что такое тазовая эвисцерация
Что такое тазовая эвисцерация
© И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, М.И. Зиганшин, А.А. Валиев, Т.И. Аглуллин, И.Р. Сафин, М.И. Аглуллин, 2015
1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
Аглуллин Ильдар Рауфович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, заведующий отделением абдоминальной онкохирургии ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-15, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. При эвисцерации органов малого таза одномоментное восстановление мочевого пузыря является актуальной проблемой. Данная работа основана на опыте хирургического лечения 132 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов после эвисцерации. Осложнения после операции были у 29 пациентов, из которых 8 умерли. Отдаленные результаты изучены у 78 больных. Двухлетняя выживаемость составил 76,8±1,7%, трехлетняя — 64,1±1,5%, пятилетняя — 49,5±1,5%. В хирургическом лечении рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством. Реконструктивные вмешательства при эвисцерации дают возможность достичь оптимальных результатов и повышения качества жизни радикально оперированных больных.
Ключевые слова: рак органов малого таза, эвисцерации тазовых органов.
В последние годы в мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов [4]. Несмотря на то, что современные методы диагностики ЗНО органов малого таза позволяет выявить опухолевый процесс на относительно ранних стадиях заболевания, местно распространенный рак диагностируется у 40-50% онкологических больных со злокачественными опухолями тазовых органов, радикальному же хирургическому лечению подвергаются лишь 25-30%. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на смежные органы [3, 4]. Вместе с тем Дедков И.П. (1977 г.), а так же Черный В.А. (1988 г.) указывали на то, что местно-распространенные тазовые опухоли у 39,6% не лечившихся больных до конца жизни ограничиваются тазовыми органами, не приводя к отдаленному метастазированию [5, 6]. Эта группа больных без лечения приговорены умереть чаще от осложнений в виде кровотечений и гнойно-воспалительных процессов вследствие распада опухоли и инвазии тазовых сосудов, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Единственно возможным радикальным лечением этой категории больных является выполнение комбинированных оперативных вмешательств. В случае, когда злокачественная опухоль малого таза вовлекает в себя несколько тазовых органов, формируя единый опухолевый конгломерат, и невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов (мультивисцеральные резекции), единственно возможным и онкологическим обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация органов малого таза, т.е. полное удаление органов малого таза с формированием различных вариантов отведения мочи и кишечного содержимого.
Впервые эвисцерацию органов малого таза по поводу местнораспространенного рака мочевого пузыря выполнил Е. Brikcer в 1940 г. По поводу распространенного рака прямой кишки операцию впервые выполнил в 1943 г. L.H.Appleby. По поводу рецидивного рака шейки матки впервые эвисцерацию органов малого таза выполниил А. Brunschwig и результаты шести удачных операций были опубликованы в 1948 г. в журнале Cancer. Из отечественных хирургов первым ЭТ выполнил Дедков И.П. по поводу рака прямой кишки в 1974 г. Данные разных авторов показаны в таблице 1.
Опыт хирургического лечения больных местно-распространенными ЗНО малого таза до настоящего времени недостаточный. В зарубежной литературе с 1943 г. по настоящее время описано всего около 800 эвисцераций. Пятилетняя выживаемость больных, по данным литературы, после подобных операций у больных раком органов малого таза составляет 26-54%.
В классическом варианте этот вид операции предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке [2, 3].
Неконтролируемое истечение мочи, необходимость постоянного использования моче- и калоприемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной отказа от указанной операции.
Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распространенным опухолевым поражением тазовых органов.
На данной публикации мы коснемся важных технических аспектов эвисцерации органов малого таза, которые мало освещены в литературе.
Объем удаляемых органов при эвисцерации органов малого таза зависит от «направления» распространения злокачественной опухоли:
Объем удаляемых тканей включает (рис. 1):
Распространение злокачественной опухоли на «тазовую стенку», тазовые сосуды и нервы не должно явиться противопоказанием к операции в объеме эвисцерации органов малого таза. Современная хирургическая техника позволяет при необходимости одновременно выполнять резекции и реконструкции тазовых сосудов, резекцию костей (резекция крестца).
В литературе описаны разные классификации эвисцерации органов малого таза, есть авторы (G.F. Мargina, 1990, Д.Т. Гоцадзе, 1997) делящие эвисцерацию органов малого таза на передние, задние и тотальные (табл. 2).
По нашему мнению, эвисцерация органов малого таза делить на передние и задние неправильно, так как эти операции по объему должны относится к мультивисцеральным вмешательствам. Эвисцерация органов малого таза должна включать полное удаление всех тазовых органов с расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекцией.
Нами разработана более оптимальная классификация эвисцерации органов малого таза, что клинически обоснованно и дает возможность хирургу выбрать тот или иной способ реконструктивных вмешательств для реабилитации больного.
(таблица 3)
Предоперационная диагностика
Для уточнения распространения злокачественной опухоли тазовых органов, применяемые методы показаны в таблице 4.
Этапы оперативного вмешательства
I. лапаротомия, ревизия — включает создание адекватного операционного доступа с 4-мя расширительями Сигала, ревизия органов брюшной полости, лимфоузлов, по показаниям срочное цитологическое и гистологическое исследования;
II. обратимая мобилизация тазовых органов для определения резектабельности процесса;
III. аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция;
IV. моноблочное, экстрафасциальное удаление органов малого таза (супра- или инфралеваторная);
V. резекция сосудов и крестца по показаниям.
Для восстановления накопительной функции прямой кишки создаются «Н» и «J» образные резервуары.
Для востановления функции мочевого пузыря необходимо обоснованное сохранение сфинктера мочевого пузыря, что чаще возможно при местнораспространенном раке прямой кишки и гениталий у женщин. При сохранении сфинктера мочевого пузыря в основном применяется тонкокишечная или толстокишечная ортотопическая пластика мочевого пузыря по Hautmann или Reddy, что показана на рисунке 2.
Данные методики позволяют восстановить накопительную функцию артифициального мочевого пузыря, но не предотвращают рефлюкс мочи в мочеточники и развитие рефлюкс-пиелонефрита, что и является основной причиной смерти больных при отсутствии опухолевой прогрессии. Поэтому профилактика восходящего пиелонефрита при деривации мочи имеет важное значение.
Цели, поставленные при выборе деривации мочи следующие:
— достаточный объем артифициального мочевого пузыря,
— профилактика восходящего пиелонефрита.
Для профилактики восходящего пиелонефрита при пластике мочевого пузыря наиболее подходит предложенное И.Р. Аглуллиным (1993 г.) применение илео-цекального сегмента. Наличие баугиниевой заслонки является надежным клапаном, предупреждающим «мочепузырно»-мочеточниковый рефлюкс, а широкая правая часть ободочной кишки по объему достаточна для восстановления накопительной функции мочевого пузыря, что наглядно показана на рисунке 3.
Преимущества применения илео-цекального сегмента для ортотопической пластики мочевого пузыря по сравнению с другими способами следующие:
— восстановление самостоятельного мочеиспускания,
— мобильность и пластичность, что позволяет инверсию взятого сегмента на 180 градусов в малом тазу,
— профилактика восходящего пиелонефрита.
В литературе имеются сообщения о применении специальных антирефлюксных анастомозов для предотвращения «мочепузырно»-мочеточникового рефлюкса. По нашему мнению, наиболее оптимальным является предложенный Ю.С. Сидоренко и В.Ф. Касаткиным инвагинационный мочеточниково-кишечный анастомоз, что показан на рисунке 4
Несомненно, ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее оптимальным для реабилитации больного. Но при невозможности сохранения сфинктера мочевого пузыря применяется пластика мочевого пузыря по Bricker или двухсторонняя уретерокутанеостомия, что чаще применяется при общем тяжелом состоянии больного. Различия между больными с восстановлением функции тазовых органов и без восстановления наглядно показаны на рисунке 5.
По данным литературы [2, 3, 7, 9], частота послеоперационных осложнений после эвисцераций органов малого таза составляет 26-54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3% [1, 8, 10, 11].
Материалы и методы
Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Работа основана на опыте хирургического лечения 132 больных с местнораспространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст пациентов колебался от 26 до 71 лет.
Показаниями к эвисцерации тазовых органов являлись:
— первичные или рецидивирующие местнораспространенные ЗНО органов малого таза распространением на треугольник Льето мочевого пузыря;
— наличие выраженного параканкрозного воспаления с инфильтрацией соседних органов и тканей, образованием свищей или гнойных полостей, неразделимых конгломератов;
— постлучевые и постоперационные мочепузырно-кишечные и мочепузырно-влагалищные свищи, которые не удается ликвидировать восстановительными операциями (табл. 5).
Прорастание рака в стенку мочевого пузыря было выявлено у 78 больных. У 20 больных имелись пузырно-кишечный и пузырно-влагалищный свищи, из них пузырно-влагалищный свищ у 12, пузырно-кишечный свищ — у 8.
Блокада мочеточников с развитием гидронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 23 больных, что вызвало необходимость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечно-лоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 10 больных, односторонняя — у 19.
Окончательное решение о целесообразности и осуществимости эвисцерации принимали после обратимой мобилизации тазовых органов, подлежащих удалению.
Во всех случаях нами выполнена аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Установлено, что при любой локализации опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаляемых только при расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.
В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов сочетали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (резекция подвздошной кишки, сальника, правосторонняя гемиколэктомия), что показано в таблице 6.
После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеиспускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекальным сегментом ободочной кишки.
Цистопластика илеоцекальным сегментом ободочной кишки была выполнена у 72 (54,50%) больных. У 20 (15,0%) больных произведена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки.
У 10 больных был сформирован мочевой резервуар по Бриккеру, у остальных сформирована двухсторонняя уретерокутанеостомия
Результаты
Осложнения после операции возникли у 29 (22,0%) больных, из них умерли 8 (6,0%), что показано в таблице 7.
Отдаленные результаты изучены у 78 больных. Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8±1,7%, трехлетней — 64,1±1,5%, пятилетней — 49,5±1,54%. Средняя продолжительность жизни равнялась 42,5±1,5 месяца.
Показатели двухлетней выживаемости при раке шейки матки составили 67,0+4,2%, трехлетней — 56,9±4,0%, пятилетней — 36,7±3,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 34,1±3,7 месяца.
Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем при раке шейки матки, двухлетний — 63,9±3,9%, трехлетний — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1%. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца.
Наилучшие показатели получены при внеорганных саркомах малого таза: 3 из 4 больных прожили более 5 лет.
Показатели выживаемости после ЭТ у больных колоректальным раком отражены на рисунке 6.
Отдаленные результаты эвисцераций в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 49 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно на III этапе метастазирования (парааортальные и паракавальные лимфоузлы), снижает пятилетнюю выживаемость в 2 раза.
Эвисцерация и одномоментная пластика тазовых органов: удалить и восстановить
В последние годы во всем мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов. Актуальность проблемы имеет большое медико-социальное значение. К сожалению, пациенты обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания. И основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на смежные органы. На кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России разрабатываются методики диагностики и лечения таких пациентов. Профессионализм и жизненная стойкость – характерная черта казанской хирургической школы, которые умеют не только выявить проблему, но и найти пути ее решения, не откладывая ее в долгий ящик. О современных методах лечения рака тазовых органов наш разговор с заведующим отделением абдоминальной онкологии РКОД МЗ РТ, профессором кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, заслуженным врачом Российской Федерации и Республики Татарстан, лауреатом Государственной премии Ильдаром Рауфовичем Аглуллиным.
— Ильдар Рауфович, скажите, пожалуйста, насколько рак тазовых органов является актуальной проблемой? Каковы факторы возникновения рака прямой кишки?
— В настоящее время рак прямой кишки и рак шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре раковых заболеваний тазовых органов. В терминологию опухолей тазовых органов входят рак прямой кишки, рак шейки матки, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы. Все эти органы анатомически взаимосвязаны и расположены тесно друг с другом. Из-за близкого расположения органов друг к другу происходит распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.
Важной проблемой в онкопроктологии является местно-распространенный рак прямой кишки. Чаще всего распространенность данной онкологической патологией отмечается в развитых странах. Это связано с неправильным питанием, образом жизни, длительно существующими воспалительными заболеваниями, экологической обстановкой.
Крайне важна ранняя диагностика. Несмотря на разработку и введение новых методов диагностики, рак шейки матки и прямой кишки на первой стадии диагностируется только около 10 % случаев. Остальные 90 % — это местно-распространенный рак.
Рак, выявленный на первой стадии – это практически 100 % выживаемость в течение 5 лет. По нашим данным, чем выше стадия заболевания, тем меньше прогноз выживания для пациента. Мы в нашем лечебном учреждении были готовы к развитию таких событий. К сожалению, на ранних стадиях выявляется мало. Поэтому мы решили работать в двух направлениях. Первое — лечение ранних форм рака. Второе — лечение местно-распространенного рака тазовых органов, то есть одномоментное удаление нескольких органов, пораженных опухолевым процессом.
Наше лечебное учреждение по лечению местно-распространенных форм рака тазовых органов является ведущей не только в России, но и в мире. В основе данного метода легли мои научные разработки. В 1990 годы нами была разработана методика эвисцерации органов малого таза с одномоментной пластикой удаленных органов. Мы вплотную занялись этой проблемой.
— Расскажите более подробно о таких методах как эвисцерация и одномоментная пластика тазовых органов? Каковы показания для проведения данных методов лечения?
— Единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов. Первые такие операции начали выполняться в 1950-х годах. Эвисцерация тазовых органов предполагает удаление всех тазовых органов(прямая кишка, мочевой пузырь, предстательная железа) без восстановления удаленных органов. К сожалению, человек по жизни становится инвалидом. В классическом варианте этот вид операции предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке. Качество жизни у таких пациентов очень низкое.
Моя докторская диссертация посвящена теме «Эвисцерация и одномоментная пластика тазовых органов при хирургическом лечении местно-распространенного рака». Согласно разработанной методике мы удаляем опухоль в комплексе со всеми органами и в то же время восстанавливаем функцию удаленных органов. В результате создаем новую прямую кишку, восстанавливаем проходимость кишечника, из сегмента кишки производим пластику мочевого пузыря. Таким образом, у человека восстанавливаются мочеиспускание и функция кишечника. После таких операций 5-летняя выживаемость составляет 50 %. Это очень высокий показатель. Есть случаи, когда пациенты живут более 20 лет.
— Сколько по времени занимает реабилитация пациентов при проведении эвисцерации и одномоментной пластики тазовых органов?
— Наш лечебный процесс построен таким образом, что для ранних форм рака используются малоинвазивные методы. Если у пациента диагностирован рак на поздней стадии, то мы ему можем произвести местное удаление опухоли. У нас все операции органосохранные. Мы удаляем опухоль, а затем восстанавливаем орган. То же самое происходит и при местно-распространенных формах рака. Что такое для онкологических больных реабилитация? Во-первых, это психологическая реабилитация. Человек не должен быть инвалидом и чувствовать себя ущербным.
Второй момент — хирургическая реабилитация, представляющая собой восстановление хирургическим способом удаленных органов. Мы активно работаем в комплексе с химиотерапевтами, лучевыми терапевтами, хирургами. И решаем каждый случай коллегиально.
И третья важная ступень — социальная реабилитация. Она необходима для того, чтобы человек в обществе чувствовал себя комфортно. Наша основная задача – не только больного прооперировать, но и восстановить, чтобы он был адекватным для семьи и общества. Больные с колостомой – это большая проблема для семьи. Поэтому разработанная нами методика позволяет все эти вопросы решать полностью.
— Что в будущем планируется разработать для лечения пациентов данной локализации?
— В перспективе планируется разработка новых методов диагностики и лечения. А также обучение врачей общей сети на циклах первичной подготовки по специальности «онкология».
Важно отметить, что среди врачей всех профилей, а именно, начиная от семейных и участковых врачей, врачей поликлиники и других специалистов необходимо повысить онкологическую настороженность. Только ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение заболеваний тазовых органов позволит нам победить недуг.
Что такое тазовая эвисцерация
Локализация опухоли в зоне малого таза у женщин наблюдается достаточно часто в онкологической практике. При местно-распространенных формах и местных рецидивах злокачественных новообразований тазовых органов применяют экзентерацию (эвисцерация), включающую радикальное иссечение содержимого таза, степень которого определяется тем, насколько вовлечены в опухолевый процесс тазовые структуры. Операция может включать удаление многочисленных тазовых структур, в том числе мочевого пузыря, матки и маточных труб, влагалища, прямой кишки, тазовых сосудов и нервов и тазовой кости. Данная операция, особенно тотальная экзентерация, ассоциирована со значительной частотой осложнений, высокой летальностью и снижением качества жизни пациенток. Это обстоятельство обусловливают актуальность настоящего исследования.
Материалы и методы исследования. Экзентерация органов таза выполнена у 92 женщин 37-74 лет (медиана – 53 года) по поводу рака мочевого пузыря (РМП) в 45 (48,9 %) случаях и рака шейки матки (РШМ) – в 47 (51,1 %). Больные РМП в зависимости от стадии заболевания были распределены следующим образом: T1N0M0G3 – 3 человека; T2a-bN0M0G1-3 – 14; T2a-bN1M0G1-3 – 2; T3a-bN0M0G1-3 – 17; T3a-bN1M0G1-3 – 5; T3a-bN0M1G1-3 – 1; T4aN0M0G1-3 – 3. Из 45 больных РМП 16 (35,6 %) человек получали неоадъювантную химиотерапию. Среди больных РШМ выделены следующие группы: больные с первичным РШМ с прорастанием опухоли в мочевой пузырь (Т4аN0-1М0-1) – 22 человека; больные с неизлеченным первичным РШМ (Т3bN0-1М0) после завершения курса химиолучевой терапии в сроки 1-2 месяца – 8 человек; больные с рецидивным РШМ (Т1-3N0М0) – 17 человек (I стадия – 3 случая, II стадия – 8 случаев, III стадия – 6 случаев). Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36. Статистическая обработка выполнена с помощью программs «Statistica v. 17.0» («StatSoft», США). Динамику показателей качества жизни оценивали с помощью метода Вилкоксона. Различие между показателями считали достоверным при уровне статистической значимости (p)
Эвисцерация малого таза
Что такое эвисцерация малого таза?
Слово «эвисцерация» – производное от латинских слов «oviscero» – «извлекать» и visceris – «внутренности». Таким образом термин «эвисцерация» означает удаление внутренностей. Этот термин используется не только хирургами, но и офтальмологами для обозначения операции, при которой удаляется содержимое глазного яблока при условии сохранения наружной оболочки глаза – склеры, а также глазодвигательных мышц.
Применение этого радикального вида оперативного вмешательства оправдано в случае злокачественных опухолей органов малого таза. Надо сказать, что опухоли данной локализации имеют два характерных свойства.
Первое из них – инвазивность. Это означает, что опухоль одного органа способна прорастать через базальную мембрану – границу, отграничивающую различные ткани друг от друга. Так как все органы малого таза анатомически взаимосвязаны и расположены близко друг к другу, происходит распространение опухолевого процесса на окружающие ткани, что является основной причиной появления метастазов – вторичных онкологических очагов, удаленных от места первичной опухоли.
Именно в таких случаях, когда применение консервативного лечения, то есть нехирургической терапии, уже не целесообразно, а удаление опухоли в пределах одного органа не представляется возможным из-за ее обширного распространения, и прибегают к методу эвисцерации органов малого таза.
Варианты проведения операции
В зависимости от локализации и распространенности онкологического заболевания, выполняется передняя, задняя, полная или комбинированная эвисцерация органов малого таза.
Передняя эвисцерация подразумевает удаление мочевого пузыря, уретры и внутренних половых органов (матка с придатками у женщин или предстательная железа с семенными пузырьками у мужчин). При этом удаляются все прилегающие ткани вплоть до стенки малого таза, однако прямая кишка сохраняется. К такому виду вмешательства прибегают, как правило, при раке мочевого пузыря или шейки матки в ситуации, когда эти опухоли не успели распространиться на прямую кишку.
В случае задней эвисцерации удаляются внутренние половые органы и прямая кишка, но сохраняется мочевой пузырь. Такая операция производится при раке прямой кишки без прорастания в другие органы.
Тотальная эвисцерация включает в себя удаление всех органов малого таза единым блоком с возможным сохранением небольшой части (культи) прямой кишки. Показаниями к подобному способу эвисцерации являются рак прямой кишки, матки, мочевого пузыря или предстательной железы.
Комбинированная эвисцерация также предполагает удаление всех органов малого таза единым блоком с одновременным частичным иссечением (резекцией) костных тканей. К такому обширному оперативному вмешательству прибегают в случае рака любого из органов малого таза с прорастанием опухоли в костные ткани.
К какому бы из вышеописанных способов эвисцерации органов малого таза не прибег онкохирург, операция включает в себя определенные этапы.
Этапы проведения операции
Лапаротомия, то есть вскрытие брюшной полости, необходима для создания адекватного операционного доступа к внутренним органам. После чего производят ревизию – осмотр всех органов, сосудов и лимфоузлов с целью определения степени поражения и возможности удаления тех или иных органов. Также этот этап может включать срочные цитологические и гистологические исследования, заключающиеся в изучении под микроскопом образцов органов и тканей, иссеченных во время операции.
Следующим этапом проводят лимфодиссекцию – частичное или полное удаление лимфоузлов с целью предотвращения дальнейшего распространения раковых клеток.
Затем переходят к собственно удалению внутренних органов в различной, описанной выше, комбинации.
Последним этапом при наличии показаний в виде прорастания опухоли в костную ткань проводят удаление крестца.
Очевидно, что после такого массивного удаления органов формируется довольно большое свободное пространство, что чревато возникновением обширного воспаления и представляет угрозу жизни пациента. Кроме того, после удаления органов перед хирургом встают три важных вопроса: отведение мочи, кала и закрытие полости таза. Для решения этих вопросов необходимо проведение реконструктивно-восстановительного этапа лечения.
Реконструктивная пластика и реабилитация пациентов
Существуют два способа отведения мочи после эвисцерации – наружный с формированием полости-резервуара и выведением стомы – отверстия на переднюю брюшную стенку и внутренний, который подразумевает создание различных резервуаров, непосредственно соединяемых с мочеиспускательным каналом. Во втором случае отведение мочи осуществляется в кишечник, то есть представляет собой объединение фекального и мочевого путей. На первый взгляд этот вариант кажется предпочтительным, но по данным ряда авторов он может приводить к инфекционным осложнениям со стороны мочевого тракта. Поэтому наиболее часто применяемым способом отведения мочи после эвисцерации является все же формирование стомы на передней брюшной стенке – так называемая операция Бриккера. Для того чтобы сформировать путь оттока мочи, врач использует часть тонкого кишечника, в которую подшиваются концы мочеточников. После чего на передней брюшной стенке формируют стому. В результате жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.
Несомненное преимущество такого варианта – относительно простой уход в послеоперационном периоде, не требующий использования катетера. Для сбора оттекающей мочи используют уроприемник. Он состоит из мешка, в котором скапливается моча, и клеевой основы для крепления к коже. Сейчас выпускается множество различных уроприемников, различающихся по форме и размерам. Однако едиными для всех модификаций являются необходимость опорожнения резервуара по мере наполнения и регулярной его замены.
Также существуют различные средства ухода за уростомой – раствор, очищающий кожу от мочи и гноя, оказывая дезинфицирующее и смягчающее действие, защитная пленка или пудра, призванная защищать кожу от мокнутия и механических повреждений при смене резервуара, а также нейтрализатор запаха.
При решении проблемы отведения кала также встает вопрос выбора между формированием постоянной стомы на передней брюшной стенке или восстановлением непрерывности кишечника путем создания анастомоза Соединение, особенно между сосудами, полыми органами и полостями, которые обычно отделены друг от друга или разветвляются – соединения оставшихся его частей, что становится актуальным при технической возможности сохранения анального сфинктера.
После его заживления проводится повторная короткая операция, в ходе которой выведенный на переднюю брюшную стенку участок кишки отсекается и соединяется с той ее частью, которая ведет к вновь сформированной прямой кишке. Отверстие на брюшной стенке ушивается.
Конечно, наличие даже временной стомы создает некоторый дискомфорт для пациента, однако при должном уходе не сильно ухудшает его качество жизни. Для сохранения нормального функционирования колостомы, замену калоприемника, имеющего аналогичное мочеприемнику строение, следует производить каждые 3-5 дней. За это время происходит скопление объема каловых масс, требующих удаления. Пациенты с более частым или обильным стулом должны осуществлять замену калоприемника по мере его заполнения.
Так же, как и для уходя за уростомой, существует широкое разнообразие средств для обработки колостом – очистители кожи, нейтрализаторы запаха, различные защитные и увлажняющие кремы и пасты.
Жизнь после операции
При использовании необходимых средств ухода, о которых мы говорили выше, качество жизни пациента после проведения эвисцерации малого таза, даже при наличии уро- и колостомы, остается весьма высоким.
При этом, разумеется, есть некоторые изменения образа жизни, которые предстоят таким пациентам. Первое время после установки стомы многим из них сложно привыкнуть к необходимости контролировать свое положение во время сна. Также приходится менять свой гардероб на более свободные вещи, позволяющие скрыть от посторонних глаз ношение моче- и калоприемника.
Современные модели являются полностью герметичными, поэтому стома – не помеха для принятия душа или даже купания в бассейне. Для этого достаточно прикрепить водонепроницаемый пластырь на края клеевой пластины.
Более того, пациенты после подобных хирургических вмешательств вполне могут заниматься спортом. Легкая атлетика, йога и гимнастика – рекомендуемые виды физической активности для стомированных пациентов. Также стома – не повод отказываться от путешествий и деловых поездок.
Безусловно такие последствия эвисцерации малого таза как уро- и колостома меняют жизнь пациента, но то, насколько эта жизнь будет активной и полноценной во многом зависит от них самих.
Таким образом, подобная реконструктивная пластика после основной операции способна значительно улучшить качество жизни пациентов. Однако реабилитация для онкологических больных помимо хирургического этапа должна включать в себя еще и психологическую и социальную реабилитацию. Нельзя допустить, чтобы мысли о его физических особенностях привели такого пациента к тяжелой депрессии или замыканию в себе. Поэтому в послеоперационном периоде крайне важна поддержка и забота родных, близких, друзей.
Случай из практики
В октябре 2020 года в клинику обратилась женщина, 60 лет с диагнозом: Рак шейки матки. Рак влагалища.
В 2017 году был поставлен диагноз рак шейки матки и проведена операция экстирпации (удаления) матки с придатками. Операция не дала должного эффекта – продолжился рост опухоли. В ноябре 2019 года пациентка прошла два курса лучевой терапии. В июне 2020 – три курса химиотерапии. Заболевание прогрессировало.
При поступлении в клинику был выявлен рецидив рака шейка матки и рак культи влагалища. При проведении магнитно-резонансной томографии было выявлено, что опухоль является местнораспространенной, то есть без отдаленных метастазов.
Пациентке было предложено оперативное лечение – эвисцерация малого таза. Были удалены единым блоком органы малого таза.
Проведена парааортальная и подвздошная лимфаденэктомия – максимальное удаление лимфоузлов в этой области.
Затем сформированы пути отведения мочи по методу Бриккера.
Сегмент подвздошной кишки (А), используемый для деривации мочи по Бриккеру. Б – однорядный межкишечный анастомоз
Из участка тонкой кишки был сформирован мочевой пузырь
Было проведено формирование анастомоза Соединение, особенно между сосудами, полыми органами и полостями, которые обычно отделены друг от друга или разветвляются между мочеточниками и частью подвздошной кишки.
Также был сформирован коло-анальный анастомоз и проведена превентивная колостомия.
Послеоперационное течение протекало без осложнений, что позволило выписать пациентку на 10 сутки под наблюдение онколога и химиотерапевта по месту жительства.
Операция проведена в клинике «Медицина 24/7» хирургом-онкологом Константином Рябовым и гинекологом Дилмуродом Алимардоновым.
Заключение
Как и любое оперативное вмешательство, эвисцерация органов малого таза имеет как показания, о которых мы говорили ранее, так и противопоказания. Так, при наличии отдаленных метастазов, сильном распространении онкологического процесса и других тяжелых состояниях, обуславливающих неблагоприятный прогноз, проведение операции нецелесообразно.
Однако в остальных случаях проведение такого оперативного вмешательства дает пациенту шанс на жизнь. Так, по данным мировой литературы летальность в первые десять дней после операции колеблется от 10 до 33%, при этом 46 – 74% пациентов переносят операцию вообще без осложнений. Более того, пятилетняя выживаемость пациентов достигает 40%, что делает эвисцерацию органов малого таза ценным методом в арсенале онкохирурга.
В последнее время эвисцерация органов малого таза применяется несколько реже – свою роль играет возросшая эффективность современных методов неинвазивного лечения – лучевой, химиотерапии, а также таргетной терапии – вида лечения, при котором блокируется рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных молекул, необходимых для существования и роста опухоли.
Однако в случаях, когда применение консервативного лечения не дает должный эффект и опухолевый рост продолжается данная операция может быть единственным способом продлить жизнь пациента. При этом есть все шансы добиться устойчивой и продолжительной ремиссии и высокого качества жизни.