что такое свищ при геморрое
Что такое свищ прямой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьев Д. П., проктолога со стажем в 18 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Свищ заднего прохода (прямой кишки) — это патологический ход, покрытый грануляционной тканью и соединяющий первичное отверстие внутри анального канала со вторичным отверстием на перианальной коже или промежности; вторичные ходы могут быть множественными и могут начинаться от одного и того же первичного отверстия.
Описание свищей прямой кишки уходят далеко в прошлое, еще Гиппократ, примерно в 430 г. до н. э., описывал хирургическое лечение свищей и был первым человеком, использовавшим сетон (от латинского seta — щетина).
В 1376 году английский хирург Джон Ардерн (1307-1390) написал «Трактат о свищах заднего прохода, геморрое и клизмах», где описывал фистулотомию и использование сетона. [1]
В конце 19-го и начале 20-го веков выдающиеся врачи хирурги, такие как Гудсал и Майлз, Миллиган и Морган, Томпсон и Локхарт-Маммери, внесли существенный вклад в лечение анальной фистулы. Эти врачи предложили теории патогенеза и системы классификации для анальных свищей. [2] [3]
В 1976 году Паркс уточнил систему классификации, которая все еще широко используется. За последние несколько десятилетий многие авторы представили новые методы, чтобы свести к минимуму частоту рецидивов и осложнений, связанных с недержанием, но, несмотря на более чем два тысячелетия опыта, анальная фистула остается сложной хирургической проблемой. [4]
Анатомия
Понимание анатомии тазового дна и анатомии сфинктера является предпосылкой для четкого понимания системы классификации анальных свищей.
Наружный сфинктер представляет собой поперечно-полосатую мышцу, подвластную произвольному контролю сознания, состоящую из трех частей: подкожной, поверхностной и глубокой.
В большинстве случаев правило Goodsall помогает понять анатомию анального свища. Это правило гласит, что свищи с внешним отверстием перед плоскостью, проходящей поперек через центр ануса, будут соответствовать прямому переднему свищевому ходу. Свищи с их отверстиями, расположенными сзади этой линии, будут соответствовать извитому ходу к задней средней линии. Исключениями этого правила являются внешние отверстия, лежащие на расстоянии более 3 см от анального края. Они почти всегда происходят как первичный или вторичный тракт с задней средней линии, что соответствует предыдущему подковообразному абсцессу. [7] [8]
Истинная распространенность свищей неизвестна. Частота развития свищей после анального абсцесса колеблется от 26% до 38%. [5] [12] Одно исследование показало, что распространенность свищей составляет 8,6 случая на 100 000 населения. У мужчин распространенность составляет 12,3 случая на 100 000 населения, а у женщин это 5,6 случая на 100 000 населения. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1,8:1. Средний возраст пациентов составляет 38,3 года. [13]
Симптомы свища прямой кишки
При сборе анамнеза заболевания можно уточнить информацию о ранее возникавших болях, инфильтратах, уплотнениях и спонтанном или неотложном хирургическом дренировании аноректального абсцесса.
Признаки и симптомы аноректальных свищей:
Важные моменты в анамнезе пациента, которые помогают предположить сложный свищ:
Разнообразие симптомов и пациентов с аноректальными свищами может включать:
Патогенез свища прямой кишки
В подавляющем большинстве случаев свищ прямой кишки является следствием аноректального абсцесса. Как правило, на уровне зубчатой линии по окружности в анальном канале расположено от 8 до 10 анальных желез. Эти железы проходят через внутренний сфинктер и заканчиваются в межсфинктерном пространстве, что в последующем обеспечивает путь распространения инфекции. Криптогландулярная гипотеза утверждает, что инфекция начинается в анальных железах и распространяется через сфинктер, вызывая аноректальный абсцесс.
После хирургического или спонтанного дренирования на перианальной коже иногда остается свищевой ход. Образование свищевого тракта после аноректального абсцесса происходит в 7-40% случаев. [10] [11]
Другие свищи развиваются вторично: после травмы (инородные тела), болезни Крона, анальных трещин, опухолей, лучевой терапии, актиномикозов, туберкулеза, венерических заболеваний.
Классификация и стадии развития свища прямой кишки
Классификация, наиболее полезная в клинической практике, по отношению свища к волокнам сфинктера (Классификация по Parks): [3]
1. интерсфинктерные (интрасфинктерные);
Классификация процедурных терминологических кодов (CPT, американская медицинская ассоциация)
Классификация, разработанная Parks et al., не включает подкожные свищи. Эти свищи не относятся к криптогландулярным, обычно возникают вследствие незаживающих анальных трещин или аноректальных процедур (например, геморроидэктомии или сфинктеротомии).
Осложнения свища прямой кишки
Отсроченные послеоперационные осложнения:
Послеоперационные показатели рецидива и недержания (варьируют в зависимости от выполняемой процедуры):
Диагностика свища прямой кишки
Осмотр
Врач должен осмотреть всю промежность, включая внешнее отверстие, которое представляет собой открытый синус или возвышение грануляционной ткани. Спонтанное выделение гноя или крови через наружное отверстие может быть видимым или появляться при пальцевом ректальном исследовании.
Пальцевое ректальное исследование может выявить свищевой ход в виде шнура под кожей, это также помогает определить острое воспаление, которое еще не купировалось. Боковое или заднее уплотнение предполагает глубокий позадианальный или ишиоректальный затек.
Врач должен определить взаимосвязь между аноректальным кольцом и расположением свищевого тракта до того, как пациент расслабится после анестезии. Тонус сфинктера и волевое усилие должны быть оценены до любого хирургического вмешательства, чтобы определить, показана ли предоперационная сфинктерометрия. Обычно для идентификации внутреннего отверстия требуется аноскопия. Большинство пациентов испытывают боль при зондировании свищевого тракта в кабинете, и этого следует избегать.
Лабораторные исследования
Никаких специальных лабораторных исследований не требуется при диагностике свищевого хода (проводятся стандартные предоперационные исследования в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний). Результаты локального осмотра остаются основой диагностики.
Инструментальные исследования
В рутинной практике рентгенологические методы исследования не проводятся, так как в большинстве случаев анатомию свищевого тракта можно определить в операционной. Однако такие исследования могут быть полезны, когда первичное отверстие трудно идентифицировать или когда заболевание рецидивирует. В случае рецидивных или множественных свищей такие исследования могут быть использованы для идентификации вторичных трактов или пропущенных первичных отверстий. [14]
Фистулография
Этот метод включает введение контраста через внутреннее или наружное отверстие, с последующими рентгеновскими снимками, чтобы определить ход свища.
Фистулография хорошо переносится, но может быть болезненной при введении контрастного вещества в свищевой тракт. Точность колеблется от 16% до 48%. [15]
Эндоанальная или эндоректальная ультрасонография
Эндоанальная/эндоректальная ультрасонография на 50% эффективнее, чем только осмотр, помогает обнаружить внутреннее отверстие, которое трудно локализовать. [16]
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает соответствие 80-90% с интраоперационными результатами. МРТ становится исследованием выбора для оценки сложных свищей и рецидивирующих свищей, что снижает частоту рецидивов, предоставляя информацию о неизвестных дополнительных ходах и полостях. [17] [18]
Анальная манометрия
Проводится при планировании операции, в том числе:
Лечение свища прямой кишки
Рассечение свища, фистулотомия
Рассечение свища (фистулотомия) используется для 85-95 % первичных свищей (подкожных, интерсфинктерных и низких трансфинктерных).
Зонд проводится в свищевой тракт через внешнее и внутреннее отверстия. С помощью скальпеля или электрокоагулятора рассекаются кожа, подкожная клетчатка и внутренний сфинктер, таким образом открывается весь свищевой тракт.
При низком расположении свища внутренний сфинктер и подкожную часть наружного сфинктера можно разделить под прямым углом к основным волокнам. Кюретаж выполняется для удаления грануляционной ткани на дне раны. Рану оставляют открытой и не ушивают.
Иссечение свища (фистулэктомия) — полное удаление свищевого хода с окружающими его тканями, что оставляет раневые дефекты, требующие большего времени для заживления и не дает никаких преимуществ по сравнению с фистулотомией.
Проведение лигатуры (сетон, seton)
Сетон можно поставить отдельно, в сочетании с фистулотомией или поэтапно.
Помимо визуального определения количества вовлеченной мышцы сфинктера, лигатуры дренируют свищ, стимулируют фиброз и постепенно прорезают фистулу. Сетоны могут быть изготовлены из не рассасывающихся нитей или латекса.
Одномоментная техника (разрезание)
Лигатура проводится через свищевой ход и затягивается снаружи.Со временем свищевой ход постепенно прорезывается, выше лигатуры происходит фиброз. Время лечения составляет 6-8 недель.
Рецидивирование и недержание кала являются важными факторами, которые следует учитывать при использовании этого метода. Показатели успеха для режущих сетонов колеблются от 82-100%; однако долгосрочные показатели недержания могут превышать 30%.
Двухступенчатая техника (дренаж/фиброз)
Лигатура проводится вокруг глубокой части наружного сфинктера после разреза кожи, подкожной ткани, внутренней мышцы сфинктера и подкожной порции наружного сфинктера.
В отличие от режущего сетона, при данном варианте лигатура остается свободно завязанной, чтобы дренировать межсфинктерное пространство и стимулировать фиброз в глубокой части сфинктера. Как только поверхностная рана полностью заживает (через 2-3 месяца), мышца сфинктера, связанная лигатурой, разделяется.
Перемещение лоскута слизистой оболочки (FLAP-техника, Advancement Rectal Flap)
Перемещение слизистой оболочки показано у пациентов с хронической высокой фистулой, но показания могут быть те же, что и при проведении лигатуры. [19] Преимущества: одномоментная методика, без дополнительного повреждения сфинктера. Недостатки: малая эффективность у пациентов с болезнью Крона или острой инфекцией.
Эта процедура включает в себя полную фистулотомию с удалением первичного и вторичного трактов и полное удаление внутреннего отверстия.
Выделяется слизисто-подслизистый лоскут с широким проксимальным основанием (в два раза больше ширины вершины). Внутренний дефект мышц ушивается рассасывающимися швами, а лоскут подшивается над внутренним отверстием, так что его линия шва не перекрывает швы на сфинктере.
Штепсели и клеи («фибриновый клей» (fibrin glue) и «коллагеновая пробка» (collagen plug)
Достижения в области биотехнологии привели к разработке новых тканевых адгезивов и биоматериалов, сформированных в виде фистулярных пробок. В связи с менее инвазивным характером эти методы лечения приводят к уменьшению послеоперационных осложнений и риска недержания, но долгосрочные результаты, особенно в сложных свищах, имеют высокую частоту рецидивов.
Зарегистрированные формы, содержащие фибриновый клей для лечения анальных свищей, имеют частоту рецидивов в течение года от 40 до 80%.
Есть данные об успешном применении более новых материалов, таких как бесклеточная дермальная матрица и биоабсорбируемая вилка Gore Bio-A, при низких свищах. Оценка долгосрочных показателей успеха с помощью технологий штепселей для комплексного заболевания будет основываться на дополнительных данных рандомизированных исследований.
В рандомизированном контролируемом исследовании, предназначенном для оценки эффективности и безопасности пробки у пациентов с перианальными свищами при болезни Крона, Senéjoux et al. не обнаружили, что штепсельная вилка превосходит сетон для закрытия свища, независимо от того, был свищ простым или сложным.
Также было предложено комбинированное сфинктерсохраняющее лечение, которое включает в себя как пробку в свищевой тракт, так и низведение лоскута прямой кишки для лечения трансфинктерных свищей.
Процедура LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
Лигирование межсфинктерного свищевого тракта (LIFT) является процедурой, сохраняющей сфинктер при сложных трансфинктерных свищах, впервые описанной в 2007 году. Выполняется путем доступа к межсфинктерному пространству с целью обеспечения безопасного закрытия внутреннего отверстия и удаления пораженной криптогландулярной ткани.
Межсфинктерный ход идентифицируют и разделяют, выполняя тщательное рассечение через межсфинктерное пространство после того, как сделали небольшой разрез над зондом, соединяющим внешние и внутренние отверстия. После выделения межсфинктерный тракт лигируется вблизи внутреннего сфинктера, а затем выводится в дистальную сторону от точки лигирования. Перекись водорода вводится через внешнее отверстие, чтобы подтвердить правильное разделение свищевого хода. Проводится кюретаж оставшейся части свища. Межсфинктерный разрез ушивается рассасывающимся материалом. Рану в области наружного отверстия оставляют открытой для перевязок.
Из-за относительной новизны метод LIFT не был широко исследован. В рандомизированном исследовании участвовали 39 пациентов со сложной фистулой, у которых были неудачные предыдущие операции, и их лечили методом LIFT, показатели успеха были сопоставимы с показателями, наблюдаемыми с помощью FLAP-техники. Вероятность рецидива в течение 19 месяцев составляла 8% для метода LIFT против 7% для FLAP-техники. Время восстановления работоспособности было короче в группе LIFT (1 против 2 недель), но не было разницы в показателях недержания.
Лазерное лечение свищей (FiLaC – Fistula laser closure)
FiLaC — лечение свища прямой кишки при помощи изобретенного радиально излучающего лазерного зонда. Представляет собой новый, недостаточно изученный метод лечения хронического парапроктита с использованием специального лазерного зонда, который ликвидирует свищевой эпителий и одновременно уничтожает оставшиеся свищевые ходы. При этом аноректальный свищ удаляется мягко, без травмы сфинктера с сохранением функции анального сфинктера. Недавние исследования показали весьма обнадеживающие результаты этого нового вида лечения свищей.
Стома
В редких случаях может быть показано создание отводящей колостомы, чтобы облегчить лечение сложного рецидивирующего анального свища. Наиболее распространенные показания:
Послеоперационный уход
После операции большинство пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях, с соблюдением рекомендаций при выписке и тщательным наблюдением. Сидячие ванны, анальгетики и средства для размягчения стула (например, отруби и препараты подорожника) используются при последующем уходе.
Прогноз. Профилактика
Динамическое наблюдение колопроктолога в течение первых нескольких недель помогает обеспечить правильное лечение и заживление ран.
Важно обеспечить, чтобы внутренняя рана не закрывалась преждевременно, вызывая повторный свищ. Пальцевое обследование может помочь выявить ранний фиброз. Заживление ран обычно происходит в течение 6 недель.
Свищ прямой кишки
По статистике большинство пациентов со свищами прямой кишки связывают возникновение заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Около трети больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия абсцесса, после которого в большинстве наблюдений образуется свищ прямой кишки. Примерно половина больных с острым парапроктитом оперируются радикально в момент обращения, другой половине производят лишь вскрытие и дренирование гнойника без устранения входных ворот инфекции, что в дальнейшем может привести к формированию свища прямой кишки. При этом происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, формируется свищевой ход из рубцово-измененной ткани. Наружное отверстие свища чаще локализуется на коже промежности, диаметр его часто не больше 1 мм. При недостаточном опорожнении свищевого хода на его протяжении могут формироваться гнойные полости.
Симптомы парапроктита
Симптоматика напрямую зависит от того, где находится свищ и каково состояние иммунитета больного.
Обычно после заболевания у человека возникают боли в области заднего прохода и появляется отверстие, из которого выходит гной. Это провоцирует зуд, раздражение, плохой запах. Вместе с гноем иногда выделяется сукровица. Это происходит, когда повреждены кровеносные сосуды. Если у свища нет выхода наружу, то больные жалуются только на боль и/или выделения из прямой кишки либо влагалища.
Неполный внутренний свищ провоцирует ощущение присутствия инородного тела в зоне ануса. Если инфильтрат выходит недостаточно из полости фистулы, то появляются следующие симптомы:
Хронический парапроктит в период обострения дает такие симптомы:
Могут появиться физиологические изменения:
В периоды ремиссии хронического парапроктита общее состояние нормально, при правильной гигиене качество жизни почти не снижено. Но при длительном течении патологии и частых обострениях могут возникать:
Виды и стадии заболевания
Свищи прямой кишки могут быть полными, неполными, внутренними.
По расположению относительно анального сфинктера свищи подразделяются на:
Внесфинктерные свищи обычно извилистые и имеют большую протяженность хода. При них образуются гнойные затеки и формируются рубцы вокруг свищевых каналов. При повторных обострения появляются все новые наружные отверстия. Есть классификация, которая выделяет четыре степени сложности свищей этой разновидности:
Методы диагностики свищей прямой кишки
В подавляющем большинстве случаев диагноз поставить не трудно. Врач-проктолог отталкивается от жалоб больного, данных осмотра и пальпации. Обычно во время пальцевого исследования врач обнаруживает отверстия в анальной области, из которых при надавливании выходит гной.
Одним из основные методов исследований параректальных свищей является зондирование. С помощью зондирования, наряду с внутренним отверстием свища, можно определить глубину свищевого хода, его связь с просветом кишки, отношение свища к анальному сфинктеру, по движению кончиком зонда в канале бухтообразные расширения, дополнительные разветвления.
Исследование прямой кишки с помощью зеркала и проктоскопии позволяют различить измененные крипты и внутреннее отверстие свища. Введение красящего вещества в наружное отверстие свища позволяет более четко различить внутреннее отверстие. Для этой цели используются 1%-ный водный раствор метиленового синего, йодный, чернильный, марганцовый и другие растворы.
Рестороманоскопия – эндоскопическая техника, предполагающая введение в анальное отверстие специальной трубки, оснащенной оптикой. Врач может оценить состояние слизистой, сделать биопсию, чтобы исключить опухоль, если есть на нее подозрение.
Фистулография – рентгеноконтрастная методика. В анальное отверстие вводится контрастное вещество, и далее выполняются рентгеновские снимки. Рентгеновское исследование позволяет выявить наличие карманов, полостей, обширных бухт, дополнительных разветвлений и кривых свищевых ходов.
Трансректальное УЗИ позволяет проследить свищевой ход в параректальной клетчатке, наличие дополнительных полостей по ходу, отношение свища анальному сфинктеру, определения внутреннего отверстия свища, дифференциации от параректальных новообразований. Ультразвуковое исследование также является информативным при определении недостаточности анального сфинктера после операций у больных с параректальными свищами.
Женщины обязательно получают направление к гинекологу для осмотра, чтобы исключить влагалищный свищ.
Методы лечения парапроктита
Полное излечение возможно только хирургическим методом. Физиотерапия, антибиотики и мази используются в качестве подготовки к операции или после нее. Медикаментозная терапия также способна облегчить симптомы и ускорить выздоровление. Основные рекомендованные фармакологические группы:
Курс физиотерапии может включать УФО, электрофорез.
Специалисты «СМ-Клиника» занимаются диагностикой и лечением непростой патологии. Для постановки диагноза врачом производится сбор жалоб больного, данных анамнеза и объективного осмотра. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики выполняются дополнительные инструментальные исследования такие, как аноскопия и ректороманоскопия. Данные исследования осуществляются после очищения кишки путем выполнения очистительных клизм и приема слабительных.
Хирургическое лечение параректальных свищей
Единственным показанием к операции является наличие свища.
Противопоказания:
Операция обычно проводится планово. При обострении же вскрывают абсцесс, а сам свищ удаляют через 1-2 недели.
Подготовка к операции включает стандартное предоперационное обследование: анализы крови, мочи, ЭКГ, флюорографию. Дополнительно могут назначаться ректальные обследования и/или УЗИ.
Есть несколько разновидностей операций. Определенный вид выбирается, в зависимости от сложности патологии:
Хирургическое вмешательство проводится в стационаре, от 3 до 10 дней после него необходимо оставаться под наблюдением врачей. Эффективность операции достигает 90%.
Послеоперационный период
В первые дни в стационаре устанавливается газоотводная трубка, назначаются антибиотики, проводятся перевязки. Болевой синдром купируется анальгетиками. Важно, чтобы в первые 2-3 дня не было стула, поэтому назначается жидкая диета.
Со второго-третьего дня можно есть протертую легкоусвояемую пищу, надо много пить. Необходима профилактика запоров, из-за которых могут расходиться швы. Назначаются сидячие ванночки с антисептическими растворами, при необходимости – слабительные, обезболивающие мази.
После выписки пациент должен чутко прислушиваться к своему организму и при следующих симптомах срочно обратиться к врачу:
Основные рекомендации на период реабилитации:
Основные риски, связанные с парапроктитом
Глубокие свищи экстра- и транссфинктерного типов часто рецидивируют.
Длительно прогрессирующие свищи, которые осложнены процессом рубцевания стенок прямой кишки и гнойными затеками, могут повлечь за собой вторичные функциональные изменения.
Периоды новых обострений опасны появлением свежих очагов воспаления, вовлечением в воспалительный процесс все большего массива сфинктера заднего прохода. Все вышеперечисленное неотъемлемо сказывается на общем состоянии больного. Часто возникают жалобы на ослабление иммунитета, головную боль, проблемы со сном, пониженную работоспособность, раздражительность.
Помимо вышесказанных осложнений длительно-существующий свищ может привести к пектенозу, а именно рубцовому изменению стенки анального канала со снижением эластичности и рубцовой стриктуре. При длительной болезни в ряде случаев возможно озлокачествление свищевого хода.
Методы профилактики
Воспалительный процесс в кишечнике можно предотвратить, если следовать простым правилам:
Парапроктит: коварный свищ и ложный стыд
Это заболевание — из тех, которые стесняются обсуждать с друзьями и знакомыми. Более того, и к врачу визит оттягивается день ото дня. Что тут говорить — срамное место, да и только… Недуг коварен и тяжкими физическими болями, и моральными страданиями. Но и это, к сожалению, не все — без своевременного лечения парапроктит может отравлять человеку жизнь долгие годы, обернуться в конце концов весьма грозными последствиями. А все потому, что когда-то было неловко переступить порог кабинета проктолога.
Рассказывает заведующий отделением проктологии поликлиники Медицинского центра УД Президента РФ, кандидат медицинских наук Анатолий Иванович Ванин, чем опасен парапроктит и как излечить это заболевание — успешно и без ложного стыда.
— Напомню, «пара» по-гречески означает — возле, около, а проктит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки, — сказал А. И. Ванин. — Таким образом, парапроктит — воспалительное заболевание клетчатки, окружающей ректальную зону, нижний отдел прямой кишки.
Основные причины — стрессы, снижение иммунной защиты организма, малоподвижный, сидячий образ жизни, чрезмерный прием антибиотиков, выраженное переохлаждение, погрешности питания, чаще всего еда всухомятку, на ходу, и как следствие — запоры или, наоборот, жидкий стул.
Парапроктит возникает независимо от возраста, но чаще у мужчин, поскольку они много курят и частенько выпивают. Однако в последнее время все больше заболевает женщин и девушек: сказывается стремление носить облегающие брюки, особенно джинсы из плотной, грубой ткани, а также нижнее белье, которое, врезаясь в промежность, травмирует кожу. В такие потертости попадает инфекция, в том числе и вирусная. При переохлаждении — это когда девочки в морозы щеголяют в коротеньких юбочках и тонких колготках — появляется герпес, он тоже провоцирует парапроктит. Пожилые люди обычно страдают хроническим парапроктитом в том случае, если перенесли острую форму заболевания в молодые годы.
Как возникает болезнь? В нижнем отделе прямой кишки (в заднем проходе) имеются слизистые желёзки, которые своим секретом смачивают поверхность кишки, облегчая выход кала, если он пересушен. При запорах слизистая повреждается, образуются ссадины, трещины, в которые и попадает инфекция. Замечу, в одном грамме кала содержатся миллионы единиц разной флоры. Вот и начинаются всякие неприятности.
То же происходит, когда стул жидкий — кислая масса вызывает разрыхление этой зоны, также с возможным инфицированием. Да и при нормальном стуле не исключено подобное — вроде бы и жалоб особых нет, но организм ослаблен, а тут человек взял да и съел острый соус, горчицу, хрен. Слизистая мгновенно раздражается, возникают ее ожоги. Далее болезнь развивается по известному сценарию: инфекция вместе с воспалительными проявлениями распространяется на параректальную клетчатку — соединительную ткань, окружающую прямую кишку.
Парапроктит начинается с зуда, незначительного дискомфорта в области анального отверстия, потом болезнь набирает обороты, образуются гнойные затеки, которые могут переходить в различные свищевые формы, прорываться наружу, на поверхность кожи. Если прорыва нет, гнойная масса выходит вместе со слизью, другими неприятными гнилостными выделениями через задний проход. Острый парапроктит развивается внезапно: повышается температура, появляются резкие боли в области прямой кишки, не дающие покоя, и после бессонной ночи человек обращается к врачу. Правда, есть стертые формы болезни — пациент как бы и не жалуется на сильную боль, но воспалительный инфильтрат прощупывается. В таком случае, чтобы поставить точный диагноз, надо сделать УЗИ, компьютерную томографию или провести магнитно-ядерно-резонансное исследование. Одного анализа крови недостаточно, поскольку картина может быть нормальной, хотя порой и наблюдается лейкоцитоз.
При хронической форме парапроктита свищи долго не заживают. И тогда у пациента берут мазки для выяснения причины этого затяжного процесса, поскольку свищевую форму хронического парапроктита могут давать туберкулез, сифилис, рак, болезнь Крона, другие заболевания. Но чаще сказывается банальная свищевая форма — с выделением кишечной палочки и гноя.
Самое распространенное средство лечения парапроктита — ихтиоловая мазь и свечи. Они уменьшают напряжение ткани, снимаютболь, помогают больным адаптироваться к своему состоянию некоторые даже отказываются от операции.
Но бывает, свищ остается, правда, без явных гнойных выделений. Лечение продолжается в домашних условиях. Рекомендуются сидячие ванночки: по 1 ст. ложке морской соли и питьевой соды на 5 л теплой воды. Продолжительность ванны — 10 минут. Такие процедуры помогают отхождению гноя, хорошо очищают свищ. После ванночки вводятся свечи или мазьультрапрокт. Можно делать микроклизмы из мумиё: 1 таблетку растворить в 0,5 стакана горячей воды, вводить в теплом виде.
Расскажу об одном удивительном случае излечения, в котором помогла… ярмарка меда, устроенная мэром Москвы Юрием Лужковым в Манеже. Пациент ходил к нам на процедуры целый месяц, и безрезультатно: гноя нет, а свищ остается. Тут мы как раз получили информацию с этой ярмарки о целебных свойствах донникового меда. Стали делать пациенту микроклизмы-1 ст. ложка меда на 0,5 стакана воды. И все зажило через два дня. Просто чудо!
Должен заметить, такие клизмы — и с медом, и с масляным раствором прополиса — очень эффективны. Кишка от удовольствия даже хлюпать начинает: так ей нравится теплое, сладенькое! Микроклизмы (1 ст. ложка на 0,4-0,5 стакана воды) делают на ночь, а утром после стула вводятся свечи ультрапрокт.
Иногда приходится долго ждать, пока гнойник прорвется. Тогда мы рекомендуем применять ту же ихтиоловую мазь, лепешечки из печеного лука, картофеля, моркови. Они помогают прорыву свища и отходу гноя. Какая лепешечка лучше, пациент выбирает сам, как говорится, «методом тыка» — что эффективнее действует, из того и «стряпает».
Когда исчерпаны все методы консервативного лечения, но болезнь не проходит, направляем больного на операцию, конечно, если нет противопоказаний. Она называется операцией Габриэля — по имени хирурга, который впервые ее провел: в задний проход вставляется зеркальце, иссекаются слизистая желёзка и свищ. Лечение — очень радикальное. Правда, после него появляются рубцы, да и при твердом кале отсутствие слизи вызывает определенные неудобства. Поэтому стараемся как можно меньше травмировать эту зону и по возможности оперировать в крайних случаях. Лучше применять народные средства, наблюдаясь в течение года в поликлинике. Еслисвищзажил, можно на десятилетия забыть об операции.
Однако частые рецидивы свища — большой фактор риска по онкологии. Поэтому пациент должен проходить ежегодную диспансеризацию или осмотр хирурга. Как правило, такая профилактика себя оправдывает. В этот период не следует забывать о поддерживающей терапии: делать ванночки, примочки, прокладки, микроклизмы, соблюдать диету, особенно тем, кто страдает запорами и геморроем.
Вот несколько рекомендаций.
Эффективны в лечении прямой кишки барсучий и медвежий жир. Турундочки или тампоны следует пропитать жиром и ввести в задний проход на ночь. При эрозивном состоянии слизистой оболочки анального канала можно делать тонкие палочки из свежего картофеля, богатого крахмалом. Он хорошо обволакивает, снимает раздражение, заживляет эрозии и трещины анального отдела прямой кишки. Палочки вставляются на ночь.
Теперь — о слизистых желёзках и слизи. Убежден, что удаление любого органа, в том числе и слизистых желёзок, — это вмешательство в природу: в организме нет ничего лишнего. Однако, если желёзки постоянно воспаляются, их иссечение — необходимая и вынужденная мера.
Порой больные жалуются на обильное выделение слизи. Однако таким образом могут проявляться не только воспалительные процессы слизистых желёзок, но и сопутствующие заболевания. Например, разрастания слизистой в кишке по типу ворсинчатой опухоли, которая дает до одного литра слизи в день, выделяемой через прямую кишку. И хотя опухоль доброкачественная, организм, по сути, начинает гнить.
Ворсинчатая опухоль может возникнуть в прямой кишке и в вышележащих отделах кишечника. В литературе описан случай, когда ею была целиком поражена толстая кишка. Поэтому обильное отделение слизи обязательно должно насторожить. Зачастую же больных пугает в основном выделение крови.
Чрезмерная слизь, когда она, как мы говорим, отходит «ведрами», причем с кровью, может быть и при язвенном колите, вызванном чаще всего стрессами и другими причинами. Больные язвенным колитом должны наблюдаться у гастроэнтеролога не менее 10 лет: может развиться колоректальный рак.
Завершая разговор, скажу, что специальность врача-проктолога сейчас, увы, набирает мощь и силу, поскольку многие наши заболевания зависят от состояния медицины и общества, отношения человека к своему здоровью. Конечно, нам далеко до Японии, где додумались, к примеру, ставить на унитазы специальные датчики, которые определяют наличие крови или слизи в смываемых испражнениях. Сидит диспетчер в каком-нибудь японском жэке и видит на приборах: в такой-то квартире у кого-то из ее жильцов нелады с кишечником. Приходит, говорит: у вас кто-то болен. И медики начинают проверять всю семью.
Унас же многие стесняются своевременно обратиться к врачу — тянут, пока не прижмет как следует. А чего стыдиться? Если появились небольшой зуд, слизистые выделения, надо идти в поликлинику. В крайнем случае хотя бы рассказать о неприятных ощущениях своим близким — так проще побороть ложный стыд и начать лечение. Пара-проктит и его последствия — свищи — вполне излечимы, когда время не потеряно в сомнениях и муках.