что такое столбнячный токсин

Опасное напряжение: что нужно знать о столбняке

Повсеместное распространение этой инфекции давно не вызывает должной настороженности у населения. В то время как смертность от столбняка достигает:

Эти пугающие цифры, большей частью, образуются «за счет» непривитой части населения и, особенно, беременных женщин и новорожденных. Поврежденная поверхность матки после родов и еще не закрытая пупочная ранка – легкий путь проникновения клостридиальной палочки, присутствующей как в окружающей среде, так и в кишечнике человека.

О палочке

Clostridium tetani относят к убиквитарным (вездесущим) бактериям. Возбудитель «не привередлив» в выборе места жительства и является условно-патогенным обитателем кишечника человека и большинства животных. Здесь же он размножается, в норме не причиняя носителю никакого вреда, и попадает в почву и воду с фекалиями хозяина.

В окружающей среде клостридии могут годами сохранять жизнеспособность, в основном в виде спор. Бактерии «не любят» кислород, поэтому споры стали для них эффективным способом переждать неблагоприятные условия. К последним, помимо кислорода, относят также низкую влажность и температуру ниже 4 градусов.

Споры клостридий обладают поразительной стойкостью ко всевозможным тяготам:

Однако опасность представляет не сама по себе бактерия, а ее «ядовитый» токсин.

О токсине

Столбнячный экзотоксин – один из сильнейших бактериальных ядов, уступающий в силе только ботулиническому токсину. Однако этот «яд» быстро разрушается на свету, при нагревании и в щелочной среде (нормальная среда кишечника), а также не всасывается через слизистую, что делает его безопасным при проглатывании.

Надо сказать, что и продуцировать токсин клостридии начинают только при попадании на поврежденные ткани живого организма, «отграниченные» от кислорода. Такие «благоприятные» условия создаются при:

Отсюда столбнячный токсин распространяется по двигательным волокнам нервной системы, достигая головного мозга.

О симптомах

Инкубационный период длится от 2 до 50 дней, а в среднем – 5-10.

Заподозрить столбняк позволяет немотивированное напряжение и спазм указанных мышц, а также наличие в недавнем прошлом травматизации кожи или слизистых.

О лечении и профилактике

Лечение крайне важно начать при появлении первых признаков заболевания, а эффективнее – сразу же после ранения.

Дело в том, что столбнячный токсин буквально «вживается» в нервные волокна и разрушить эту образовавшуюся связь не представляется возможным. Анатоксин, вводимый как лекарство от столбняка, способен нейтрализовать только свободный токсин и совершенно «беспомощен» в отношении связанного.

По этой причине смертность от столбняка настолько высока, что уступает только бешенству и легочной чуме. И до периода вакцинации представляла большую медицинскую и социальную проблему.

С появлением вакцины ситуация в корне изменилась. С 80-хх годов прошлого столетия летальность удалось снизить на 96%. Однако не привитая часть населения по-прежнему остается в «зоне риска».

Об иммунитете

Стоит отметить, что после перенесенного столбняка (если повезет выжить) иммунитет не вырабатывается, что делает вакцинацию единственным способом защиты.

Минздрав рекомендует взрослым прививаться каждые 10 лет, детей младшего и школьного возраста прививают по календарю вакциной АКДС, включающей еще дифтерию и коклюш. Проверить свой иммунитет или уровень антител после вакцинации у ребенка можно с помощью анализа крови на антитела к возбудителю столбняка.

Исследование не требует специальной подготовки, а результат будет готов через 4 дня.

Источник

Что такое столбнячный токсин

Заболеваемость

За последние годы в Российской Федерации регистрируется низкий уровень заболеваемости столбняком (единичные случаи).

Возбудитель

Возбудитель столбняка, образуя споры, многие годы сохраняется в почве не теряя способности вызывать инфицирование.

Встречается повсеместно, но наиболее часто встречается почвах тех регионов, где влажный и теплый климат.

Источник инфекции

Клостридии, вызывающие столбняк, живут в кишечнике животных, но благодаря строению его стенки, токсины не всасываются и заболевание у них не развивается.

От человека к человеку столбняк не передается.

Пути передачи

Инфицирование столбняком происходит контактным путем через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки. В основном заражение происходит при порезах, занозах, укусах, но кроме того, ожоги и обморожения также могут стать причиной инфицирования.

Группы риска

Почти все случаи столбняка встречаются у людей, которые никогда не были вакцинированы, или у взрослых, которые не повторяют вакцинацию против столбняка каждые 10 лет.

Инкубационный период

Период заразности

Заразившийся столбняком человек опасности для окружающих в плане передачи инфекции не представляет.

Клиника

Клиническая картина столбняка развивается с пульсирующей боли в поврежденной части тела, далее присоединяется спазм мимических мышц, болезненные судороги мышц шеи, челюсти.

Летальный исход происходит от удушья.

Чем опасно заболевание

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины болезни и эпидемиологического анамнеза (характера травм).

Лечение

При подозрении на инфицирование столбняком, заболевшего госпитализируют в отделение интенсивной терапии, в отдельную палату, где исключены внешние раздражители, способные вызвать приступ судорог.

Профилактика

Вакцинация против столбняка входит в Национальный календарь профилактических прививок, предусматривающий следующие сроки вакцинации:

Экстренная профилактика

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят непривитым, не прошедшим ревакцинацию путем введения противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация); одновременного введения противостолбнячного иммуноглобулина и столбнячного анатоксина (активно-пассивная профилактика); ревакцинация столбнячным анатоксином (экстренная ревакцинация).

Прививка взрослым

Взрослые прививаются от столбняка независимо от возраста каждые 10 лет.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказанием к вакцинации против столбняка является прогрессирующие заболевания нервной системы, иммунодефицитные состояния, афебрильные судороги в анамнезе.

Реакция на введение вакцины

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика заключается в исключении травматизма в быту и на производстве, исключение возможности инфицирования пупочных и других ран, раннюю и тщательную хирургическую обработке ран.

Источник

Столбняк

Статью подготовила врач медицинской профилактики Борисовской ЦРБ
В. И. Коновалова

Столбняк, или «тризм», — оцепенение, судороги, представляет собой опасное инфекционное заболевание, вызванное столбнячной палочкой. Эта бактерия отличается крайней устойчивостью в окружающей среде: ее споры сохраняют жизнеспособность годами, а при температуре 90°С — около двух часов. Вегетативные формы клостридий погибают через несколько минут в кипящей воде и в течение 3–6 часов после обработки антисептическими и дезинфицирующими средствами. Попадая в рану, бактерии начинают вырабатывать токсин, который оказывает влияние нервную систему, приводя к тяжелым мышечным спазмам и судорогам.

Механизм заражения столбняка — контактный, через любую раневую поверхность. Входными воротами являются повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки: ссадины, раны (в т. ч. операционные), занозы, ожоги, отморожения и т. д. В глубоких ранах при отсутствии кислорода споры превращаются в вегетативные клетки, продуцирующие столбнячный токсин, и происходит это гораздо чаще, чем при поверхностных ранах.

Сильно выражена сезонность болезни: в умеренном и холодном климате — с конца апреля по октябрь; в жарких странах, где не бывает настоящей зимы, заболеваемость круглогодичная.

Для окружающих больной столбняком не опасен, т. е. нельзя заразиться от человека. У переболевшего человека естественный иммунитет не формируется (он либо очень слабый, либо отсутствует).

Летальность при столбняке достигает 40% (даже при своевременно начатом лечении), особенно опасен столбняк для лиц старше 65 лет.

После попадания в рану бактерии начинают вырабатывать токсин, который проникает в отростки нервных клеток, вызывая спастические сокращения мышц и судороги.

Первые симптомы появляются в среднем через 7–10 дней от момента заражения, в редких случаях заболевание может развиться и раньше.

Различают классические симптомы столбняка:

Другие симптомы столбняка:

Меры неспецифической профилактики столбняка подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту (в особенности в лечебно-профилактических учреждениях), снижении травматизма. Индивидуальная профилактика включает тщательную дезинфекционную обработку травм и своевременное обращение к врачу для осуществления специфической профилактики при загрязнении ран, ссадин и пр. Специфическая профилактика заключается в плановой поэтапной вакцинации детей до 6 лет АКДС и АДС, с 6 лет и взрослых прививают вакциной АДС-М, с последующей ревакцинацией каждые 10 лет препаратами АДС, АС и АДС-М.

Экстренная профилактика в случаях вероятности заражения (при травмировании и загрязнении раны, ожогах, отморожениях третьей и четвертой степени, и др.) заключается в обработке раны и введении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. Экстренную профилактику столбняка желательно произвести в наиболее ранний срок.

Источник

Столбняк: возбудитель, симптомы, лечение, профилактика

Столбняк – опасное инфекционное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой. Проникая в организм из окружающей среды, возбудитель продуцирует бактериальный токсин, поражающий нервную систему человека. Болезнь сопровождается болезненными спазмами мышц и генерализованными судорогами, в тяжелых случаях приводящими к остановке дыхания.

Смертность от столбняка высокая, поэтому так важны своевременная профилактическая вакцинация населения и экстренная иммунизация пациента в кратчайшие сроки после предполагаемого заражения.

Причины

Возбудитель болезни – столбнячная палочка Clostridium tetani. Микроорганизм образует очень устойчивые во внешней среде споры, которые проникают в организм пациента с грязью через раневую поверхность. В норме бактерия обитает в кишечнике травоядных животных и даже человека, не нанося им никакого вреда. Из фекалий он попадает в грунт, где происходит его накопление.

Заражение может произойти через любые повреждения кожи или слизистой оболочки: ссадины, проколы, занозы, расчесы, ожоги или обморожения, при условии их загрязнения почвой, пылью, фекалиями животных или человека. Среди возможных причин столбняка также инфицирование матери или ребенка во время родов, при выполнении операции или криминального аборта с несоблюдением асептики.

Классификация

Симптомы

Инкубационный период столбняка – промежуток времени от момента заражения до появления первых клинических проявлений. Он составляет в среднем от 6 до 14 дней, но может затянуться до нескольких месяцев. Как в течение него, так и в разгар заболевания больной не заразен для окружающих.

Появление судорожного сокращения жевательных мышц свидетельствует о генерализации процесса и переходе столбняка в среднетяжелую и тяжелую форму. Для этого периода характерны стойкие спазмы и болезненные сокращения скелетных мышц продолжительностью от нескольких секунд до трех минут и более. Лицо больного приобретает страдальческое выражение, он как будто улыбается и плачет одновременно из-за характерного напряжения мимической мускулатуры. Голова запрокидывается назад, открывание рта затрудняется, нарушается глотание.

Спазм мышц распространяется в нисходящем направлении, постепенно затрагивая область шеи, спины, живота, рук и ног. Тело больного принимает причудливые позы, наиболее характерной из которых считается опистотонус – выгибание позвоночника лежа на спине, при котором поверхности касаются только затылок и пятки.

Поначалу судорожные эпизоды возникают только в ответ на внешние раздражители: яркий свет, громкий звук. Постепенно их появление становится спонтанным, а частота и длительность увеличиваются. Если пациенту удается пережить генерализованные приступы столбняка, то в течение месяца происходит постепенное расслабление пораженных участков тела и наступает выздоровление.

Осложнения

Диагностика

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно имеющихся симптомов. Также врач уточняет наличие травм в анамнезе, которые могли способствовать проникновению инфекции в организм. Необходимо отличать столбняк от других болезней, также сопровождающихся неврологическими проявлениями: бешенства, клещевого энцефалита, отравления стрихнином, недостатка функции паращитовидных желез, истерического припадка, менингита и менингоэнцефалита.

Лечение

Лечение столбняка в большинстве случаев проходит в условиях отделения интенсивной терапии. Больного помещают в отдельную палату, где исключены внешние раздражители, способные вызвать приступ судорог.

В рамках экстренной иммунизации обязательно проводится однократное дробное введение противостолбнячной лошадиной очищенной сыворотки. Чем раньше пациенту удастся выполнить внутривенный или внутримышечный укол от столбняка, тем выше его шансы на выздоровление.

Профилактика

Общие меры по предотвращению заболевания включают своевременную и правильную обработку любых ран, а также снижение травматизма. Плановая специфическая профилактика столбняка предполагает вакцинацию.

Согласно национальному календарю профилактических прививок выполняется введение АКДС в возрасте 3, 4.5 и 6 месяцев. Препарат защищает не только от столбняка, но также дифтерии и коклюша. Ревакцинация проводится в полтора года, в 6-7 и 14 лет. Взрослым прививку от столбняка необходимо делать каждые 10 лет.

Противопоказаниями к введению вакцины от столбняка являются прогрессирующие заболевания нервной системы, иммунодефицитные состояния, афебрильные судороги в анамнезе.

Экстренная иммунопрофилактика проводится непривитым или своевременно не прошедшим ревакцинацию людям, имеющим высокий риск инфицирования, например, получившим в течение последних 20 дней травму с повреждением кожи. Введение препарата выполняется дежурным хирургом или травматологом поликлиники либо больницы.

Источник

Столбнячная палочка: токсична и смертельно опасна

Столбнячная палочка: токсична и смертельно опасна

Столбнячная палочка присутствует в почве, пыли и даже в кишечнике человека. В целом она безобидна, но попав в рану с бескислородной средой, становится смертельно опасна. Защититься помогает вакцинация.

Автор

Редакторы

В этой статье спецпроекта, посвященного вакцинации, мы поговорим о столбняке. Он отличается от большинства инфекций, против которых массово делают прививки: им нельзя заразиться, побывав рядом с больным человеком. Возбудители столбняка окружают каждого из нас в повседневной жизни и, вероятно, их никогда не получится полностью ликвидировать. Поэтому так важно проводить вакцинацию: она — важнейший метод защиты от смертельно опасной болезни.

Вакцинация

Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.

Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), — а также Сергея Александровича Бутрия — педиатра, автора блога «Заметки детского врача».

Бактерия, которая не любит кислород

Возбудитель столбняка — столбнячная палочка (по-латыни — Clostridium tetani). Она относится к роду Clostridium, который включает, как минимум, 209 разных видов и 5 подвидов анаэробных сапрофитных (использующих для питания разлагающиеся ткани или продукты жизнедеятельности животных и растений) грамположительных бактерий [1]. Столбнячная палочка — один из четырех наиболее изученных видов патогенных микроорганизмов из рода Clostridium. Другие три:

Столбнячная палочка может существовать только там, где нет кислорода (в науке такие организмы называются облигатными анаэробами) [1]. Несмотря на такую привередливость, она распространена повсеместно, и полностью ее ликвидировать, видимо, никогда не удастся. Секрет живучести прост: помимо вегетативной («взрослой», активно размножающейся) формы, она может существовать в виде спор. Под микроскопом вегетативная форма бактерии выглядит как палочка, имеет длину 2–2,5 и ширину 0,3–0,5 микрометра. Она подвижна за счет расположенных по всей поверхности клетки жгутиков. В процессе образования спор бактерия теряет жгутики и приобретает характерную форму, напоминающую барабанную палочку или теннисную ракетку (рис. 1) [1–4].

Рисунок 1. Внешний вид вегетативной формы Clostridium tetani (без споры и со спорой) и споры. Вегетативная форма привередлива, быстро погибает под действием негативных факторов, чувствительна к некоторым антибиотикам. Споры, напротив, очень живучие и могут годами сохраняться в почве и домашней пыли.

Споры столбнячной палочки устойчивы к высушиванию, они выживают при кипячении и обработке дезинфицирующими средствами. Вегетативные формы, напротив, быстро погибают в неблагоприятных условиях и чувствительны к некоторым антибиотикам, таким как метронидазол и бензилпенициллин. Споры сохраняются в почве и домашней пыли от нескольких месяцев до нескольких лет, они присутствуют в пищеварительном тракте животных, навозе. Clostridium tetani может обитать даже в кишечнике человека, не причиняя вреда и не вызывая каких-либо симптомов [2], [5].

Оптимальная температура для культивирования возбудителя в лаборатории — 33–37 °C. Столбнячную палочку выращивают на различных анаэробных (лишенных кислорода) питательных средах, таких как тиогликолят и гидролизат казеина. На кровяном агаре микроорганизм образует характерные колонии в виде сеточек из тонких нитей (рис. 2). Во время роста колоний выделяется газ и возникает характерный неприятный запах [3].

Рисунок 2. Колонии Clostridium tetani на кровяном агаре

Для того чтобы инактивировать споры, нужно опустить их на 15–24 часа в дезинфицирующие растворы, например, фенола (5%), формалина (3%), хлорамина (1%), перекиси водорода (6%). Водный раствор йода и 2% глутаровый альдегид при рН 7,5–8,5 убивают споры в течение трех часов. Автоклавирование при 120 °С и 100 кПа уничтожает их в течение 15–20 минут [3].

Конечно же, самая важная особенность Clostridium tetani, из-за которой против этого возбудителя нужна вакцинация, — это способность вырабатывать опасный для человека токсин.

Историческая справка

Столбняк известен человечеству с древних времен: впервые его симптомы были описаны более 3000 лет назад в Древнем Египте [6]. В древнеегипетском папирусе Эдвина Смита (1550 г. до н. э., рис. 3) рассказывается о 33 случаях травм черепа, лица, челюсти и спинного мозга. Особенно интересен случай №7 — лечение зияющей раны на голове. Судя по описанию, развилось осложнение, которое вполне могло быть столбняком. Древний врач обработал рану обезболивающим средством и наложил чистую повязку. Он считал, что у пациента есть все возможности выздороветь. Но со временем рана начала неприятно пахнуть, и больной перестал открывать рот из-за спазма мышц.

Рисунок 3. Фрагмент папируса Эдвина Смита — первого в истории документа, в котором можно найти описание клинической картины столбняка и выводы о бесполезности его лечения.

Папирус так описывает эту ситуацию [7]:

Вы обнаружите у этого пациента, что его плоть под раной стала теплой. Его стала беспокоить зубная боль на стороне поражения. Вы кладете руку на его лицо и обнаруживаете, что его лоб мокрый от пота. Мышцы его шеи напряжены, его лицо красное. Запах, который исходит от его черепа, похож на запах экскрементов овец/коз. Он не может открыть рот, его брови приподняты, лицо выглядит так, как будто он плачет. Вы скажете об этом больном: “У него зияющая рана на голове, распространяющаяся до кости и проникающая в полость черепа”. У него возникла зубная боль, его рот не может открыться, мышцы шеи напряжены. Этот недуг не стоит лечить.

А вот как описал случай столбняка древнегреческий врач Гиппократ:

Капитан корабля поранил якорем указательный палец правой руки. Через семь дней появилось некоторое количество отвратительных выделений, а затем проблемы с речью — он пожаловался, что не может должным образом разговаривать. Был диагностирован столбняк, его челюсти сжались, зубы сжались, появилось напряжение мышц на шее, на третий день появились опистотонус и потливость. Через шесть дней с момента установления диагноза он умер.

Шли столетия, а в отношениях между людьми и столбнячной палочкой практически ничего не менялось. Люди по-прежнему заражались, некоторые погибали, а врачи по-прежнему могли лишь разводить руками и всякий раз надеяться, что болезнь пройдет, не погубив очередную жертву.

Ситуация стала меняться в конце XIX века. Впервые предположение о том, что столбняк — инфекционное заболевание, вызванное неким микроорганизмом, высказал русский хирург Нестор Дмитриевич Монастырский (рис. 4). В 1883 году он обнаружил бактерию в выделениях из раны больного столбняком спустя восемь дней после заражения. Возбудителя удалось выделить из раны как прижизненно, так и посмертно. Но Монастырский не успел получить лавры первооткрывателя столбнячной палочки из-за того, что опубликовал результаты своих наблюдений с большой задержкой — только в 1885 году [8].

Независимо от Монастырского, в 1884 году возбудителя столбняка обнаружил 22-летний немецкий медик Артур Николаер (рис. 5). Его и считают во всем мире первооткрывателем Clostridium tetani. В Англии и Франции эту бактерию зачастую так и называют — бацилла Николаера [9].

Рисунок 4. Нестор Дмитриевич Монастырский (1847–1888 гг.) — русский хирург, первым установивший микробную природу столбняка и выделивший бактерию из раны больного. Результаты своих наблюдений он изложил в сочинении «Наблюдения и исследования о травматическом столбняке», опубликованном в Санкт-Петербурге в 1885 году.

Ядовитый микроб: почему столбнячная палочка опасна для человека?

Столбнячная палочка выделяет два токсина: тетанолизин и тетаноспазмин.

Тетанолизин — это кислородочувствительный гемолизин, который может играть роль в развитии местной инфекции, но не имеет никакого другого известного значения в развитии столбняка [3].

Минута научного занудства: о токсинах клостридии для профессионалов

Тетаноспазмин выделяется в ткани после разрушения бактериальных клеток в виде протоксина (неактивного предшественника). Оказавшись вовне, он расщепляется тканевыми или бактериальными ферментами протеазами и переходит в активную форму. Она имеет молекулярную массу 150 000 кДа и состоит из двух цепей: легкой (50 000 кДа) и тяжелой (100 000 кДа) (рис. 6) [3].

Рисунок 6. Строение тетаноспазмина. Токсин состоит из тяжелой цепи с двумя доменами и легкой цепи, которые соединены между собой дисульфидной связью.

Молекула токсина имеет три домена, каждый из которых выполняет свою роль на определенном этапе [3]:

В общих чертах путь тетаноспазмина в организме зараженного человека выглядит следующим образом [3]:

Путь токсина в нервной системе и патогенез заболевания показаны на рисунке 7.

Рисунок 7. Путь столбнячного токсина в теле человека

Пути заражения

Наиболее распространенный способ заражения столбняком — через рану. Это может произойти как на улице, так и в помещении. Так как вегетативная форма возбудителя не может жить в присутствии кислорода, рана должна быть особенной: небольшой, но глубокой. За счет этого внутри создаются бескислородные условия, которые способствуют выживанию бактерий. Чаще всего столбняк развивается у людей, которые получили колотые, рваные раны, ссадины. Примерно в трети случаев колотая рана, через которую произошло заражение, находилась в области ногтя. Это происходит из-за того, что ноги и руки часто контактируют с землей, часто происходит повреждение в области ногтей на руках острыми предметами (например иглами) во время работы. В то же время, за счет того, что ноготь прикрывает кожу, в этих местах легко возникает «бескислородный мешок» [2], [3].

Риск заражения столбняком повышается при дополнительном повреждении кожи, например, абсцессах, гангрене, ожогах, обморожениях, трофических язвах (как при сахарном диабете). Известны случаи, когда заболевание развивалось как осложнение среднего отита, повреждений роговицы, абсцесса пародонта, инородных тел носа, после абортов, различных хирургических вмешательств, стоматологических процедур (например, удаления зубов, лечения корневых каналов). Возбудителя можно занести в организм, если делать инъекции грязными шприцами, в тату-салонах и салонах пирсинга, где не соблюдаются правила стерилизации инструментов [2].

Столбнячная палочка проникает в организм человека только из окружающей среды в виде спор, которые затем, в бескислородных условиях, могут перейти в вегетативную форму.

Больной человек не опасен для окружающих, от него нельзя заразиться.

Симптомы

В зависимости от проявлений, принято выделять четыре типа столбняка:

Рассмотрим течение и основные симптомы заболевания на примере классической формы — генерализованного столбняка.

Инкубационный период заболевания составляет в среднем 8–14 дней, может продолжаться от 3 до 21 дня. У новорожденных он обычно короче. Поначалу беспокоит боль в области раны, возникают подергивания в окружающих мышцах, болезненность по ходу нерва в пораженной конечности. Иногда основным симптомам предшествуют раздражительность, беспокойство, учащенное сердцебиение, потливость [1], [13].

Далее возникает напряжение в мышцах нижней челюсти (тризм), из-за этого больному становится сложно открывать рот, а затем это становится и вовсе невозможным. Появляется характерное выражение лица: челюсти сильно сжаты, брови приподняты, крылья носа «раздуты», углы рта оттянуты в стороны и вниз. Лицо больного как будто одновременно выражает улыбку и гримасу страдания, поэтому такая картина получила образное название «сардоническая гримаса» — risus sardonicus (рис. 8) [1], [13].

Рисунок 8. Risus sardonicus — характерное выражение лица при столбняке. Рот больного как будто растянут в страдальческой улыбке, брови и крылья носа приподняты.

Постепенно напряжение распространяется ниже, на другие группы мышц. Возникает ригидность (напряжение и жесткость) мышц затылка. В зависимости от того, какие группы мышц затрагивает тоническое напряжение, больной принимает одну из характерных поз:

Рисунок 9. Опистотонус — характерное проявление генерализованной формы столбняка. Больной выгибается в виде дуги и фиксируется на голове и пятках. Эту картину написал в 1809 году сэр Чарльз Белл — шотландский анатом и физиолог. На ней изображен человек, который заразился столбняком после огнестрельного ранения.

Периодически тоническое напряжение сменяется клоническими судорогами — короткими сокращениями, подергиваниями мышц. Они причиняют сильную боль, могут возникать часто и сохраняться очень долго, изнуряют больного.

Почему столбняк — опасное заболевание?

Прогноз сильно зависит от того, был ли человек ранее привит. Так, согласно статистике США, смертность от заболевания среди непривитых на данный момент составляет 15%, а среди привитых — всего 6% [2].

Самая распространенная причина смерти от столбняка — аритмия и остановка сердца в результате поражения ствола головного мозга [1], [2]. Но заболевание может приводить и к другим серьезным осложнениям:

Если у человека возникли симптомы, напоминающие столбняк, его нужно немедленно доставить в больницу. Врач устанавливает диагноз после осмотра на основании характерной клинической картины. Лабораторные исследования, направленные на обнаружение возбудителя, не требуются [1], [15].

Неонатальный столбняк: бич новорожденных

Столбняк у новорожденных выделен в особую категорию, потому что он протекает очень тяжело и нередко приводит к смерти. Наиболее высока заболеваемость и смертность в странах с низким уровнем доходов населения, в сельской местности, где роды зачастую происходят на дому, в антисанитарных условиях.

Заражение неонатальным столбняком происходит через пуповину. Симптомы появляются на 3–24 день жизни. Ребенок отказывается от кормления, потому что не может нормально сосать из-за спазма жевательных мышц, у него возникает risus sardonicus, спазм мышц рук и ног — сначала от воздействия раздражителей (яркого света, прикосновений, громких звуков), затем спонтанно. В финале развивается опистотонус.

Помимо неонатального, актуальна проблема материнского столбняка. Этим термином обозначают заболевание, которое развивается в течение беременности или шести недель после родов (аборта). Оно также отличается более тяжелым течением и высокой смертностью по сравнению с «обычным» столбняком.

В качестве мер профилактики неонатального и материнского столбняка эксперты рекомендуют: вакцинацию женщин репродуктивного возраста и во время беременности, роды в условиях родильных домов с соблюдением правил асептики и антисептики, тщательный эпиднадзор [16].

Лечение

Как только пациент доставлен в клинику, его сразу помещают в палату интенсивной терапии и начинают лечение:

Как работает иммунитет против столбняка?

О том, как работает противоинфекционный иммунитет, можно узнать из нашей статьи «Иммунитет: борьба с чужими и… своими» [17]. В случае со столбняком важную роль играют антитела. Они умеют специфически «распознавать» разные белки столбнячной палочки. Наиболее важны те, что нацелены на тетаноспазмин.

Иммунная система нейтрализует тетаноспазмин с помощью особых антител — антитоксинов, которые представляют собой иммуноглобулины класса G. Они вырабатываются в организме при двух условиях: во время болезни и после прививки [15], [18].

Человек может получить защиту против столбняка путем активной (прививка анатоксином, который заставляет организм вырабатывать собственные антитела) или пассивной (после введения иммуноглобулина) иммунизации. Во время беременности будущего ребенка защищают антитела матери, которые проникают через плаценту [15], [18].

Раньше велись споры о том, возможна ли естественная иммунизация: может ли иммунитет сохраняться после перенесенного столбняка и защищать человека еще в течение некоторого времени? На данный момент ученые уверены, что ответ на этот вопрос — «нет». После перенесенного заболевания человек вполне может заболеть повторно. Единственный эффективный способ защиты — вакцина [3].

История создания противостолбнячной вакцины

Рисунок 10. Китасато Шибасабуро (1853–1931 гг.) — японский ученый, впервые в истории получивший чистую культуру Clostridium tetani.

В 1889 году японский врач и бактериолог Китасато Шибасабуро (рис. 10) впервые получил чистую культуру столбнячных палочек [19]. Вместе с Эмилем Адольфом фон Берингом [20] они продемонстрировали, что сыворотка кроликов, подвергшихся воздействию столбнячного токсина, будучи введенной неиммунизированным животным, помогает предотвратить у них заболевание [21]. Этим было положено начало развитию пассивной иммунизации.

В 1893 году французский ветеринар и микробиолог Эдмонд Нокар (рис. 11) успешно применял сыворотку для пассивной иммунизации лошадей против столбняка [22].

Рисунок 11. Эдмонд Нокар (1850–1903 гг.) — французский ученый, внесший большой вклад в развитие пассивной иммунизации против столбняка.

Вся последующая история развития вакцин против столбняка сильно связана с историей войн (рис. 14). Ведь поле боя — это место, где люди постоянно получают ранения, и тут клостридии не упускают своих возможностей. Усилия врачей и ученых были направлены на решение этой проблемы.

Спустя пару десятилетий нашелся повод для первого массового применения лошадиного противостолбнячного антитоксина на людях: началась Первая мировая война. Из-за того что препарат был плохо очищен, у многих пациентов развивались анафилактические реакции, сывороточная болезнь и другие серьезные осложнения [23], [24].

С 1960-х годов стали доступны человеческие противостолбнячные антитела. Сегодня от лошадиной сыворотки в развитых странах отказались из-за аллергических реакций.

Рисунок 12. Рамон Гастон (1886–1963 гг.) — создатель столбнячного анатоксина. Он первым обнаружил, что формалин инактивирует дифтерийные и столбнячные токсины, сохраняя их способность вызывать иммунный ответ.

Эпоха активной иммунизации против столбнячной палочки началась в 1923 году, когда французский ветеринар Рамон Гастон (рис. 12) сначала открыл феномен флокуляции, позволяющий титровать столбнячный и дифтерийный токсины in vitro («в пробирке»), а затем заметил, что после обработки небольшим количеством формалина токсин больше не может нанести вреда человеку, но сохраняет антигенность, то есть способность вызывать иммунный ответ. Так были изобретены анатоксины (токсоиды) — «обезоруженные» токсины, которые и являются основным работающим компонентом вакцины [25], [26].

На основе анатоксинов, полученных Гастоном, создали вакцину, которая спустя 20 лет помогла спасти множество жизней. Вакцинация от столбняка, которая на тот момент уже была широко внедрена, принесла неоценимую пользу армиям союзников во время Второй мировой войны.

Рисунок 13. Павел Феликсович Здродовский (1890–1976 гг.) — микробиолог, иммунолог, д. м. н., профессор, академик АН СССР. Под его руководством были разработаны методы вакцинации против столбняка в Советском Союзе.

Бойцам советской армии вводили анатоксин, поливакцины, содержавшие смесь антигенов микробов брюшного тифа, паратифа А и В, холеры, дизентерий Григорьева—Шиги и Флекснера и столбняка, — они помогали быстро и относительно эффективно создавать иммунитет. Методы вакцинации против столбняка и некоторых других инфекций в СССР были разработаны под руководством микробиолога и иммунолога Павла Феликсовича Здродовского (рис. 13) [27], [28].

В 1944 году, в ходе кровопролитных сражений, британская, французская и американская армии практически не пострадали от столбняка, в то время как от него погибли многие немецкие солдаты. Вакцинация стала обязательной во французской армии еще с 1936 года, а в 1939 году союзные войска решили привить всех своих бойцов [26].

К 60-м годам прошлого столетия столбнячный анатоксин уже довольно широко применяли для активной иммунизации во многих странах. В 1974 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла «Расширенную программу по иммунизации», в которую вошла комбинация дифтерийного и столбнячного анатоксинов [29]. С тех пор охват населения мира вакцинацией постоянно рос. Так, в 1980 году в странах за пределами Европы, Северной и Южной Америк три дозы вакцины АКДС [30] получило лишь 20% населения. К 2013 году средний показатель составил 86%, минимальный — 75% [31].

Рисунок 14. История столбняка: от первого упоминания до разработки АКДС.

Как изменилась ситуация со столбняком после появления вакцины?

После введения массовой вакцинации люди стали болеть столбняком намного реже. Это хорошо видно по динамике заболеваемости в США. Если в 1947 году, когда активная иммунизация, можно сказать, делала первые шаги, заболеваемость составляла 4 случая на 1 миллион населения, то в период с 2008 по 2011 год в США было зарегистрировано всего 233 случая, то есть на 95% меньше [29]. За тот же промежуток времени ежегодное количество смертей от столбняка уменьшилось на 99%. Конечно же, снижение показателей смертности — это заслуга не только активной иммунизации. Большую роль играют пассивная иммунизация и своевременное, правильное лечение [2].

Последняя статистика по смертности от неонатального столбняка доступна за 2015 год на сайте ВОЗ. Инфекция унесла жизни 34 019 новорожденных, что на 96% меньше, чем в 1980 году [32]. На рисунке 15 представлена динамика заболеваемости столбняком в России в 1997–2018 гг.

Рисунок 15. Заболеваемость столбняком на территории России с 1997 по 2018 годы

Тем не менее, столбняк остается актуальной проблемой современного здравоохранения. Он все еще убивает людей, хотя и далеко не так часто, как раньше. Чаще всего такие случаи встречаются в развивающихся странах, где есть проблемы с доступностью медицинской помощи, особенно в тропической зоне. Риски повышены у пожилых людей, так как многие из них получали последнюю дозу вакцины давно, а иммунитет с возрастом снижается [2], [29].

В ряде стран большую проблему представляет распространение столбняка среди детей, подростков и молодежи. По данным ВОЗ, в 2004 году 27 миллионов детей не получили третью дозу вакцины — решение этой проблемы помогло бы предотвратить многие случаи заболевания [29].

Современные вакцины

Все противостолбнячные вакцины для активной иммунизации производятся из анатоксина. На современном рынке представлены разные препараты, которые различаются по составу и в зависимости от этого имеют те или иные сокращенные обозначения:

Об истории разработки АКДС, ее составе, а также противопоказаниях и риске осложнений рассказано в статье «Коклюш: кашель, который убивает» [30]. Поэтому, прежде чем читать далее, очень советуем сначала ознакомиться с этим материалом! — Ред.

Требования к производству, свойствам и составу столбнячного анатоксина в России прописаны в Фармакопейной статье Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Анатоксин столбнячный адсорбированный (АС-анатоксин)» ФС.3.3.1.0007.15.

Порядок вакцинации

Эксперты ВОЗ утверждают, что в идеале каждый человек должен получить 5 доз вакцины в детстве и еще одну — бустерную — в раннем зрелом возрасте. Первичный курс, состоящий из трех доз, рекомендуется проводить в течение первого года жизни. Затем в идеале ревакцинацию нужно провести в 4–7 лет и 12–15 лет. Шестую дозу женщинам обычно вводят во время первой беременности, а мужчинам — во время военной службы. Такая схема обеспечивает длительную защиту, возможно, в течение всей жизни. Схемы вакцинаций для разных групп людей, предложенные ВОЗ, представлены в таблице 3.

Российские рекомендации

В России вакцинация против столбняка входит в национальный календарь профилактических прививок, который регламентирован Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». В нем установлены следующие сроки иммунизации:

Дополнительную информацию содержат Методические указания МУ 3.1.2436-09 «Эпидемиологический надзор за столбняком», которые определяют не только возраст вакцинации, но и интервал между введениями и объем вводимой дозы (табл. 4, 5).

Экстренная профилактика столбняка

Если есть подозрение, что человек уже мог заразиться столбняком, проводят экстренную профилактику. Для нее применяют четыре препарата:

Высокий риск заражения возникает, когда человек получил травму кожи или слизистой оболочки (в том числе ожог, обморожение, лучевое повреждение), при проникающих ранениях желудка и кишечника, при их прободении (когда в стенке органа образуется отверстие), после абортов и родов, произошедших вне стен медицинского учреждения, укусов животных, при гангрене, длительно текущих гнойных процессах.

Врач определяет, нужна ли человеку профилактика столбняка, и какие препараты вводить, в зависимости от того, как он прививался ранее. Данные представлены в таблице 6.

Если человека покусало животное, важно провести иммунизацию не только против столбняка, но и против бешенства [33].

Возможные осложнения противостолбнячных вакцин

Противостолбнячная вакцина довольно безопасна. Согласно позиции ВОЗ, ее можно вводить женщинам во время беременности, людям, имеющим иммунодефицит (в том числе вызванный ВИЧ-инфекцией) [29]. Возможные реакции и осложнения после введения вакцины представлены в таблице 7.

Насколько эффективна прививка?

Установлено, что у многих людей концентрации антител, которые способны защитить от столбняка, достигаются после второй вакцинации. После введения третьей вакцины иммунитет вырабатывается практически у всех привитых. В большинстве исследований была обнаружена эффективность прививки от 80 до 100%. Люди с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, СПИД) слабее реагируют на введение анатоксина, но в целом у них тоже вырабатывается защитный иммунитет.

Защита после прививки может сохраняться разное время, в зависимости от того, в каком возрасте человек был вакцинирован, сколько доз ему было введено, какие между ними были промежутки времени. Три первые дозы вакцины, введенные в детстве, обеспечивают защиту на 3–5 лет. Потом еще одна ревакцинация в детстве защищает до юношеского возраста. Затем еще две дозы вакцины помогают защититься от столбняка предположительно на 20–30 лет (всего получается 6 доз, в соответствии с рекомендациями ВОЗ; в соответствии с Российским прививочным календарем вводят минимум 7 доз) [29].

Можно ли ликвидировать столбняк?

В медицине существует такое понятие, как коллективный иммунитет: когда большой процент населения вакцинирован, возбудителю становится намного сложнее распространяться. Таким образом, невакцинированные люди тоже в какой-то степени находятся под защитой. Привитые создают своего рода подушку безопасности для маленьких детей, больных с иммунодефицитными состояниями и других людей, у кого повышен риск заражения [36]. Особенность столбняка в том, что он не передается от человека к человеку. Заражение происходит только из окружающей среды. Поэтому и коллективный иммунитет не формируется: даже если вокруг вас все привиты, ваши риски от этого не снижаются. Поэтому вакцинироваться должен каждый [18].

Заключение

Прививка столбнячным анатоксином — единственный надежный способ защититься от заболевания. Эффективные вакцины существуют, и задача, с которой предстоит справиться врачам и специалистам в области здравоохранения — обеспечить максимальный охват населения планеты вакцинацией. Мешают два фактора: низкая доступность препаратов в некоторых развивающихся странах и то и дело громко заявляющие о себе антипрививочные движения.

В настоящее время эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заявляют в отношении столбняка две основные цели:

Источник