что такое толщина миометрия в области нижнего сегмента
Что такое толщина миометрия в области нижнего сегмента
В третьем триместре физиологической беременности происходят структурно-функциональные в мышце матки, наиболее эти изменения затрагивают нижний сегмент матки, заключающиеся в истончении миометрия. В тоже время толщина мышечной ткани других отделов матки, особенно дна, возрастает, что подтверждено многочисленными научными исследованиями. На сегодняшний день УЗИ является основной методикой, позволяющей осуществлять оценку состояния миометрия. Миометрий сонографически определяется как эхо гомогенная структура между серозной и децидуальной оболочкой матки. Динамическое изменение биометрических показаний толщины миометрия в процессе родов и раннего послеродового находятся в процессе изучения.
Цель исследования: определить динамику изменений толщины миометрия накануне срочных родов, в первом, во втором, в третьем периодах родов и раннем послеродовом периоде.
Материалы и методы. В соответствии с поставленной задачей с помощью УЗИ были произведены измерения толщины миометрия в области дна, тела (передняя стенка) и нижнего сегмента у 100 беременных накануне срочных родов (39,7 ± 1,8 нед.), из них у 38 пациенток в родах и раннем послеродовом периоде. Одним из условий отбора в изучаемую группу в процессе родов было наличие координированной родовой деятельности и предполагаемая масса плода в пределах 3200–3600 г. УЗИ проводилось в фазы первого периода: латентную, активную, замедления; а также во втором, третьем периодах родов и раннем послеродовом периоде. УЗИ осуществлялись во время интервала между схватками. Исследования проводились на аппаратах: Hitachi 5500 Hi Vision, Fukuda Denshi UF-4100.
В результате проведенных исследований установлено, что при доношенной беременности толщина миометрия в дне и в теле матки сопоставила 7,9 ± 0,7 и 7,2 ± 0,6 мм (таблица). Нижний сегмент матки значительно тоньше – 4,3 ± 0,39 мм р. В начале родов, а именно в латентную фазу, показатели толщины миометрия дна и тела матки уменьшены по сравнению с аналогичными значениями при беременности, однако, измеряемые значения в зоне нижнего сегмента оставались прежними.
Локализация исследования толщины миометрия матки
Как расшифровать результаты УЗИ матки?
Получив результаты УЗИ, Вы можете заинтересоваться, что именно написал врач. Давайте узнаем подробнее, что означают основные термины, которые УЗИсты пишут в своих заключениях.
Положение матки.
Тело матки находится в определенном положении в тазу. В норме тело матки наклонено кпереди, а сгиб между телом матки и шейкой матки образует угол. В заключении УЗИ такое положение может быть описано двумя латинскими словами: «anteversio» и «anteflexio». Это обычное (нормальное) положение матки. Если в заключении УЗИ написано, что тело матки находится в положении «retroversio», «retroflexio» это означает, что матка отклонена кзади и имеется загиб матки кзади. Загиб матки кзади может говорить о некоторых заболеваниях, спайках в малом тазу и иногда может стать причиной бесплодия.
Размеры матки.
На УЗИ можно определить 3 размера матки: поперечный размер, продольный размер и переднее-задний размер. Продольный размер (длина матки) в норме составляет 45-50 мм (у рожавших женщин до 70мм), поперечный размер (ширина матки) составляет 45-50 мм (у рожавших женщин до 60 мм), а передне-задний размер (толщина матки) в норме 40-45 мм. Незначительные отклонения в размерах матки встречаются у многих женщин и не говорят о болезни. Тем не менее, слишком большие размеры матки могут говорить о миоме матки, аденомиозе,беременности.
М-эхо.
Толщина внутреннего слоя матки (эндометрия) определяется на УЗИ с помощью М-эхо. Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла: чем меньше дней осталось до следующих месячных, тем толще эндометрий. В первой половине менструального цикла М-эхо составляет от 0,3 до 1,0 см, во второй половине цикла толщина эндометрия продолжает расти, достигая 1,8-2,1 см за несколько дней до начала месячных. Если у вас уже наступила менопауза (климакс), то толщина эндометрия не должна превышать 0,5 см. Если толщина эндометрия слишком большая, это может говорить о гиперплазии эндометрия. В этом случае вам необходимо дополнительное обследование для того, чтоб исключить рак матки.
Структура миометрия.
Миометрий — это мышечный, самый толстый слой матки. В норме его структура должна быть однородной. Неоднородная структура миометрия может говорить об аденомиозе. Но не надо пугаться раньше времени, так как для уточнения диагноза вам понадобится дополнительное обследование.
Миома матки на УЗИ
Миома матки это доброкачественная опухоль, которая практически никогда не перерастает в рак матки. С помощью УЗИ гинеколог определяет расположение миомы и ее размеры.
При миоме размеры матки указываются в неделях беременности. Это не означает, что вы беременны, а говорит о том, что размеры вашей матки такие же, как размеры матки на определенном сроке беременности.
Размеры миомы матки могут быть различными в разные дни менструального цикла. Так, во второй половине цикла (особенно незадолго до месячных) миома немного увеличивается. Поэтому УЗИ при миоме матки лучше проходить сразу после месячных (на 5-7 день менструального цикла).
Расположение миомы матки может быть интрамуральным (в стенке матки), субмукозным (под внутренней оболочкой матки) и субсерозным (под внешней оболочкой матки).
Эндометриоз матки (аденомиоз) на УЗИ
Эндометриоз матки, или аденомиоз, это заболевание, при котором клетки подобные клеткам эндометрия прорастают в мышечный слой.
При аденомиозе на УЗИ матки врач обнаруживает, что миометрий (мышечный слой матки) имеет неоднородную структуру с гетерогенными гипоэхогенными включениями. В «переводе на русский» это означает, что в мышечном слое матки есть участки эндометрия, который образовал пузырьки (или кисты) в миометрии. Очень часто при аденомиозе матка увеличена в размере.
Беременность на УЗИ
УЗИ матки во время беременности является чрезвычайно важным этапом диагностики. Перечислим лишь несколько преимуществ УЗИ во время беременности:
Как расшифровать результаты УЗИ яичников?
На УЗИ яичников определяются размеры правого и левого яичника, а также наличие фолликулов и кист в яичнике. Нормальные размеры яичников составляют в среднем 30х25х15 мм. Отклонение в несколько миллиметров не является признаком болезни, так как в течение менструального цикла один или оба яичника могут немного увеличиваться.
Киста яичника на УЗИ
Киста яичника на УЗИ имеет вид округлого пузырька, размеры которого могут достигать нескольких сантиметров. С помощью УЗИ врач может не только определить размер кисты яичника, но и предположить ее тип (фолликулярная киста, киста желтого тела, дермоидная киста, цистаденома и так далее.
Поликистоз яичников на УЗИ. При поликистозе яичников их размеры значительно превышают норму, что заметно во время УЗИ. Увеличивается и объем яичника: если в норме объем яичника не превышает 7-8 см3, то при поликистозе яичников он увеличивается до 10-12 см3 и более. Другой признак поликистоза яичников — это утолщение капсулы яичника, а также наличие множества фолликулов в яичнике (обычно, 12 Более с диаметром фолликулов от 2 до 9 мм).
В нашем центре Вы можете пройти следующие УЗ исследования:
Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде
УЗИ аппарат RS85
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
Введение
Материал и методы
Анализ истории родов, доступный не во всех случаях, позволил определить наличие технических погрешностей в ходе операции: применение грубых ручных приемов выведения головки (11,2%), использование непрерывного шва для зашивания матки (34,2%), применение реактогенного материала (11,2%), проведение неадекватного гемостаза (8,5%); продолжительность операции более 2 ч (5,7%), наличие патологической кровопотери (8,5%).
Всем пациенткам проводили трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трехмерная реконструкция. В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.
Результаты и обсуждение
В качестве критериев состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде рассматривали следующие признаки:
Рис. 1. Атипичное положение рубца, неоднородность структуры.
В 4 наблюдениях в I триместре беременности был выявлен несостоятельный рубец. Одна пациентка перенесла корпоральное кесарево сечение и кесарево сечение по Штарку. Несостоятельность определялась в виде разрыва корпорального рубца с пролабированием плодного яйца под серозную оболочку матки (2,8%). В 3 (8,6%) случаях выявлено резкое истончение рубца с сохранением миометрия не более 2 мм, втяжением наружного контура, втяжением со стороны полости матки. В связи с высоким риском акушерских осложнений во всех случаях были произведены прерывание беременности и пластика нижнего маточного сегмента (рис. 2, 3).
Способ оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у беременных женщин после кесарева сечения
Владельцы патента RU 2388410:
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для оценки функционального состояния нижнего сегмента матки (НСМ) у беременных женщин после кесарева сечения.
При беременности выбор методик для оценки состоятельности рубца на матке весьма ограничен. В настоящее время ультразвуковое исследование является единственной методом, позволяющим выполнять эту задачу. Большинство работ, посвященных использованию этой методики при беременности, относится ко второй ее половине.
Считается, что оптимальная ультразвуковая визуализация НСМ возможна с периода окончания его анатомического формирования, то есть, приблизительно, с двадцати восьми недель беременности.
Основным биометрическим показателем, позволяющим оценить состояние НСМ с функциональных позиций, является его толщина.
Однако прямая зависимость между количеством перенесенных операций и толщиной НСМ была подтверждена не всеми авторами. Предполагается, что истончение нижнего сегмента матки у беременных, перенесших в прошлом кесарево сечение, происходит в связи с чрезмерным растяжением зоны, не вовлеченной в рубец, а также дегенеративным процессом в области НСМ.
Однако ультразвуковые критерии функциональной полноценности НСМ у женщин, перенесших в прошлом операцию кесарева сечения, еще не выработаны.
Этот способ принят авторами за прототип.
Недостатком прототипа является отсутствие оценки характера развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза и, следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани.
Задачей изобретения является создание математической модели способа оценки функционального состояния НСМ у беременных женщин после кесарева сечения путем ультразвукового исследования, включающего оценку репаративного ангиогенеза, развивающегося в зоне рубца.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки функционального состояния НСМ у беременных женщин после кесарева сечения путем ультразвукового исследования, включающего определение толщины миометрия НСМ, согласно изобретению в третьем триместре беременности определяют толщину миометрия в средней части НСМ, индекс резистентности в дистальной части НСМ, индекс резистентности в средней части НСМ, индекс резистентности в проксимальной части НСМ, рассчитывают прогностический индекс по формуле:
До настоящего времени отсутствовали сведения о кровообращении в миометрии НСМ во время его анатомического формирования во II-III триместрах беременности.
Проведенное комплексное клинико-морфофункциональное исследование НСМ у беременных женщин, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, позволило разработать показатели, характеризующие функциональное состояние миометрия НСМ, значимые для выбора способа родоразрешения. Ими явились толщина миометрия в средней части НСМ и качественные допплерометрические характеристики кровотока в его радиальных артериях.
Объективно доказано, что в третьем триместре физиологической беременности НСМ разворачивается по направлению от внутреннего зева к дну, что подтверждается уменьшением с увеличением срока беременности толщины миометрия, максимально выраженным в среднем и проксимальном отделах НСМ. При этом показано, что толщина миометрия проксимальной части НСМ остается преобладающей. Доказано, что с увеличением срока беременности снижается сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ, что объективно свидетельствует об улучшении его кровоснабжения.
Выявлено, что у беременных имеющих рубец на матке, по сравнению с неоперированной маткой, истончен только миометрии в средней части НСМ, соответствующей зоне оперативного вмешательства. При этом кровообращение нарушено на всем его протяжении. Выявлено, что функциональное состояние НСМ у беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза, а следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани. Обнаружено, что при преобладании в зоне рубца коллагеновых волокон наблюдается более высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым, определенным в соединительной ткани зоны рубца с большим количеством клеток (фибробластов и фиброцитов).
Сущность способа поясняется на фиг.1, 2.
Регистрацию кривой скорости кровотока (КСК) в радиальных артериях миометрия (в средней трети его толщины) производили в проксимальной, средней и дистальной частях НСМ.
Анализ КСК проводили качественным их анализом. При этом определяли величины систоло-диастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) вычисляли как отношение между максимально-систолической (А) и конечно-диастолической (В) скоростями кровотока:
Индекс резистентности (ИР) представляет отношение разности между максимально-систолической скоростью (А) и конечно-диастолической (В) к максимальной систолической (А) скорости кровотока:
Пульсационный индекс (ПИ) рассчитывали как отношение разницы максимально-систолической (А) и конечно-диастолической (В) скоростей кровотока к средней скорости кровотока (М):
С помощью анализа величин СДО, ИР и ПИ производили сравнительную оценку сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ.
С целью оценки морфологических изменений миометрия НСМ у беременных, перенесших кесарево сечение, производили гистологическое исследование его биоптата, полученного во время повторного оперативного вмешательства. Поскольку основными факторами, определяющими величину параметров сопротивления кровотоку в артериях миометрия, является количество и диаметр сосудов миометрия на периферии от исследуемого сосуда, провели сравнительный морфометрический подсчет количества артерий микроциркуляторного русла, их диаметр и диаметр просвета в тканях НСМ у беременных основной группы. При гистологическом исследовании производили качественную сравнительную оценку содержания клеток соединительной ткани (фибробластов, фиброцитов) и коллагеновых волокон. Морфометрический анализ сосудов миометрия нижнего сегмента матки включал в себя подсчет количества сосудов, их средний диаметр, а также диаметр просвета. С помощью анализа количества сосудов, их диаметра и диаметра просвета оценивали интенсивность репаративного ангиогенеза в миометрии нижнего сегмента матки у беременных, перенесших кесарево сечение
Известно, что основными факторами, определяющими величину параметров сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия, являются количество сосудов миометрия на периферии от исследуемого сосуда и их диаметр. В соответствии с данными представлениями у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения нами произведен анализ зависимости биометрических и функциональных показателей состояния миометрия НСМ от гистологических особенностей его тканей (количества артериальных сосудов, их полного диаметра и диаметра просвета, а также преобладания в соединительной ткани клеток или коллагеновых волокон).
На основании линейного дискриминантного анализа данных неинвазивных ультразвуковых критериев были определены основные биометрические и функциональные показатели, на основании которых определяется исход репаративного процесса. Наиболее информативные показатели, характеризующие математическую модель способа, представлены в табл.
Сущность способа иллюстрируется конкретными клиническими примерами.
Пример 1. Беременная А., 30 лет, срок беременности 37/38 недель, в анамнезе 1 операция кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, плацента располагается по передней стенке матки, предполагаемая масса плода 3300.
Учитывая наличие рубца на матке после кесарева сечения перед планированием способа повторного родоразрешения проведено ультразвуковое и допплерометрическое исследование.
Величина прогностического индекса: 6,3 (менее 8,2), в миометрии нижнего сегмента матки прогнозировалось преобладание клеток (фибробластов и фиброцитов).
Учитывая величину прогностического индекса, свидетельствующего о функциональном состоянии НСМ как благоприятном для естественного родоразрешения (формирование в зоне рубца соединительной ткани с высоким содержанием клеток и интенсивным ангиогенезом), запланировано родоразрешение через естественные родовые пути.
Роды завершены через естественные родовые пути.
Пример 2. Беременная Н., 30 лет, срок беременности 37/38 недель, в анамнезе 1 операция кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, плацента располагается по передней стенке матки, предполагаемая масса плода 3000.
Учитывая наличие рубца на матке после кесарева сечения перед планированием способа повторного родоразрешения проведено ультразвуковое и допплерометрическое исследование.
Величина прогностического индекса: 12,38 (более 8,2), то есть функциональное состояние НСМ расценивается как неблагоприятное для естественного родоразрешения.
Учитывая величину прогностического индекса, свидетельствующего о формировании в зоне рубца соединительной ткани с высоким содержанием коллагеновых волокон и недостаточным ангиогенезом, запланировано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
При гистологическом исследовании биоптата миометрия нижнего сегмента матки, полученного во время повторного кесарева сечения: в тканях преобладают коллагеновые волокна.
Предлагаемый способ позволяет повысить точность оценки функционального состояния НСМ у беременных женщин после кесарева сечения.
Родоразрешение женщин, имеющих рубец на матке, через естественные родовые пути можно планировать при благоприятном функциональном состоянии миометрия НСМ, характеризующемся формированием в зоне рубца соединительной ткани с высоким содержанием клеток и интенсивным ангиогенезом.
Что такое толщина миометрия в области нижнего сегмента
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия
Диагностика состояния нижнего сегмента матки после кесарева сечения
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 61-65
Перепелова Т. А., Газазян М. Г., Бежин А. И., Ишунина Т. А. Диагностика состояния нижнего сегмента матки после кесарева сечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):61-65.
Perepelova T A, Gazazian M G, Bezhin A I, Ishunina T A. Diagnosis of the lower uterine segment after cesarean section. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(5):61-65.
https://doi.org/10.17116/rosakush201616561-65
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия
Цель исследования — определить морфологические критерии несостоятельности нижнего сегмента матки в области рубца после кесарева сечения и выявить клинико-анамнестические факторы, влияющие на формирование рубца. Материал и методы. Обследованы 120 беременных, 80 из которых имели рубец на матке после кесарева сечения. В 1-ю группу включили 39 пациенток, имеющих признаки несостоятельности рубца на матке по данным морфологического исследования. Во 2-ю группу вошла 41 пациентка без выраженных морфологических изменений в миометрии; 40 пациенток, составивших контрольную группу, были впервые родоразрешены путем кесарева сечения. У обследуемых изучали данные соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и статуса, выполняли объективное и морфологическое исследование области рубца на матке. Результаты. При гистологическом исследовании выявлено, что к признакам несостоятельности рубца относятся следующие: наличие патологических соединительнотканных изменений в области рубца, высокая степень дезорганизации и разобщенности пучков гладкомышечных клеток, значительная интенсивность и широкое распространение в миометрии гидропической дистрофии и изолирующихся «гладких» миоцитов. В результате сочетанного анализа клинико-морфологических данных были выделены группы риска женщин, у которых наиболее высока вероятность несостоятельности рубца после кесарева сечения. К ним отнесли короткий интервал между операциями (1—2 года), наличие интра- и послеоперационных осложнений после первого кесарева сечения, «незрелую» шейку матки при доношенном сроке беременности, а также аномалии родовой деятельности среди показаний к первому кесареву сечению. Заключение. При планировании следующей беременности у пациенток во время первого и повторного кесарева сечения необходимо выполнять биопсию миометрия для гистологического исследования и оценки состояния нижнего сегмента матки. На основании данных морфологического исследования разработана балльная шкала прогнозирования несостоятельности рубца на матке. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия
Ежегодное увеличение числа случаев абдоминального родоразрешения является одной из важнейших проблем современного акушерства [1, 2]. В России частота этой операции составляет в среднем 15,9%, достигая в перинатальных центрах 30—50%, и продолжает расти [3, 4]. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к числу сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений — 3,3—54,4%, которые во многом связаны с техникой вмешательства, видом шовного материала и особенностями самого организма [5—9].
В настоящее время при кесаревом сечении (КС) широко используется зашивание раны матки в один слой [10, 11]. Основанием к применению этой техники считают то, что частое наложение швов создает область гипоксии тканей с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов.
Одним из критериев благополучного течения беременности и родоразрешения пациенток с рубцом на матке считается наличие состоятельной зоны предшествующего разреза [12—14]. В литературе представлено немало исследований, посвященных изучению состоятельности рубца на матке после КС при морфологическом исследовании [3]. Критерии несостоятельности поперечного рубца на матке, приводимые разными авторами, имеют большой диапазон — от 22 до 50% [15]. Главным критерием состоятельности рубца на матке считают преобладание мышечной ткани над соединительной. К признакам морфологически неполноценного рубца относят наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного набухания, наличие интрамуральных гематом, воспалительной инфильтрации, а также неоангиогенеза.
В связи с этим одним из важных аспектов данной проблемы являются морфологическая оценка состояния миометрия нижнего сегмента матки после КС и выявление возможных факторов риска, влияющих на формирование рубца.
Цель исследования — определить морфологические критерии несостоятельности нижнего сегмента матки после КС и выявить клинико-анамнестические факторы, влияющие на его формирование.
Материал и методы
Обследованы 120 беременных, 80 из которых имели рубец на матке после КС: 1-я группа — 39 пациенток с признаками морфологической неполноценности рубца, к которым относили наличие патологических изменений соединительной ткани в области рубца, высокую степень дезорганизации мышечной ткани, высокую степень распространенности гидропической дистрофии в миометрии и высокую степень разобщенности гладкомышечных клеток; 2-я группа — 41 пациентка без выраженных морфологических изменений в миометрии. Контрольную группу составили 40 пациенток, впервые родоразрешенных путем КС.
Обследование включало изучение общего, акушерского анамнеза, выяснение причины первого КС, осложнений послеоперационного периода. При акушерском обследовании учитывали жалобы пациентки при пальпации, определяли размеры, плотность, подвижность тканей послеоперационного рубца на передней брюшной стенке.
Всем пациенткам после лапаротомии матку вскрывали поперечным разрезом в нижнем сегменте по Гусакову, после извлечения плода и последа рану на матке зашивали однорядным обвивным швом с использованием викрила в качестве шовного материала. Во время КС выполняли забор ткани миометрия нижнего сегмента матки. Срезы фиксировали в 10% растворе формалина с последующей окраской гематоксилином и эозином и по Маллори.
При морфологическом исследовании образцов миометрия оценивали следующие критерии: 1) степень разобщенности гладкомышечных клеток, определяемую по величине соединительнотканных прослоек между крупными и мелкими их пучками; 2) степень дезорганизации миометрия, оцениваемую по хаотичности расположения пучков гладкомышечных клеток; 3) интенсивность и распространение гидропической (вакуольной) дистрофии; 4) интенсивность и распространение изолирующихся миоцитов. Выраженность каждого критерия оценивали в баллах (от 0 до 3). Статистическую обработку результатов проводили с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и Биостатистика (версия 4.03). Корреляцию между изучаемыми параметрами определяли по коэффициенту Пирсона. Достоверность различий средних величин оценивали по t-критерию Манна—Уитни.
У всех обследуемых получено информированное согласие на выполнение КС и биопсии во время него, а также получено согласие этического комитета университета на проведение исследования.
Результаты и обсуждение
Обследуемые пациентки находились в возрасте от 17 до 42 лет, который составил в среднем у пациенток 1-й группы 30,56±3,64 года, у пациенток 2-й группы — 29,60±4,57 года и в контрольной группе — 25,20± 5,25 года (р>0,05).
Отмечался высокий уровень соматических заболеваний в группах: 61% у пациенток 1-й группы, 53,6% — 2-й группы, а также 52,5% у пациенток контрольной группы. Миопия отмечалась у 7 (17,5%) пациенток контрольной группы, что достоверно чаще, чем в 1-й — у 2 (5,1%) и во 2-й — у 2 (4,8%) группах (р 
Таблица 1.Факторы, предрасполагающиекформированиюнеполноценногорубцанаматкепослекесаревасечения Примечание. * — достоверные различия между 1-й и 2-й группами; ** — достоверные различия между 1-й и контрольной группами (р
При изучении структуры гинекологической заболеваемости было выявлено, что у 8 (29,5%) женщин с признаками морфологической несостоятельности миометрия отмечались такие воспалительные заболевания, как сальпингоофорит и эндометрит, что достоверно чаще, чем в контрольной группе — 2 (5%) (р 0,05) (см. табл. 1).
Эндометрит в анамнезе после предшествующего КС отмечался в 2 раза чаще у пациенток в группе с признаками морфологической неполноценности рубца (1-я группа), чем во 2-й группе. Основными интраоперационными осложнениями в анамнезе были кровотечения, обусловленные нарушением сократимости матки или продлением раны в момент извлечения плода к краям матки (р 
Рис. 1. Микрофотография миометрия. а — у пациентки контрольной группы; б — у пациентки 2-й группы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Следовательно, для оценки состояния нижнего сегмента матки и определения тактики последующего родоразрешения пациенток с рубцом на матке необходимо производить гистологическое исследование биоптата миометрия, полученного во время первой операции КС.
В гистологических препаратах у 41 (51,3%) пациентки 2-й группы мышечные волокна имели в основном типичное расположение. Между пучками мышечных волокон определялась рыхлая соединительная ткань чаще в виде широких полей. В некоторых наблюдениях встречалась более плотная соединительная ткань (см. рис. 1, б).
У пациенток 1-й группы область рубца в большинстве наблюдений выглядела в виде широких тяжей соединительной ткани с мелкими сосудами, фибробластами (рис. 2, а). Диагностированы гранулемы, окружающие остатки шовного материала в миометрии, с наличием фибробластов, фиброцитов, лимфоцитов, макрофагов, гигантских клеток инородных тел (см. рис. 2, б). Выявлено нетипичное, хаотичное расположение пучков гладкомышечных клеток, между ними определялись поля грубой, нередко гиалинизированной соединительной ткани (см. рис. 2, в). В некоторых наблюдениях рубец принимал форму более плотного тяжа фиброзной ткани с большим количеством макрофагов, гигантских клеток инородных тел, фибробластов и лимфоцитов, мышечных волокон (см. рис. 2, г).
Рис. 2. Морфологически неполноценные рубцы у разных пациенток 1-й группы после кесарева сечения. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Объяснения в тексте.
В ряде образцов миометрия выявлены склеротические изменения вокруг сосудов, преимущественно вен, с разрастанием рыхлой соединительной ткани, в которой содержались фиброциты, фибробласты, лимфоциты и рыхло расположенные коллагеновые волокна. В гладкомышечных клетках отмечалась гидропическая (вакуольная) дистрофия, в большей степени затрагивающая наружный слой миометрия (рис. 3, а). Эта форма дистрофии, которая проявляется наличием вакуолей, наполненных жидкостью, вызвана нарушениями водно-электролитного, а также белкового обмена. Данные изменения возникают в результате нарушения проницаемости клеточных мембран вследствие отеков и воспалительных реакций. При переполнении гладкомышечных клеток водой возникают деструкция органелл и некроз. Следовательно, функциональная (сократительная, секреторная) активность таких миоцитов снижена. Наиболее выраженную степень дистрофии диагностировали у женщин, имевших воспалительные заболевания органов малого таза.
Рис. 3. Изменения гладкомышечных клеток в миометрии у пациенток 1-й группы. а — гидропическая дистрофия (окраска по Маллори. Ув. 200); б — интерстициальный отек в миометрии (окраска по Маллори. Ув. 40); в — изолирующиеся «гладкие» миоциты (окраска по Маллори. Ув. 200).
Интерстициальный отек служит морфологическим проявлением, схожим по патогенезу с вакуольной дистрофией, проявляющийся высокой степенью разобщенности гладкомышечных клеток (см. рис. 3, б). Вероятно, что гидропическая дистрофия (χ²=14,56; р 
Таблица 2. Шкала, рекомендуемая для оценки степени выраженности морфологических изменений миометрия
При анализе срезов биопсийного материала из области рубца на матке с наиболее выраженными изменениями предложенных морфологических критериев было выявлено, что в 46% наблюдений среди показаний к первому КС в этой группе были аномалии родовой деятельности. На основании анализа данных морфологического исследования нами разработана балльная шкала оценки степени выраженности морфологических изменений миометрия (см. табл. 2). Сумма более 9 баллов либо 7 баллов, но с учетом значительной степени выраженности хотя бы двух из четырех предложенных критериев, свидетельствует о риске возникновения аномалий родовой деятельности и несостоятельности послеоперационного рубца на матке.
Выводы
1. При морфологическом исследовании биоптата из области рубца после кесарева сечения (КС) в нижнем маточном сегменте рекомендуется использование таких критериев, как степень дезорганизации и разобщенности мышечных пучков, интенсивность и распространенность гидротической (вакуольной) дистрофии и изолирующихся гладких миоцитов и их оценки от 0 до 3 баллов. Сумма более 9 баллов либо 7 баллов, но с учетом значительной степени выраженности, хотя бы двух из четырех предложенных критериев, свидетельствует о риске возникновения аномалий родовой деятельности и несостоятельности послеоперационного рубца на матке.
2. Для оценки состояния нижнего сегмента матки при первом КС у пациенток, планирующих беременность в последующем, целесообразно производить гистологическое исследование биоптата миометрия, полученного при первой операции, с целью определения тактики родоразрешения в будущем.
3. К клинико-анамнестическим факторам риска формирования неполноценного рубца на матке относятся следующие: 1) интервал между операциями менее 2 лет; 2) наличие интра- и послеоперационных осложнений после первого КС; 3) «незрелая» шейка матки на доношенном сроке беременности; 4) аномалии родовой деятельности среди показаний к первому КС.
4. Родильницам, выписывающимся из акушерского стационара после КС, планирующим беременность в будущем, необходимо выдавать справку о КС с указанием показаний к операции, продолжительности, особенностей и осложнений операции и послеоперационного периода, вида используемого шовного материала, а также результатов гистологического исследования биоптата миометрия, полученного во время первой операции КС.