что такое сзк в медицине
Cредства индивидуальной защиты кожи
Человек вследствие различных причин и катаклизмов может получить не только физические повреждения, но и поражения организма в результате заражения, облучения, химических воздействий. Поэтому сотрудникам МЧС, спасателям, людям, ликвидирующим последствия какой-нибудь катастрофы, требуются средства индивидуальной защиты кожи. Они способны максимально укрыть кожные покровы и оказать защитное действие в условиях разнообразных заражений.
Что такое СИЗ кожи
Под понятием «средства индивидуальной защиты органов кожи» подразумеваются изделия, которые можно надевать поверх одежды или частично заменять ее этими самыми изделиями. То же самое касается и обуви.
Главная задача таких СИЗ – оптимально закрыть все участки тела, куда хотя бы теоретически могут попасть химические вещества, вредные лучи, биологические носители. Поэтому защитная обувь и одежда создается из особых материалов со специальными эффектами. Как правило, такие материалы и дополнительные аксессуары способны фильтровать поступающие токсичные вещества, а также полностью изолировать доступ их к телу.
К таким средствам индивидуальной защиты кожи специальным относятся:
При этом существуют официальные виды комплектов, названия которых, представляющие аббревиатуры, хорошо известны специалистам. Например, ОКЗК – это комплексный фильтрующий защитный костюм, а ОЗК-Ф представляет собой общевойсковой защитный комплект изолирующий.
Классификация защитных средств для кожи
Индивидуальные средства защиты кожи разделяются на два основных типа. Они классифицируются следующим образом:
Чтобы уберечься от вредных веществ, содержащихся в газах или испарениях, применяют средства индивидуальной защиты кожи фильтрующего типа. Эта защита производится из нетканых или хлопчатобумажных материалов и пропитывается особыми составами, способными нейтрализовать или задержать химически опасные вещества.
К таким фильтрующим СИЗ относят общевойсковые защитные костюмы, комплекты противощелочные и противокислотные, а также одежду, маркированную как ЗФО-58 и ФЗО ЦМП. Помимо костюма или комбинезона в число фильтрующих средств индивидуальной защиты кожи входят резиновые сапоги и перчатки, противогазы, щитки, закрытие очки.
Второй тип СИЗ – средства изолирующие. Они выпускаются из материалов прорезиненных, которые не пропускают воздух, а также из полимерных составов. Изолирующие средства индивидуальной защиты кожи используют в условиях загазованности и угрозе бактериологического заражения. Как правило, эти СИЗ необходимы, если площадь возможно заражения достаточно велика. Изолирующие средства защиты кожи некоторое время не пропускают вредные вещества, однако срок их эксплуатации ограничен.
Кроме того, при приобретении средств индивидуальной защиты кожи изолирующего типа нужно учитывать, что они делятся на:
Нужно учитывать, что любые защитные костюмы и аксессуары рассчитаны на разные периоды использования. среди них есть одноразовые, многоразовые, а также средства для постоянного применения.
СИЗ для простых граждан
Перечисленные выше защитные средства применяются, в основном, профессионалами, которые по несколько часов вынуждены находиться в опасных зонах по долгу службы. Однако, как известно, многие чрезвычайные ситуации происходят не в пустынных местах, а там, где много людей. Поэтому работники многих предприятий снабжаются дополнительными СИЗ, которые хотя бы минимально могут защитить кожу. Это такие простейшие средства индивидуальной защиты кожи, как комбинезоны, брюки и куртки, халаты и прочее. Создается эта защитная одежда из плотных материалов – чаще всего, прорезиненных тканей, брезента или сукна. Нередко подобные костюмы пропитываются огнезащитными составами
Говоря о различных СИЗ, нельзя не упомянуть о таком явлении, как индивидуальные средства защиты кожи рук. Прежде всего, это, конечно, перчатки. При этом матерчатые перчатки эффективными при угрозе заражения не являются, так что использовать необходимо исключительно резиновые или прорезиненные аксессуары.
Существует также и дополнительная защита для рук, которой нельзя пренебрегать. Сюда относятся различные обезвреживающие химические составы. Неплохо зарекомендовали себя такие средства индивидуальной защиты кожи, как антисептические лосьоны и гели, мыло, специальный крем для рук.
Если вы намерены приобрести качественные средства защиты кожи, обратитесь к нашим специалистам за консультацией. Они подробно расскажут, чем различаются комплекты представленной в каталоге одежды, и помогут сделать правильный выбор
Синдром запястного канала
Что такое СЗК?
Синдром запястного канала — заболевание, характеризующееся компрессионно-ишемическим нарушением срединного нерва в карпальном отделе, которое вызывает острый болевой синдром, низкий уровень чувствительность и парестезии в районе ладони между первым и четвертым пальцем, общей слабостью, неловкостью во время двигательной активности, в частности в случае надобности захвата большим пальцем.
В качестве диагностических методик медицинские сотрудники прибегают к стандартному осмотру, электрофизиологическому обследованию, биохимическому тестированию кровеносных телец, рентген-проверке, ультразвуковому анализу, компьютерной томографии или магнитно-резонансному сканированию запястья. Лечебная терапия — консервативного направления, которая включает назначение больному фармакологических веществ противовоспалительного, противоотечного, противоболевого эффекта. Дополнительно проводятся процедуры физиотерапии. В случае несостоятельность поражения неврологи предписывают экстренное хирургическое вмешательство по рассечению связок. При своевременном обращении к врачу гарантирован положительный прогноз и быстрое выздоровление пациента.
Полезная информация
Синдром карпального канала — давление и ишемическая реакция срединного нерва в ходе снижения объема, переходящий на предплечье и кисть. В неврологической сфере заболевание относят к туннельным аномалиям. Запястной отдел расположен возле основания кисти рядом с ладонью. Он образуется костными структурами и натяжением над ними поперечного участка. Проходя сквозь, карпальный нерв поступает на область ладони. В канале под стволом идут сухожилия, которые относятся к сгибательным мышцам пальцев. На кисти нерв снабжает мышечный отдел, отвечающий за функции отведения и противопоставления большого пальца, сгиб фаланг проксимального участка указательного и центрального пальцев, разгиб средних и дистальных зон. Высокочувствительные линии предоставляют поверхностную чувствительность кожного покрова возвышенности большого пальца, поверхности ладони начальных трех и периметра четвертого пальца, тыльной стороны дистальных и средних областей второго и третьего пальца. Срединный нерв обеспечивает вегетативное снабжение кисти.
Источники развития
СЗК образуется при разных аномальных явлениях, которые провоцируют снижением его объема. Предрасположенность к отклонению вызывается врожденной узостью или нюансами структуры. У представительниц женского пола обычно присутствует узкий канал, что способствует частой диагностике заболевания, чем у мужского пола. К другим факторам возникновения аномалии относят повреждения: ушибы, переломы костных объектов, вывихи. Объемом представленной зоны обладает способностью уменьшаться за счет смещения костей и посттравматической отечности. Обусловленная стремительным ростом костной ткани деформация соотношения анатомического строения, которое образует срединную зону, встречается при акромегалии (нейроэндокринное нарушение). СЗК начинает развитие в результате воспалительного процесса, вызванного хроническим артритом, туберкулезом, тендовагинита и т.д. Заболевание формируется при образовании опухолей.
Причинным фактором карпального отклонения выступает высокая степень отечности тканей, что замечено неврологами во время вынашивания женщиной ребенка, почечной недостаточности, эндокринных болезнях (климаксе, сахарном диабете) или употреблении противозачаточных препаратов. Хроническая форма воспалительной аномалии бывает при регулярных повреждениях, которые связывают с профессиональной деятельностью пациента. Она предполагает постоянные сгибы и разгибы кисти. В результате такого утверждения опасность несет работа музыкальных артистов (пианистов, виолончелистов), сотрудников упаковочных компаний, плотников. Ученые выдвинули теорию о факторе, провоцирующем СЗК при длительном использовании компьютерной клавиатуры. Но статистические проверки не подтвердили серьезной разницы между случаями поражения лиц, работающих на клавиатуре и средним числом заболеваемости всего населения.
Расстройство СН в основном вызывает сбой подачи крови. Первым делом аномалия поражает оболочку нервного основания, в ходе возрастания давления пагубный процесс затрагивает глубокие слои. Вследствие, в начале происходит нарушение сенсорной функции волокон, а после — двигательных и вегетативных возможностей. При ишемической реакции долгого плана начинаются деформации дегенеративного характера, замещения нервной ткани соединительнотканными частицами. Итогом становится устранение функциональных способностей СН.
В чем проявляется синдром запястного канала?
Признаками синдрома запястного канала считаются ярко выраженные болезненные ощущения и парестезии. Больные сообщают на приеме у неврологов о появлении онемения, покалывания, прострелов в районе ладонной поверхности и первых трех-четырех пальцев. Болевой синдром переход на уровень выше, внутреннюю область предплечья, но в редких случаях локализуется от запястья к пальцам.
Пациенту указывают на возрастание боли в ночной период, что вызывает бессонницу. Интенсивность и выраженность онемения снижается во время растирания, опускания конечности вниз, встряхиваний или махов в опущенном положении. СЗК может носить двустороннюю природу, однако в основном в большей доле поражение протекает в главенствующей кисти. С течением конкретного временного отрезка к сенсорным сбоям добавляются трудности двигательной активности, в частности, требующих захватывающей способности большого пальца. Больные не способны самостоятельно удержать в руках книгу, писать картины, держаться за верхних поручень в общественном транспорте, говорить по телефону, приложенному к уху, долго водить машину. Образуется неточность и дискоординация движений, описываемая пациентами, как чувство «вываливания всего из рук».
Нарушение вегетативной функции СН проявляется ощущением отечности, похолоданием или наоборот, высокой температурой в пораженном участке, увеличенной чувствительностью к холодным показателем, бледностью или гиперемией поверхностного слоя кожи кисти.
Диагностические мероприятия
Неврологическая проверка показывает врачам район гипестезии, который соответствует области иннервации СН, уменьшение тонуса мышечного отдела, вегетативными деформациями кожного покрова (изменение цвета, температуры). Медики предписывают прохождение дополнительных обследований, которые находят:
Более детальные сведения получают после проведения электромиографии и электронейрографии. Для исследования механизма возникновения аномалии:
В ходе присутствия конкретных показаний — назначается пункция. Невролог может выписать направление на консультацию к коллегам в сфере ортопедии, травматологии, эндокринологии и онкологии.
Способы лечения СЗК
Главным приемом терапии является избавление больного от факторов, которые вызывают сужение СК. К таким методикам относят:
Консервативное лечение проводится под наблюдение врача-невролога, в случае надобности совместно с другими медиками. Принятие решения о проведении операции осуществляется нейрохирургом. Стандартные способы лечения опираются на иммобилизацию пораженного участка шиной на 14 дней. Дополнительно предписывают:
По окончанию терапии и получения положительной реакции врач назначает лечебную гимнастику, сеансы массажа. В случае, негативного ответа тела пациента потребуется хирургическое вмешательство, включающее рассечение поперечной связки.
Синдром запястного канала
Синдром запястного канала — компрессионно-ишемическое поражение серединного нерва в запястном (карпальном) канале. Проявляется болью, снижением чувствительности и парестезиями в области ладонной поверхности I–IV пальцев, некоторой слабостью и неловкостью при движениях кистью, особенно при необходимости захватывающего движения большим пальцем. Диагностический алгоритм включает осмотр невролога, электрофизиологическое тестирование, биохимическое исследование крови, рентгенографию, УЗИ, КТ или МРТ области запястья. Лечение в основном консервативное — противовоспалительное, противоотечное, противоболевое, физиотерапевтическое. При его несостоятельности показано оперативное рассечение запястной связки. Прогноз благоприятный при условии своевременности лечебных мероприятий.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром запястного канала (синдром карпального канала) — компрессия и ишемия серединного нерва при уменьшении объема запястного канала, в котором он проходит, переходя с предплечья на кисть. В неврологии относится к т. н. туннельным синдромам. Карпальный канал находится у основания кисти с ее ладонной поверхности, формируется костями запястья и натянутой над ними поперечной связкой. Проходя через него, серединный нерв выходит на ладонь. В канале под стволом серединного нерва также проходят сухожилия мышц-сгибателей пальцев. На кисти серединный нерв иннервирует мышцы, отвечающие за отведение и противопоставление большого пальца, сгибание проксимальных фаланг указательного и среднего пальцев, разгибание средних и дистальных фаланг тех же пальцев. Чувствительные ветви обеспечивают поверхностную чувствительность кожи тенора (возвышения большого пальца), ладонной поверхности первых трех и половины 4-го пальца, тыла дистальных и средних фаланг 2-го и 3-го пальцев. Кроме того, серединный нерв осуществляет вегетативную иннервацию кисти.
Причины синдрома запястного канала
Синдром запястного канала возникает при любых патологических процессах, приводящих к уменьшению объема канала. Склонность к заболеванию может быть обусловлена врожденной узостью или особенностями строения канала. Так, женщины имеют более узкий карпальный канал, и синдром запястного канала встречается у них значительно чаще, чем у мужчин.
Одной из причин сужения запястного канала является травма запястья: ушиб, перелом костей запястья, вывих в лучезапястном суставе. При этом объем канала может уменьшаться не только за счет смещения костей, но и за счет посттравматического отека. Обусловленное избыточным ростом костей изменение соотношения анатомических структур, формирующих карпальный канал, наблюдается в случае акромегалии. Синдром запястного канала может развиваться на фоне воспалительных заболеваний (синовита, тендовагинита, ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, острого и хронического артрита, туберкулеза суставов, подагры) и опухолей (липомы, гигромы, хондромы, синовиомы) области запястья. Причиной карпального синдрома может выступать избыточная отечность тканей, что отмечается при беременности, почечной недостаточности, эндокринной патологии (гипотиреоз, климакс, состояние после овариэктомии, сахарный диабет), приеме оральной контрацепции.
Хронический воспалительный процесс в области запястного канала возможен при постоянной травматизации, связанной с профессиональной деятельностью, предполагающей многократные сгибания-разгибания кисти, например у пианистов, виолончелистов, упаковщиков, плотников. Ряд авторов предполагают, что длительная ежедневная работа на клавиатуре компьютера также может провоцировать синдром запястного канала. Однако статистические исследования не выявили существенных различий между заболеваемостью среди работающих на клавиатуре и средней заболеваемостью населения.
Компрессия серединного нерва в первую очередь приводит к расстройству его кровоснабжения, т. е. к ишемии. В начале страдает только оболочка нервного ствола, по мере нарастания сдавления патологические изменения затрагивают более глубокие слои нерва. Первой нарушается функция сенсорных волокон, затем — двигательных и вегетативных. Длительно существующая ишемия приводит к дегенеративным изменениям в нервных волокнах, замещению нервной ткани соединительнотканными элементами и, как следствие, стойкому выпадению функции серединного нерва.
Симптомы синдрома запястного канала
Синдром запястного канала манифестирует болями и парестезиями. Пациенты отмечают онемение, покалывание, «прострелы» в области ладони и в первых 3-4-х пальцах кисти. Боль зачастую распространяется вверх, на внутреннюю поверхность предплечья, но может идти вниз, от запястья к пальцам. Характерны ночные болевые приступы, вынуждающие пациентов пробуждаться. Интенсивность боли и выраженность онемения уменьшаются при растирании ладоней, опускании кистей вниз, встряхивании или размахивании ими в опущенном состоянии. Запястный синдром может носить двусторонний характер, но чаще и сильнее поражается доминирующая кисть.
Со временем, наряду с сенсорными нарушениями, наблюдаются затруднения движений кистью, особенно тех, которые требуют захватывающего участия большого пальца. Пораженной рукой пациентам сложно удерживать книгу, рисовать, держаться за верхний поручень в транспорте, удерживать мобильный телефон возле уха, длительно управлять автомобильным рулем и т. п. Возникает неточность и дискоординация движений кистью, которая описывается больными, будто у них «все валится из рук». Расстройство вегетативной функции срединного нерва проявляется ощущением «набухания кисти», ее похолоданием или, наоборот, чувством повышения температуры в ней, повышенной чувствительностью к холоду, побледнением или гиперемией кожи кисти.
Диагностика синдрома запястного канала
Неврологическое обследование выявляет область гипестезии, соответствующую зоне иннервации серединного нерва, некоторое снижение силы в мышцах, иннервируемых серединным нервом, вегетативные изменения кожи кисти (окраска и температура кожи, ее мраморность). Проводятся дополнительные тесты, которые выявляют: симптом Фалена — возникновение парестезий или онемения в кисти при ее пассивном сгибании-разгибании на протяжении минуты, симптом Тинеля — покалывание в кисти, возникающее при постукивании в области карпального канала. Точные данные о топике поражения можно получить при помощи электромиографии и электронейрографии.
С целью изучения генеза запястного синдрома проводится анализ крови на РФ, биохимия крови, рентгенография лучезапястного сустава и кисти, УЗИ лучезапястного сустава, КТ лучезапястного сустава или МРТ, при наличии показаний — его пункция. Возможна консультация ортопеда или травматолога, эндокринолога, онколога. Дифференцировать синдром запястного канала необходимо от невропатии лучевого нерва, невропатии локтевого нерва, полиневропатии верхних конечностей, вертеброгенных синдромов, обусловленных шейным спондилоартрозом и остеохондрозом.
Лечение синдрома запястного канала
Основу лечебной тактики составляет устранение причин сужения карпального канала. Сюда относятся вправления вывихов, иммобилизация кисти, коррекция эндокринных и обменных нарушений, купирование воспаления и снижение отечности тканей. Консервативную терапию проводит невролог, при необходимости совместно с другими специалистами. Вопрос о хирургическом лечении решается с нейрохирургом.
Консервативные методы терапии сводятся к иммобилизации пораженной кисти шиной на период около 2-х недель, проведению противовоспалительной, обезболивающей, противоотечной фармакотерапии. Применяют НПВП (ибупрофен, индометацин, диклофенак, напроксен и др.), в тяжелых случаях прибегают к назначению глюкокортикостероидов (гидрокортизона, преднизолона), при выраженном болевом синдроме проводят лечебные блокады области запястья с введением местных анестетиков (лидокаина). Противоотечную терапию проводят при помощи мочегонных, преимущественно фуросемида. Положительный эффект оказывает витаминотерапия препаратами гр. В, грязелечение, электрофорез, ультрафонофорез, компрессы с диметилсульфоксидом. Уменьшить ишемию серединного нерва позволяет сосудистая терапия пентоксифиллином, никотиновой кислотой. После достижения клинического улучшения для восстановления функции нерва и силы в мышцах кисти рекомендована лечебная физкультура, массаж руки, миофасциальный массаж кисти.
При неэффективности консервативных мероприятий карпальный синдром требует хирургического лечения. Операция заключается в рассечении поперечной связки запястья. Она проводится амбулаторно с использованием эндоскопической техники. При значительных структурных изменениях в области карпального канала из-за невозможности применения эндоскопической методики операция проводится открытым способом. Результатом вмешательства является увеличение объема запястного канала и снятие компрессии серединного нерва. Через 2 недели после операции пациент уже может выполнять рукой движения, не требующие значительной нагрузки. Однако для восстановления кисти в полном объеме требуется несколько месяцев.
Прогноз и профилактика синдрома запястного канала
При своевременном комплексном лечении синдром запястного канала, как правило, имеет благоприятный прогноз. Однако около 10% случаев компрессии не поддаются даже самому оптимальному консервативному лечению и требуют проведения операции. Наилучший послеоперационный прогноз имеют случаи, не сопровождающиеся полной потерей чувствительности и атрофией мышц кисти. В большинстве случаев через месяц после операции функция кисти восстанавливается примерно на 70%. Однако неловкость и слабость может отмечаться и спустя несколько месяцев. В отдельных случаях встречается рецидив запястного синдрома.
Профилактика состоит в нормализации условий труда: адекватном оборудовании рабочего места, эргономической организации рабочего процесса, перемене видов деятельности, наличии перерывов. К профилактическим мероприятиям относят также предупреждение и своевременное лечение травм и заболеваний области запястья.
Что такое сзк в медицине
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
Ультразвуковое исследование характера поражения срединного нерва при синдроме запястного канала
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(6): 25-30
Климкин А. В., Войтенков В. Б., Скрипченко Н. В. Ультразвуковое исследование характера поражения срединного нерва при синдроме запястного канала. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(6):25-30.
Klimkin A V, Voitenkov V B, Skripchenko N V. Ultrasonography in evaluating the character of lesions of the median nerve in carpal tunnel syndrome. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(6):25-30.
https://doi.org/10.17116/jnevro20161166125-30
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Цель исследования. Оценка связи между площадью поперечного сечения срединного нерва до и после запястного канала и характером его поражения — аксонотмезис и невропраксия при синдроме запястного канала (СЗК). Материал и методы. Обследовано 26 кистей с СЗК и 30 — контрольной группы. Всем обследованным проводилось ультразвуковое исследование с измерением площади поперечного сечения до и после запястного канала, стимуляционная электронейромиография моторных, сенсорных волокон срединного и локтевого нервов по стандартной методике. Пациентам с подтвержденным СЗК проводилась игольчатая электромиография m. abductor pollicis brevis. Пациенты с СЗК были разделены на две группы по типу поражения срединного нерва — аксонотмезис и невропраксия. Проводился корреляционный анализ связи ультразвуковых показателей с характером поражения нерва. Результаты и заключение. На основании полученных данных выявлена 89% чувствительность и 85% специфичность метода измерения площади сечения срединного нерва после выхода его из запястного канала в диагностике поражения нерва по типу аксонотмезиса, получены пороговые значения площади сечения в отношении характера поражения ствола срединного нерва.
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
Поражение срединного нерва в запястном канале — одна из самых распространенных невропатий [1].
Сдавление срединного нерва в запястном канале является основным патофизиологическим фактором, приводящим к ишемии, отеку, демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса по стволу нерва в зоне компрессии [2]. Доказано, что при синдроме запястного канала (СЗК) происходит утолщение ствола срединного нерва в зоне компрессии за счет эндоневрального отека, фиброза, роста новых аксонов в области повреждения [3].
Диагноз основывается на таких симптомах, как ночные и утренние болезненные онемения I, II, III пальцев рук или боли в пальцах и кисти, иногда распространяющиеся на предплечье, плечо, и подтверждается с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) срединного нерва и иннервируемых им мышц [4].
Показано, что ультрасонографическое исследование (УСИ) может быть использовано для повышения чувствительности и специфичности диагностики СЗК в сочетании с клиническими и электрофизиологическими результатами [5]. Утолщение срединного нерва при УСИ является одним из диагностических критериев СЗК. УСИ также полезно для визуализации анатомических изменений нерва различной этиологии СЗК, таких как синовит, узловые отложения, невринома [6].
Основными задачами УСИ являются выбор оптимальной зоны сканирования и оценка неврального поражения. Оптимальной при СЗК является зона запястного канала, объективным параметром неврального поражения — площадь поперечного сечения ствола нерва [7, 8]. Остается спорным вопрос о возможности применения УСИ для диагностики степени и характера поражения ствола нерва при СЗК.
Цель исследования — проведение корреляционного анализа связи между площадью поперечного сечения срединного нерва до и после запястного канала и характером поражения нерва — аксонотмезисом и невропраксией при СЗК.
Материал и методы
В период с марта 2013 г. по январь 2015 г. амбулаторно были обследованы 45 пациентов с болями в кистях. Из них 26 пациентов, 20 женщин и 6 мужчин, были с идиопатическим СЗК, подтвержденным клинически и электрофизиологически. Пациенты с СЗК на основании игольчатой ЭМГ были разделены на две группы по типу поражения срединного нерва [9]: 1-я группа — аксонотмезис; 2-я — невропраксия. Средний возраст пациентов с невропраксией срединного нерва составил 48,5±9,9 года, с аксонотмезисом — 58,0±11,9 года. Статистического различия в зависимости от возраста и пола между пациентами с СЗК с невропраксией и аксонотмезисом не было.
В контрольную группу вошли 30 человек (средний возраст 42,3±8,3 года), у которых электрофизиологические показатели периферических нервов верхних конечностей были в норме.
ЭНМГ-исследования осуществляли на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований Нейрон-Спектр-5 («Нейрософт», Иваново, Россия). Исследования пациентам проводили в положении лежа при комнатной температуре. Регистрацию М-, S-ответов и определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам срединного и локтевого нервов проводили по стандартной методике [10, 11].
Электрофизиологическое исследование проводили пациентам с СЗК и группе контроля. Электрофизиологические диагностические критерии СЗК включают два из следующих [12]: 1) увеличение дистальной латентности М-ответа срединного нерва ≥4 мс; 2) увеличение латентности S-ответа срединного нерва при ортодромной стимуляции ≥2,5 мс; 3) увеличение латентности S-ответа срединного нерва при ортодромной стимуляции на ≥0,5 мс по отношению к латентности S-ответа локтевого нерва при ортодромной стимуляции. Нормальная моторная СПИ срединного нерва (>50 м/с) была обязательной при диагностике СЗК. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СЗК для исключения аксонального поражения срединного нерва проводили игольчатую ЭМГ с оценкой в покое денервационной активности (положительные острые волны, потенциалы фибрилляций); при произвольном напряжении оценивали длительность, амплитуду, фазность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ).
Пациентам с СЗК и в группе контроля проводили УСИ в режиме реального времени с использованием ультразвуковой системы Mindray M7 (Китай) линейными датчиками с частотой 14 МГц. Все пациенты сидели в удобном положении, предплечья — на столе в положении супинации. Ладонь ориентировалась вверх. Складка запястья являлась ориентиром, по отношению к которому равноудаленно на 1 см определялись зоны УСИ — проксимальная и дистальная (рис. 1).
Рис 1. Зоны сканирования в области запястного канала. З — складка запястья, Д — дистально, П — проксимально.
Статистические методы
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ по статистической обработке данных Statistica 10. Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах проводили с помощью непараметрического критерия Вилкоксона и непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Диагностическую значимость показателей ЭМГ и УСИ анализировали с использованием ROC-анализа пакета программ MedCalc 15.2.2 («MedCalcSoftware», Бельгия). Оценивали величины площадей под ROC-кривыми (AUROC), значения чувствительности и специфичности. Учитывали модели с хорошей (при AUROC 0,7—0,8) и очень хорошей (>0,8) предсказательной способностью при оптимальных уровнях чувствительности и специфичности.
Результаты
При дисперсионном анализе (ANOVA) средних значений площади поперченного сечения срединного нерва во всех трех группах были выявлены значимые различия в проксимальной и дистальной зонах сканирования запястья (р 
Таблица 1. Средняя площадь поперечного сечения срединного нерва проксимально и дистально к запястному каналу у пациентов с СЗК и в группе контроля Примечание. * — дисперсионный анализ ANOVA.
Проведенный ROC-анализ диагностической значимости показателей ЭНМГ и УСИ в отношении поражения нерва по типу аксонотмезиса показал достоверную связь со значениями площади поперечного сечения дистальнее запястного канала (рис. 2). При этом значения площади поперечного сечения срединного нерва дистальнее запястного канала >15 мм 2 и проксимальнее — >11 мм 2 оказались моделями с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC >0,8) (табл. 2).
Таблица 2. Результаты ROC-анализа диагностической способности показателей ЭНМГ и УСИ в отношении поражения срединного нерва на уровне запястного канала по типу аксонотмезиса
Рис 2. ROC-кривые, полученные в результате анализа диагностической способности показателей ЭНМГ и УСИ в отношении наличия поражения срединного нерва по типу аксонотмезиса. Здесь и на рис. 3: по оси абсцисс — специфичность, по оси ординат — чувствительность.
Меньшая степень диагностической способности соответствовала значениям амплитуды дистального М-ответа (дМ-ответ) и S-ответа срединного нерва (AUROC >0,7).
Резидуальная латентность (РЛ) и латентность дМ-ответа срединного нерва, по данным ROC-анализа, обладала неудовлетворительной диагностической способностью (AUROC 2 характер поражения — невропраксия, при >15 мм 2 — аксонотмезис.
Таблица 3. Результаты ROC-анализа диагностической способности показателей ЭНМГ и УСИ в отношении наличия активности денервационного процесса в m. abductor pollicis brevis
Рис. 3. ROC-кривые, полученные в результате анализа диагностической способности показателей ЭНМГ и УСИ в отношении наличия активности денервационного процесса в m. abductor pollicis brevis.
Меньшая степень диагностической способности оказалась связана со значениями площади поперечного сечения проксимальнее запястного канала и латентностью дМ-ответа срединного нерва (AUROC >0,7).
РЛ, по данным ROC-анализа, обладала неудовлетворительной диагностической способностью (AUROC 
Рис. 4. Игольчатая ЭМГ m. abductor pollicis brevis. а — в покое регистрируется денервационная активность в виде потенциалов фибрилляций, острых волн; б — при произвольном напряжении ПДЕ повышенной фазности, амплитуды и длительности. Средняя длительность ПДЕ — 24,3 мс (норма 9,5 мс). Средняя амплитуда ПДЕ — 3989 мкВ (норма 350—600 мкВ); в — интерференционная ЭМГ редуцированная, амплитуда повышена до 2 мВ.
Рис. 5. УСИ проксимально (прокс) и дистально (дист) запястного канала. Пунктирная линия огибает поперечник срединного нерва.
Данный клинический пример демонстрирует корреляцию электрофизиологических признаков аксонального поражения срединного нерва с признаками острой денервации и площадью поперечного сечения ствола нерва на уровне выхода из канала >15 мм 2
Также с помощью УСИ произведена визуализация анатомических изменений и целостности ствола нерва.
Обсуждение
W. Buchberger и соавт. в 1991 г. первыми провели УСИ площади поперечного сечения срединного нерва при СЗК с помощью датчиков частотой 7 МГц, чтобы подтвердить ранние сообщения об утолщении срединного нерва по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13]. УСИ срединного нерва намного дешевле и проще в исполнении по сравнению с МРТ [14].
Большинство исследований УС-диагностики СЗК посвящено зонам сканирования, количеству зон и другим качественным критериям диагностики СЗК [15, 16]. По данным анализа результата исследований, существует большой разброс как нормативных показателей площади сечения нерва, так и по степени утолщения, что может быть обусловлено различными зонами сканирования ствола нерва. Показано, что сканирование до входа и после выхода из запястного канала выявляет значимые изменения структуры и утолщение ствола нерва [8].
Корреляция УС- и ЭНМГ-показателей проводится с целью выявления чувствительности и специфичности метода УСИ в диагностике и степени тяжести клинических проявлений СЗК [17, 18]. Однако в данных исследованиях не проводится оценка характера поражения нерва. Характер поражения имеет определяющую роль в плане восстановления функции нерва, так, при невропраксии прогноз восстановления благоприятный за счет ремиелинизации поврежденного участка нерва, при аксонотмезисе прогноз восстановления длительный за счет роста новых аксонов с места повреждения и терминального спрутинга [9].
Большее утолщение нерва в нашем исследовании при аксонотмезисе по сравнению с невропраксией может быть обусловлено Валлеровской дегенерацией и регенераторным спрутингом [19], т. е. за счет появления в стволе нерва новых структур, тогда как при невропраксии имеет место эндоневральный отек и разрушение оболочки осевых цилиндров [3].
Увеличение площади поперечного сечения срединного нерва после выхода из запястного канала до 15 мм 2 указывает на невропраксический характер поражения нерва. Это также свидетельствует о раннем выявлении СЗК и при адекватном выборе терапии — о благоприятном восстановлении функции нерва.
Увеличении площади поперечного сечения срединного нерва после выхода из запястного канала больше 15 мм 2 указывает на высокий риск поражения ствола нерва по типу аксонотмезиса, а также возможный острый процесс денервации, что требует дальнейшего подтверждения с помощью игольчатой ЭМГ.
Таким образом, полученные результаты подтверждают, что УСИ срединного нерва в области запястного канала является альтернативным и неинвазивным методом диагностики СЗК. Метод отличается быстротой, простотой выполнения и высокой специфичностью в диагностике характера поражения срединного нерва в области запястного канала. УСИ срединного нерва у пациентов с подозрением на СЗК можно использовать в качестве скринингового метода диагностики СЗК в стационарах и поликлиниках, где отсутствует ЭНМГ.