что такое супрессия ттг
Алгоритмы диагностики и лечения высокодифференцированого рака щитовидной железы
Гарбузов П.И.
Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН, Обнинск
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургия, ТТГ-супресивная терапия, радиойодтерапия, дистанционная лучевая терапия, химиотерапия и редифференцирующая терапия используются в настоящее время на различных этапах лечения. При этом в первую очередь при дифференцированном раке щитовидной железы проводится хирургическое удаление первичной опухоли и регионарных метастазов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Стандартной операцией при ДРЩЖ является тотальная или околототальная тиреоидэктомия. Выполнение тотальной тиреоидэктомии на стороне опухоли и околототальной тиреоидэктомии на противоположной стороне позволяет сохранять кровоснабжение паращитовидных желез, что значительно снижает риск тяжелой послеоперационной гипокальциемии. Гемитиреоидэктомия на стороне первичной опухоли может быть адекватной только в случае обнаружения папиллярной микрокарциномы с диаметром опухоли Ј 1см, так как рак щитовидной железы довольно часто бывает многофокусным и с двухсторонним поражением.
ТТГ-СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Несмотря на то, что пока нет проспективных исследований эффективности ТТГ супрессивной терапии, но ретроспективные данные эпохи рутинной аблации йодом-131 показали значительное статистически значимое уменьшение 10 летних рецидивов с 20% у больных без медикаментозной терапии до 12% у больных, которые получали L-Т4 в дополнении к хирургии. Некоторые противоречия существуют относительно оптимального уровня ТТГ супрессии, так как супрессивная дозировка L-Т4 может вызывать такие неблагоприятные эффекты, как увеличения риска предсердной фибрибляции и деминерализации костей. При отсутствии такого риска супрессивная терапия рекомендуется ниже 0,1–0,2 МЕ/мл. Альтернативный, риск-ориентированный подход предлагает ТТГ-супрессию ниже 0,1 МЕ/мл у больных с высоким риском опухолевого роста или рецидива и ТТГ супрессия ниже нормального уровня у больных с низким уровнем
ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Повторное введение 131 I с интервалом 3 – 6 месяцев проводится при выявлении очагов гиперфиксации РФП до их полного исчезновения, отсутствия ультразвуковых и/или рентгенологических признаков рецидива опухоли и метастазов РЩЖ и снижении уровня ТГ в сыворотки крови
Клинические аспекты супрессивной терапии левотироксином (краткий обзор литературы)
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», кафедра факультетской терапии и эндокринологии,
г. Екатеринбург
В статье рассматриваются проблемы применения в клинической практике и основные осложнения супрессивной терапии левотироксином (СТЛ) при лечении дифференцированного рака щитовидной железы. Определение интенсивности подавления уровня тиреотропина и длительность СТЛ на современном этапе носят персонифицированный характер и зависят от риска персистенции рака и наличия коморбидных состояний с противопоказанием к данному виду лечения.
Супрессивная терапия левотироксином (СТЛ) в настоящее время назначается главным образом в комплексном лечении дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) [1–5]. Целью СТЛ является подавление тиреотропинзависимого роста остаточных опухолевых клеток и коррекция послеоперационного гипотиреоза [3–5]. Левотироксин обоснованно является препаратом выбора [1–5].
Для большинства пациентов показано достижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) ≤0,1 мМЕ/л [1–5]. Различают также умеренную супрессию ТТГ в пределах 0,1–0,4 мМЕ/л и низкую 0,5–1,0 мМЕ/л, однако не до конца изучены терапевтическая эффективность и безопасность различных значений супрессирования ТТГ [5]. Для определения интенсивности супрессии и продолжительности СТЛ проводится стратификация клинического риска рецидива ДРЩЖ (низкий, промежуточный, высокий); также учитывается наличие противопоказаний (группы риска развития осложнений при ее назначении) [5].
ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СТЛ
ДРЩЖ – наиболее благоприятная форма РЩЖ и составляет до 95% всех форм; к нему относятся папиллярный (около 80% от всех форм РЩЖ) и фолликулярный (15% от всех форм РЩЖ) рак. Общая выживаемость достаточно высока: при современном лечении по поводу РЩЖ составляет более 90%, а по поводу папиллярной карциномы – достигает 99% [7]. Однако эта категория пациентов требует пожизненного наблюдения [7] с назначением заместительной терапии или СТЛ после радикального лечения.
Обоснованием проведения ТТГ-супрессивной терапии при ДРЩЖ является наличие рецепторов к ТТГ на клетках дифференцированной карциномы из фолликулярного эпителия. Под воздействием ТТГ происходит стимуляция этих рецепторов, что увеличивает экспрессию нескольких тиреоспецифических белков (тиреоглобулина, натрий-йодного симпортера), повышающих уровень клеточной пролиферации [1, 5, 7].
Необходимость проведения СТЛ с целью снижения риска рецидива ДРЩЖ подтверждена многими исследованиями и мета-анализом. При изучении отдаленных результатов лечения 617 пациентов с ДРЩЖ D.S. Cooper и соавт. (2010) сообщают о снижении летальности в группе пациентов с III и IV стадиями РЩЖ c высоким риском рецидива при подавлении ТТГ [8]. J. Jonklaas и соавт., 2006 г. [9] по отчетам Американского регистра РЩЖ проанализировали результаты лечения 1548 пациентов на протяжении в среднем 3,8 года (0–14 лет). На основании мультивариантного анализа было установлено, что наибольшая супрессия ТТГ ассоциирована с увеличением общей продолжительности жизни пациентов на II, III и IV стадиях заболевания [9]. Отечественные исследования также показывают целесообразность проведения СТЛ. В работе В.Э. Ванушко и соавт. [10] из 216 пациентов с СТЛ рецидивы ДРЩЖ выявлены в 7 (3,2%) наблюдений, а в группе 50 больных без супрессии ТТГ рецидив рака выявлен у 14 (28,0%). Для рецидива ДРЩЖ отношение шансов без супрессии/с супрессией составило 11,6 (95% ДИ 4,38–30,75; р=0,0006). Отношение риска рецидива ДРЩЖ у больных, не получавших СТЛ, составил 8,6 (95% ДИ 3,68–20,29; р=0,0006) [10].
Мета-анализ 10 исследований показал эффективность СТЛ в предотвращении крупных неблагоприятных клинических событий (ОР=0,73 [CI=0,60–0,88], р
Тот факт, что ТТГ, стимулируя пролиферацию тиреоцитов, усиливает рост и развитие новообразований щитовидной железы на доклиническом этапе, подтверждается исследованиями, показывающими, что высокие концентрации ТТГ, даже в пределах референсных значений, связаны с большим риском ДРЩЖ [12]. Однако следует отметить отсутствие крупномасштабных рандомизированных исследований, доказывающих приоритетное значение СТЛ при лечении ДРЩЖ, проведение которых невозможно по этическим причинам [5, 7].
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ И ПРОБЛЕМЫ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ТТГ-СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
Несмотря на большой опыт применения СТЛ (около 80 лет), остается множество спорных и неизученных вопросов при ее назначении [5, 6]. Во-первых, оспаривается ее целесообразность в связи с наличием различных мутаций ядерных рецепторов ТТГ и в этом случае отсутствием контроля ТТГ роста и дифференцировки клеток [5, 13]. Недавно был открыт второй путь воздействия тиреоидных гормонов – рецепторная структура, связанная с мембранным белком интегрином α(V) β(3). Интегрин преобразует сигнал тиреоидных гормонов с клеточной поверхности в серию МАРК-зависимых процессов, включая транскрипцию генов, ответственных за пролиферацию опухолевых клеток и ангиогенез [13]. Не исключается наличие зависимости прогрессирования ДРЩЖ от влияния половых гормонов, в частности эстрогенов, что экспериментально подтверждается увеличением количества эстрогеновых рецепторов в опухолевом эпителии [14].
Во-вторых, в связи с отсутствием проспективных исследований по оценке безопасности длительного приема супрессивных доз и терапевтической эффективности выделенных различных уровней супрессии ТТГ существуют расхождения мнений экспертов, что отражается в отличиях по некоторым вопросам ведения пациентов с ДРЩЖ в европейских и американских рекомендациях. В рекомендациях Американской тиреоидологиче.
Что такое супрессия ттг
Последние десятилетия стала чрезвычайно актуальной проблема узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ), что связано с рядом причин. Во-первых, установлена реально высокая распространенность этой группы заболеваний: у детей ее частота составляет около 1%, у лиц старшего возраста (особенно у женщин) увеличивается до 7-10%, а у пожилых достигает 20% и более. Во-вторых, ослабление контроля за проведением профилактики, за состоянием окружающей среды, ряд техногенных аварий (в т.ч. на Чернобыльской АЭС) обусловили существенный рост заболеваемости по всем классам узловой патологии ЩЖ в конце XX – начале XXI века. В-третьих, наибольшая медико-социальная значимость среди этих заболеваний отводится онкологической патологии, нарастающая распространенность которой особенно настораживает. Но именно в отношении терапии последней в настоящее время достигнуты очевидные успехи, определяющие увеличение продолжительности и повышение качества жизни.
Безусловно, сложные аспекты хирургической тактики и лучевой терапии при раке ЩЖ относятся к профессиональной компетенции соответствующих специалистов и служб. Однако потребность в оказании лечебной помощи такого профиля возникает лишь у небольшой части пациентов с узлами в ЩЖ, поскольку доля тиреоидной карциномы в структуре нодулярных заболеваний этого органа не превышает 5%. Значительно больший интерес вызывают современные подходы к ведению больных с неонкологической патологией, среди которой доминируют, главным образом, псевдоопухолевые варианты без гиперфункции, в разной степени пролиферирующий нетоксический узловой коллоидный зоб (солитарные узлы, многоузловой зоб). В то же время арсенал врачебных возможностей и средств, используемый при лечении этих заболеваний, достаточно ограничен. К вариантам терапевтического ведения пациентов с доброкачественными узловыми поражениями ЩЖ на сегодняшний день можно отнести следующие пять способов:
Следует отметить, что последние три способа, по разным причинам, не имеют в настоящее время широкого распространения в отечественной практике (техническое несовершенство, дефицит оборудования и лечебной субстанции, отсутствие достаточного опыта). Поэтому при установлении доброкачественного характера поражения у любого пациента с узлом в ЩЖ (без тиреотоксикоза и признаков сдавления органов шеи и/или средостения, что требует оперативного вмешательства) врачебные возможности сводятся к выбору одного из двух оставшихся способов: «Лечить (гормональная терапия) – или не лечить? (наблюдать)». Иными словами, возможность активного ведения узловой патологии ЩЖ в таких ситуациях может быть реализована только в рамках обсуждения показаний к назначению СТЛ.
В мире гормональная терапия используется уже более четырех десятилетий. Первая попытка придать ей легитимный характер была предпринята в 1960 г. в работе американских медиков Э. Аствуда, С. Кэссиди и Г. Аурбаха. С этого времени методология лечения, показания к СТЛ и противопоказания к ней продолжают широко обсуждаться – в мировой литературе по этому вопросу опубликовано более 200 статей, монографий, глав в учебниках и практических руководствах.
Примечательно, что в начале 90-х гг. прошлого века первая экспертиза реальной эффективности и безопасности СТЛ, представленная в серии работ, не смогла объективно установить явных преимуществ гормональной терапии перед выжидательной тактикой ведения. Но поскольку действительно перспективных способов альтернативного лечения так и не появилось, а проблема массовой патологии требовала решения, то неудачи первых лет стали основой оптимизации и стандартизации СТЛ. Последние 10 лет СТЛ стала предметом особо активного изучения – вплоть до многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний.
После проведения нескольких таких исследований, результаты которых были опубликованы после 1997 г., стало ясно, что при условии соблюдения несложной технологии и особой техники лечения СТЛ является средством первого выбора в лечении больных, не нуждающихся в хирургическом вмешательстве. Наиболее достоверным доказательством этого стали данные специального научного опроса, недавно проведенного среди ведущих экспертов по рассматриваемой проблеме, являющихся членами профессиональных организаций эндокринологов, хирургов и радиологов. Так, для лечения солитарного нетоксического узлового зоба СТЛ избрала почти половина (42-47%) представителей Европейской и Северо-Американской Тиреоидологических Ассоциаций, а для лечения многоузлового нетоксического зоба – большая их часть (52-56%). Наибольшее предпочтение консервативному ведению отдают специалисты из стран, расположенных в йододефицитных регионах Европы (Германия, Италия, Франция), тогда как представители неэндемичных территорий, наряду с гормональной, одинаково часто избирали и лучевую терапию – лечение радиойодом (Великобритания, Дания, Канада, США).
Определение понятий.Сущность СТЛ
Сравнительно недавно стало известно, что разные клетки организма человека обладают различной чувствительностью к гормонам ЩЖ. Это связано с тем, что поверхностные мембраны и ядра соматических и эндокринных клеток в своем составе имеют, как минимум, 2 типа и 5 подтипов рецепторов к тиреоидным гормонам (рис. 1). При этом в аденогипофизе, на клеточных мембранах тиреотропоцитов – клеток, продуцирующих тиреотропный гормон (ТТГ), обнаружена максимальная концентрация рецепторов типа b. Эти рецепторы обладают исключительно высокой чувствительностью к левотироксину и поэтому раньше, чем другие клетки на периферии и в головном мозге (богатые рецепторами иных типов и подтипов), реагируют на минимальные и даже транзиторные колебания концентрации гормона в системном кровотоке. При введении погранично высокой дозы левотироксина возникает ситуация, когда все периферические ткани – менее чувствительные, чем тиреотропоциты гипофиза – сохраняют клинически эутиреоидное состояние, тогда как уровень ТТГ уже подавляется до значений ниже нормальных. Иными словами, для каждого человека можно подобрать такую индивидуальную дозу препарата, при приеме которой самочувствие будет оставаться хорошим (на фоне нормальных значений свободных фракций гормонов ЩЖ и при отсутствии симптомов тиреотоксикоза), а лабораторно будет выявляться передозировка – субклинический медикаментозный гипертиреоз.
Подбор именно такой дозы – подавляющей концентрацию ТТГ в сыворотке крови до субнормальных значений, но обеспечивающей нормальное содержание тироксина и трийодтиронина – представляет клинический интерес и практическую задачу для врача-эндокринолога в случаях, когда имеются показания к СТЛ (табл. 1). Известно, что в ряде случаев узлообразование в ЩЖ имеет ТТГ-зависимый характер, когда даже нормальный уровень гипофизарного гормона способствует активации пролиферативной активности отдельных тиреоцитов. При этом не так уж важно, оказывает ли при этом ТТГ самостоятельный эффект или его влияние опосредованно потенцированием стимулирующих свойств разнообразных ростовых факторов. Это вопрос нерешенный, и его рассмотрение не входит в задачи настоящей публикации. С терапевтической точки зрения более важно то, что в результате назначения левотироксина в супрессивной дозе в течение 3-6 месяцев и дольше отмечается стабилизация процесса. Более чем у половины пациентов узел перестает увеличиваться, и не возникают новые перинодулярные фокусы, что нередко бывает при спонтанном течении. Более чем у четверти больных объем узла со временем уменьшается не менее чем в 2 раза (табл. 2).
Диагностика и показания к оперативному лечению
С учетом современных технических и методических возможностей эхографии ЩЖ, под узлом подразумевается очаговое поражение доли или перешейка железы, минимальные размеры которого превышают 0,4 см. Так как любой узел представляет собой объемное образование, требуется обязательное измерение его трех линейных размеров (в плоскостях поперечного и продольного сечения пораженной доли). Эта рекомендация подлежит безусловному выполнению, особенно в случае назначения СТЛ при некоторых вариантах тиреоидных узлов (при небольших размерах и доброкачественном характере по данным микроскопии пунктата). Наиболее информативным способом оценки эффективности консервативного лечения служит определение динамики объема узла, для расчета которого необходимы сведения о длине, ширине и толщине образования. Так как форма подобных очагов обычно округлая или овоидная, для вычисления объема узла (в мл или см3) чаще используют упрощенную формулу: перемножение 3 линейных размеров и деление полученного произведения на 2.
Для практической деятельности наиболее удобна следующая классификация узлов ЩЖ:
Далее, по результатам дополнительной клинико-гормональной оценки (физикальное обследование с определением в сыворотке крови уровней ТТГ, свободного тироксина, трийодтиронина), предварительное заключение о выявленном узловом заболевании уточняется эндокринологом с указанием функционального состояния ЩЖ как нетоксический (при гипо- или эутиреозе) или токсический вариант (при наличии тиреотоксикоза).
Патологическое значение узлового эутиреоидного зоба сводится к следующим рискам:
По результатам морфологического исследования материала, полученного путем пункционной биопсии узла, определяются показания для завершения обследования и лечения в специализированном онкологическом стационаре (рис. 2). Это необходимо не только при явно злокачественном характере процесса (папиллярный рак), но и при сомнительной (подозрительной или суспициозной) картине, которая не позволяет гарантированно исключить рак. Так, при цитологическом исследовании, в ходе которого исследуются только тиреоциты (технически нереально оценить состояние капсулы и сосудов), невозможно отличить фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака ЩЖ (фолликулярная карцинома). В этой связи заключение цитолога о наличии «фолликулярной неоплазии» («фолликулярной опухоли») является показанием к оперативному лечению, хотя при последующем гистологическом уточнении в большинстве случаев будет выявлена аденома, а не рак. Объем и характер онкологического лечения (тиреоидэктомия, радиойодаблация) определяются в соответствии с международными стандартами по особым протоколам, имеющимся в специальной литературе.
При доброкачественном характере цитограммы консультация онколога необязательна, а вопрос о лечебной тактике решается в зависимости от размеров образования. Крупные узлы (как правило, имеющие у детей объем более 1 мл и/или максимальный линейный размер более 15 мм, а у взрослых – 3-4 см), особенно при наличии компрессионного синдрома, подлежат оперативному удалению в условиях эндокринологического хирургического стационара. Симптомы сдавления следует исключать со стороны не только пищевода, трахеи, но и блуждающего нерва (или его возвратной ветви), верхней полой вены, шейных симпатических ганглиев. При «доброкачественном узле» меньших размеров у ребенка операция может быть проведена сразу только в редких случаях, например при явно ТТГ-независимом (автономном) характере его роста. Это имеет место либо при токсической аденоме ЩЖ (казуистическая ситуация в педиатрии), либо устанавливается при клинически эутиреоидном состоянии – по данным спонтанно подавленного уровня ТТГ в сыворотке крови (ниже нижней границы нормы) или когда величина последнего определяется на уровне нормально-низких значений (
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака щитовидной железы.
Филиалы и отделения, где лечат рак щитовидной железы
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение микрохирургии
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лучевого и хирургического лечения опухолей головы и шеи
Заведующий – к.м.н., хирург-онколог СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич.
Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Введение
Анатомия и физиология щитовидной железы
Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи. Форма железы напоминает бабочку. Щитовидная железа относится к эндокринным железам человека. Основная ее функция — выработка гормонов. Гормоны щитовидной железы регулируют скорость основного обмена и опосредованно влияют на работу сердца, работу нервной системы, температуру тела, белковый, углеводный и жировой обмены.
Основу щитовидной железы составляют фолликулы – мешочки, выстланные фолликулярыми клетками (А – клетки). При наличии хронического тиреоидита в этих клетках происходят дегенеративные изменения, и они определяются, как В-клетки (клетки Ашкенази, Гюртля, онкоциты, оксифилные, основные или большие клетки), по своим функциональным свойствам они аналогичны А – клеткам. Клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы вырабатывают тиреоглобулин и тиреоидные гормоны (тироксин (Т4), и трийодтиронин (Т3)). Помимо этого, в межфолликулярном пространстве встречаются парафолликулярные или С-клетки, которые относятся к нейроэндокринным клеткам и синтезируют кальцитонин.
Причины возникновения рака щитовидной железы
Эпидемиология рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы — один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы, он представляет собой злокачественную опухоль щитовидной железы, которую также называют карциномой щитовидной железы. Заболеваемость составляет 6 случаев на 100 000 населения. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 новых случаев рака щитовидной железы, а в России около 12 000.
Заболевание может быть выявлено в любом возрасте — как у детей, так и у взрослых. Большинство случаев рака щитовидной железы диагностируют у пациентов старше 30 лет. Заболевание приблизительно в 3 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.
Риск злокачественного новообразования выше у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи рака щитовидной железы, у людей старше 40 лет и при наличии в анамнезе радиационного воздействия. Однако в подавляющем проценте случаев никаких специфических причин для возникновения опухолевого процесса выявить не удается.
Симптомы рака щитовидной железы
В подавляющем проценте случаев опухолевый процесс протекает абсолютно бессимптомно и выявляется случайно в виде узла в щитовидной железе при ультразвуковом исследовании и реже при осмотре врача или самостоятельно. Функция щитовидной железы практически всегда сохранена.
К возможным симптомам рак щитовидной железы можно отнести:
— появление образования в нижней трети шеи или увеличение лимфатических узлов шеи;
— изменение голоса, осиплость голоса;
— появление затруднения дыхания;
— появление болей в нижней трети шеи или грудной клетке.
Прогноз
Диагностика рака щитовидной железы
Типы рака щитовидной железы
Существуют 4 основных вариантов рака щитовидной железы:
Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи.
Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15% от всех случаев рака щитовидной железы. В отличии от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости. Фолликулярный рак, как правило, не возможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев пациента выявляют по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль. К сожалению, в настоящий момент никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является «фолликулярная опухоль» — фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому получение заключения «фолликулярная опухоль» является прямым показанием к хирургическому лечению.
Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.
Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении.
У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников.
Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников.
Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1–2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям в связи с тем, что ее клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластической карциномы у 90 % пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50 % отдаленные метастазы (в легкие, кости). Хирургическое вмешательство возможно только ранних этапах развития анапластической карциномы. Однако чаще всего пациенты обращаются к врачу с уже распространенным процессом, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы с прорастанием в трахею, гортань, мышцы и сосуды шеи, когда выполнение операции уже невозможно. Дополнительными методами лечения анапластической карциномы является лучевая терапия и химиотерапия. Радиоактивный йод для лечения анапластической карциномы не используют.
Классификация рака щитовидной железы (по TNM)
Стадия рака щитовидной железы показывает, насколько распространен опухолевый процесс, как в самой щитовидной железе, так и за ее пределами. Стадия заболевания, помимо морфологической формы рака, важнейший фактор, определяющий выбор лечебной тактики и прогноз заболевания.
Стадирование рака щитовидной железы – стандартизированная система обозначений, разработанная для того, чтобы описать, насколько далеко распространилась опухоль. Наиболее часто используют систему ТNМ, разработанную комитетом AJCC (American Joint Commetteeon Cancer). Система ТNМ описывает, как распространена опухоль в самой щитовидной железе, ее размеры, ограничен ли ее рост только самой щитовидной железой или выходит за ее пределы, распространение опухолевого процесса на окружающие органы и ткани (категория Т), наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи (категория N), и наличие метастазов в отдаленных органах (категория М).
Ниже приведена система стадий рак щитовидной железы согласно руководства от AJCC от 2017 (восьмой пересмотр).
Рак щитовидной железы и беременность
При выявлении узла щитовидной железы во время беременности можно выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию. Показанием к пункции является обнаружение узла щитовидной железы, размер которого 1 см или более, или при наличии клинических и ультразвуковых признаков подозрительных на рак. Биопсия безопасна как для матери, так и для ребенка.
Проведение биопсии может быть отложено до конца беременности, но предпочтительнее узнать природу узлового образования во время беременности и правильно спланировать ведение пациентки.
Выявление рака щитовидной железы во время беременности не является прямым показанием к её прерыванию. Пациентке с диагностированной карциномой необходимо обратиться в специализированное лечебное учреждение, где есть опыт ведения данной группы больных и на приеме у врача обсудить возможность сохранения беременности, и тактику ведения пациентки на весь период беременности. Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) относятся к медленно прогрессирующим видам рака, а гормональные изменения, которые происходят во время беременности, не могут принципиально повлиять на опухолевый процесс. Нет научных работ, где было бы доказано пагубное влияние дифференцированного рака щитовидной железы на развитие и вынашивание ребенка. А также о наличии отрицательного влияния беременности на прогрессирование рака щитовидной железы и на прогноз для пациентки.
Чаще всего при выявлении рака щитовидной железы оперативное лечение планируют на послеродовой период и лишь в небольшом проценте случаев, при прогрессировании заболевания может быть принято решение о проведении хирургического лечения во время беременности. Операция в этих случаях может быть выполнена во втором триместре беременности (до 24-й недели), когда риск негативного влияния наркоза на плод минимальный. В первом и третьем триместре операции не выполняют.
Планирование беременности и зачатия ребенка у больных после лечения рака щитовидной железы
Индивидуальный подход. После хирургического лечения – беременность (в том числе с использованием репродуктивных технологий) может планироваться сразу после проведенного лечения. Если больной проводилось комбинированное лечение (с использованием радиойодтерапии), то беременность может планироваться через год после лечения.
Мужчинам получившим радиойодтерапию следует воздержаться от зачатия ребенка в течении 120 дней (период жизни сперматозоида).
Лечение рака щитовидной железы
Хирургическое лечение
Первым этапом в лечении рака щитовидной железы является хирургическое лечение. Задача хирурга-эндокринолога — удалить опухоль щитовидной железы в максимальном объеме.
Больным проводится тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или частичное удаление щитовидной железы. Решение об объеме операции принимает хирург-эндокринолог, в каждой ситуации индивидуально с учетом морфологического варианта карциномы и распространенности опухолевого процесса. Помимо вмешательства на щитовидной железе у ряда больных необходимо выполнить лимфодиссекцию — хирургическое удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в определённой анатомической зоне.
Существует несколько вариантов хирургических операций на щитовидной железе:
Гемитиреоидэктомия — удаление половины (одной доли) щитовидной железы.
Тиреоидэктомия— полное удаление ткани щитовидной железы.
Тиреоидэктомия
Преимущества:
При удалении всей ткани щитовидной железы исключается местный рецидив опухоли. После полного удаления ткани щитовидной железы есть возможность проведения радиойодтерапии. Также после проведения тиреоидэктомии, возникает возможность отслеживать уровня тиреоглобулина антител к тиреглобулину в качестве маркеров рецидива заболевания.
Недостатки:
При полном удалении щитовидной железы пациенту требуется в течение всей жизни принимать L-тироксин. Риск повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез выше в сравнении с удалением половины щитовидной железы, однако в специализированных лечебных центрах этот недостаток нивелируется за счет опыта специалистов.
Видеоассистированные операции на щитовидной железе
Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см.
Основные преимущества:
— минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
— улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
— за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации;
— использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
— за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Осложнения при хирургическом лечении рака щитовидной железы
Эндокринная хирургия, как и любая другая хирургия, сопряжена с риском возникновения послеоперационных осложнений.
Общехирургические осложнения
Кровотечение. Развитие кровотечения после оперативного вмешательства, которое требует повторной операции, встречается нечасто, примерно в 0,3–1 % среди всех операций на щитовидной железе.
Гематома. Иногда после оперативного вмешательства возникает гематома в области послеоперационной раны.
Воспаление послеоперационной раны — крайне редкое осложнение. Лечится при помощи антибиотиков и специальной обработки раны и соблюдения принципов асептики во время операции.
Специфические осложнения, характерные для хирургии щитовидной железы
Повреждение возвратного гортанного нерва, который проходит позади щитовидной железы обеспечивающего проведение электрического импульса к голосовым связкам. При нарушении проведения нервного импульса связки могут хуже выполнять свою функцию и голос у пациента становится тихим и хриплым. Чаще всего изменение голоса носит вре- менный характер и проходит с течением времени. Постоянное изменение голоса возникает не более чем в 1–2 % случаев среди всех операций на щитовидной железе, при условии выполнения ее в специализированном центре.
Гипопаратиреоз. снижение функции околощитовидных желез (паращитовидных желез) отвечающих за регулирование уровня кальция в крови.
После операции на щитовидной железе околощитовидные железы могут хуже выполнять свою основную функцию за счет ухудшения кровоснабжения. При возникновении этого осложнения пациенту назначают препараты кальция и витамина D. В большинстве случаев гипопаратиреоз имеет кратковременный характер.
Видеоассистированные операции на щитовидной железе
Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см (рис. 1, 2).
Основные преимущества:
— минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
— улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
— за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации (3-4);
— использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
— за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того, имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств, обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Так, показаниями для видеоассистированной операции на щитовидной железе являются:
— Размер узла щитовидной железы менее 3,5 см;
— Объем щитовидной железы не более 30 мл (по данным предоперационной эхографии);
— Высокодифференцированный рак щитовидной железы с низким потенциалом злокачественности (папиллярный или фолликулярный);
— Отсутствие метастазов в шейных лимфатических узлах.
Противопоказаний несколько больше:
— Хронический аутоиммунный тиреоидит (с ультразвуковым и лабораторным подтверждением);
— Лучевая терапия на область шеи в анамнезе;
— Операции на органах шеи в анамнезе;
— Выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (по данным предоперационной эхографии);
— Рак щитовидной железы с высоким потенциалом злокачественности (в том числе медуллярный и недифференцированный);
— Пациенты с короткой шеей;
— Ожирение (ИМТ более 30);
— Загрудинное распространение узла;
— Тиреотоксикоз.
В общем, можно сказать, что традиционная хирургия не может быть полностью заменена видеоассистированными операциями, но последние должны быть обязательно представлены в хирургии щитовидной и паращитовидных желез. Разумный отбор пациентов и обученные хирургические бригады имеют первостепенное значение для успешной видеоассистированной хирургии.
Операции по поводу рака щитовидной железы следует планировать только в специализированных центрах, где есть большой опыт хирургического лечения данной патологии, а также все технические возможности для безопасного проведения операций.
Гормональная терапия рака щитовидной железы
Примем тироксина назначают всем пациентам после удаления щитовидной железы. Дозировка тироксина в первую очередь зависит от вида рака щитовидной железы, веса и возраста пациента и распространенности опухолевого процесса. При высокодифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном) пациенту назначают супрессивные (высокие) дозы тироксина. При медуллярной или анапластической карциноме препарат назначают в нормально-физиологических дозах.
Супрессивные дозы тироксина позволяют снизить уровень тиреотропного гормона (ТТГ), что очень важно в послеоперационном лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы с целью снижения риска рецидива заболевания. Степень подавления ТТГ, длительность супрессивной терапии определяется врачом в зависимости от стадии опухолевого процесса и наличия или отсутствия клинико-лабораторной ремиссии.
Радиойдтерапия рака щитовидной железы
Показания к радиойодтерапии
Абсолютные показания. v Группа высокого риска. Высокий уровень тиреоглобулина или АТ к ТГ.
Относительные показания (рекомендовано проведение радиойодтерапии).
Группа среднего риска. Дополнительные факторы, определяющие агрессивное течение заболевания и неблагоприятный прогноз:
• возраст больного > 55 лет и возраст больного ≤18 лет
• Наличие индуцирующих агресссивное течение опухолевого процесса мутаций BRAF V600E
Отсутствие показаний к радиойодтерапии
Больные с низким риском рецидива и смертности от рака щитовидной железы в случае уверенности в радикальности проведенного хирургического лечения и наличии благоприятной формы гистологического строения опухоли:
— у больных при размерах опухоли
2. Отделение радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., профессор, хирург-онколог МЕДВЕДЕВ Виктор Степанович
Контакты: +7 (484) 399-31-30
3. Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
4.Отделение микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22