что такое свищ после родов
Что делать женщине после родов при проблемах промежности и прямой кишки: рубцы, геморрой, разрывы промежности, ректовагинальные свищи
Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92 А
профессор д.м н. А. Г. Хитарьян
Столь нужный для репродукции человека процесс родов является стрессом для современной женщины, поэтому понимание проблем, которые могут развиваться в послеродовой период, важно для спокойствия молодых матерей, своевременного обращения за помощью и уверенности в том, что есть специалисты, которые смогут справиться с возникшими трудностями.
Какие же патологии беременности и родов могут вызывать обсуждаемые нами заболевания?
Появление и обострение геморроя — частый спутник беременности, который может вызывать серьезное беспокойство и в послеродовом периоде. Причин достаточно — неправильное питание, нарушение работы кишечника, запоры, повышение внутрибрюшного давления у беременной женщины, давление увеличенной матки на главную вену брюшной полости (нижнюю полую вену), изменение структуры соединительной ткани у беременной женщины.
Также заболеваниям промежности и прямой кишки могут способствовать осложненные роды — затяжные или чрезмерно быстрые, разрывы промежности, длительный безводный промежуток, крупный плод, слишком молодой возраст, физиологически узкий таз, различная сопутствующая патология, особенно эндокринная.
У большей части женщин травмы и разрывы промежности корректируются акушер-гинекологом прямо во время родов, но все-таки многие нуждаются в помощи проктолога или специалиста по проблемам тазового дна.
Такие проблемы, связанные с послеродовой травмой, могут быть совсем незначительными и не требовать вмешательств, например опущение органов тазового дна 1-2 степени (тазовый пролапс), грубые рубцы в области разрыва, геморрой 1-2 степени. Но стоит проконсультироваться со специалистом, который сможет порекомендовать совершенно щадящие процедуры — иссечение грубого рубца с гигиенической и косметической целью. Часто эта маленькая операция позволяет устранить дискомфорт в области промежности.
При незапущенном геморрое можно использовать латексные кольца или ультразвуковое склерозирование геморроидальных узлов. Для уменьшения малых форм опущения тазовых органов и укрепления мышц промежности стоит порекомендовать специальную гимнастику, процедуру Биофид бэк (biofidbak) или так называемую тибиальную тазовую электростимуляцию, которая, кстати, не только уменьшает проявления тазового пролапса, но и улучшает функцию удержания мочи, часто встречающуюся в раннем послеродовом периоде.
При более серьезных проблемах: запущенные стадии геморроя, тазовые пролапсы 3-4 степени, лигатурные воспаления и свищи (плохая приживаемость шовного материала) и, конечно же, самое серьезное заболевание в этой области — ректовагинальный свищ (патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем), — требуется обратиться к специалисту по проблемам тазового дна незамедлительно.
Клинические проявления этих заболеваний
Для геморроя в данной стадии будут характерны выпадение геморроидальных узлов, боли и зуд в прямой кишке, прямокишечные кровотечения после стула, пачкание белья.
Женщины с серьезными проблемами тазовых органов могут обнаружить опущение шейки матки на уровне или ниже входа во влагалище, необходимость ручного пособия через влагалище при стуле, боли в промежности, зуд во влагалище, недержание мочи при натуживании, появление патологических выделений из влагалища.
Современная проктология располагает большим арсеналом высокотехнологичных методов, которые могут помочь женщинам в такой ситуации. Для послеродового геморроя 3-4 степени хорошо подходит малоинвазивная процедура дезартеризацией геморроидального узла с мукопексией. После этой процедуры на 1-2 дня рекомендована госпитализация, но для жительниц Ростова возможен режим амбулаторного лечения.
При послеродовой тазовой травме (особенно после нескольких родов) при клинике серьезного опущения тазовых органов коррекция выполняется через разрез влагалища и прямую кишку. Мы предпочитаем вариант комбинированной пластики, которая наиболее подходит молодым женщинам, ведущим половую жизнь. При этом варианте операции восстанавливается нормальная анатомия органов малого таза с одномоментной коррекцией функции дефекации и мочеиспускания. Последнее вмешательство требует 4-5-дневной госпитализации в стационар, а также общее обезболивание. Однако процесс реабилитации достаточно быстрый, например бассейн можно посещать уже через неделю, вождение автомобиля возможно через 2 недели, однако от половой жизни придется воздержаться около 2 месяцев. Снятия швов и перевязок не требуется, но рекомендуется спринцевание влагалища 4-5 раз в сутки и использование антибактериальных и противовоспалительных свеч. При всей кажущейся простоте операция относится к высокотехнологичным и требует высокого профессионализма.
Наиболее сложной задачей является хирургическое лечение ректовагинальных свищей. Дело в том, что результаты лечения в медицинской литературе сильно разняться. Имеются диаметрально противоположные мнения. Так, одни эксперты в хирургическом лечении данной патологии рекомендуют для достижения положительного эффекта наложение противоестественного заднего прохода, другие сообщают о хороших результатах при проведении простых операций, при этом предложено около 100 методов при ректовагинальных свищах.
Революционным стало использование лоскутной проктопластики в данном виде лечения. В первую очередь эта методика позволила получать отличные результаты при лечении так называемых транссфинктерных — самых сложных свищах, при которых может серьезно пострадать функция удержания кала. Основой для успешного выполнения таких операций стало использование микрохирургической техники (под большим увеличением) и ультразвукового «гармоничного ультразвукового скальпеля» для выкраивания полноценного хорошо кровоснабжаемого слизисто-мышечного лоскута из стенки прямой кишки. Эта методика позволила получить хорошие результаты не только при ректовагинальных, но и при транссфинктерных свищах других локализаций.
Охрана здоровья женщин репродуктивного возраста, особенно в послеродовом периоде, является одной из приоритетных задач здравоохранения и уровень современных технологий позволяет им стать выполнимыми, надежными и безопасными.
Что такое свищ пузырно-влагалищный? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Перепелица В. В., уролога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Пузырно-влагалищный свищ (фистула) — это патологический ход между мочевым пузырём и влагалищем. Является одним из вариантов урогенитальных свищей. Проявляется постоянным неконтролируемым подтеканием мочи из влагалища, повреждением кожи наружных половых органов, набуханием и размягчением тканей, зудом и неприятным запахом.
К предрасполагающим факторам можно отнести анатомические особенности пациентки в виде узкого малого таза, а также низкую квалификацию врачей и акушерок.
Также фактором риска формирования пузырно-влагалищного свища может быть хроническая или острая задержка мочи после операции. В ряде случаев урогенитальные свищи возникают в результате изменения анатомии тазовых органов при опухолях яичников и эндометриозе. Другой причиной может быть спаечный процесс между маткой и мочевым пузырём или шейкой матки из-за операций в этой области и инфекционных осложнений.
В связи с значительным разнообразием данной патологии единой классификации пузырно-влагалищных свищей до сих пор не существует.
По типу образования урогенитальные фистулы подразделяют на четыре основные группы: гинекологические, акушерские, онкологические, лучевые.
Гинекологические свищи — это следствие не выявленной травмы мочевого пузыря. Травмы могут возникать во время гинекологических операций, например при удалении матки и хирургических вмешательствах, осуществляемых через разрез стенки влагалища или на матке через разрез живота.
Акушерские свищи формируются при патологических затяжных родах (длительность более 12 часов). При продолжительном стоянии головки плода в малом тазу происходит сдавление мочевого пузыря женщины, что вызывает нарушение кровоснабжения. В дальнейшем это приводит к некрозу влагалища и стенки мочевого пузыря в области повышенного давления и появлению свища.
Урогенитальные свищи также могут возникать в результате повреждения мочевого пузыря при некоторых операциях, например при наложении акушерских щипцов, разрушении черепа плода при эмбриотомии и др. Также повреждения мочевых органов могут возникнуть во время кесарева сечения.
Онкологические свищи образуются вследствие эндометриоза или прорастания опухолей внутренних половых органов при раке шейки или тела матки в мочевой пузырь. Как правило, такие опухоли находятся на четвёртой стадии.
К редким причинам появления урогенитальных свищей относятся:
Симптомы пузырно-влагалищного свища
Заболевание характеризуется постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища. При этом самостоятельное мочеиспускание отсутствует полностью, а при небольшом размере свища сохраняется незначительно. Количество непроизвольно подтекаемой жидкости может быть различным: от нескольких капель с сохранением самостоятельного мочеиспускания до тотального выделения мочи только через влагалище. Характер мочеиспускания зависит, в первую очередь, от размера и локализации свища.
Пациентки могут замечать непроизвольное выделение мочи сразу после операции или в течение ближайших месяцев. Иногда перед появлением подтекания мочи возникает боль внизу живота, гематурия, повышается температура тела, мочеиспускание становится частым и болезненным. После формирования свища эти симптомы проходят.
Патогенез пузырно-влагалищного свища
Постлучевая терапия также вызывает нарушение трофики и кровоснабжения органов, а также последующее образование соединительно-тканных и рубцовых изменений в органах и тканях, в том числе и в мочевом пузыре.
Фистулы, которые возникают после лучевой терапии или как осложнение распада злокачественной опухоли органов малого таза, могут образовываться в любое время: и сразу после проведённого лечения, и в течение нескольких месяцев после терапии.
Классификация и стадии развития пузырно-влагалищного свища
Наиболее часто в клинической практике в России применяется система, предложенная профессором Дмитрием Вавильевичем Каном. Классификация основана на локализации фистулы и вовлечённых в патологический процесс органов, согласно ней выделяют следующие виды свищей:
Классификация урогенитальных свищей по Джудит Го (Judith Goh) [5] :
I. Локализация дистального (отдалённого) края свища от меатуса (мочеиспускательного отверстия) :
III. Ткани и мочеточники:
В зависимости от вызвавших причин, пузырно-влагалищные свищи бывают гинекологическими, акушерскими, онкологическими и лучевыми.
Стадии развития заболевания не выделяют.
Осложнения пузырно-влагалищного свища
Пузырно-влагалищные свищи доставляют пациентке физические и моральные страдания и негативное влияют на анатомическое и функциональное состояние всего мочевого тракта. Несмотря на то, что чаще всего заболевание не угрожает жизни пациентки, оно может приводить к серьёзным психо-эмоциональным нарушениям.
Хроническое воспаление и постоянное выделение мочи через влагалище приводит к снижению иммунитета и ухудшает общее состояние пациентки. Возрастает риск развития инфекционных осложнений мочевых путей, снижается качество жизни, ухудшается работоспособность, повышается утомляемость. Токсическое воздействие мочи на кожу часто становится причиной «мочевых» дерматитов.
Диагностика пузырно-влагалищного свища
Диагностика пузырно-влагалищных свищей начинается с гинекологического осмотра на кресле, цистоскопии, выполнения тестов с красителем (феназопиридином и индигокармином). Для проведения теста влагалище тампонируется, а в мочевой пузырь вводится жидкость с красителем, например с индигокармином. Окрашивание тампонирующего материала означает наличие урогенитального свища. При внутривенном введении феназопиридин окрашивает мочу в оранжевый цвет, а индигокармин (или метиленовый синий) — в голубой. В некоторых случаях для окраски мочи применяют витамины группы В, при их внутривенном введении она приобретает зелёный цвет.
Также применяется тест заполнения мочевого пузыря жидкостью — при наличии свища она вытекает из влагалища.
При маленьких размерах фистулы исследование проводится металлическими или пластиковым зондом, который вводится в свищевой ход.
Важными методами диагностики являются ретроградная цистография и вагинография. При ретроградной цистографии мочевой пузырь заполняется жидкостью с рентгенконтрастным веществом, при вагинографии — раствором заполняется влагалище.
С помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии (МРТ и КТ) можно оценить анатомо-функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.
Лечение пузырно-влагалищного свища
В качестве замены лапароскопических операций может использоваться робот-ассистированная фистулопластика. Метод позволяет провести сложные реконструктивные манипуляции с высокой точностью, уменьшив травматизацию близлежащих тканей и объём кровопотери. Опыт первого проведения фистулопластики на аппарате Da Vinci описан в 2005 г.
При патологии также необходима медикаментозная терапия: антибактериальная, противовоспалительная, направленная на ускорение регенерации тканей.
Чаще всего пузырно-влагалищные свищи безболезненны, кроме тех случаев, когда появляется воспаление тканей. В этих ситуациях при проведении диагностических и лечебных манипуляций возможно обезболивание анальгетиками или местных средствами.
При патологии следует уделить пристальное внимание уходу за кожей в области промежности и вульвы. Для этого используют кремы на основе оксида цинка или силиконового геля. Также при отёчности и фиброзе тканей показана местная терапия стероидами. Иногда женщинам постменопаузального возраста целесообразно назначить местное применение эстрогенов.
Пациенткам с пузырно-влагалищным свищем следует пить много жидкости — не менее 2–3 л в сутки, что уменьшит концентрацию солей и шлаков и снизит риск формирования мочевых камней по краю свища.
В осложнённых случаях проводят операции, направленные на улучшение качества жизни пациенток. Их задача — восстановить пассаж мочи из мочевого пузыря. Для этого может проводиться пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки или выведение уретерокутанеостомы и нефростомы.
Уретерокутанеостомия — это выведение отдела мочеточника в разрез на передней брюшной стенке. Нефростомией называется присоединение полой трубки одним концом к почечной лоханке, а вторым — к мешку-мочеприемнику.
Прогноз. Профилактика
Больным с сопутствующими онкологическими заболеваниями может быть противопоказаны хирургические вмешательства. Чаще всего это вызвано прорастанием опухоли в органы малого таза.
Рекомендации по профилактике заболевания: соблюдение правильной техники оперативного вмешательства и ведения родов.
Парапроктит: коварный свищ и ложный стыд
Это заболевание — из тех, которые стесняются обсуждать с друзьями и знакомыми. Более того, и к врачу визит оттягивается день ото дня. Что тут говорить — срамное место, да и только… Недуг коварен и тяжкими физическими болями, и моральными страданиями. Но и это, к сожалению, не все — без своевременного лечения парапроктит может отравлять человеку жизнь долгие годы, обернуться в конце концов весьма грозными последствиями. А все потому, что когда-то было неловко переступить порог кабинета проктолога.
Рассказывает заведующий отделением проктологии поликлиники Медицинского центра УД Президента РФ, кандидат медицинских наук Анатолий Иванович Ванин, чем опасен парапроктит и как излечить это заболевание — успешно и без ложного стыда.
— Напомню, «пара» по-гречески означает — возле, около, а проктит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки, — сказал А. И. Ванин. — Таким образом, парапроктит — воспалительное заболевание клетчатки, окружающей ректальную зону, нижний отдел прямой кишки.
Основные причины — стрессы, снижение иммунной защиты организма, малоподвижный, сидячий образ жизни, чрезмерный прием антибиотиков, выраженное переохлаждение, погрешности питания, чаще всего еда всухомятку, на ходу, и как следствие — запоры или, наоборот, жидкий стул.
Парапроктит возникает независимо от возраста, но чаще у мужчин, поскольку они много курят и частенько выпивают. Однако в последнее время все больше заболевает женщин и девушек: сказывается стремление носить облегающие брюки, особенно джинсы из плотной, грубой ткани, а также нижнее белье, которое, врезаясь в промежность, травмирует кожу. В такие потертости попадает инфекция, в том числе и вирусная. При переохлаждении — это когда девочки в морозы щеголяют в коротеньких юбочках и тонких колготках — появляется герпес, он тоже провоцирует парапроктит. Пожилые люди обычно страдают хроническим парапроктитом в том случае, если перенесли острую форму заболевания в молодые годы.
Как возникает болезнь? В нижнем отделе прямой кишки (в заднем проходе) имеются слизистые желёзки, которые своим секретом смачивают поверхность кишки, облегчая выход кала, если он пересушен. При запорах слизистая повреждается, образуются ссадины, трещины, в которые и попадает инфекция. Замечу, в одном грамме кала содержатся миллионы единиц разной флоры. Вот и начинаются всякие неприятности.
То же происходит, когда стул жидкий — кислая масса вызывает разрыхление этой зоны, также с возможным инфицированием. Да и при нормальном стуле не исключено подобное — вроде бы и жалоб особых нет, но организм ослаблен, а тут человек взял да и съел острый соус, горчицу, хрен. Слизистая мгновенно раздражается, возникают ее ожоги. Далее болезнь развивается по известному сценарию: инфекция вместе с воспалительными проявлениями распространяется на параректальную клетчатку — соединительную ткань, окружающую прямую кишку.
Парапроктит начинается с зуда, незначительного дискомфорта в области анального отверстия, потом болезнь набирает обороты, образуются гнойные затеки, которые могут переходить в различные свищевые формы, прорываться наружу, на поверхность кожи. Если прорыва нет, гнойная масса выходит вместе со слизью, другими неприятными гнилостными выделениями через задний проход. Острый парапроктит развивается внезапно: повышается температура, появляются резкие боли в области прямой кишки, не дающие покоя, и после бессонной ночи человек обращается к врачу. Правда, есть стертые формы болезни — пациент как бы и не жалуется на сильную боль, но воспалительный инфильтрат прощупывается. В таком случае, чтобы поставить точный диагноз, надо сделать УЗИ, компьютерную томографию или провести магнитно-ядерно-резонансное исследование. Одного анализа крови недостаточно, поскольку картина может быть нормальной, хотя порой и наблюдается лейкоцитоз.
При хронической форме парапроктита свищи долго не заживают. И тогда у пациента берут мазки для выяснения причины этого затяжного процесса, поскольку свищевую форму хронического парапроктита могут давать туберкулез, сифилис, рак, болезнь Крона, другие заболевания. Но чаще сказывается банальная свищевая форма — с выделением кишечной палочки и гноя.
Самое распространенное средство лечения парапроктита — ихтиоловая мазь и свечи. Они уменьшают напряжение ткани, снимаютболь, помогают больным адаптироваться к своему состоянию некоторые даже отказываются от операции.
Но бывает, свищ остается, правда, без явных гнойных выделений. Лечение продолжается в домашних условиях. Рекомендуются сидячие ванночки: по 1 ст. ложке морской соли и питьевой соды на 5 л теплой воды. Продолжительность ванны — 10 минут. Такие процедуры помогают отхождению гноя, хорошо очищают свищ. После ванночки вводятся свечи или мазьультрапрокт. Можно делать микроклизмы из мумиё: 1 таблетку растворить в 0,5 стакана горячей воды, вводить в теплом виде.
Расскажу об одном удивительном случае излечения, в котором помогла… ярмарка меда, устроенная мэром Москвы Юрием Лужковым в Манеже. Пациент ходил к нам на процедуры целый месяц, и безрезультатно: гноя нет, а свищ остается. Тут мы как раз получили информацию с этой ярмарки о целебных свойствах донникового меда. Стали делать пациенту микроклизмы-1 ст. ложка меда на 0,5 стакана воды. И все зажило через два дня. Просто чудо!
Должен заметить, такие клизмы — и с медом, и с масляным раствором прополиса — очень эффективны. Кишка от удовольствия даже хлюпать начинает: так ей нравится теплое, сладенькое! Микроклизмы (1 ст. ложка на 0,4-0,5 стакана воды) делают на ночь, а утром после стула вводятся свечи ультрапрокт.
Иногда приходится долго ждать, пока гнойник прорвется. Тогда мы рекомендуем применять ту же ихтиоловую мазь, лепешечки из печеного лука, картофеля, моркови. Они помогают прорыву свища и отходу гноя. Какая лепешечка лучше, пациент выбирает сам, как говорится, «методом тыка» — что эффективнее действует, из того и «стряпает».
Когда исчерпаны все методы консервативного лечения, но болезнь не проходит, направляем больного на операцию, конечно, если нет противопоказаний. Она называется операцией Габриэля — по имени хирурга, который впервые ее провел: в задний проход вставляется зеркальце, иссекаются слизистая желёзка и свищ. Лечение — очень радикальное. Правда, после него появляются рубцы, да и при твердом кале отсутствие слизи вызывает определенные неудобства. Поэтому стараемся как можно меньше травмировать эту зону и по возможности оперировать в крайних случаях. Лучше применять народные средства, наблюдаясь в течение года в поликлинике. Еслисвищзажил, можно на десятилетия забыть об операции.
Однако частые рецидивы свища — большой фактор риска по онкологии. Поэтому пациент должен проходить ежегодную диспансеризацию или осмотр хирурга. Как правило, такая профилактика себя оправдывает. В этот период не следует забывать о поддерживающей терапии: делать ванночки, примочки, прокладки, микроклизмы, соблюдать диету, особенно тем, кто страдает запорами и геморроем.
Вот несколько рекомендаций.
Эффективны в лечении прямой кишки барсучий и медвежий жир. Турундочки или тампоны следует пропитать жиром и ввести в задний проход на ночь. При эрозивном состоянии слизистой оболочки анального канала можно делать тонкие палочки из свежего картофеля, богатого крахмалом. Он хорошо обволакивает, снимает раздражение, заживляет эрозии и трещины анального отдела прямой кишки. Палочки вставляются на ночь.
Теперь — о слизистых желёзках и слизи. Убежден, что удаление любого органа, в том числе и слизистых желёзок, — это вмешательство в природу: в организме нет ничего лишнего. Однако, если желёзки постоянно воспаляются, их иссечение — необходимая и вынужденная мера.
Порой больные жалуются на обильное выделение слизи. Однако таким образом могут проявляться не только воспалительные процессы слизистых желёзок, но и сопутствующие заболевания. Например, разрастания слизистой в кишке по типу ворсинчатой опухоли, которая дает до одного литра слизи в день, выделяемой через прямую кишку. И хотя опухоль доброкачественная, организм, по сути, начинает гнить.
Ворсинчатая опухоль может возникнуть в прямой кишке и в вышележащих отделах кишечника. В литературе описан случай, когда ею была целиком поражена толстая кишка. Поэтому обильное отделение слизи обязательно должно насторожить. Зачастую же больных пугает в основном выделение крови.
Чрезмерная слизь, когда она, как мы говорим, отходит «ведрами», причем с кровью, может быть и при язвенном колите, вызванном чаще всего стрессами и другими причинами. Больные язвенным колитом должны наблюдаться у гастроэнтеролога не менее 10 лет: может развиться колоректальный рак.
Завершая разговор, скажу, что специальность врача-проктолога сейчас, увы, набирает мощь и силу, поскольку многие наши заболевания зависят от состояния медицины и общества, отношения человека к своему здоровью. Конечно, нам далеко до Японии, где додумались, к примеру, ставить на унитазы специальные датчики, которые определяют наличие крови или слизи в смываемых испражнениях. Сидит диспетчер в каком-нибудь японском жэке и видит на приборах: в такой-то квартире у кого-то из ее жильцов нелады с кишечником. Приходит, говорит: у вас кто-то болен. И медики начинают проверять всю семью.
Унас же многие стесняются своевременно обратиться к врачу — тянут, пока не прижмет как следует. А чего стыдиться? Если появились небольшой зуд, слизистые выделения, надо идти в поликлинику. В крайнем случае хотя бы рассказать о неприятных ощущениях своим близким — так проще побороть ложный стыд и начать лечение. Пара-проктит и его последствия — свищи — вполне излечимы, когда время не потеряно в сомнениях и муках.