что такое спайки на шве после операции

Убрать спайки после операций в кабинете остепата: эффективность и результаты

Миллионам людей хоть раз, но назначались и проводились различного рода операции. Плановые или экстренные в большинстве своем проходят успешно, и после пациентам удается вернуться к привычной жизни и забыть о пережитом. Но лишь на время. Любая операция, даже лапароскопическая, серьезный воспалительный процесс или травма связаны с последствиями и одно из них – спаечная болезнь.
Сложность заключается в том, что в качестве лечения, нередко врачи предлагают именно хирургическое вмешательство, а это снова приводит к формированию спаек, так и замыкается порочный круг. Но есть хорошая новость, остеопаты клиники «Качество Жизни» при помощи мягких техник помогут предотвратить развитие спаечного процесса, и даже улучшить состояние, если спайки уже сформировались. Врачи клиники напоминают, что наиболее эффективно лечение вскоре после проведенного оперативного вмешательства, поэтому не стоит откладывать визит.

Механизм формирования спаечной болезни

Серозная оболочка покрывает каждый внутренний орган. Она необходима для их нормального скольжения и функционирования, и это движение человек не чувствует. При механическом повреждении внутренних органов, например, в ходе операций или травм, нарушается целостность этих оболочек, они повреждаются.
Организм – система продуманная и защищающая себя, обладающая большим компенсаторным запасом. В стремлении восстановиться, защититься, он запускает процесс замещения поврежденного участка. И образуются волокна соединительной ткани, которые стягивают органы, а это препятствует их нормальному скольжению. Как раз эти образующиеся перетяжки называются спайками.
Каждый внутренний орган имеет собственные связки, которые фиксируют их на своем месте, в норме они гибкие и эластичные. Это и обеспечивает нормальный уровень подвижности органов. Но травмы, воспалительные заболевания, операции – это основные причины изменений этих связок. Они могут стать толще, неравномерно плотными. Как раз из-за этого смещаются органы и анатомические структуры. И в этой области формируется участок избыточного напряжения.
Со временем спаечный процесс способен разрастаться и не эластично связывать несколько органов, тканей и анатомических структур. В зависимости от места их формирования появляются симптомы, которые маскируются под заболевания. Например, если это произошло в грудной полости, то пациентов беспокоят боли в грудном отделе позвоночника, которые ошибочно связывают с кардиологическими заболеваниями. Но вот обследование у врача, назначенное им лечение не приносит облегчения, симптомы сохраняются, ведь истинная причина не была определена правильно.
Спаечный процесс может формироваться и в области малого таза у женщин. А причина – операции в анамнезе: искусственное прерывание беременности, удаление женских репродуктивных органов или же это могут быть серьезные воспалительные процессы.

Причины и симптомы спаечной болезни

Если говорить о причинах, то спайки могут образовываться при раздражающем и травмирующем факторе, действующем в грудной клетке, брюшной полости, органах малого таза и шейного отдела. Этим травмирующим фактором могут стать:
• Воспалительные процессы
Которые могут повреждать серозные оболочки органов, здесь и формируются спайки. В грудной полости спровоцировать спаечный процесс может плеврит, в брюшной – перитонит и др.
• Операции
Любая операция подразумевает повреждение серозной оболочки, и на внутренних органах скапливаются сгустки фибрина. В норме уже через пару дней они рассасываются благодаря ферменту плазмину, но. Оперативное вмешательство связано с недостаточным кровоснабжением тканей в оперируемой области, а также другими факторами и этого фермента может оказаться недостаточно, так и образуются спайки.
• Травмы
Механизм формирования спаек схож с таковым при операции. При повреждении серозных оболочек происходит выпот фибрина, а недостаточная активность ферментов приводит к формированию спаечной болезни.

Симптомы спаечной болезни напрямую зависят от того, где именно она образовалась. Например, спайки, сформированные в плевральной полости, приводят к частым респираторным инфекциям, одышке, пациенты страдают от повышенной утомляемости, снижения работоспособности и со временем это состояние только прогрессирует. И тот объем дел, что раньше не вызывал усталости, со временем становится невыполнимым. Известно, что спайки, образованные в этой области, приводят к ощущению дискомфорта в сердечной области, упорному кашлю, который не поддается медикаментозной терапии.
Если говорить о спаечном процессе, образующегося в области брюшины и всех прилегающих органов, то это приводит к деформации петель кишечника, что механически затрудняет процесс пищеварения, нарушается питание стенок кишечника. В тяжелых случаях это может привести даже к гибели участка кишечника.
Если говорить о жалобах при спаечной болезни, то они следующие:
• боль различной степени выраженности, она усиливается при физической нагрузке или нарушении питания. Боль носит спастический характер;
• хронические запоры, которые связаны с нарушениями моторной функции кишечника из-за деформации петель;
• частые вздутия живота;
• потеря веса, что объясняется нарушением всасывающей функции кишечника.

Если спайки образуются в малом тазу, жалобы еще более разнообразные:
• острая боль, которая усиливается при пальпации живота, однако она может возвращаться периодически или же не беспокоить вовсе;
• возможна тошнота, вплоть до рвоты;
• нарушения со стороны пищеварительного тракта;
• бесплодие, хронический аднексит, сбои менструального цикла, болезненные ощущения во время полового акта и др.

Спаечная болезнь: последствия

В норме внутренние органы подвижны, но сформированные рубцы и спайки препятствуют этой подвижности, что нарушает их функциональную подвижность и работу.
Кроме последствий непосредственно для органов, при спайках нарушается работа близлежащих структур. И последствия могут быть весьма печальными и серьезными: в органах малого таза может развиваться бесплодие у мужчин и женщин, простатит у мужчин, колит, ограничения подвижности в суставах.
Известны случаи, когда спайки не проявляют себя, не доставляют выраженного дискомфорта. Однако в 99% случаев при спайках формируется выраженный болевой синдром, но определить причину боли сложно, да и лечение оказывается малоэффективным.
При спайках в брюшной полости может ограничиваться подвижность позвонков, изменяется нагрузка на различные отделы позвоночника, так и формируются межпозвонковые грыжи. Еще одни возможный вариант развития событий – формирование идиопатического сколиоза.

Основные задачи при лечении спаек

При спаечном процессе пациентам предлагают консервативное либо хирургическое лечение. И главная задача последнего метода лечения – рассечь образовавшуюся спайку, обеспечить физиологическую подвижность органов. Чаще операция проходит лапароскопически, но может образоваться новая спайка, ведь это закономерная реакция.
Все же в некоторых случаях, например, кишечной непроходимости, вызванной спайками, именно хирургическое вмешательство – это единственная возможность помочь пациенту, иначе последствия могут быть фатальными и очень опасными.

Преимущества остеопатического лечения

Стоит сразу отметить, что при остеопатическом лечении спаек или рубцов полностью избавиться от них невозможно. Различные методики позволяют лишь сделать их более эластичными, мягкими. Если спайка стала податливой, она уже не сдерживает физиологическую подвижность органов, следовательно, риски сводятся к минимуму. Лечить может исключительно врач с большим опытом.
Мягкие и щадящие методики не вызывают побочных эффектов, могут проводиться у пациентов всех возрастов. Практически отсутствуют противопоказания и по состоянию здоровья.

В ходе остеопатического лечения оказывается бережное воздействие на внутренние органы, удается восстановить их нормальное положение, подвижность. Высвобождаются защемленные нервы, что позволяет избавиться от боли, скованности движений. Освобождение кровеносных сосудов нормализует питание тканей.
Остеопат не только устранит натяжение связок, но и придаст спайкам эластичность. Это предотвратит развитие последствий для организма.

Остеопат не может убрать застарелую спайку, на это способна лишь хирургия. Однако врачу под силу вернуть подвижность и функционирование внутренних органов даже со спайками. Уже через несколько сеансов отмечается значительное улучшение состояния, устранение неприятных симптомов.

Предотвратить спаечный процесс: возможно ли?

После операции следует процесс реабилитации и восстановления. И одна из ее задач – противостояние спайкам. Нужно сделать все, чтобы они не образовались. Достичь цели можно несколькими способами.
Но главное – возможный отказ от оперативного вмешательства и если это невозможно, то по возможности использовать лапароскопические операции. Таким образом, вероятность их формирования несколько ниже.
Уже сразу после операции рекомендована лечебная гимнастика, еще находясь в постели, пациентам рекомендовано начать дыхательную гимнастику под наблюдением врачей. В дальнейшем план лечебной гимнастики определяется индивидуально, и это зависит от состояния пациента, вида проведенной операции и ее методики, и, конечно, как она прошла – были ли осложнения.
Остеопаты клиники «Качество Жизни» проведут комплексную работу по диагностике и устранению патологического процесса. Последовательная работа от причины к следствию позволит добиться положительных результатов, и, во многих случаях, отказаться от оперативного вмешательства.

Источник

Что такое спайки на шве после операции

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3): 24-30

Попов А. А., Мананникова Т. Н., Колесник Н. А., Федоров А. А., Чечнева М. А., Головин А. А. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3):24-30.
Popov A A, Manannikova T N, Kolesnik N A, Fedorov A A, Chechneva M A, Golovin A A. Prevention of adhesive process after gynecological operations. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(3):24-30.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Представлен аналитический обзор опубликованных в последние годы данных по проблеме профилактики образования спаек после абдоминальных (лапаротомических и лапароскопических) гинекологических операций и внутриматочных вмешательств. Показано, что эффективность методов профилактики спайкообразования зависит от метода и объема хирургического вмешательства. Лапароскопия как метод, уменьшающий формирование спаек, имеет преимущество перед лапаротомией. Описаны различные способы (использование фармацевтических препаратов, механических барьеров и хирургических методов) профилактики процесса спайкообразования в послеоперационном периоде.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Очень часто спаечный процесс после гинекологических операций вообще не вызывает клинических проявлений, однако учитывать наличие спаек необходимо, так как возможны ранние или отсроченные осложнения, включая бесплодие [2, 4], тазовую боль и кишечную непроходимость, сопровождающиеся снижением качества жизни. Это часто требует повторной госпитализации и дополнительных более сложных хирургических вмешательств, что значительно увеличивает затраты на лечение [35]. Спайки являются патологической фиброзной тканью, появляющейся в нетипичных местах [7] из-за повреждения, нанесенного хирургической травмой, инфекцией, ишемией, действием инородных материалов. Спайки разделили на два типа: первичные, или de novo (те, которые сформированы на месте, где их не было прежде), и вторичные, или преобразованные (рецидивные), спайки (те спайки, которые подверглись адгезиолизису и вновь образовались в том же самом месте) [25].

Склонность к образованию спаек является индивидуальной особенностью каждого человека. Различные факторы, такие как питание, хронические заболевания, сахарный диабет и хронические инфекционные процессы ослабляют функции лейкоцитов и фибринолитическую активность, потенциально усиливают формирование спаек. Доказано также, что частота развития послеоперационных спаек увеличивается с возрастом пациента, числом предыдущих операций и объемом хирургических вмешательств. Любая операция в брюшной полости может привести к формированию сращений даже при минимальной травме серозы, что приводит к склеиванию почти всех структур. Установлено, что спайки формируются у 60-90% женщин, которые подверглись радикальным гинекологическим операциям. Исследование А. Lower [25], проведенное в Шотландии, показало, что женщины, которым проведена одна операция, подвергаются повторной с 5% вероятностью, будучи госпитализированы из-за спаек в последующие 10 лет. Таким образом, спайки являются причиной госпитализации 20% пациенток.

После гинекологических операций спайки могут быть разделены по местоположению на внутрибрюшные и внутриматочные.

Использование лапароскопии (1986 г.) в гинекологии с ее микроинвазивным доступом дает лучшие результаты в отношении формирования спаек и наличия осложнений по сравнению с открытым лапаротомным доступом [25].

Несколько клинических и экспериментальных исследований [25] по изучению формирования спаек после лапароскопических и лапаротомных операций в гинекологии доказали, что меньшее количество спаек формируется при лапароскопических операциях [20] (табл. 1).

Разнородность оценки исследований по профилактике спайкообразования подняла много спорных проблем. Основные из них представлены в общих чертах ниже.

1. Интерпретация исследований, связанных с формированием и предотвращением спаек, все еще ограничена отсутствием универсальной, приемлемой системной классификации [11]. Было предложено множество различных классификаций спаечного процесса. Это классификация, первоначально предложенная J. Hulka (1982), в дальнейшем появившаяся классификация American Fertility Society (1988) и последняя, более полная классификация спаек, разработанная в 1994 г. Adhesion Scoring Group (1994). Для создания идеальной приемлемой классификации с целью оценки спаечного процесса необходима повторная операция, которая не всегда возможна по тем или иным причинам. Согласно исследованиям, в последнее время для классификации тазовых спаек предлагают использование таких неагрессивных методов, как трехмерная ультрасонография или магнитный резонанс. Классификации внутриматочных спаек были предложены главным образом на основе результатов гистероскопии (1978), European Society Classification (К. Wamsteker, S. de Blok, 1995), American Fertility Society Classification (1988) J. Donnez, M. Nisolle classification (1994) и совсем недавно A. Nasr и соавт. (2000). Что касается интраабдоминальных спаек, ни одна из имеющихся классификаций универсально не принята, поэтому делать любое сравнение между различными исследованиями невозможно.

2. Большинство данных по эффективности различных средств профилактики внутрибрюшных спаек получено из экспериментального исследования на животных, где спайки точно оценены на основании экспертизы вскрытия трупа. Результаты исследований на человеке и на животных несопоставимы, так как экстраполяция на человека результатов исследования на животных сомнительна. Оценка спаек в клинических исследованиях чрезвычайно затруднена, поскольку это требует повторной лапароскопии или лапаротомии [11].

3. Клинические испытания по профилактике спайкообразования у людей были выполнены только при небольших операциях (главным образом, связанных с бесплодием), а не при более обширных гинекологических вмешательствах (при операциях по поводу рака женских половых органов). Поэтому результаты испытаний могут относиться к ограниченным клиническим исследованиям и не могут быть расширены, потому что исходно при более обширных радикальных операциях из-за увеличения повреждаемой поверхности и более выраженного разрушения ткани, связанного с их объемом, отличались состояния метаболизма и гемостаза, риск развития инфекционных осложнений.

Таким образом, различия в определении эффективности методов профилактики спайкообразования могут быть связаны с различиями в объеме оперативного вмешательства. В поисках эффективных методов профилактики образования спаек были предложены хирургические методы (точная хирургическая техника, минимизация травмы ткани) и применение противоспаечных средств как для внутрибрюшного, так и для внутриматочного введения.

Начиная с использования лапароскопии в гинекологии, считали, что сам этот метод будет иметь преимущество как уменьшающий формирование спаек, поскольку это атравматичный и бескровный метод хирургии, первоначально описанный как «микрохирургическая техника» V. Gomel в 1983 г. Прежде всего лапароскопия с ее минимальной травмой при вхождении в брюшную полость уменьшает доступ к брюшине, которая играет основную роль в патофизиологии формирования спаек [15].

Преимуществами применения лапароскопии как метода, уменьшающего формирование спаек, являются следующие:

1. Отсутствие обширных разрезов мощно васкуляризированной зоны передней брюшной стенки. Минимизация степени травмы (А. Moreno А., 1996).

2. Предотвращение попадания воздуха и реактивных чужеродных материалов в брюшную полость (С. Drollette, S. Badaway, 1992).

3. Меньшая манипуляция с органами и тканями, удаленными от места операции. Меньшая механическая травма мезотелиальных клеток и ишемия тканей (D. Menzies, 1993; С. Gutt [11]).

4. Отсутствие изоляции отдельных этажей брюшной полости и быстрое восстановление перистальтики кишечника после операции. Более щадящее восстановление соотношений анатомических структур (Т. Liakakos [15]).

5. Положительное влияние лапароскопии на фибринолитическую активность брюшины проявляется в подавлении действия ингибитора активатора профибриногена 1 (PAI-1), продуцируемого мезотелиальными клетками (Р. Ziprin, 2003).

6. Использование инструментов с биполярной энергией препятствует образованию спаек по сравнению с ультразвуковым скальпелем и монополярной энергией (Y. Hirota [11]).

7. Временное выключение функции яичников для предотвращения образования периовариальных спаек (J. Ouahba [27]).

Уход от разрезов способствует уменьшению степени травмы тканей и уменьшению кровопотери. Это два основных фактора, которые ключевым образом влияют на формирование спаек. Минимальный доступ также ограничивает брюшную полость от воздействия воздуха и инородных реактивных материалов. Высыхание брюшинной поверхности с потерей слоя фосфолипидов зафиксировано в более 40 исследованиях по предотвращению спаек. Поэтому лапароскопия уменьшает формирование спаек, так как препятствует бактериальному загрязнению и высыханию брюшины. Сокращение манипуляций в местах, отдаленных от оперируемой зоны (например, отграничение кишечника), уменьшение механического повреждения способствуют быстому восстановлению перистальтики и уменьшению формирования спаек в различных отделах брюшной полости [11]. Лапароскопический подход позволяет осуществлять более бережную препаровку и более точную визуализацию анатомических структур в оперируемой зоне, таким образом способствуя минимизации степени травмы ткани.

Кроме того, недавние исследования указывают, что лапароскопия может уменьшить послеоперационное формирование спаек, непосредственно влияя на фибринолитическую активность брюшины через блокировку PAI-1, образующегося мезотелиальными клетками.

Такие понятия противоречат выводам, сделанным С. Molinas и соавт. [22], который продемонстрировал, что углекислый газ (CO₂) при пневмоперитонеуме во время лапароскопической хирургии может действовать как кофактор в послеоперационном формировании спаек, главным образом вызывая гипоксию через спазм капилляров в поверхностных слоях брюшины [21]. Кроме того, было продемонстрировано, что CO₂ при пневмоперитонеуме вызывает дыхательный ацидоз, который, если не компенсируется, приводит к метаболическому ацидозу и метаболической гипоксии. Это может быть губительно для клеток брюшины и увеличивает пагубное влияние пневмоперитонеума, вызывающего ишемию и гипоксию тканей [23].

Гипотеза о мезотелиальной гипоксии играет ключевую роль в обосновании усиления формирования спаек, что было подтверждено экспериментальными наблюдениями на животных. Усиленное спайкообразование формируется при инсуффляции воздуха под давлением и при большей продолжительности пневмоперитонеума [21, 22], уменьшение формирования спаек наблюдается при дополнении кислорода в объеме 3% к CO₂ при пневмоперитонеуме [9]. Высокая температура в брюшной полости и сухой газ являются потенциальными кофакторами в формировании спаек. В модели на мышах было доказано, что гипотермия уменьшает отрицательные эффекты гипоксии и ишемии [5].

Помимо потенциальных преимуществ, характерных для лапароскопии, дальнейшее усовершенствование методов профилактики формирования спаек может быть обеспечено использованием хорошей хирургической техники, новых инструментов и хирургических методик. Современные хирургические инструменты, которые обладают гемостатическим свойством, способствуют экономии времени и использованию меньшего их количества во время операции, что в свою очередь благотворно влияет на предотвращение образования спаек [12]. Среди лапароскопических методик предложена техника временной диспозиции яичника [27] как простой и эффективный метод предотвращения образования периовариальных спаек, особенно в случае распространенной формы эндометриоза.

Изучалось воздействие на процесс спайкообразования следующих фармакологических средств: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов, прогестерон-эстрогенных средств, антикоагулянтов, фибринолитических препаратов, антибиотиков и агонистов ГнРГ [15]. Данные клинических испытаний и исследований на животных показывают, что все упомянутые средства имеют лишь ограниченный успех, снижаемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек.

В качестве современных средств профилактики спаечной болезни при гинекологических операциях рассматриваются препараты адъювантной фармакотерапии (агонисты ГнРГ) и специализированные противоспаечные барьеры. Фармакологические средства могут быть направлены против различных причин и компонентов воспалительного процесса (инфекции, экссудации, эндотоксинов) и/или спайкообразования (гемокоагуляции, отложения фибрина, фибробластной активности и пролиферации).

1. Гипоэстрогения и ассоциация с ослаблением спаечного процесса.

2. Снижение высвобождения гормона роста.

3. Влияние на неоангиогенез через васкулярный фактор роста эндотелия и основной фибробластный фактор роста.

4. Снижение базового уровня коагуляционного процесса.

5. Использование лейпрорелина влияет на индекс сосудистой резистентности, индекс пульсации, скорость достижения сосудистого максимума и возможный иммунный ответ при хирургической травме.

6. Ослабление кровотечений на фоне приема лейпрорелина может снизить уровень фибрина и таким образом ослабить импульс для инвазии фибробластами.

7. Лейпрорелин снижает степень послеоперационного воспаления.

Таким образом, лейпрорелин обладает активностью в отношении спаек, формирующихся при эндометриоидной болезни, и рассматривается в качестве средства профилактики спаек [1].

Идеальный барьер должен быть стерильным, антиаллергическим, сохраняться во время процесса ремезотелизации, находиться на ткани без предварительного пришивания, оставаться активным в присутствии крови. Одним из первых барьеров, используемых для профилактики спаек, был клей фибрина. Он был представлен бикомпонентом (целлюлоза или/и коллаген), использовался не только для достижения гемостаза, но и для наилучшего заживляющего эффекта. В рандомизированном исследовании отмечено, что клей фибрина служил эффективной профилактикой спаек после миомэктомии [29].

Основное преимущество использования пористого политетрафторэтилена для профилактики спаек состоит в том, что мембрана функционирует как барьер даже в присутствии крови. Отрицательным моментом является то, что пористый политетрафторэтилен должен быть установлен со швами.

Барьер, являющийся производным карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, заметно уменьшает количество образования спаек у пациенток, подвергающихся лапаротомии и операции Гартмэна. Поэтому он наиболее часто используется хирургами [35]. Спайки, как установили, были меньше, когда это средство использовалось после миомэктомии [31]. Использование его затруднено тем, что гидрофильньная мембрана легко липнет к перчаткам, инструментам или другой ткани и также легко ломается; его использование в лапароскопии сопряжено с определенными трудностями [14].

Гель, состоящий из гиалуроновой кислоты, может быть легко нанесен при помощи аппликатора во время лапароскопии. Его эффективность как средства профилактики спаек после миомэктомии была доказана в ряде исследований [18].

Барьер, состоящий из двух компонентов полиэтиленгликоля, который распыляется через проводник на поверхности раны при помощи сжатого воздуха, и представляет собой простой метод, дающий возможность покрыть даже большие поверхности раны, что делает его идеальным противоспаечным средством (например, в случаях обширных операций при эндометриозе) [14].

Гель, представляющий собой комбинацию оксида полиэтилена и карбоксиметилцеллюлозы, может быть легко применен местно при лапароскопии с помощью аппликатора. При его использовании достигается значительное сокращение спаек после операций на придатках [25].

Выраженный спаечный процесс особенно часто формируется после операций с вовлечением кишки и при распространенных формах эндометриоза. Использование в таких случаях минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами может предотвратить формирование послеоперационных спаек, однако некоторые барьеры не могут использоваться в случаях операций на кишке, поскольку они могут привести к дополнительным и ненужным рискам. В таких случаях использовалась овариопексия: оба придатка фиксировались к париетальной брюшине посредством швов. Раневая поверхность располагалась отдельно, и заживление проходило беспрепятственно. В ходе повторной лапароскопии придатки возвращались на свое место, при этом маточные трубы и яичники свободны, и функции их не нарушены. Таким образом, овариопексия особенно показана пациенткам, планирующим в дальнейшем беременность, и тем, кто должен подвергнуться обширной операции, а повторная лапароскопия дает возможность оценить возможности последующей репродукции.

В 80-х годах XX века повторная лапароскопия была одним из этапов лечения пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, при которой оценивали состояние маточных труб после проведенных ранее реконструктивно-пластических операций. В процессе так называемой трехступенчатой терапии при лечении эндометриоза повторная лапароскопия была стандартной процедурой через несколько месяцев после операции и применения агонистов ГнРГ [14].

Два больших исследования доказали, что у пациенток, которые подверглись повторному адгезиолизису во время повторной лапароскопии, было меньше спаек по сравнению с группой, в которой адгезиолизис не проводился. При этом невозможно доказать существенное влияние повторной лапароскопии на наличие последующей боли или наступление беременности. Поэтому даже в Кокрановской библиотеке предполагается, что количество данных слишком недостаточно, чтобы рекомендовать процедуру повторной лапароскопии [8].

Любой фактор, приводящий к травме эндометрия, может привести к образованию фиброзной ткани в полости матки как в виде единичных спаек, так и до полной ее облитерации. Этиология внутриматочного спайкообразования является многофакторной, это подтверждают и многочисленные предрасполагающие и причинные факторы [25].

Предрасполагающим фактором внутриматочного формирования спаек считают индивидуальную предрасположенность, отдельный конституциональный фактор, имеющийся у определенной группы пациенток. Это объясняет, почему некоторые пациентки хорошо реагируют на операцию, а у других появляются спайки, и также почему у некоторых спайки появляются в отсутствие любой травмы. Причинными факторами внутриматочного формирования спаек являются следующие.

1. Внутриматочные манипуляции: послеродовое и послеабортное выскабливание стенок полости матки, оперативная гистероскопия, внутриматочные операции (кесарево сечение, миомэктомия) приводят к травме эндометрия. Выскабливание стенок полости матки при гестационном изменении матки может привести к обнажению базального слоя эндометрия с последующей потерей регенеративного механизма. Эта процедура, произведенная в сроке между 2-й и 4-й неделей после родов, более вероятно, вызовет образование спаек, чем любая другая травма эндометрия.

2. Остатки плацентарной ткани способствуют возникновению инфекции и также активизируют деятельность фибробластов и формирование коллагена перед регенерацией эндометрия.

3. Инфекции (туберкулезный эндометрит, послеродовый и послеабортный эндометрит, сепсис) приводят к хроническому воспалению эндометрия и спайкообразованию.

Приблизительно в 90% случаев внутриматочные спайки связаны с наличием в анамнезе предыдущих абортов или послеродовых выскабливаний стенок полости матки, а также с использованием «чрезмерного» выскабливания стенок полости матки и расширением цервикального канала. Реже внутриматочные спайки наблюдаются при постабортном и послеродовом сепсисе, инфекционно-воспалительных заболеваниях, таких как эндометрит туберкулезной этиологии, после перенесенных лапароскопических и лапаротомических операций [34]. Кроме того, внутриматочные спайки могут быть отсроченным осложнением после гистероскопии и особенно часто формируются после резектоскопии (миомэктомии) и метропластики [10].

Однако фактическую распространенность внутриматочных спаек определить трудно по ряду причин, включая широко варьирующее число медикаментозных и незаконных абортов в разных частях мира, высокую распространенность туберкулеза гениталий в некоторых странах, различные критерии диагностики внутриматочных спаек и прогрессирующее широкое распространение использования гистероскопии. Кроме того, известно, что внутриматочные спайки остаются бессимптомными у некоторых пациенток, что делает их клиническую и эпидемиологическую оценку трудной. Развитие внутриматочных спаек может быть причиной гипо- или аменореи, бесплодия [13, 36], самопроизвольных выкидышей [7, 32], нерегулярных менструаций с дисменореей и тазовой болью, а также неправильной плацентации при наступлении беременности [24].

Предотвращение образования внутриматочных спаек после терапевтической гистероскопии включает: уменьшение травмы здоровых участков эндометрия и миометрия, при возможности минимальное использование электрохирургии, особенно во время удаления миом с интерстициальным расположением узлов и уход от расширения цервикального канала. Данных, сравнивающих действие моно- и биполярной энергии на формирование внутриматочных спаек, в литературе недостаточно. Была доказана эффективность ранней повторной гистероскопии как профилактической и терапевтической процедуры. Антибиотикопрофилактика до проведения процедуры, в течение и после гистероскопии необходима для предотвращения инфекций и предупреждения образования внутриматочных синехий [10, 25].

Антагонисты ГнРГ и даназол были широко использованы при проведении некоторых основных гистероскопических процедур (резекция эндометрия, миомэктомия и метропластика), чтобы обеспечить оптимальные условия для хирургии (уменьшение толщины эндометрия, васкуляризации и отека) и минимизировать периоперационные осложнения (перфорация, перегрузка жидкостью и кровотечение). Влияние подавления роста эндометрия перед гистерорезектоскопией на частоту образования послеоперационных внутриматочных спаек была подвергнута сомнению. O. Taskin и соавт. [30] продемонстрировали в единственном рандомизированном исследовании, что частота образования послеоперационных внутриматочных спаек зависела от нозологической формы заболевания, которая первоначально рассматривалась без оценки различия между применением плацебо и даназола (200 мг 2 раза в день) в двух группах.

Отдельные исследования оценивают эффективность использования баллона катетера Foley [25, 26]. Он помещается в полость матки и в течение нескольких дней сохраняет разделение стенок матки с меньшим количеством осложнений по сравнению с другими внутриматочными устройствами. Однако его использование ограничено из-за потребности в госпитализации во время проведения процедуры. Боль, сопровождающая проведение данной процедуры, и необходимость кратковременного нахождения баллона катетера в полости матки не дают возможности получить достоверные результаты в отношении предотвращения внутриматочного спайкообразования.

Положительное действие геля гиалуроновой кислоты после гистероскопии (разделение синехий, резекция миоматозных узлов, удаление полипов, рассечение внутриматочной перегородки) было доказано в двух рандомизированных исследованиях [3, 10]. В группе пациенток, где использовался гель гиалуроновой кислоты, отмечено наступление беременности в 77,8% случаев против 38,8%. Это одно из немногих исследований, в котором предполагаемая связь между наличием спаек и беременностью была доказана статистически [28]. В 2003 г. G. Acunzo и соавт. [3] описали введение геля в полость матки по окончании операции и после прекращения подачи жидкой среды через канал гистерорезектоскопа. Процедуру считали полной, когда при гистероскопии гель заполнял всю полость матки от устьев до внутреннего зева. Его высокая вязкость и липкость облегчали введение геля в полость матки, и после контрольного ультразвукового исследования отмечено, что гель оставался на месте до 72 ч. В этом рандомизированном исследовании продемонстрировано [3], что внутриматочное введение геля гиалуроновой кислоты после гистероскопического адгезиолизиса уменьшает образование послеоперационных внутриматочных спаек. В дальнейшем рандомизированное контролируемое исследование [10] показало, что использование этого геля также способствует уменьшению уровня и выраженности формирования спаек de novo в полости матки после резектоскопии, удаления миом, полипов и внутриматочной перегородки.

Таким образом, хотя лапароскопия является миниинвазивной процедурой, при которой формируется меньше спаек, чем при лапаротомном вмешательстве, однако она не решает проблему полностью. Поэтому предпринимаются различные способы (включая использование фармацевтических препаратов, механических барьеров и хирургических методов), для того чтобы уменьшить процесс спайкообразования в послеоперационном периоде. В настоящее время нет единой схемы по предотвращению спаечного процесса, кроме того, имеющиеся противоспаечные барьеры довольно дороги. На данный момент только превосходная техника хирурга является надежным средством профилактики спаек. Необходимо проведение исследований, направленных на разработку средств, влияющих на основные этапы формирования спаек, учитывая патофизиологию заживления брюшины после ее травмы во время оперативных вмешательств.

Источник