что такое тоны сердца

ТОНЫ СЕРДЦА

Тоны сердца — звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими (ударными) звуками в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца. Графическая регистрация Тонов сердца с помощью фонокардиографии (см.) показала, что по своей физической сущности Тоны сердца являются шумами, т. к. состоят из апериодических колебаний; восприятие их как тонов обусловлено кратковременностью и быстрым затуханием колебаний. Тоны сердца образуются в связи с колебательными движениями клапанов сердца, хорд, сердечной мышцы и сосудистой стенки. Как и всякое колебание, Тоны сердца характеризуются интенсивностью (величиной амплитуды), частотой (количество колебаний в 1 сек.) я продолжительностью. Выслушиваемая громкость тонов определяется не только их амплитудой, но и частотой (см. Аускультация). В настоящее время большинство исследователей различают 4 нормальных (физиологических) Т. с., из к-рых I и II тоны выслушиваются всегда, III и IV тоны определяются не всегда, чаще графически, чем при аускультации (рис.).

Происхождение каждого из Тонов сердца продолжает изучаться. Наибольшее признание получили представления о происхождении тонов, нашедшие подтверждение в широкой клип, практике.

Содержание

I тон

I тон выслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов, что было установлено еще А. А. Остроумовым в диссертации «О происхождении первого тона сердца» (1873). На ФКГ в составе I тона выделяют следующие компоненты: начальные низкоамплитудные низкочастотные колебания, связанные с сокращением мышц желудочков. Главный — центральный сегмент I тона, состоящий из колебаний большой амплитуды и более высокой частоты, возникающих вследствие закрытия митрального и трехстворчатого клапанов. Конечная часть — низкоамплитудные колебания, связанные с открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии и колебанием их стенок. Общая продолжительность I тона колеблется в пределах от 0,07 до 0,25 сек. Оценка интенсивности I тона может быть произведена при его графической регистрации, однако точное измерение амплитуды не производится в связи с невозможностью точной стандартизации амплитудных характеристик при фонокардиографии. На верхушке сердца амплитуда I тона в 1,5 — 2 раза больше амлитуды II тона. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда (см.), миокардите (см.), ревмокардите (см. Ревматизм) и с недостаточностью митрального клапана (см. Пороки сердца приобретенные). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды и частоты колебаний) обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности при митральном стенозе (см. Пороки сердца приобретенные). Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца).

II тон

II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. В его состав входят также низкоамплитудные низкочастотные колебания, возникающие в результате открытия митрального и трехстворчатого клапанов. На ФКГ в составе II тона выделяют первый (аортальный) и второй (легочный) компоненты. Амплитуда первого в 1,5 — 2 раза больше второго. Интервал между ними может достигать 0,06 сек.. что воспринимается при аускультации как расщепление II тона. Оно связано с физиологическим асинхронизмом левого и правого сердца; наиболее часто встречается у детей. Важной характеристикой физиол. расщепления II тона является его вариабельность в зависимости от дыхания («нефиксированное расщепление»). В основе патологического, «фиксированного», расщепления II тона с изменением соотношения аортального и легочного компонентов лежит увеличение длительности фазы изгнания крови из желудочков и замедление внутрижелудочковой проводимости. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе (см. Пороки сердца приобретенные). Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге (см. Гипертензия артериальная); усиление, а также акцент его над легочным стволом — при легочной гипертензии (см. Гипертензия малого круга кровообращения).

III тон

III тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. Этот генез III тона был впервые описан В. П. Образцовым (1900). Фонокардиографически в ряде случаев различают лево- и правожелудочковый III тон. Интервал между II и III левожелудочковым тоном составляет 0,12—0,15 сек. Патологический III тон обусловливает прото- или мезодиастолический ритм галопа (см. Галопа ритм).

IV тон

IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. При синхронной записи с ЭКГ регистрируется у окончания зубца P. Это слабый, низкочастотный, редко выслушиваемый тон, регистрирующийся на низкочастотном канале ФКГ у детей и спортсменов. Патологический IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».

Ряд дополнительных систолических и диастолических тонов (щелчков) определяется при перикардите (см.), плевроперикардиальных сращениях, пролапсе митрального клапана.

Библиогр.: Кассирский Г. И. Фонокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, Ташкент, 1972, библиогр.; Соловьев В. В. и Кассирский Г. И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Фитилева Л. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смежным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем., М., 1964; Llаn С. Phonocardiographie, Р., 1961; Schmidt-Voigt J. Atlas der klinischen Phonokardiographie, Miinchen — B., 1955; Zuckermann R. Herzauskultation, Lpz., 1965.

Источник

Норильская межрайонная детская больница

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Аускультация сердца. Общие вопросы

Инструменты для аускультации: в настоящее время жесткие стетоскопы практически не используются. Получили широкое распространение инструменты с гибкими трубками, проводящими звук. Чаще всего имеется две головки, одна с мембраной (фонендоскоп), другая без неё (стетоскоп). Недостатком большинства инструментов является отсутствие удлинённой воронки небольшого диаметра, которая позволяет проводить аускультацию у истощённых пациентов, особенно в надключичных ямках. С помощью стетоскопической головки большого диаметра лучше выслушиваются низкие звуки. С помощью головок с мембраной лучше выслушиваются более высокие звуки, которые усиливаются инструментом. Чем меньше диаметр мембраны, тем лучше выслушиваются более высокие звуки. Такие инструменты дают возможность выявлять слабые высокие шумы, например, в ранней стадии аортальной недостаточности. Чем дольше врач пользуется одним и тем же инструментом, тем легче ему удается выслушивать звуки, возникающие при работе сердца, тем меньше ему мешают побочные звуки, неизбежно сопровождающие аускультацию. Условия аускультации сердца в основном те же, что и при аускультации вообще. К ним относятся:

Положение пациента. Если позволяет состояние пациента, аускультацию нужно проводить как в положении стоя, так и лежа на спине. Другие положения (в пол-оборота на левом или правом боку, сидя или стоя с наклоном вперед, с поднятыми вверх руками, лёжа на животе с приподнятой грудной клеткой) используются при подозрении на определенную патологию. Дыхание пациента при аускультации сердца зависит от поставленной задачи. Для дифференцировки дыхательных и сердечных шумов следует выслушивать сердце после глубокого вдоха и следующего за ним не очень глубокого выдоха с последующей задержкой дыхания. Очень глубокий выдох может вызвать дрожание мышц грудной клетки, что создает дополнительный мешающий шум. Шумы, возникающие в лёгочной артерии и шум трикуспидальной недостаточности, наоборот, лучше оценивать во время вдоха. Задачи, которые решает врач при аускультации сердца:

После этого врач делает выводы о норме или патологии с учетом всех симптомов выявленных другими методами.

Точки и зоны аускультации сердца

Точки аускультации сердца. Для оценки тонов сердца достаточно трёх точек: 1 – верхушка сердца для оценки первого тона, т.к. он образуется в левом желудочке, а верхушка его ближе всего прилежит к грудной стенке; 2 – II межреберье справа у края грудины (оценивается аортальный компонент второго тона); 3 – II межреберье слева у края грудины (оценивается пульмональный компонент второго тона или суммарный второй тон). Другие описанные «точки аускультации сердца» имеют историческое значение; они были предложены «для аускультации клапанов», когда считалось, что тоны обусловлены «хлопаньем клапанов» во время их закрытия. В настоя­щее время, когда механизм образования тонов уточнен, и оказалось, что они возникают при колебании кардиогемических систем, потеряла всякий смысл необходимость объяснять, почему «точки аускультации клапанов» не со­впадают с их проекцией на поверхность грудной клетки. В отношении шумов сердца и раньше было ясно, что места наилучшего их выслушивания не совпадают со стандартными точками аускультации. Все это послужило основанием для создания учения о зонах аускультации сердца. А. Луизада предложил выделить на передней грудной стенке шесть зон и назвал их соответственно с полостями сердца и сосудами, в которых образуются звуки (тоны и шумы). Кроме них очерчены три зоны на спине для выслушивания шумов в аорте, легочной арте­рии и левом предсердии. Зоны аускультации сердца по А. Луизаде

Передние зоны.

1. Зона левого желудочка расположена во­круг и выше верхушечного толчка – до III межреберья вверх и до передней подмышечной линии латерально. Зона смещается вниз и влево при увеличении левого же­лудочка, латерально и иногда вверх – при увеличении правого желудочка. В этой зоне лучше всего выслушива­ется первый тон, нормальный и патологический третий тон, четвертый тон и тон открытия митрального клапана. Последний наиболее громок в III межреберье слева от грудины. В эту зону хорошо проводится аортальный компонент второго тона и плохо – легочный. В этой зоне хорошо слышны шумы: аортальной недостаточности и митрального стеноза, интенсивный шум аортального стеноза и шум митральной недостаточности. Последний может проводиться в зону левого предсердия на груди и спине (задняя левопредсердная зона). 2. Зона правого желудочка занимает нижнюю часть грудины и распространяется в обе стороны в IV-V межреберьях. При увеличении правого желудочка она рас­пространяется влево до точки максимального толчка. При увеличении левого желудочка ее граница проходит у края грудины. В этой зоне хорошо выслушиваются: ле­гочный компонент второго тона при легочной гипертензии (в норме он здесь выслушивается плохо), щелчок от­крытия трехстворчатого клапана, третий и четвертый тоны, возникающие в правом желудочке, систолический и диастолический шумы трикуспидальных пороков, гру­бый систолический шум дефекта межжелудочковой пере­городки. Шумы пороков легочного ствола могут прово­диться в эту область, но лучше слышны в зоне легочной артерии. 3. Зона левого предсердия – III-IV межреберья слева от грудины. Ширина зоны зависит от размеров предсер­дия. При митральной недостаточности она опускается в V межреберье. В этой области хорошо выслушиваются тон открытия митрального клапана и шум митральной недостаточности. 4. Зона правого предсердия – справа и выше зоны правого желудочка. В ней может хорошо выслушиваться систолический шум трикуспидальной недостаточности. 5. Аортальная зона занимает большую область от III межреберья слева до правой ключицы и выше. В ней хорошо выслушивается аортальный компонент второго тона (чаще он более интенсивен в III межреберье слева, что фиксирует ФКГ, но ухом может определяться громче во II межреберье справа), шумы аортальных пороков (стеноза и недостаточности), систолический шум при незаращении артериального протока. Здесь может выслу­шиваться поздний систолический шум коарктации аорты. 6. Зона легочной артерии – от I до III межреберья слева у грудины. Наружная граница может быть очень далеко от края грудины (при аневризме легочной арте­рии – до борозды между левым плечом и грудью). В этой области хорошо выслушивается компонент II_P, шумы пульмональных стеноза и недостаточности, шум незаращенного артериального протока. Здесь же хорошо слышны анемические шумы и различные невинные шумы у детей. При увеличении размеров отдельных камер сердца размер и локализация зон аускультации изменяются.

Задние зоны

1. Зона нисходящей грудной аорты расположена вдоль позвоночника над ним и слева от него на уровне II–Х грудных позвонков. Здесь выслушивается шум ко­арктации аорты. 2. Задняя зона легочной артерии – в обе стороны от позвоночника на уровне IV—VII позвонков. Хорошо выслушивается шум клапанного стеноза легочного ствола и стенотические шумы легочных артерий. 3. Задняя левопредсердная зона – слева от позво­ночника на уровне VI–VII грудных позвонков. Здесь часто выслушивается шум митральной недостаточности, если он грубый, а левое предсердие резко расширено. Как видно на рисунках зон аускультации по А.Луизаде они все имеют небольшой общий участок слева от грудины.

Источник

Что такое тоны сердца

Функция клапанов сердца изложена в наших статьях раздела физиология челока, где подчеркивается, что звуки, слышимые ухом, возникают при захлопывании клапанов. И наоборот, когда клапаны открываются, звуки не слышны. В данной статье мы прежде всего обсудим причины возникновения звуков во время работы сердца в нормальных и патологических условиях. Затем дадим объяснение тем гемодинамическим сдвигам, которые возникают вследствие нарушения функции клапанов, а также при врожденных пороках сердца.

При выслушивании стетоскопом здорового сердца обычно слышны звуки, которые можно описать как «бу, туп, бу, туп». Сочетание звуков «бу» характеризует звук, возникающий при закрытии атриовентрикулярных клапанов в самом начале систолы желудочков, который называют первым тоном сердца. Сочетание звуков «туп» характеризует звук, возникающий при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии в самом конце систолы (в начале диастолы) желудочков, который называют вторым тоном сердца.

а) Причины возникновения первого и второго тонов сердца. Самым простым объяснением возникновения тонов сердца является следующее: створки клапанов «схлопываются», и появляется вибрация или дрожание клапанов. Однако этот эффект незначительный, т.к. кровь, находящаяся между створками клапанов в момент их захлопывания, сглаживает их механическое взаимодействие и предотвращает возникновение громких звуков. Главной причиной появления звука является вибрация плотно натянутых клапанов сразу после их захлопывания, а также вибрация прилегающих участков стенки сердца и крупных сосудов, расположенных вблизи сердца.

Так, формирование первого тона можно описать следующим образом: сокращение желудочков первоначально вызывает обратный ток крови в предсердия к месту расположения А-В клапанов (митрального и трехстворчатого). Клапаны захлопываются и выгибаются в сторону предсердий, пока натяжение сухожильных нитей не остановит это движение. Эластическое напряжение сухожильных нитей и створок клапанов отражает поток крови и направляет его опять в сторону желудочков. При этом создается вибрация стенки желудочков, плотно закрытых клапанов, а также вибрация и турбулентные завихрения в крови. Вибрация распространяется по прилежащим тканям к грудной стенке, где с помощью стетоскопа эти колебания можно услышать как первый тон сердца.

Второй тон сердца возникает в результате захлопывания полулунных клапанов в конце систолы желудочков. Когда полулунные клапаны захлопываются, они под напором крови прогибаются в сторону же лудочков и натягиваются, а затем в силу эластической отдачи резко смещаются обратно в сторону артерий. Это вызывает кратковременное турбулентное движение крови между стенкой артерии и полулунными клапанами, а также между клапанами и стенкой желудочка. Возникшая вибрация распространяется затем вдоль артериального сосуда по окружающим тканям вплоть до грудной стенки, где можно выслушать второй тон сердца.

Амплитуда звуковых колебаний различной частоты в составе тонов и шумов сердца относительно порога слышимости. Диапазон частоты слышимых звуков от 40 до 520 Гц

б) Высота и продолжительность первого и второго тонов сердца. Продолжительность каждого из тонов сердца едва превышает 0,10 сек: продолжительность первого составляет 0,14 сек, а второго — 0,11 сек. Продолжительность второго тона короче, т.к. полулунные клапаны имеют большее упругое натяжение, чем А-В клапаны; их вибрация продолжается в течение короткого периода времени.

Частотные характеристики (или высота) тонов сердца показана на рисунке выше. Спектр звуковых колебаний включает самые низкочастотные звуки, едва превышающие предел слышимости — примерно 40 колебаний в секунду (40 Гц), а также звуки частотой до 500 Гц. Регистрация тонов сердца с помощью специальной электронной аппаратуры показала, что большая часть звуковых колебаний имеет частоту, лежащую ниже порога слышимости: от 3-4 Гц и до 20 Гц, как показано на рисунке выше в виде области, закрашенной светло-розовым цветом. По этой причине большая часть звуковых колебаний, составляющих тоны сердца, не слышны в стетоскоп, а могут быть зарегистрированы только в виде фонокардиограммы.

Второй тон сердца в норме состоит из звуковых колебаний большей частоты, чем первый тон. Причинами этого являются: (1) большее упругое натяжение полулунных клапанов по сравнению с А-В клапанами; (2) более высокий коэффициент упругости у стенок артериальных сосудов, формирующих звуковые колебания второго тона, чем у стенок желудочков, формирующих звуковые колебания первого тона сердца. Эти особенности используют клиницисты для различения первого и второго тонов сердца при выслушивании.

Третий тон сердца. Иногда в начале средней трети диастолы желудочков выслушивается слабый и низкий третий тон. Логическим, но не доказанным объяснением появления третьего тона является беспорядочное движение крови в полости желудочков, возникающее при быстром поступлении крови из предсердий. Этот процесс можно сравнить с заполнением бумажного пакета быстро текущей водой из водопроводного крана: вода, вливаясь, мечется между стенками пакета, вызывая их вибрацию. Причина возникновения третьего тона заключается в том, что в начале диастолы наполнение желудочков кровью недостаточно для создания хотя бы небольшого эластического напряжения стенок, необходимого для вибрации. Третий тон имеет настолько низкую частоту звуков, что обычно не слышен, однако может быть зарегистрирован на фонокардиограмме.

Предлагаем ознакомиться со звуками аускультации сердца:

1. Тоны сердца в норме:

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Норильская межрайонная детская больница

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Аускультация сердца. Тоны

В последние годы фонокардиография потеряла своё значение как метод исследования сердца. Её заменила и существенно дополнила ЭхоКГ. Однако, для обучения студентов, да и ряда врачей, оценке звуков, выслушиваемых при работе сердца необходимо

К сожалению, врачи часто полагаются на заключение специалиста ЭхоКГ, перекладывая на него ответственность за диагноз.

Во время работы сердца возникают звуки, которые называют тонами. В отличие от музыкальных тонов эти звуки состоят из суммы колебаний разной частоты и амплитуды, т.е. с физической точки зрения являются шумами. Единственным отличием тонов сердца от шумов, которые также могут возникать при работе сердца, является краткость звука.

Во время сердечного цикла может возникать от двух до четырех тонов сердца. Первый тон систолический, второй, третий и четвертый — диастолические. Первый и второй тоны есть всегда. Третий может быть слышен у здоровых людей и при различных патологических состояниях. Слышимый четвертый тон, за редким исключением, патологический. Тоны образуются вследствие колебаний структур сердца, начальных отрезков аорты и легочного ствола. Фонокардиография позволила выделить в первом и втором тонах сердца отдельные компоненты. Не все они слышимы непосредственно ухом или через стетоскоп (фонендоскоп). Слышимые компоненты I тона образуются после закрытия атриовентрикулярных клапанов, а второго – после закрытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола.

Кардиогемические системы. Тоны образуются не только благодаря колебаниям створок клапанов, как это представлялось в прошлом. Для обозначения комплексов структур, колебания которых вызывают появление тонов, Р.Рашмер предложил термин кардиогемические системы (рис. 1,2).

Первый тон возникает вследствие кратковременной, но достаточно мощной вибрации кардиогемической системы желудочков (миокард и атриовентрикулярные клапаны). Второй тон образуется благодаря колебаниям двух кардиогемических систем, состоящих из 1) аортального клапана и корня аорты и 2) клапана легочного ствола с его начальным отрезком. Кардиогемическая система, колебания которой образуют третий и четвертый тоны сердца состоит из предсердий и желудочков при открытых атриовентрикулярных клапанах. Все кардиогемические системы включают также кровь, находящуюся в указанных структурах.

1.1. Происхождение тонов.

Первый тон возникает в самом начале систолы желудочков. Он состоит из че­тырех компонентов (рис. 1).

Первый компонент составляют очень слабые колеба­ния, обусловленные асинхронным сокращением мышцы желудочков до закрытия атриовентрикулярных клапанов. В этот момент кровь движется в сторону предсердий, вызывая плотное смыкание створок, несколько растяги­вает их и прогибает в сторону предсердий.

Второй компонент. После закрытия атриовентрикулярных клапанов образуется замкнутая кардиогемическая система, состоящая из миокарда желудочков и атриовентрикулярных клапанов. Благодаря эластичности створок клапанов, слегка выпятившихся в сторону предсердий, происходит отдача в сторону желудочков, что вызывает колебания створок клапанов, миокарда и крови, находящейся в замкнутой системе. Эти колебания довольно интенсивны, что делает второй компонент первого тона хорошо слышимым.

Рис. 1. Механизм образования тонов сердца по Р.Рашмеру. I, II, III – тоны сердца. 1-4 – компоненты I тона. Этот рисунок помещён в учебники Пропедевтики внутренних болезней с искажёнными пояснениями.

Третий компонент. После закрытия митрального кла­пана изометрическое напряжение мышцы желудочка бы­стро повышает внутрижелудочковое давление, которое начинает превышать давление в аорте. Кровь, устремля­ясь в направлении аорты, открывает клапан, но встречает существенное инерционное сопротивление столба крови в аорте и растягивает ее проксимальный участок. Это вызывает эффект отдачи и повторное колебание кардиогемической системы (левый желудочек, митральный клапан, корень аорты, кровь). Третий компонент имеет сходные характеристики со вторым. Интервал между вторым и третьим компонентами небольшой, и они часто сливаются в один ряд колебаний.

Выделение мышечного и клапанного компонентов первого тона нецелесообразно, т.к. слышимые второй и третий компоненты первого тона образуются одновременными колебаниями как мышцы сердца, так и атриовентрикулярных клапанов.

Четвертый компонент обусловлен колебаниями стен­ки аорты в начале выброса крови из левого желудочка. Это очень слабые, неслышимые колебания.

Таким образом, первый тон состоит из четырех по­следовательных компонентов. Слышимыми являются лишь второй и третий, которые обычно сливаются в один звук.

По данным А. Луизады мощность первого тона толь­ко на 0,1 обеспечивается колебаниями клапанного аппа­рата, 0,9 приходится на миокард и кровь. Роль правого желудочка в образовании нормального первого тона не­велика, т. к. масса и мощность его миокарда относитель­но небольшие. Однако правожелудочковый I тон существует и при определённых условиях может быть выслушан.

Второй тон.

Начальный компонент второго тона представ­лен несколькими низкочастотными вибрациями, которые обусловлены торможением тока крови в конце систолы и обратным ее током в аорте и легочном стволе в самом начале диастолы желудочков до закрытия полулунных клапанов. Этот неслышимый компонент не имеет клини­ческого значения и в дальнейшем упоминаться не будет. Основные компоненты второго тона — аортальный (II_A) и пульмональный (II_P).

Аортальный компонент второю тона. В начале рас­слабления левого желудочка давление в нем резко пада­ет. Кровь, находящаяся в корне аорты, устремляется в направлении желудочка. Это движение прерывается быстрым закрытием полулунного клапана. Инерция движущейся крови растягивает створки и начальный отре­зок аорты, а сила отдачи создает мощную вибрацию клапана, стенок начальной части аорты и крови, находя­щейся в ней.

Пульмональный компонент второго тона. Образуется в легочном стволе аналогично аортальному. Компоненты II_A и II_P сливаются в один звук или слышны отдельно — расщепление второго тона (см. рис. 6).

Третий тон.

Расслабление желудочков приводит к падению в них давления. Когда оно становится ниже внутрипредсердного, открываются атриовентрикулярные клапаны, кровь устремляется в желудочки. Начавшийся приток крови в желудочки внезапно приостанавливается — фаза быстрого наполнения переходит в фазу медленного на­полнения желудочков, что совпадает с возвращением к базальной линии кривой левожелудочкового давления. Резкая смена скорости кровотока при расслабленных стенках желудочков дает несколько слабых низкочастот­ных колебаний — третий тон. Кардиогемическая система (предсердия, желудочки — их стенки и кровь в полостях) не может дать мощных колебаний, так как в этот момент и предсердия, и желудочки расслаблены, поэтому чтобы выслушать третий левожелудочковый тон, важен ряд условий (см.1.5).

Четвертый тон (рис.2).

В конце диастолы желудочков предсердия со­кращаются, начиная новый цикл работы сердца. Стенки желудочков максимально растягиваются поступающей в них кровью, что сопровождается небольшим повышением внутрижелудочкового давления. Эффект отдачи растянутых желу­дочков вызывает слабое колебание кардиогемической системы (предсердия и желудочки с заключенной в них кровью). Небольшая интенсивность колебаний обуслов­лена тем, что напряженные предсердия маломощны, а мощные желудочки расслаблены. Четвертый тон возникает через 0,09-0,12 с от начала зубца р на ЭКГ. У здоровых людей он почти никогда не выслушивается и обычно не виден на ФКГ.

Рис. 2. Слева – механизм образования четвертого тона сердца; справа – редкий случай хорошей регистрации IV тона у здорового человека (наблюдение И.А.Кассирского и Г.И.Кассирского);

Таким образом, при работе сердца возможно образование четырех тонов.

Два из них имеют громкие, хорошо слышимые компоненты. На рис. 4 и 5 показано, каким фазам сердечной деятельности соответствуют тоны сердца и их компоненты.

1.2. Механизм закрытия митрального клапана.

Сближение створок митрального клапана начинается во время сис­толы предсердий вследствие падения давления между ними, обусловленного быстрым током крови. Резкое пре­кращение систолы предсердий при продолжающемся кровотоке приводит к еще большему падению давления между створками, что вызывает почти полное закрытие клапана, чему способствует также образование вихрей в желудочке, прижимающих створки снаружи (рис. 3). Таким образом, к началу систолы желудочков митральное отверстие почти полностью закрыто, поэтому асинхронное сокращение желудочков не вызывает регургитации, а быстро «запечатывает» атриовентрикулярное отверстие, создавая условия для мощных колебаний кардиогемической системы (второй и третий компоненты первого тона).

Рис. 3. Механизм закрытия митрального клапана по Р.Рашмеру (писание в тексте).

1.3. Фазы сердечной деятельности (рис. 4, 5).

Сердечный цикл делится на систолу и диастолу по сокращению и расслаблению желудочков. При этом систола предсердий приходится на самый конец диастолы желудочков (пресистола).

Рис. 4. Фазы сердечной деятельности. 1 – Q-I тон = фаза асинхронного сокращения, 2 – фаза изометрического сокращения, 3 – фаза изгнания, 4 – протодиастолический интервал, 5 – фаза изометрического расслабления, 6 – фаза быстрого наполнения, 7 – фаза медленного наполнения, 8 – протодиастола, 9 – мезодиастола. 10 – пресистола, ОМК – открытие митрального клапана.

Диастола желудочков делится на три части:

В клинической литературе продолжается деление как систолы, так и диастолы на примерно равные части без учета физиологических фаз, с чем трудно согласиться. Если для систолы это ничему не противоречит и удобно для указания, где находится патологический звук (ранняя систола, мезосистола, поздняя систола), то для диастолы это неприемлемо, т.к. вызывает путаницу: III тон и мезодиастолический шум митрального стеноза неправомерно оказываются в протодиастоле, вместо мезодиастолы. Отсюда неверные названия: протодиастолический галоп (I, II, патологический III тон) вместо мезодиастолического (см.1.5), протодиастолический шум митрального стеноза вместо мезодиастолического.

Рис. 5. Фазы сердечной деятельности, тоны сердца. Продолжительность фаз дана при частоте сердечных сокращений »75/мин. Черными кружками показаны закрытые клапаны, светлыми – открытые. Стрелками обозначены открытие или закрытие клапанов во время фазы (горизонтальные стрелки) или при смене фаз (вертикальные стрелки). Справа римскими цифрами отмечены тоны, арабскими – компоненты I тона; IIA и IIP – соответственно аортальный и пульмональный компоненты II тона.

1.4. Характеристика нормальных тонов сердца.

Первый и второй тоны сердца обычно, даже в патологических условиях, слышны над всей предсердечной областью, но оценка их проводится по месту образования. Основными параметрами тонов яв­ляются громкость (интенсивность), продолжительность и высота (частотная характеристика). Также обязательно отмечается наличие или отсутствие расщепления тона и его особые признаки (например, хлопающий, звенящий, металлический и др. Эти особенности называют характером тонов). Врач обычно сравнивает первый и второй тоны в каждой точке аускультации, однако он должен, а это более трудная задача, сравнить выслушиваемый тон с его должной характеристикой в данной точке у здорового человека с такими же, как у пациента, возрастом, массой тела и телосложением.

Громкость и высота тонов. Абсолютная громкость тонов зависит от многих причин, в том числе и не свя­занных с самим сердцем. Сюда относятся физическое и эмоциональное состояние человека, телосложение, сте­пень развития мышц грудной клетки и подкожного жира, температура тела и т. д. Поэтому при оценке громкости тона надо учитывать многие моменты. Например, приглу­шенность тонов у тучного человека — явление вполне ес­тественное, так же, как и усиление тонов при лихорадке.

Необходимо учитывать неодинаковое восприятие че­ловеческим ухом звуков одинаковой интенсивности, но разной высоты. Существует так называемая «субъектив­ная громкость». Ухо значительно менее чувствительно к очень низким и очень высоким звукам. Лучше всего воспри­нимаются звуки с частотой в диапазоне 1000-2000 герц. Тоны сердца являются очень сложными звуками, со­ставленными из многих колебаний разной частоты и интенсивности. В первом тоне преобладают низкочастот­ные, во втором — высокочастотные составляющие. Кроме того, при сильном давлении стетоскопом на кожу она натягивается и, становясь мембраной, гасит низкие и усиливает высокочастотные составляющие. То же самое происходит при использовании инструмента с мембра­ной. Поэтому второй тон часто воспринимается более громким, чем он есть на самом деле. Если на ФКГ у здорового человека при записи с верхушки сердца пер­вый тон всегда имеет бóльшую амплитуду, чем второй, то при выслушивании может сложиться впечатление, что громкость их одинакова. И все-таки, чаще первый тон на верхушке громче и ниже второго, а на аорте и легочном стволе второй тон громче и выше первого.

Продолжительность тонов. Этот параметр не может быть оценен на слух. Хотя первый тон на ФКГ обычно продолжительнее второго, слышимые их компоненты могут быть одинаковыми.

Расщепление нормальных тонов сердца. Два громких компонента первого тона обычно сливаются в один звук, однако интервал между ними может достигать сущест­венной величины (30-40 мс), что уже улавливается ухом как два близких звука, т. е. как расщепление первого тона. Оно не зависит от дыхания и выслушивается по­стоянно непосредственно ухом или через стетоскоп с во­ронкой небольшого диаметра (еще лучше через жесткий стетоскоп), если его не прижимать сильно к телу боль­ного. Расщепление слышно только на верхушке сердца.

Временной интервал между закрытием митрального и трикуспидального клапанов в норме небольшой, обычно 10-15 мил­лисекунд, т. е. кардиогемические системы обоих желу­дочков колеблются практически одновременно, поэтому у здоровых людей основания для расщепления первого тона, обусловленного незначительным отставанием правожелудочкового первого тона от левожелудочкового, нет, тем более что мощность правожелудочкового тона ничтожна в сравнении с левожелудочковым.

Расщепление второго тона в зоне легочной артерии выслушивается довольно часто. Интервал между аор­тальным и пульмональным компонентами увеличивается во время вдоха, поэтому расщепление хорошо выслуши­вается на высоте вдоха или в самом начале выдоха в течение двух-трех сердечных циклов. Иногда удается проследить всю звуковую динамику: нерасщепленный второй тон, незначительное расщепление во время вдоха, когда интервал II_A-II_P едва улавливается; постепенное увеличение интервала к высоте вдоха и вновь сближение компонентов II_A и II_P и слитный тон со второй трети или середины выдоха (см. рис. 6).

Рис. 6. Схема графической записи основных размеров относительной тупости сердца и результатов оценки тонов в трех точках аускультации:

Расщепление второго тона во время вдоха обусловле­но тем, что вследствие

отрицательного внутригрудного давления тонкостенный правый желудочек больше запол­няется кровью, систола его заканчивается позднее, и по­этому в начале диастолы желудочков клапан легочного ствола закрывается существенно позднее клапана аорты. Расщепление не выслушивается при очень частом и поверхностном дыхании, т.к. при этом не возникают гемодинамические изменения, приводящие к расщеплению.

Этот феномен особенно хорошо выслушивается у мо­лодых лиц с тонкой грудной стенкой во время спокой­ного глубокого дыхания. При выслушивании легочного ствола у здоровых людей частота расщепления II тона составляет у детей около 100%, у пациентов до 30 лет 60%, у лиц старше 50 лет 35%.

1.5. Изменения тонов.

Изменение громкости тонов.

При аускультации сердца можно отметить усиление или ослабление обоих тонов, что может быть обусловлено как особенностями проведения звуков от сердца в точку аускультации на грудной стенке, так и действительным изменением громкости тонов.

Нарушение проводимости звуков и, следовательно, ослабление тонов наблюдается при толстой грудной стенке (большая масса мышц или толстый слой жира, отек) или при оттеснении сердца от передней грудной стенки (экссудативный перикардит, плеврит, эмфизема легких). Усиление тонов, наоборот, происходит при тонкой грудной стенке, кроме того, — при лихорадке, после физической нагрузки, при волнении, тиреотоксикозе, если нет сердечной недостаточности.

Ослабление обоих тонов, связанное с патологией самого сердца, наблюдается при снижении сократительной способности миокарда независимо от причины.

Изменение громкости одного из тонов обычно связано с патологией сердца и сосудов. Ослабление I тона наблюдается при негерметическом смыкании створок митрального и аортального клапанов (период замкнутых клапанов отсутствует как при митральной, так и при аортальной недостаточности), при замедлении сокращения левого желудочка (гипертрофия миокарда, миокардит, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипотиреоз), а также при брадикардии и удлинении p-Q.

Известно, что громкость I тона зависит от степени расхождения створок митрального клапана в начале систолы желудочков. При большом расхождении их происходит большее прогибание створок в периоде замкнутых клапанов в сторону предсердий, наблюдается и большая отдача в сторону желудочков и более мощное колебание кардиогемической системы. Поэтому I тон становится слабее при увеличении p-Q и усиливается при укорочении p-Q.

Усиление I тона обусловлено в основном увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления, что наблюдается при снижении его наполнения во время диастолы (митральный стеноз, экстрасистола).

Основными причинами ослабления II тона на аорте являются: нарушение герметичности смыкания полулунного клапана (недостаточность клапана аорты), при снижении АД, а также при уменьшении подвижности створок (клапанный аортальный стеноз).

Акцент II тона. Он оценивается сравнением громкости II тона во II межреберье у края грудины соответственно справа или слева. Акцент отмечается там, где II тон громче, и может быть на аорте или на легочном стволе. Акцент II тона может быть физиологическим и патологическим.

Физиологический акцент является возрастным. На легочном стволе он выслушивается у детей и подростков. Его обычно объясняют более близким расположением легочного ствола к месту аускультации. На аорте акцент появляется к 25-30 годам и несколько усиливается с возрастом вследствие постепенного уплотнения стенки аорты.

О патологическом акценте можно говорить в двух ситуациях:

Причиной патологического акцента II тона на аорте является повышение АД и (или) уплотнение створок клапана и стенки аорты. Акцент II тона на легочном стволе обычно наблюдается при легочной артериальной гипертензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность, болезнь Аэрзы).

Патологическое расщепление тонов сердца.

Отчетливое расщепление I тона сердца можно услышать при блокаде правой ножки пучка Гиса, когда возбуждение существенно раньше проводится на левый желудочек, чем на правый, поэтому правожелудочковый первый тон заметно отстает от левожелудочкового. При этом расщепление I тона лучше выслушивается при гипертрофии правого желудочка, в том числе у пациентов с кардиомиопатией. Такая звуковая картина напоминает систолический ритм галопа (см. ниже).

При патологическом расщеплени II тона интервал II_A – II_P ³ 0,04 с, иногда достигает 0,1 с. Расщепление может быть нормального типа, т.е. увеличиваться на вдохе, фиксированным (независимым от дыхания) и парадоксальным, когда II_A оказывается после II_P. Парадоксальное расщепление можно диагностировать лишь с помощью поликардиограммы, включающей ЭКГ, ФКГ и каротидную сфигмограмму, инцизура на которой совпадает с II_A.

Трехчленные (трехтактные) ритмы.

Ритмы, при которых выслушиваются, кроме основных I и II тонов, дополнительные тоны (III или IV, тон открытия митрального клапана и др.), получили название трёхчленных, или трёхтактных.

Трехчленный ритм с нормальным третьим тоном нередко выслушивается у молодых здоровых людей, особенно после физической нагрузки в положении на левом боку. III тон имеет нормальную характеристику (тихий и низкий – глухой) и не должен вызывать подозрения на патологию. Часто третий тон выслушивается у пациентов со здоровым сердцем, имеющих анемию.

Ритмы галопа. Патологический третий тон наблюдается при нарушении сократимости миокарда левого желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит); при увеличении объема и гипертрофии предсердий (митральные пороки); при любом повышении диастолического тонуса желудочков или их диастолической ригидности (выраженная гипертрофия или рубцовые изменения миокарда, а также при язвенной болезни).

Трехчленный ритм с ослабленным I тоном и патологическим III тоном получил название протодиастолического ритма галопа, т.к. при тахикардии он напоминает стук копыт скачущей галопом лошади. Однако следует заметить, что III тон находится в мезодиастоле, т.е. речь идет о мезодиастолическом ритме галопа (см. рис. 4,5).

Пресистолический ритм галопа обусловлен появлением IV тона, когда последовательно слышны IV, I и II тоны. Он наблюдается у больных со значительным снижением сократимости миокарда желудочков (сердечная недостаточность, миокардит, инфаркт миокарда), или при их выраженной гипертрофии (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия, рис.7).

Рис.7. Громкий IV тон у больной с гипертрофической кардиомиопатией. Верхняя кривая ФКГ, на низкочастотном канале (средняя кривая) колебания IV и I тонов практически сливаются, на средних частотах четко разделены. При аускультации выслушивался пресистолический ритм галопа, IV тон определялся пальпаторно.

Суммационный галоп наблюдается при наличии III и IV тонов, которые сливаются в один дополнительный тон.

Систолический галоп выслушивается при появлении после I тона дополнительного тона. Он может быть обусловлен а) ударом струи крови о стенку аорты в самом начале периода изгнания (аортальный стеноз, см. рис. 16; гипертоническая болезнь, атеросклероз) – это ранний систолический щелчок или б) пролапсом створки митрального клапана в полость предсердия (поздний систолический щелчок, он появляется в середине или в конце фазы изгнания).

Ритм перепела. При митральном стенозе нередко выслушивается тон открытия митрального клапана, который напоминает щелчок. Он чаще возникает через 0,7-0,11 с от начала II тона (тем раньше, чем выше давление в левом предсердии). Пресистолический шум, хлопающий I тон, II тон и дополнительный тон открытия митрального клапана – все это напоминает пение перепела: «ссс-пать-по-ра».

Перикард-тон при слипчивом перикардите объясняется внезапным прекращением наполнения желудочков из-за перикардиального сращения — панциря, ограничивающего дальнейшее увеличение объема. Он очень похож на щелчок открытия митрального клапана или третий тон. Диагностика осуществляется по комплексу симптомов, как клинических, так и полученных с помощью инструментальных методов.

В заключении первой части «Аускультации сердца», посвящённой сердечным тонам, следует отметить:

Мы выслушиваем и оцениваем короткие звуки – тоны, возникающие при работе сердца, а не клапаны. Для оценки тонов достаточно трёх точек аускультации.

Диастола делится на протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу с учётом

физиологических механизмов работы сердца, а не делением её на 3 равные части.

Источник