Кроме собственных вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга и называемых синусами твердой оболочки, sinus durae matris.
Синусы представляют венозные, лишенные клапанов каналы (треугольные в поперечном сечении), залегающие в толще самой твердой оболочки по местам прикрепления ее отростков к черепу и отличающиеся от вен строением своих стенок.
Последние образованы туго натянутыми листками твердой оболочки, вследствие чего не спадаются при разрезе и при ранении зияют. Неподатливость стенок венозных синусов обеспечивает свободный отток венозной крови при смене внутричерепного давления, что важно для бесперебойной деятельности головного мозга, чем и объясняется наличие таких венозных синусов только в черепе.
Имеются следующие синусы:
Поперечный синус, sinus transversus — самый большой и широкий, расположен по заднему краю tentorium cerebelli в sulcus sinus transversi затылочной кости, откуда спускается как sinus sigmoideus в sulcus sinus sigmoidei и далее у foramen jugulare переходит в устье v. jugularis interna.
Благодаря этому поперечный синус с сигмовидным служит главным коллектором для всей венозной крови черепной полости. В него частью непосредственно, частью опосредованно впадают все остальные синусы. Непосредственно в него впадают:
Придаточные пазухи носа (параназальные синусы, околоносовые пазухи) представляют собой парные, за одним исключением, воздухоносные пространства в различных костных структурах черепа. У разных людей форма и объемы этих пазух существенно варьируют; в некоторых случаях та или иная пара синусов может фактически отсутствовать или пребывать в зачаточном состоянии, поскольку их формирование завершается лишь с наступлением зрелости и в период роста может тормозиться различными факторами. Околоносовые пазухи каждой из четырех групп расположены с весьма приблизительной симметрией относительно средней лицевой линии, – по обе стороны от нее, – и могут отличаться даже между собой.
Выделяют следующие группы параназальных синусов:
Все параназальные синусы выстланы изнутри слизистой оболочкой из реснитчатого эпителия, и все сообщаются с полостью носа через сравнительно узкие каналы-соустья.
Относительно функций, выполняемых параназальными синусами, до сих пор нет полного единства мнений, – ясно лишь то, что эти структуры не являются ни случайностью (любая эволюция построена на случайных мутациях, но закрепляются лишь те из них, что повышают адаптивность данного вида), ни рудиментом. Большинство специалистов по анатомии и физиологии человека считают околоносовые пазухи многофункциональным, многоцелевым органом. В частности, наличие полых воздухоносных пространств позволяет снизить массу черепа без ущерба его механической прочности – это серьезная проблема для вида Homo Sapiens, учитывая необходимость максимально защитить крупный головной мозг. Далее, синусы в какой-то степени согревают, очищают и увлажняют вдыхаемый воздух (перед синусами эту роль играют сложно конфигурированные носовые ходы, а после – бронхи), что позволяет нивелировать перепады температуры окружающей среды и доставлять к газообменным альвеолам легких подготовленную, кондиционированную дыхательную смесь с примерно одинаковыми физическими характеристиками. Буферная функция пазух (по крайней мере, лобных и верхнечелюстных) включает термоизоляцию богато иннервированных и потому очень чувствительных элементов челюстно-лицевого аппарата, а также частичную амортизацию фронтальных ударов в лицо. Кроме того, велико значение синусов как акустических резонаторов (подобно скрипичным эфам или центральному отверстию гитары), обеспечивающих чистоту, громкость и неповторимо-индивидуальный тембр фонации.
На сегодняшний день продолжаются исследования и обсуждения барорецепторной роли воздухоносных пазух: вопрос в том, являются ли они специфическим органом чувств, позволяющим нейроэндокринной системе учитывать и «подстраиваться» под изменения атмосферного давления.
Синуситы
Собирательный термин «синусит» включает группу воспалительных процессов, протекающих в тех или иных придаточных пазухах носа. Поскольку практически всегда такой процесс этиологически и/или симптоматически связан с ринитом, часто употребляется еще более общий термин – «риносинусит».
В любой стране мира, включая самые развитые, проблема риносинуситов пока далека от кардинального решения. Заболевания этой группы резко снижают качество жизни, нередко обусловливают временную утрату трудоспособности, легко хронизируются и приводят к опасным, – учитывая локализацию, – осложнениям. Существующие способы лечения зачастую болезненны и неприятны. В то же время, возможности устранения эффекта «присутствия больного на собственной операции», применения малоинвазивных процедур, хирургического вмешательства под общим наркозом или в состоянии медикаментозного сна существенно ограничены, так сказать, техническими причинами: возникают проблемы с доступом и обзором операционного поля, остановкой кровотечений, антисептической обработкой и т.д.
Эпидемиология
Учитывая сказанное, особую остроту и медико-социальную значимость проблеме риносинуситов придает их широкая распространенность. В первой декаде ХХI века проводились масштабные эпидемиологические исследования, позволившие обобщить данные более чем по тридцати странам. Частота встречаемости синуситов оценивается в общей популяции на уровне 10-15% для взрослых и около 5% среди детей. По сравнению с теми оценками, которые публиковались несколько десятилетий назад, это означает почти троекратный рост заболеваемости, причинами чего считают ухудшение экологической обстановки, прогрессирующую аллергизацию населения, нарастание частоты и масштаба ОРВИ, бесконтрольное применение антибиотиков и появление все новых лекарственно-устойчивых бактериальных штаммов. При этом абсолютное большинство заболевающих приходится на самую активную и трудоспособную часть населения (возрастная категория 18-55 лет). В специализированных отделениях и стационарах доля больных с синуситами достигает 40-50%; примерно каждый пятый случай ЛОР-патологии, требующей госпитализации в ургентном порядке – это риносинусит. Сохраняется устойчивая статистическая тенденция к учащению осложненных и хронических форм.
Очень красноречивы результаты экспертного исследования, осуществленного на стыке тысячелетий Американским национальным бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey). Согласно этим данным, риносинуситы уже стали ведущей причиной обращения к врачу и наиболее распространенным хроническим заболеванием, – опередив такие болезни, как артериальная гипертензия, артриты и пр., – составляя, кроме прочего, тяжелое экономическое бремя, поскольку прямые и косвенные расходы, связанные с лечением синуситов, исчисляются миллиардами долларов. Такие показатели, как уровень социальной активности, болевая чувствительность и некоторые другие, в выборках больных риносинуситами оказываются хуже, чем у пациентов с ИБС (ишемическая болезнь сердца) или ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).
Очень близкие или аналогичные результаты приносят исследования в Российской Федерации (в том числе проводимые Санкт-Петербургским НИИ уха, горла, носа и речи), Канаде, Белоруссии и других странах.
Этиопатогенез
Механизмы развития синуситов, принимая во внимание указанные выше особенности строения и расположения придаточных пазух, представляются вполне предсказуемыми и закономерными. В большинстве случаев синуситом осложняется инфекционный или инфекционно-аллергический ринофарингит (насморк, воспаление носоглотки), при котором за счет отечности слизистых затрудняется циркуляция воздуха и отток секрета из пазухи.
Другой распространенный патогенетический механизм касается, в основном, верхнечелюстных пазух и в немалой степени обусловливает лидирующее место гайморита в общей структуре синуситов. Речь об одонтогенных гайморитах, возникающих вследствие распространения инфекции из разрушающихся зубов и инфицированных периодонтальных тканей. Гайморовы пазухи отделены от полости рта сравнительно тонкой нижней стенкой, которая иногда перфорируется при удалении, депульпации, пломбировании зуба, а также других стоматологических процедурах на верхней челюсти, причем в верхнечелюстной синус могут попасть отломки зуба, гной, стоматологические материалы и пр.
В особую подгруппу выделяют полипозные синуситы, этиопатогенез которых остается не вполне ясным. Изучается возможная роль иммунопатологических расстройств, а также малопонятные, но статистически значимые связи полипозных синуситов с бронхиальной астмой, приемом НПВП ; обсуждаются и другие гипотетические причины, триггеры, факторы риска.
Возвращаясь к вопросу об инфекционном факторе, следует отметить значительное преобладание вирусных инфекций (см., напр., материал «ОРЗ. ОРВИ. Грипп»). Однако прослеживается, – и вызывает у специалистов большую тревогу, – тенденция к учащению изначально бактериальных синуситов, или же бактериальных инвазий, присоединившихся к первичному вирусному риногенному синуситу, а также случаев развития полимикробных суперинфекций и симбиотических грибково-бактериальных коинфекций, чрезвычайно упорных, рецидивирующих и сложных в лечении.
К основным факторам риска, роль которых достоверно доказана и хорошо изучена, относятся:
Классификация
В зависимости от локализации, различают четыре основных варианта синусита:
Доля гайморита в общем объеме риносинуситов составляет, по разным оценкам, от 55 до 75 процентов, т.е. этот вариант встречается чаще, чем все прочие, вместе взятые. Фронтит и этмоидит делят второе-третье места в эпидемиологических сводках, и, наконец, синусит клиновидной пазухи является наиболее редким. По крайней мере, так принято считать, хотя в отношении распространенности сфеноидита, диагностически сложного и далеко не всегда распознаваемого, в последнее время высказываются большие сомнения: скорее всего, частота воспалений клиновидного синуса драматически недооценивается. Иногда инфекционно-воспалительный процесс распространяется на все околоносовые придаточные пазухи с правой или левой стороны (в этом случае говорят, соотв., о правостороннем или левостороннем гемисинусите), либо генерализуется с поражением всех пазух вообще (пансинусит).
В оториноларингологии применяются также классификации, построенные на клинических, динамических, патоморфологических критериях. Синусит может протекать остро или обретать хроническое течение. Различают катаральную, гнойную, серозную формы (экссудативный синусит), а также пристеночно-гиперпластическую и гнойно-полипозную (т.н. продуктивный синусит, связанный с изменениями на гистологическом, тканевом уровне).
К редким, – и наиболее тяжелым, – формам относятся некротическая, казеозная, озеозная (атрофическая), кистозная.
Симптоматика
Каждый из четырех основных вариантов (см. выше) имеет собственную клиническую специфику, – определяемую не только локализацией, но и формой протекания, динамикой, выраженностью процесса, – однако можно все же выделить некоторые наиболее общие проявления.
К таким универсальным симптомам синуситов относятся ощущения тяжести, распирания, головной боли (интенсивность которой обычно зависит от времени суток, наклона головы, положения тела); затруднения или полная невозможность дыхания носом; выделения той или иной консистенции, объема, оттенка из носовых проходов; нарушения сна, снижение эмоциональной устойчивости, общей работоспособности и интеллектуальной продуктивности, аппетита, фона настроения.
Типичная для инфекционно-воспалительных процессов симптоматика общей интоксикации по выраженности варьирует от отсутствия ощутимых признаков до состояний гипертермии, лихорадки, угнетения сознания, эпилептиформных судорог.
Наиболее частыми осложнениями синуситов являются распространение процесса на смежные органы, хронизация острого воспаления, а также образование полимикробных и комбинированных ассоциаций (см. выше). При этом всегда достаточно велик риск развития значительно более тяжелых, высоко летальных осложнений: флегмоны, сепсиса, мозгового абсцесса, менингоэнцефалита, остеомиелита и т.п.
Диагностика
В некоторых случаях диагноз не вызывает сомнений и устанавливается в ходе стандартного ЛОР-осмотра (сбор жалоб и анамнеза, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия плюс рентгенография как способ доказательного подтверждения). Однако зачастую встречаются ситуации неясные, сложные, сомнительные, требующие дифференциальной диагностики путем глубокого многостороннего обследования с применением высокотехнологичных методов (МРТ, КТ, эндоскопия), а также гистологического, микробиологического, иммунологического и иных лабораторных исследований.
Как указано выше, традиционные процедуры активного лечения синуситов характеризуются (прежде всего, самими пациентами, многие из которых подвергались «проколам» десятки раз) как болезненные, унизительные, неэстетичные и, в целом, крайне дискомфортные. Конечно, такая ситуация недопустима для медицины ХХI века, и в настоящее время ведется интенсивный (и небезуспешный) поиск альтернативных подходов.
Главными задачами во всех случаев является восстановление вентиляции и пневматизации (завоздушенности, наполненности воздухом) околоносовых пазух, обеспечение естественного дренажа, эвакуация слизисто-гнойного содержимого и эрадикация патогена. В той степени, в какой позволяет клиническая ситуация, оториноларингологи пытаются решить эти задачи консервативными методами. В зависимости от предполагаемого или идентифицированного возбудителя инфекции назначают антибиотики, антимикотики, противовирусные препараты, сосудорасширяющие капли (коротким курсом, во избежание атрофии слизистой), муколитики, топические глюкокортикостероиды, противовоспалительные, противоотечные, антигистаминные, десенсибилизирующие и другие средства по показаниям, – с учетом возможных индивидуальных противопоказаний. Широко применяются физиотерапевтические процедуры, в том числе исследуются возможности новейших методов, таких как низкочастотная УЗ-терапия, квантовая терапия, диадинамотерапия и т.п. Другим важным направлением является поиск новых способов обезболивания (рядом специалистов практикуется, например, инжекторная анестезия). Однако нельзя не понимать, что в ряде случаев консервативные методы неэффективны, а промедление – опасно. В таких ситуациях применяется катетеризация, пункция, гайморотомия (по возможности используется эндоскопический доступ) и другие методы современной ЛОР-хирургии.
Синуситы: виды, причины, симптоматика, методы диагностики и лечения
Механизм развития синусита
Синусами называют придаточные пазухи носа. Они представляют собой небольшие воздухоносные полости, расположенные в мозговом или лицевом отделах черепа. Синусы связаны с полостью носа. Слизистая оболочка может воспаляться и набухать, перекрывая проход, который соединяет пазуху с носом. Изолированный синус перестает полноценно очищаться, забивается секретом. Присоединяется бактериальная инфекция, вследствие чего образуется гной. Так развивается синусит.
По расположению различают такие околоносовые пазухи:
Иногда воспалительный процесс затрагивает не одну, а несколько придаточных пазух. Чаще всего поражаются гайморовы синусы, реже – решетчатые и лобные. Клиновидная пазуха воспаляется очень редко.
Виды синусита
Синуситы отличаются локализацией и течением воспалительного процесса, а также причинами их развития. Относительно выраженности симптомов различают легкую, среднюю и тяжелую форму. В зависимости от факторов, приводящим к воспалению слизистой оболочки пазухи, принята такая классификация синуситов:
смешанные – при инфицировании разными микробами;
По характеру течения различают острый и хронический синусит. Первый длится не более 2 месяцев. Хроническая форма проявляется периодами обострения. Возвращение болезни может спровоцировать даже простуда. Хроническим синуситом страдают люди с низким иммунитетом. Располагающими факторами считаются аденоиды и полипы, деформации, ведущие к сужению каналов между носовыми ходами и пазухами. По характеру воспаления синусит бывает отечно-катаральным, гнойным и смешанным.
В зависимости от расположения воспалительного очага выделяют такие разновидности синусита:
Сфеноидит – воспалительный процесс в клиновидной пазухе.
В зависимости от обширности процесса выделяют такие виды синусита:
односторонний – справа или слева;
двусторонний – поражение парных пазух;
полисинусит – воспаление нескольких околоносовых полостей;
моносинусит – поражение одной пазухи;
гемисинусит – воспаление нескольких околоносовых пазух на одной стороне лица;
пансинусит – воспалительно-инфекционное поражение всех придаточных пазух.
Причины воспаления пазух
Синусит может развиваться на фоне инфекционно-воспалительных болезней носовой полости. Они возникают при гриппе, ОРЗ, ОРВИ. Слизистая оболочка может воспаляться под воздействием вирусов, бактерий и грибков. Часто причиной синусита становится палочка Пфайфера, пневмококк, золотистый стафилококк, анаэробы и стрептококк.
Факторы, способствующие возникновению синусита:
инфекции ротовой полости, в т.ч. кариес зубов;
медицинские манипуляции – зондирование, интубация или тампонада носа;
муковисцидоз – наследственная болезнь, при которой железы выделяют вязкий секрет;
эндокринные болезни: гипотиреоз, сахарный диабет;
опухоли органов дыхания;
вдыхание химических веществ на вредном производстве;
применение стероидных препаратов;
деформации, возникшие после неудачной операции;
врожденные аномалии решетчатого лабиринта или структуры носа.
Признаки синусита
Выраженность симптомов синусита зависит от его вида и стадии процесса. К общим признакам относятся следующие проявления:
снижение работоспособности, слабость;
повышение температуры: при острой форме – до 39°С, а при хронической – не выше 37,5°С;
Для синусита характерны такие местные признаки:
затруднение носового дыхания;
снижение или потеря обоняния;
боль в области воспаленной пазухи.
В начале болезни выделения из носовых ходов водянистые. По мере прогрессирования воспалительного процесса они становятся слизистыми. Чаще всего выделения темно-желтого цвета. Гной появляется, когда присоединяется бактериальная инфекция. Синусит сопровождается покраснением и отечностью слизистой оболочки. При закупорке слезного канала возникает слезотечение. При фронтите возможно появление пигментации на лбу.
При гайморите боль локализована у основания носа. Она распирающая, отдает в соответствующую половину лица, висок или лоб. Боль усиливается при надавливании на пораженную зону. Облегчение наступает в лежачем положении. Ночью могут возникать приступы сухого кашля из-за раздражения стенки глотки стекающим гноем. Иногда в преддверии носа возникают трещины и припухлость. При этмоидите и фронтите нередко отмечается боль в области глаз, отек век, светобоязнь. Характерными признаками сфеноидита служат боли в затылке, теменной области и глазнице.
Возможные осложнения
При синусите нередко диагностируются такие осложнения:
Менингит – поражение оболочек мозга, возникающее при остром этмоидите и сфеноидите.
Абсцесс – гнойное воспаление тканей мозга. Осложнение развивается при фронтите.
Остеомиелит – распространение воспалительного процесса вглубь костной ткани.
Возможно развитие таких последствий:
арахноидит – воспаление паутинной оболочки мозга;
воспаление зрительного нерва или глазницы;
тромбоз пещеристой пазухи твердой оболочки мозга.
При хроническом фронтите поражаются костные структуры, в результате образуются свищи и омертвевшие участки. Длительное течение сфеноидита вызывает прогрессирующее ухудшение зрения. Запущенный синусит с внутричерепными осложнениями может привести к печальному исходу.
Диагностика синусита
Характерные признаки синусита позволяют выявить его на ранней стадии. Исключение составляют случаи, когда симптоматика слабовыражена. Диагноз ставят на основе врачебного осмотра и опроса пациента, результатов инструментального и лабораторного обследования.
В «Клинике Формула Здоровья» применяют эффективные методы исследования:
рентгенография придаточных пазух в 2 проекциях, позволяющая определить уровень воспалительной жидкости;
риноскопия – исследование носовой полости с помощью специального расширителя и носоглоточного зеркала;
пункция – прокол пораженной пазухи с лечебно-диагностической целью;
Для диагностики синусита назначают ряд лабораторных анализов:
общий и биохимический анализ крови;
бакпосев содержимого пазухи, полученного с помощью пункции;
определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Методы лечение
Лечение синусита направлено на уничтожение возбудителя болезни и других провоцирующих факторов, купирование симптомов, восстановление носового дыхания, предупреждение осложнений. При легкой и среднетяжелой степени болезни медикаментозную терапию проводят амбулаторно под наблюдением отоларинголога. Тяжелая форма синусита требует стационарного лечения.
Консервативное лечение
При синусите назначают противомикробные препараты:
Антибиотики, принимают внутрь, а в тяжелых случаях вводят внутримышечно.
В качестве сосудосуживающих препаратов применяют капли в нос. Они устраняют отечность, восстанавливают носовое дыхание. Эффективны солевые спреи и назальные кортикостероиды. Носовые ходы можно промывать специальными растворами, которые назначит отоларинголог.
Во время процедуры «кукушка» врач промывает пазуху антисептиком, чтобы быстрее снять воспаление. При среднетяжелой форме синусита применяют ЯМИК-процедуру. Во время такой манипуляции пазухи очищают с помощью синус-катетера. Он состоит из 3 трубочек и 2 небольших баллонов. После выкачивания гноя в очаг инфекции вводят противовоспалительное средство.
К физиотерапии приступают, после утихания острой фазы синусита, примерно через неделю. Ее цель – улучшить местное кровообращение, снять отек, ускорить процессы восстановления тканей. Пациентам назначают такие процедуры:
прогревание лампой синего света;
Хирургическое лечение
Синуситы хорошо лечатся консервативным методом. Но в тяжелых случаях, когда возникают осложнения, проблему приходится решать хирургическим способом. Операцию проводят в условиях стационара. Во время хирургической манипуляции удаляют патологическое содержимое полости. ЛОР-врач клиники «Формула Здоровья» при необходимости дает направление на операцию в больницу.
пункция верхнечелюстной пазухи под местной анестезией;
вскрытие воспаленного синуса (фронтотомия, этмоидотомия и т.д.);
удаление полипов в носу с помощью лазера;
операция Кальдвель-Люка – вычищение гайморовой пазухи специальной ложкой;
операция по Киллиану показана при осложненном фронтите;
баллонная синусопластика – расширение естественного соустья с помощью специального катетера;
Профилактика
Основная мера профилактики синусита – своевременное лечение простудных болезней, насморка и гриппа. Необходимо придерживаться таких рекомендаций:
регулярно посещать стоматолога;
вести здоровый образ жизни, который включает прогулки на свежем воздухе, гимнастику, закаливание, отказ от курения;
проветривать комнату перед сном;
регулярно проводить влажную уборку в помещении;
избегать контакта с аллергенами;
соблюдать правила безопасности на вредном производстве;
не посещать людные места во время эпидемии ОРВИ.
Не стоит оставлять без внимания признаки воспаления лор-органов. Околоносовые пазухи находятся рядом с мозгом и глазами. Поэтому вероятность развития тяжелых осложнений велика. Пройти все необходимые исследования можно в клинике «Формула Здоровья». Опытный отоларинголог назначит терапию в соответствии с формой болезни. Современные методики, такие как баллонная синусопластика или ЯМИК-процедура, позволяют вылечить синусит без проколов и разрезов.
