что такое токсичный бронхит
Острый бронхит — симптомы, лечение острого бронхита у детей и взрослых
Развитию острого бронхита подвержены люди всех возрастов. Такое заболевание может быть самостоятельным или сопровождать другую патологию. Болезнь склонна к внезапному развитию, появлению многих неприятных симптомов.
Самостоятельное лечение острого бронхита всегда нежелательно, поскольку чревато его переходом в хроническую форму, развитием разнообразных осложнений. При появлении характерных признаков заболевания необходимо обязательно обратиться к врачу.
Острый бронхит приводит к воспалению слизистой оболочки бронхов. Патология, преимущественно затрагивающая трахею, называется трахеобронхитом. Если воспалительный процесс охватывает мелкокалиберные бронхиолы, говорят о наличии бронхиолита. Средняя продолжительность болезни составляет три недели.
Заболевание провоцирует ряд патологических изменений:
При повышенной секреции слизи нарушается проходимость мелких бронхиол. В тяжелых случаях поражаются подслизистый и мышечный слои.
Бронхит имеет некоторые особенности, отличающие его от пневмонии. Такое нарушение не является локальным и не имеет очага. При остром бронхите воспаление становится диффузным (разлитым).
Согласно статистике, ежегодная распространенность болезни среди детей составляет 100 на 1000 человек. Взрослые пациенты болеют реже (до 70 случаев на 1000).
Причины развития острого бронхита
Острый бронхит может быть инфекционным, неинфекционным, смешанным, аллергическим. Иногда встречается патология, имеющая невыясненное происхождение.
Причинами развития болезни становятся:
Чаще всего острый бронхит вызывается инфекционными агентами, среди которых преобладают вирусы. Они проникают в бронхи разными путями — воздушным, лимфогенным, гематогенным.
К факторам, повышающим риск развития патологии, принадлежат проживание в сыром климате, частые переохлаждения, активное курение, злоупотребление спиртными напитками, неполноценное питание, радиоактивное облучение. Возникновению бронхита подвержены люди с сопутствующими нарушениями (заболеваниями ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, расстройствами кровообращения, иммунодефицитами, авитаминозами), пациенты, недавно перенесшие тяжелые болезни. Наибольшее количество случаев острого бронхита фиксируется у детей и лиц пожилого возраста.
В зависимости от характера воспалительного процесса, острый бронхит разделяют на слизистый (отхаркивается прозрачная слизь без запаха) и гнойный (появляется неприятно пахнущая мокрота с гноем). Учитывая тяжесть течения, различают легкую, среднюю и тяжелую формы болезни. По степени проходимости дыхательных путей различают бронхит обструктивный и необструктивный.
При остром бронхите воспалительный процесс сначала охватывает верхние дыхательные пути (носоглотку, миндалины). Затем патология распространяется на области гортани, трахеи, переходит на бронхи. Заболевание начинается внезапно, с признаками поражения дыхательных путей, развитием интоксикации.
Первыми симптомами острого бронхита, вызванного вирусной или бактериальной инфекцией, становятся проявления, сильно напоминающие течение ОРВИ:
Основным симптомом острого бронхита является кашель. Он сухой, болезненный, приступообразный, сохраняется в течение всего заболевания. Нередко сопровождается дискомфортом и чувством жжения за грудиной. У многих детей, заболевших острым бронхитом, развивается «лающий» кашель.
В первые дни болезни отделяется скудная и вязкая мокрота. Постепенно ее характер меняется. Кашель становится более мягким, влажным. Слизь лишается прежней вязкости, отходит значительно легче. Иногда мокрота приобретает слизисто-гнойный характер.
Если острый бронхит протекает в легкой форме, температурная реакция может отсутствовать. Заболевание, спровоцированное возбудителями краснухи, кори или коклюша вызывает симптоматику, характерную для основной патологии.
Покашливание может присутствовать в течение долгого времени. Этот симптом нередко сохраняется и после выздоровления. Если кашель не прекращается спустя месяц, нужно обязательно обратиться к врачу.
Острый бронхит, вызванный вирусной инфекцией, не склонен провоцировать осложнения. Патологические состояния могут развиваться в случае присоединения бактериальной инфекции, на фоне сниженного иммунитета. Нередко они возникают у пожилых и ослабленных пациентов.
Среди возможных осложнений:
У детей, тяжело переносящих острый бронхит, возрастает вероятность возникновения бронхиальной астмы. При сложном течении заболевания присутствует риск генерализации инфекционного процесса, приводящего к развитию сепсиса, поражению почек, сердечно-сосудистой системы.
Диагностика и лечение
Обследование пациентов с острым бронхитом включает:
Дифференциальная диагностика острого бронхита направлена на обнаружение отличий от бронхопневмонии, милиарного туберкулеза легких.
Лечение чаще всего проводится амбулаторно. В тяжелых случаях, сопровождающихся пневмонией или серьезным обструктивным синдромом, предусмотрена госпитализация больного.
В первые дни протекания бронхита обязателен постельный режим. В этот период пациент нуждается в обильном питье, особом режиме питания. Выбор медикаментов определяется разновидностью болезни. При остром бронхите применяются противовирусные средства, антибиотики, НПВС, жаропонижающие и обезболивающие препараты. Для разжижения и лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие средства, муколитики. Если присутствует бронхоспазм, требуются адренолитики. При аллергическом бронхите нужны антигистамины. Иногда лечение дополняется использованием стероидных гормонов.
После снижения интенсивности симптоматики показана физиотерапия. Эффективны такие процедуры как УФО, УВЧ, индуктотермия межлопаточной области, диатермия грудной клетки. После выздоровления пациент получает от лечащего врача рекомендации, способствующие скорейшему восстановлению и предупреждению рецидива.
Острый бронхит
Причины и патогенез
При благоприятных условиях, несостоятельности иммунной системы возбудители через носоглотку-миндалины-гортань-трахею постепенно достигают бронхиального дерева, адсорбируются на слизистых оболочках, и запускают воспалительный процесс. На месте повреждения расширяются сосуды, усиливается кровоток, образуется отек. Повышенная секреция слизи затрудняет процесс очищения дыхательных путей, нарушает проходимость бронхов и бронхиол.
Острый неинфекционный бронхит провоцируют факторы, которые снижают резистентность организма:
местное и общее переохлаждение;
ранее перенесенные заболевания;
физико-химические раздражители: горячий и холодный воздух, пары кислот, пыль;
неблагоприятные социально-бытовые условия, производственная среда;
нарушение дыхания через нос;
очаги хронических инфекций в носоглотке.
К возникновению острого бронхита предрасполагает авитаминоз, курение, алкоголь, ожирение, иммунодефициты, пожилой и детский возраст.
Острый бронхит у детей
У детей первого года жизни основной возбудитель бронхита — респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция). Этот тип вируса размножается в респираторном тракте, и поражает нижние дыхательные пути. Передается воздушно-капельным путем. После перенесенного заболевания формируется нестойкий иммунитет, поэтому возможны повторные и неоднократные случаи инфицирования. Распространенность РС-инфекции повсеместная, с сезонными вспышками зимой и ранней весной.
На втором году жизни значимость вирусов изменяется: в структуре возбудителей преобладают аденовирусы и энтеровирусы. У детей дошкольного возраста лидирующие позиции занимают микоплазмы, риновирусы. Причиной бронхита может быть вирус кори, простого герпеса, эпидемического паротита, коронавирус.
Вторичный бронхит у детей развивается на фоне гранулематозного воспаления тонкого кишечника (болезни Крона), обструкции бронхов инородным телом, после пересадки сердца, легких, костного мозга.
В группу риска входят дети на искусственном вскармливании, младше шести месяцев, недоношенные, из многоплодной беременности. Болезнь тяжелее переносят дети с врожденными пороками сердца и легких.
Классификация
По механизму возникновения выделяют первичный бронхит — самостоятельное заболевание, и вторичный — отягощает течение других патологий.
По этиологическому признаку острый бронхит бывает:
инфекционного происхождения — воспаление запускают вирусы, бактерии, грибы;
неинфекционного происхождения — воздействие на бронхи оказывают аллергены, токсические вещества (кислоты, щелочи), физические факторы (горячий и холодный воздух, колебания атмосферного давления);
смешанного происхождения — причина воспаления объединяет инфекционные и неинфекционные факторы;
По уровню поражения дыхательных путей различают:
трахеобронхит — патологический процесс распространяется на оболочки трахеобронхиального дерева;
воспаление бронхов среднего калибра;
бронхиолит — в воспалительный процесс вовлекаются мелкокалиберные бронхиолы.
По характеру воспаления острый бронхит имеет две формы:
Слизистую. Проявляется отхаркивание прозрачной слизи, без запаха.
Гнойную. Характеризуется отделением гнойной зловонной мокроты. Возникает в условиях присоединения к вирусной инфекции бактериальной
С учетом тяжести течения заболевания выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму. По сохранению проходимости дыхательных путей различают обструктивный и необструктивный бронхит.
Симптомы
Клиническую картину острого бронхита определяет причина воспаления, степень поражения бронхов, вовлеченность других отделов дыхательных путей.
Ранние симптомы заболевания возникают на 3‒7 сутки с момента заражения, и схожи с проявлениями ОРВИ:
субфебрильная температуры тела до 37.1‒38°С;
заложенность носа и выделения;
боль и першение в горле;
Через 3‒5 дней присоединяются признаки интоксикации и дыхательной недостаточности:
повышение температуры тела до 39°С.
При легком течение может сохраняться физиологическая температура. При инфекционном бронхите, вызванным возбудителем кори, краснухи, паротита на первый план выходят симптомы основного заболевания.
Типичный признак острого бронхита — приступообразный навязчивый кашель. В дебюте заболевания кашель сухой, завершается откашливанием скудной слизистой мокроты. При интенсивных кашлевых атаках пациенты жалуются на болезненные ощущения в груди, под лопатками, в нижней части живота.
В течении 5‒7 дней кашель становится менее интенсивным, мягким и влажным. Покашливание может сохраняться длительное время, и беспокоить даже после выздоровления. Кашель, который продолжается более месяца, указывает на развитие осложнений.
При затяжном остром бронхите в воспалительный процесс вовлекаются бронхиолы, сужается просвет бронхов, развивается обструкция, нарушаются процессы кровообращения и газообмена. Присоединение бронхиолита осложняет общее состояние пациента, появляются признаки легочно-сердечной недостаточности, цианоз, бледность кожи.
Мокрота
В дебюте заболевания мокрота слизистая, скудная или вообще отсутствует. Постепенно объем слизи увеличивается, изменяется окрас на зеленый цвет. Это не показатель присоединения микробной инфекции.
При бактериальном воспалении мокрота становится густой, зелено-желтого цвета, со зловонным запахом. В мокроте иногда присутствуют прожилки крови, что связано с повышенной ранимостью слизистой оболочки бронхов.
Осложнения
Частые эпизоды острого бронхита до 2‒3 раз за год увеличивают риск хронизации заболевания.
Наиболее частые осложнения острого бронхита:
эмфизема (вздутие) легких,
хроническая обструктивная болезнь легких,
У детей, перенесших бронхит, возрастает риск бронхиальной астмы в будущем. В тяжелом случае развивается легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром. Все эти состояния угрожают здоровью и жизни ребенка, и могут привести к смерти.
Диагностика
Первичную диагностику острого бронхита проводит терапевт, пульмонолог. Для подтверждения заболевания учитывают клинические проявления, жалобы пациента, аускультативные данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Основные методы диагностики острого бронхита:
иммунологический и биохимический анализ крови,
посев мокроты на микрофлору.
Рентгенографию грудной клетки при остром бронхите не назначают. Исследование проводят в случае тяжелого течения заболевания, при затяжном кашле более 2‒3 недель, необычной аускультативной картине. Рентгенография позволяет исключить пневматический процесс, обструкцию бронхолегочного дерева инородным предметом, онкологические заболевания, другие осложнения со стороны дыхательной системы.
По показаниям назначают другие инструментальные методы исследования: бронхоскопию, бронхографию, эхокардиографию, спирометрию.
В процессе диагностики необходимо исключить другие заболевания со схожей симптоматикой: пневмонию, бронхиальную астму, муковисцидоз легких, туберкулез, рак легких.
Терапия
Лечение неотягощенного бронхита амбулаторное. При среднетяжелой и тяжелой форме пациента госпитализируют в отделение пульмонологии. В остром периоде показан постельный режим, обильное теплое питье до 2 л в день, молочно-растительная диета. На время лечения и восстановления необходимо отказаться от алкоголя, курения.
Важно! В комнате, где находится пациента, важно поддерживать влажность воздуха на уровне 65‒80%, так как при сухом воздухе кашель усиливается.
Основу лечения острого инфекционного бронхита составляют противовирусные препараты. Антибактериальные препараты назначают при наслоении бактериальной инфекции, ярко-выраженном воспалении, затяжном течение острого бронхита.
При сухом кашле принимают противокашлевые препараты, которые подавляют кашлевой рефлекс, переводят сухой кашель в продуктивный. При увеличении объема выделяемой мокроты используют муколитики, отхаркивающие препараты, щелочные ингаляции, которые разжижают слизь и ускоряют ее отток наружу. Отхождение мокроты облегчает массаж грудной клетки и спины, вибрационный массаж.
По показаниям и с учетом клинических проявлений назначают адренолитики для снятия бронхоспазма, антигистаминные препараты, стероидные гормоны, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные средства.
После стихания острых симптомов в курс лечения добавляют физиопроцедуры: массаж, светолечение ультрафиолетовыми лучами (УФО), магнитотерапию, ЛФК. Рекомендовано принимать витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы.
Прогноз и профилактика
В нетяжелых случаях бронхит проходит без осложнений в течение 3‒4 недель. Через 5‒7 дней наступает улучшение, при этом кашель и признаки обструкции бронхов могут сохраняться до 2–3 недель. Дети, которые перенесли бронхит в тяжелой форме, должны постоянно наблюдаться у пульмонолога, так как существует высокий риск развития бронхиальной астмы.
Профилактика острого бронхита:
здоровый образ жизни,
умеренные физические нагрузки,
отказ от курения и алкоголя,
улучшение условий труда и быта,
своевременное лечение ОРВИ, инфекционных заболеваний,
санация очагов хронических инфекций.
К мерам профилактики бронхита у детей относят предупреждение преждевременных родов, отказ матери от вредных привычек, сохранение грудного вскармливания, обращение за медицинской помощью при первых признаках ОРВИ у ребенка.
Острый токсический бронхит.
Острый токсический бронхит.
Это клинический синдром острых токсических поражений дыхательных путей. Ему (синдрому) свойственно рассеянное поражение бронхиального дерева. Ущерб здоровья измеряется, смотря на глубину поражения стенок бронхов и его распространённости по дыхательным путям.
Когда?
При взаимодействии человека и токсичных веществ, или ингаляции (различными газами и аэрозолями). Если их (веществ) доза превышает концентрацию, максимально допустимую для здоровья (на рабочем месте или в окружающей среде), то происходит процесс, разрушающий дыхательную систему.
В местах осаждения токсичных веществ появляется раздражение. Крупные крупицы (от 10 до 20 мкм, или одной-двух сотых миллиметра) оседают в верхних дыхательных путях, меньшие частицы (от 5 до 10 мкм) – в трахее и бронхах, а «гости» меньше 5 мкм могут добраться и до альвеол. После попадания инородного «гостя» происходит повреждение (альтерация) клеток эпителия, что «помогает» развитию бронхоспазма. Затем отёк слизистой оболочки бронхов с накоплением экссудата (гнойной жидкости) в альвеолах и так до разрушения эпителия!
Размер ущерба, нанесенный повреждающими веществами, подчиняется физическим свойствам, концентрации, времени воздействия, температуре и влажности воздуха, наличию болезнетворных микробов.
Однако!
Несложное течение заболевания подразумевает непродолжительное лечение и заканчивается выздоровлением на 3-7-ой день, а тяжёлое – на 2-6-ой недели.
Остановите развитие болезни, а лучше выясните все обстоятельства и обратитесь в «Центр пульмонологии» к опытным специалистам, где Вам помогут справиться с недугом!
Диагностика:
Лечение:
Врач-пульмонолог подбирает программу лечения индивидуально для Вас, исходя из результатов лабораторных исследований, постановки диагноза и степени тяжести заболевания.
Он может назначить подкожное введение бронхолитиков (при бронхоспазмах), оксигенотерапию, противокашлевые и антибактериальные препараты, ингаляции (при бронхите и бронхиолите), жаропонижающие средства (придыхательных лихорадках), патогенетическую терапию (при токсическом отёке лёгких). Доктор может рекомендовать удаление (отсасывание) секрета через катетер, проведение трахеотомии и интубации (при тяжёлом ларингоспазме). Также пульмонолог может провести лечение противогрибковыми препаратами, стероидной терапией, препаратами, расширяющими бронхи, противовоспалительными, иммуномодулирующими, противовирусными препаратами, диетой. Возможно проведение инфузионной, витаминной и дренажной терапии, физиотерапии, массажа грудной клетки и антибиотикотерапии (для профилактики инфекции).
К сведению:
Сумейте оказать первую помощь пострадавшему! Во-первых, немедленно избавьте человека от соприкосновения с токсическим веществом – выведите его из загазованной атмосферы. Во-вторых, освободите его от одежды, обильно промойте кожу водой с мылом. В-третьих, допуская возможность отравления опасными веществами, обратитесь к опытным специалистам «Центра пульмонологии».
Диагностика острого бронхита и внебольничной пневмонии и тактика антибактериальной терапии с применением амоксициллина
Наиболее частыми формами инфекций нижних дыхательных путей в практике врача являются острый бронхит и внебольничная пневмония. Врачу приходится принимать решение о тактике ведения таких пациентов с учетом клинической картины и результатов обследования. Вн
Abstract. The most frequent forms of lower respiratory tract infections in practice of the doctor are the acute bronchitis and community-acquired pneumonia. The doctor should make the decision on tactics of maintaining such patients taking into account a clinical picture and results of inspection. Community-acquired pneumonia is a common and potentially life-threatening respiratory disease. The severity of the problem is that during periods of influenza epidemics or other respiratory viral infections, when Streptococcus pneumoniae is activated, there is an increase in the incidence of community-acquired pneumonia. However, recent years have shown that the etiology of pneumonia has expanded significantly, and among the causes of community-acquired pneumonia, in addition to bacteria, pneumotropic viruses began to occupy an important place (new coronavirus SARS-CoV-2, MERS, influenza A viruses, including pandemic H1N1, avian influenza, bocaviruses, metapneumoviruses, etc.). The association of bacteria and viruses makes the disease worse. In the world, 5-8 people per 1,000 adults suffer from pneumonia annually, in Europe – 2-15. In Russia, cases of community-acquired pneumonia in adults exceed 1,5 million per year. In 2020, Russia registered a significant increase in the incidence of community-acquired pneumonia – 3,6 times (1856,18 per 100 thousand population), including viral pneumonia – 109 times (783,08 per 100 thousand population) due to the spread of the new coronavirus SARS-CoV-2. Approaches to diagnostics and medicamentous therapy of bronchitis and community-acquired pneumonia are considered. Clinical performance of the treatment including intake of amoxicillin is estimated, results allow to recommend amoxicillin for use in out-patient practice. For citation: Krasnova E. I., Provorova V. V., Khokhlova N. I., Kolpakova T. A., Petrenko T. I. Diagnostics of an acute bronchitis and community-acquired pneumonia and tactics of antibacterial therapy using amoxicillin// Lechaschi Vrach. 2021; 11 (24): 30-36. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.005
Резюме. Наиболее частыми формами инфекций нижних дыхательных путей в практике врача являются острый бронхит и внебольничная пневмония. Врачу приходится принимать решение о тактике ведения таких пациентов с учетом клинической картины и результатов обследования. Внебольничная пневмония является распространенным и потенциально угрожающим жизни заболеванием органов дыхания. Острота проблемы состоит в том, что в периоды эпидемий гриппа или других респираторных вирусных инфекций, когда активируется Streptococcus рneumoniae, отмечается рост заболеваемости внебольничной пневмонией. Однако последние годы показали, что этиология пневмонии значительно расширилась и среди причин внебольничной пневмонии важное место помимо бактерий стали занимать пневмотропные вирусы (новый коронавирус SARS-CoV-2, MERS, вирусы гриппа А, в т. ч. пандемичесий H1N1, птичьего гриппа, бокавирусы, метапневмовирусы и др.). Ассоциация бактерий и вирусов утяжеляет течение болезни. В мире пневмонией ежегодно болеют 5-8 человек на 1 тыс. взрослого населения, в Европе – 2-15. В России случаи внебольничной пневмонии у взрослых превышают 1,5 млн в год. В 2020 г. в России зарегистрирован значительный рост заболеваемости по внебольничной пневмонии – в 3,6 раза (1856,18 на 100 тыс. населения), в том числе по вирусной пневмонии – в 109 раз (783,08 на 100 тыс. населения), что обусловлено распространением нового коронавируса SARS-CoV-2. Рассмотрены подходы к диагностике и медикаментозной терапии бронхита и внебольничной пневмонии. Оценена клиническая эффективность лечения, включающего прием амоксициллина, результаты позволяют рекомендовать амоксициллин для использования в амбулаторной практике.
Формами инфекции нижних дыхательных путей, обусловливающими обращение за врачебной помощью, главным образом являются острый бронхит (ОБ) и внебольничная пневмония (ВП). В амбулаторной практике развитых европейских стран доля больных ОБ и ВП составляет 70% и 10% соответственно [1]. Поликлиническому врачу приходится принимать решение о тактике ведения данной категории пациентов на основании клинической картины и результатов дополнительного обследования. При этом эффективность лечения во многом определяется уровнем компетенции курирующего врача [2].
ОБ имеет клинические особенности в разных детских возрастных категориях. У детей раннего возраста, по нашим наблюдениям, бронхиту, как правило, предшествует воспалительный процесс в верхних дыхательных путях, который часто сопровождается лихорадкой. Кашель за счет поражения гортани и трахеи поначалу носит малопродуктивный характер, но с вовлечением в процесс крупных бронхов становится влажным. У детей старше 3 лет при возникновении ларинготрахеита сухой, грубый, даже лающий кашель, иногда чрезвычайно болезненный, сохраняется продолжительное время. Далее воспалительный процесс также может спускаться в бронхи, формируя клиническую картину ОБ. Его особенностью в детском возрасте является нередкое течение на фоне измененной иммунологической реактивности: преобладание гуморального звена иммунного ответа у детей раннего возраста препятствует адекватной противовирусной защите, почему нередки рецидивы и повторные эпизоды (реинфекции) острых респираторных вирусных инфекций. Достаточно часто возникает респираторный аллергоз за счет сенсибилизации дыхательных путей, поэтому кашель при бронхите может принимать судорожный характер, учащаться в ночное время и напоминать коклюшный, может развиться синдром длительного кашля, что требует дифференциальной диагностики с коклюшем, паракоклюшем, микоплазменной и хламидийной инфекциями. Рентгенологически в боковой проекции удается выявить увеличение лимфатических узлов, достигающее иногда значительной степени (неспецифический бронхоаденит), чем объясняется иногда астматический характер кашля при бронхите у детей этой группы [3].
Кашель – защитный механизм, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию он может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты. Образование секрета трахеобронхиального дерева бронхиальными железами, бокаловидными клетками, секреторными клетками Кларка, эпителием бронхиол и альвеол и его продвижение в проксимальном направлении от альвеол к крупным бронхам – один из важнейших физиологических процессов в организме человека. Бронхиальный секрет состоит из поверхностного, более плотного и вязкого слоя — геля (образуется при смешивании секрета бокаловидных и серомукоидных клеток с золем), касающегося только верхушек ресничек, и лежащего под ним более жидкого слоя — золя (продуцируется клетками бронхиол и альвеол), в котором движутся реснички мерцательного эпителия. Структура геля и вязкоэластические свойства мокроты в значительной степени зависят от внутри- и межмолекулярных дисульфидных мостиков, разрушение которых приводит к уменьшению вязкости (на этом основан механизм действия истинных муколитических препаратов) [3].
Возбудители острых респираторных инфекций, размножаясь в цилиндрическом эпителии трахеи и бронхов, приводят к возникновению трахеобронхита, вызывают цитолиз и некроз эпителиоцитов, нарушают реологические свойства мокроты, вызывают гиперпродукцию вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Вязкий бронхиальный секрет становится хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов (в т. ч. вирусов, бактерий, грибов). Заболевание прогрессирует, нарастает бронхиальная обструкция, развивается оксидативный стресс.
Кашель является одним из значимых симптомов бронхита, характеристика которого позволяет сформировать суждение о вероятной природе заболевания. В частности, для вирусного бронхита типичен малопродуктивный кашель, доставляющий больному дискомфорт в связи с его навязчивостью. Бронхит бактериальной природы, встречающийся реже, чем вирусный, отличается преимущественно продуктивным кашлем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При наличии бактериального агента более выражены симптомы интоксикации, связанные с выделением микроорганизмами токсических продуктов, стимулирующих пирогенные реакции.
При развитии бронхообструктивного синдрома с практической точки зрения целесообразно выделять клинический тип бронхиальной обструкции – бронхоспастический или гиперкринический [4]. Симптоматика бронхоспастического типа характеризуется наличием малопродуктивного навязчивого кашля, отчетливой экспираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, вздутием (эмфизематозностью) легких, сухими, свистящими и немногочисленными влажными хрипами. Бронхиту гиперкринического типа, который чаще развивается при бактериальном инфицировании, присуще шумное дыхание, длительный влажный кашель с трудно отходящей мокротой, одышка смешанного характера с превалированием экспираторного компонента, диффузные влажные разнокалиберные хрипы.
Лечебные мероприятия больным с ОБ включают раннее начало терапии с учетом предполагаемой или известной этиологии, формы, тяжести патологического процесса. Общепринятые показания к антибактериальной терапии (АБТ) ОБ: доказанный бактериальный генез заболевания, гипертермия более 3 дней, выраженные симптомы интоксикации, лейкоцитоз более 12 × 109/л и др. ВП является распространенным и потенциально угрожающим жизни заболеванием органов дыхания. В мире пневмонией ежегодно болеют 5-8 человек на 1 тыс. взрослого населения, в Европе – 2-15. В России случаи ВП у взрослых превышают 1,5 млн в год [5]. В 2020 г. в России зарегистрирован значительный рост заболеваемости ВП – в 3,6 раза (1856,18 на 100 тыс. населения), в том числе по вирусной пневмонии – в 109 раз (783,08 на 100 тыс. населения), что обусловлено распространением нового коронавируса SARS-CoV-2 [6].
Острота проблемы состоит в том, что в периоды эпидемий гриппа или других респираторных вирусных инфекций, когда активируется Streptococcus рneumoniae, отмечается рост заболеваемости ВП. Однако последние годы показали, что этиология пневмонии значительно расширилась и среди причин ВП важное место помимо бактерий стали занимать пневмотропные вирусы (новый коронавирус SARS-CoV-2, MERS, вирусы гриппа А, в т. ч. пандемичесий H1N1, птичьего гриппа, бокавирусы, метапневмовирусы и др.). Ассоциация бактерий и вирусов утяжеляет течение болезни.
Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток, проявляющееся симптомами системного воспаления (лихорадка, одышка, тахикардия, лейкоцитоз), нарушением самочувствия (отказ от еды, сонливость, неадекватность поведения), признаками инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей (кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке на высоте вдоха) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [7].
Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизма, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань – аэрогенный. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Экссудат из серозного быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы и снижение ее воздушности приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности (ДН) [8].
В соответствии с МКБ-10 и Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей по этиологии выделяют следующие формы пневмонии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [9].
По морфологическим формам выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонию. При очаговой форме возникает один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1-2 см.
По течению выделяют ВП острую (до 6 недель) или затяжную (более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [9].
По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. Выделяют следующие осложнения ВП: плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок [9].
ВП – острое заболевание, относящееся к управляемой патологии, однако по летальности она занимает 6-е место в структуре всех причин смерти, достигая 15-30% при тяжелом течении [10]. Основными факторами, определяющими риск развития и прогноз ВП, являются детский и пожилой возраст, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, атипичные нейролептики, ингибиторы протонной помпы и др.), а также сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (СД), цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), алкоголизм, острое нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, острая и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий [11, 12]. Ожирение как фактор риска тяжелого течения пневмонии связано с иммуносупрессией Т- и В-лимфоцитов, поэтому и предполагается повышенная восприимчивость пациентов к вирусным респираторным заболеваниям; у этой категории пациентов чаще применяется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [3].
Смертность от пневмонии в России особенно высока среди детей первого года жизни (37 случаев на 100 тыс. населения), а также среди лиц старше 55 лет (48,2 на 100 тыс.) и пожилых людей (≤ 78,5 на 100 тыс.) [13]. Основными группами риска по заболеваемости ВП являются дети до 2 лет и лица в возрасте 50 лет и старше, при этом с возрастом риск развития летального исхода при ВП увеличивается в несколько раз [14].
К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей пневмонии относятся Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemoplilus influenzae. У некоторых категорий пациентов существенно возросла актуальность Pseudomonas aeruginosa. С появлением в 2009 г. и распространением в популяции пандемического вируса гриппа H1N1 участились случаи возникновения тяжелой вторичной бактериальной пневмонии, возбудителями которой являются S. aureus, S. pneumoniae. Кроме того, при ВП возможна коинфекция более чем двумя возбудителями, которая может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами, при этом отмечаются более тяжелое течение и худший прогноз [13]. Рост числа полирезистентных к воздействию антибактериальных препаратов штаммов микроорганизмов диктует необходимость поиска новых подходов к терапии и реабилитации пациентов с различными воспалительными заболеваниями системы органов дыхания.
Важна адекватность первичного осмотра пациентов, от которого во многом зависят корректная диагностическая концепция, оптимальный алгоритм лабораторно-инструментального обследования и рациональная программа лечения, в первую очередь инициальной терапии, имеющей первостепенное значение для последующего прогноза течения и исходов пневмонии.
Диагностика ВП на основании клинических симптомов сопряжена с существенными трудностями. Диагноз пневмонии необходимо выставить у постели больного, но он считается достоверным только при выявлении на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани и наличии не менее двух из нижеследующих критериев [10]:
1) лихорадка выше 38 °C в течение трех и более суток;
2) кашель с мокротой;
3) физикальные симптомы пневмонии (локальное ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы);
4) лейкоцитоз > 10 × 10 9 /л и/или число палочкоядерных нейтрофилов > 10%.
У всех пациентов с подозрением на ВП необходима оценка сатурации уже в условиях приемного покоя. Наряду с более адекватной оценкой выраженности ДН это позволит объективизировать показания к кислородотерапии, подключению ИВЛ (запоздалое подключение малоэффективно) и отлучению от аппарата, а вместе с адекватной оценкой тяжести состояния – к своевременному переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии [15].
Одним из самых точных методов верификации ВП является рентгенологическое исследование органов грудной клетки (РИ ОГК). РИ ОГК в прямой и боковой проекциях должно выполняться всем лицам с подозрением на ВП независимо от возраста, клинической картины, физического статуса и результатов лабораторной диагностики [11, 12]. M. Kanwar и соавт. показали, что удельный вес диагностических ошибок у больных старше 20 лет, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с предположительным клиническим диагнозом ВП, после проведения рентгенологического исследования составлял 20,6-28,5%, тогда как на снимках несомненная пневмоническая инфильтрация выявлялась лишь у 40,8-55,3% пациентов, включенных в исследование. В течение пребывания в стационаре (на момент выписки) ВП была окончательно установлена в 58,9-75,9% случаев [16].
С целью повышения качества рентгенологической верификации ВП предлагается как дополнительный критерий компьютерная томография (КТ) ОГК и определение в сыворотке крови биомаркеров воспаления [11]. КТ ОГК рекомендуется пациентам с подозрением/верифицированным диагнозом ВП при наличии следующих показаний [17]:
Биологические маркеры как индикаторы патологических процессов внедрены в алгоритмы обследования с начала 1990-х гг. В качестве биологических маркеров при пневмонии используются прокальцитонин, пресепсин (ПСП), интерлейкин-6 (ИЛ-6), C-реактивный белок (СРБ), уровень лейкоцитов в крови [18].
Одним из лабораторных критериев синдрома системного воспалительного ответа является лейкоцитоз периферической крови более 10-12 × 10 9 /л или выявление в лейкоцитарной формуле более 10% незрелых форм, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение более 20, что указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее 4 × 10 9 /л, тромбоцитопения менее 100 × 10 9 /л и гематокрит менее 30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [17, 19]. Однако типичный для ВП у лиц молодого возраста лейкоцитоз не всегда регистрируется у пожилых пациентов. Учитывая низкую информативность общего анализа крови для верификации ВП у пациентов пожилого и старческого возраста, особую актуальность в последнее время приобретает использование в диагностическом алгоритме количественного определения сывороточных маркеров воспаления – СРБ и прокальцитонина. Показано также достоверное повышение концентрации этих биомаркеров в крови при бактериальной инфекции, в т. ч. при ВП 23. У большинства больных при развитии ВП СРБ возрастает выше 10 мг/л (13,6-242), прокальцитонин – выше 0,05 нг/мл (0,05-3,55) 23. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при уровне СРБ более 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при значениях СРБ менее 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [17]. Прокальцитонин является высокоинформативным биомаркером воспаления, концентрация которого в крови при развитии бактериальных инфекций, в т. ч. ВП, повышается. При этом уровень прокальцитонина сыворотки крови не только коррелирует с тяжестью течения заболевания, но и может использоваться в качестве предиктора неблагоприятного прогноза ВП [21, 23]. Одним из основных аспектов практической значимости прокальцитонина как биомаркера воспаления является определение его концентрации в сыворотке крови с целью оценки показаний к назначению системной АБТ и оптимизации сроков ее проведения. При использовании прокальцитонинового алгоритма ведения пациентов данной категории, основанного на регистрации уровня сывороточного прокальцитонина (первично, в динамике течения заболевания и после выздоровления), ограничивается необоснованное назначение антибактериальных препаратов (АБП), сокращается продолжительность необходимых курсов системной АБТ и, соответственно, уменьшаются медицинские затраты на лечение ВП [23]. ПСП – новый биомаркер бактериальных и грибковых системных инфекций [18]. Чем выше уровень ПСП, тем тяжелее пневмония. По данным Е. А. Титовой и соавт. (2017) ПСП у больных тяжелой пневмонией составил 642,00 ± 140,59 пг/мл, у больных нетяжелой пневмонией – 231,30 ± 54,26 пг/мл (р 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления (АД) 7 дней) курсом АБТ, не выявил существенных различий между группами [26].
При решении вопроса об отмене АБП при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [17]:
Е. И. Краснова, ORCID: 0000-0003-2625-5442, krasnova-inf@rambler.ru
В. В. Проворова, ORCID: 0000-0002-3475-9934, provorova.ydif@mail.ru
Н. И. Хохлова, ORCID: 0000-0003-4497-3173, talitas@bk.ru
Т. А. Колпакова, ORCID: 0000-0001-9718-2020, t.a.Kolpakova@yandex.ru
Т. И. Петренко, ORCID: 0000-0002-9624-5234, tipetrenko@gmail.com
ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52
Сведения об авторах:
Краснова Елена Игоревна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; krasnova-inf@rambler.ru
Проворова Вероника Валерьевна, к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; provorova.ydif@mail.ru
Хохлова Наталья Игоревна, к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; talitas@bk.ru
Колпакова Татьяна Анатольевна, д. м. н., профессор кафедры туберкулеза ФПК и ППВ ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; t.a.Kolpakova@yandex.ru
Петренко Татьяна Игоревна, д. м. н., профессор кафедры фтизиопульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630099, Россия, Новосибирск, Красный пр-т, 52; tipetrenko@gmail.com
Information about the authors:
Elena I. Krasnova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Infectious Diseases at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; krasnova-inf@rambler.ru
Veronika V. Provorova, MD, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; provorova.ydif@mail.ru
Nataliya I. Khokhlova, MD, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; talitas@bk.ru
Tatiana A. Kolpakova, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Tuberculosis of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Physicians at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; t.a.Kolpakova@yandex.ru
Tatiana I. Petrenko, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Phthisiopulmonology of the Faculty of Medicine at FSBEI HE Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630099, Russia; tipetrenko@gmail.com
Диагностика острого бронхита и внебольничной пневмонии и тактика антибактериальной терапии с применением амоксициллина/ Е. И. Краснова, В. В. Проворова, Н. И. Хохлова, Т. А. Колпакова, Т. И. Петренко
Для цитирования: Краснова Е. И., Проворова В. В., Хохлова Н. И., Колпакова Т. А., Петренко Т. И. Диагностика острого брон¬хита и внебольничной пневмоии и тактика антибактериальной терапии с применением амоксициллина // Лечащий Врач. 2021; 11 (24): 30-36. DOI:10.51793/OS.2021.24.11.005
Теги: инфекции нижних дыхательных путей, пневмотропные вирусы, Streptococcus рneumoniae