что такое синдром неглекта
Трудные вопросы ведения пациентов в восстановительном периоде инсульта
Рассмотрены подходы к восстановительному лечению после инсульта, особое внимание уделено терапии патологических состояний, ухудшающих реабилитационный потенциал пациентов: синдромов неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания»,
Approaches to rehabilitation post-stroke treatment were considered, special attention was paid to the therapy of pathological states which reduce rehabilitation potential of patients: neglect syndrome (syndrome of visual and special disorders) and «repulse», post-stroke cognitive and depressive disorders.
Последствия мозгового инсульта являются на сегодняшний день одной из основных причин длительной временной утраты трудоспособности и инвалидизации населения. В России инсульты развиваются ежегодно у 400 000–450 000 человек. Заболеваемость инсультами составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения, причем 1/3 заболевших — люди трудоспособного возраста. В России к трудовой деятельности после инсульта возвращаются не более 15–20% пациентов, 75% нуждаются в постоянной медицинской и социальной поддержке, а более 20% остаются глубокими инвалидами [1, 2]. Основными целями лечения и реабилитации больных, перенесших инсульт, являются снижение смертности ниже 20% в острой фазе заболевания и достижение уровня 70% функционально независимых больных, переживших острую фазу, по показателям «деятельности в повседневной жизни», согласно программному документу ВОЗ — Европейскому консенсусу по инсульту (Хельсинборг, Швеция, 1995). Восстановление различных функций после инсульта возможно при условии мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов, своевременного и достаточного медикаментозного лечения, использования методов физической и нейропсихологической реабилитации, правильного ухода, предупреждающего возникновение возможных осложнений. Несвоевременное или недостаточное восстановительное лечение приводит к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений.
Существует несколько факторов, сдерживающих проведение адекватного восстановительного лечения пациентов после инсульта, среди которых можно выделить синдромы неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания» (push-синдром), синдром постинсультных когнитивных расстройств и постинсультную депрессию.
Синдромы неглекта и отталкивания
Синдром неглекта [англ. unilateral spatial neglect] (син.: одностороннее пространственное игнорирование) — это нарушение восприятия пространства и схемы собственного тела, выражающееся в игнорировании паретичной половины туловища и/или пространства и информации со стороны, противоположной пораженному полушарию. Пациент утрачивает способность отвечать на стимуляцию или воспринимать информацию на стороне, противоположной пораженному полушарию. При наблюдении за пациентом создается впечатление, что он ведет себя так, словно для него не существует пространство со стороны пареза, а нередко — и паретичная сторона тела. Синдром неглекта наблюдается при обширных повреждениях задних (теменных или теменно-затылочных) областей правого полушария; с вовлечением мозолистого тела, зрительного бугра, базальных ганглиев, ретикулярной формации, других образований, которые поражаются при инсульте вследствие отека мозга, транстенториального смещения больших полушарий и других нарушений. Как правило, данный синдром встречается при правополушарных инсультах (у 33–85% больных). При повреждении левого полушария односторонний синдром неглекта встречается значительно реже — 24% и проявляется в более мягкой форме. Причина формирования синдрома неглекта неясна. Возможно, в его основе лежит нарушение межполушарных связей. Считается, что левое полушарие головного мозга обеспечивает функцию внимания лишь в правой половине пространства, тогда как правое полушарие контролирует двустороннее пространственное восприятие. При правостороннем поражении головного мозга левое полушарие не может компенсировать нарушения зрительно-пространственного восприятия с левой стороны [3, 4]. Определенные поведенческие признаки позволяют заподозрить синдром неглекта: насильственный поворот головы в здоровую сторону, «забывание» руки или ноги, умывание и бритье одной половины лица, еда с одной половины тарелки, анозогнозия (отрицание нарушений неврологических функций); отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу. Описан зрительный, сенсорный, двигательный варианты неглекта. Предполагая наличие синдрома неглекта у пациента, можно провести уточняющие пробы при отсутствии гемианопсии. Пациента просят прочитать текст из книги, при синдроме неглекта больной может прочесть лишь часть текста на правой половине страницы. При просьбе разделить линию пополам пациент будет делить пополам лишь правую половину линии, игнорируя левую. Наличие синдрома неглекта у пациента значительно снижает эффективность реабилитации и является одним из основных признаков неблагоприятного прогноза восстановительного лечения [5].
Следствием синдрома неглекта является синдром «отталкивания» (push-синдром), который заключается в нарушении доминирующей позы пациента в положении «сидя» (больной, отталкиваясь рукой, активно отклоняется в пораженную сторону) и в трудностях, возникающих при попытках перевести пациента в положение «стоя» (невозможность перенести вес тела на здоровую ногу). При синдроме «отталкивания» наблюдается парадоксальная ситуация — пораженная слабая нога уже готова к ходьбе, а здоровая нога не может поддерживать процесс ходьбы. Синдром «отталкивания» встречается у 10–15% пациентов с инсультом. При подозрении на синдром «отталкивания» необходимо проверить пациента на способность сохранения статического равновесия в положении сидя в течение 1 мин при равномерном распределении веса тела на обе ягодичные области; способность сохранения статического равновесия в положении стоя в течение 10 с при равномерном распределении веса тела на обе нижние конечности. При полной или частичной неспособности выполнения хотя бы одного из этих тестов синдром «отталкивания» можно признать положительным [6].
В настоящее время разработаны правила ведения пациентов с синдромами неглекта и «отталкивания»: обращение к пациенту во время общения с ним с пораженной стороны; анализ изображений предметов, имеющих симметричную правую и левую стороны (циферблат часов); использование игр, требующих широкого пространства (домино); работа на листах, разделенных пополам; расположение стимулирующих объектов (прикроватной тумбочки, телевизора) с пораженной стороны. Основная рекомендация для борьбы с синдромом отталкивания — добиться от пациента возможности потянуться здоровой рукой и здоровой ногой в здоровую сторону [7]. Соблюдение правил ведения пациентов после инсульта с синдромами неглекта и «отталкивания» снижает их распространенность и повышает эффективность проводимого восстановительного лечения, увеличивая степень восстановления неврологических функций пациентов, уровень их бытовой адаптации и качество жизни.
Постинсультные когнитивные нарушения
Одной из проблем постинсультного периода являются когнитивные нарушения, степень выраженности которых колеблется от легких до выраженных расстройств, определяемых как сосудистая деменция. Известно, что успешность восстановительного лечения зависит от активного участия пациента в этом процессе, а когнитивные нарушения затрудняют осуществление реабилитационной программы. Под постинсультными когнитивными нарушениями понимают любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, то есть выявляются в первые 3 месяца после инсульта или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта. Интервал в 3 месяца введен в критериях сосудистой деменции NINDS-AIREN как одно из доказательств причинно-следственной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией [8]. После инсульта когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются у 40–70% пациентов. По данным разных авторов, деменция в первые 3–6 месяцев после инсульта наблюдается у 5–32%, а спустя 12 месяцев — у 8–26% [9, 10]. Когнитивные нарушения после инсульта имеют тенденцию к восстановлению: нарушения памяти отмечаются у 23–55% больных в первые 3 месяца после инсульта, а к концу первого года распространенность их снижается до 11–31%. Но в 5-летней перспективе риск развития деменции у пациентов после инсульта в 4–5 раз выше, чем в общей популяции. Инсульт может способствовать клиническому проявлению скрыто протекавшей до того болезни Альцгеймера или ухудшению уже развившихся, но остававшихся сравнительно легкими симптомов этого заболевания. Возникновение постинсультных когнитивных нарушений зависит от ряда факторов: тяжести инфаркта и обширности очага; поражения так называемых «стратегических зон», а также от возраста, уровня образования и когнитивных функций до инсульта, коморбидных заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, кардиальной патологии и др. [11]. Когнитивные нарушения развиваются как после геморрагического, так и после ишемического инсульта, но некоторые авторы отмечают, что риск когнитивной дисфункции выше после атеротромботического инсульта, чем после лакунарного или кардиоэмболического. Повторные инсульты и мультифокальные поражения ассоциируются с более высоким риском постинсультных когнитивных нарушений [12, 13]. Когнитивные нарушения чаще развиваются при супратенториальных повреждениях, инфарктах в бассейне передней и задней мозговых артерий; а поражение левого полушария вызывает более частый и выраженный когнитивный дефект, чем поражение правого полушария [14]. Необходимо как можно раннее выявление когнитивных нарушений, и каждый пациент, перенесший инсульт, должен быть обследован для оценки когнитивных функций. Скрининговое исследование включает простые тесты, которые оценивают различные когнитивные функции, в том числе обязательно — регуляторные (тест «рисование часов», тест на свободные и направленные словесные ассоциации, серийный счет, повторение цифр в прямом и обратном порядке, тест на запоминание серии слов или изображений с оценкой как свободного воспроизведения, так и узнавания) [15]. Важнейшим направлением ведения пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска. Эффективная антигипертензивная терапия достоверно уменьшает не только риск повторных инсультов, но и способствует профилактике деменции. Положительный когнитивный эффект отмечен лишь у тех антигипертензивных препаратов, которые не увеличивают суточной вариабельности артериального давления. Назначение антиагрегантов, контроль гиперлипидемии, снижение индекса массы тела и разумные физические нагрузки также имеют профилактическое значение в отношении прогрессирования когнитивных нарушений после инсульта. Важно помнить о необходимости отмены или минимизации доз средств, потенциально ухудшающих когнитивные функции, прежде всего обладающих холинолитическим или выраженным седативным действием. Пациентам с легкими и умеренными когнитивными нарушениями для улучшения памяти и других когнитивных функций рекомендуется выполнять систематические упражнения по тренировке памяти и внимания (когнитивный тренинг). Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов: препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы, препараты с нейротрофическим действием, препараты с нейрометаболическим действием, препараты с вазоактивным действием. В лечении легких и умеренных когнитивных нарушений используют препараты с нейрометаболическими эффектами: производные ГАМК (Пирацетам, Фенибут, Ноопепт, Фенотропил и др.), пептидергические препараты (Актовегин, Кортексин, Церебролизин), предшественники нейротрансмиттеров и мембраностабилизирующие препараты (холина альфосцерат, цитиколин). Применяются также препараты с вазоактивными эффектами: ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин, средства на основе гингко билоба), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), альфа-адреноблокаторы (ницерголин, пирибедил). У больных с сосудистой деменцией применяют препараты, преимущественно действующие на холинергическую систему (ингибиторы холинэстеразы, например, галантамин, донепезил или ривастигмин), а также глутаматергическую систему (модулятор NMDA-глутаматных рецепторов мемантин).
Постинсультная депрессия
У трети пациентов, перенесших инсульт, развивается постинсультная депрессия, которая значительно ухудшает социальную адаптацию и резко снижает качество жизни пациентов даже в случае негрубого неврологического дефекта. Смертность в течение года после инсульта на 50% выше у пациентов, имеющих депрессию, как за счет повышения частоты повторных инсультов, так и вследствие утяжеления течения цереброваскулярного заболевания. Важнейшим фактором риска является преморбидный фон — ранее существовавшая склонность к депрессивным расстройствам. Развитию депрессии способствуют неврологический дефицит, беспомощность и изменение социального статуса пациента. Лечащему врачу необходимо учитывать и депрессогенный потенциал ряда медикаментов (некоторые гипотензивные, антиаритмические, противосудорожные, гормональные препараты). В патогенезе постинсультной депрессии имеют значение несколько факторов: локализация инсульта, нарушение нейромедиаторного баланса, воспалительная реакция ишемизированной ткани мозга. Снижение уровня серотонина приводит к ухудшению настроения, повышению агрессивности, импульсивности, снижению болевого порога, нарушениям аппетита и сна. Избыток воспалительных цитокинов усугубляет серотониновую недостаточность. Снижение уровня норадреналина дополняет депрессивную симптоматику такими проявлениями, как ангедония (снижение или утрата способности получать удовольствие, сопровождающееся потерей активности в его достижении) и тревога. Дефицит дофамина и ГАМК приводит к торможению двигательной и когнитивной активности [16]. У части пациентов депрессивная симптоматика может появиться уже в остром периоде инсульта, но наиболее часто депрессия развивается в период от 6 до 12 месяцев после инсульта; преобладает депрессивное расстройство легкой и средней степени тяжести. Диагностика постинсультной депрессии в ряде случаев трудна, так как депрессивные проявления часто расцениваются как непосредственное следствие инсульта. Использование стандартных диагностических опросников и шкал (Бека, Гамильтона и др.) в ряде случаев невозможно вследствие когнитивных нарушений у пациентов: афазии (нарушения понимания обращенной речи и речевой продукции); алексии (нарушения чтения); анозогнозии (отрицания наличия дефекта). Поэтому большое значение имеют наблюдение за пациентом (особенности внешнего вида больного — неряшливость в одежде, бедность мимики, речь монотонная, плохо модулированная, что не связано с поражением речевых зон мозга), беседы с родственниками, сбор анамнеза [17]. В клинической картине необходимо обращать внимание на характерные признаки постинсультной депрессии: подавленное настроение, астению (чувство выраженной усталости, не связанное с физическим или умственным напряжением), ангедонию (утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того, что ранее это удовольствие приносило). Также следует учитывать возможные симптомы скрытой депрессии: противоречивость и многочисленность жалоб больного, несоответствие жалоб объективной картине заболевания и данным параклинических исследований, нарушение сна, снижение аппетита [18]. Медикаментозная терапия депрессии должна рассматриваться как составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт, но, несмотря на широкую распространенность постинсультной депрессии, специфическое лечение получают не более трети пациентов. Современные направления патогенетического лечения постинсультной депрессии включают не только коррекцию нейромедиаторного дисбаланса и применение антидепрессантов, но и стимуляцию нейропластичности, активацию нейротрофических факторов и метаболизма пострадавших зон головного мозга. При лечении постинсультной депрессии могут использоваться антидепрессанты всех имеющихся в арсенале современной фармакологии средств: трициклические (амитриптилин, имипрамин и др.) и тетрациклические (миртазапин и др.) антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин), агонисты мелатониновых рецепторов (агомелатин). Основные требования, предъявляемые к назначению антидепрессантов пациентам, перенесшим инсульт: отсутствие тяжелых побочных явлений, отсутствие негативного влияния на когнитивные функции, минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Наиболее опасные побочные эффекты присущи трициклическим антидепрессантам и связаны с антихолинергическим действием: задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке. Наибольшей популярностью в настоящее время пользуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, хотя имеются исследования об эффективности применения препаратов и других групп. Иногда к антидепрессивной терапии добавляют анксиолитики (транквилизаторы), которые не влияют на проявления депрессии, но способны нормализовать нарушения в эмоциональной сфере и оказывают противотревожное, гипнотическое и миорелаксирующее действие. Лечение постинсультной депрессии целесообразно начинать при первых признаках и продолжать длительно, сочетая прием антидепрессантов с анксиолитиками, нейротрофическими препаратами, психотерапией и психологической поддержкой родных и близких. Рекомендуемый курс антидепрессивной терапии, оказывающий противорецидивное действие, — 6–12 месяцев, после достижения ремиссии — постепенная отмена препарата.
Таким образом, восстановительный период инсульта может сопровождаться развитием ряда патологических состояний, ухудшающих реабилитационный потенциал пациентов: синдромов неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания», постинсультных когнитивных и депрессивных расстройств. Раннее выявление и своевременно начатая терапия этих нарушений может способствовать более полному восстановлению функций центральной нервной системы после перенесенного инсульта.
Литература
ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ РФ, Новокузнецк
Представьте себе молодого отца, который следует заповеди «надеть кислородную маску сначала на себя» и бережет свой сон: ведь он единственный кормилец в семье, пока его жена ухаживает за младенцем. Он ложится спать в отдельной комнате, плотно закрывает дверь, чтобы плач не будил его. Казалось бы, все правильно: мужчина сделал выбор в пользу своего здоровья.
Вот только женщина, укачивающая малыша и едва успевающая уснуть в перерывах между кормлениями и сменой подгузников, такого выбора не имеет. Ей некому поручить новорожденного, чтобы самой поспать «законные» восемь часов без пробуждения, а в зоне ее ответственности целиком находится жизнь ребенка. Накапливающийся недосып приводит к разрушительным последствиям — от клинической депрессии до послеродового психоза.
Ситуация, когда заботой о себе и своих границах маскируется полное перекладывание своих обязанностей на плечи другого человека, описывается термином «скрытое насилие», или «неглект».
Неглектом могут быть совершенно пустячные, на первый взгляд, ситуации: накормить маленького ребенка джанк-фудом; забыть, что бабушка просила купить ей лекарство; не перезвонить в ответ на три пропущенных вызова от пожилого отца и т. п. Все эти «мелочи» при внимательном рассмотрении оказываются не так уж безобидны.
Что такое неглект?
Слово neglect в переводе с английского означает «пренебрегать», «не обращать внимания», «не выполнять долг».
В научной литературе с этим термином существует путаница, поскольку за ним закрепилось два разных значения. В нейрофизиологии неглект понимается как нарушение восприятия собственного тела, выражающееся в «выпадении» из поля зрения левой или правой стороны, а в социальной психологии — как форма психологического насилия в виде пренебрежения потребностями, интересами и личностью жертвы (о втором смысле мы и будем говорить).
Изучение неглекта как разновидности насилия первоначально велось в контексте детско-родительского взаимодействия. Неглект по отношению к детям — это систематическое игнорирование взрослыми физических или эмоциональных нужд ребенка, которое приводит к долгосрочным нарушениям его телесного или психологического здоровья.
К примеру, сын жалуется на головную боль — родители в ответ отмахиваются: нечему там у тебя болеть, молод еще. В результате медицинскую помощь ребенок получает только тогда, когда боль становится совсем невыносимой. Если ее причина крылась, например, в кровоизлиянии или церебральной ишемии, упущенное время может привести к необратимым поражениям мозга, инвалидности и даже смерти.
Нежелание родителей выделять время на эмоциональное общение и игры с ребенком, или прилагать усилия для зачисления в образовательное учреждение, или решать возникающие проблемы и т. д. — все это также примеры родительского неглекта.
Сейчас неглект понимается шире, а его жертвами могут быть признаны не только дети, но и взрослые, находящиеся в уязвимом положении: беременные женщины, матери младенцев, пожилые люди, больные в стационарных учреждениях и т. д. Общая черта таких людей — их временная или постоянная зависимость от других из-за утраты трудо-, а иногда и дееспособности.
Неглект отличается от случайных промахов или здоровой защиты границ следующими признаками:
— систематическим пренебрежением обязанностями : «отмахивание» от просьб и неудовлетворение жизненных потребностей человека, зависимого от неглектора, происходят постоянно и выдаются за норму;
— нанесением реального урона или вреда жертве : неглект раз за разом ухудшает физическое или психологическое здоровье зависимого лица, усиливает его экономическую несвободу, разрушает социальные связи и т. п.;
— смещением фокуса ответственности : неглектор не признает собственной вины в происходящем, перекладывая ее на окружающих или саму жертву.
Врачи и медперсонал могут отказывать больным в обезболивании («вам не положено!»); не выполнять простые бытовые просьбы: дать питьевой воды или поправить постель («буду я к каждому бегать!»); ограничивать свободу перемещения («выходить из палаты запрещено!») и т. д.
Своей вины работники медучреждения не ощущают, объясняя происходящее разными обстоятельствами: распоряжениями руководства, чрезмерной загруженностью, «неправильным» поведением самих больных.
Получается, что неглект — это такая форма насилия, при котором обладающий властью и обязательствами человек систематически отказывается удовлетворять жизненно важные потребности зависимого от него лица, не обеспечивает необходимую ему поддержку и помощь и не признает свою ответственность в сложившейся ситуации.
Формы скрытого насилия
Важнейшая проблема, мешающая бороться с неглектом, — его «невидимость». Даже вовлеченные в ситуацию скрытого насилия участники могут его не замечать, не говоря о сторонних наблюдателях. Психологи составили список форм, в которых может проявляться неглект:
— эмоциональный неглект — пренебрежение психологическими потребностями зависимого лица, его потребностью в уважении, общении и т. п. (например, высмеивание родителями романтических переживаний дочери-подростка);
— физический неглект — оставление зависимого лица в заведомо опасной для жизни или здоровья ситуации (например, отказ вызвать скорую помощь человеку с признаками внезапного инсульта);
— неглект в образовательной сфере — препятствование получению зависимым лицом общего или профессионального образования (например, требование старших родственников, чтобы невестка сразу после замужества бросила институт ради бытового обслуживания семьи);
— медицинский неглект — ненадлежащее обеспечение человека с острым или хроническим заболеванием врачебной помощью, лекарствами и уходом (например, запрет на переливание крови нуждающемуся в этом ребенку из-за религиозных взглядов родителей);
— неглект в сфере психологического здоровья — игнорирование рекомендаций специалистов (психологов, психотерапевтов, дефектологов и т. д.) по психологическому развитию или психокоррекции зависимого лица (например, попрекание «ничегонеделанием» и «ленью» человека, страдающего клинической депрессией).
Неглект всегда начинается с малого: что-то забыл, где-то недопонял, немного сорвался. Такие промахи свойственны любому живому человеку — не записывать же за это всех в неглекторы?
Ключевой момент, который превращает случайные ошибки в систематическое явление, — ответственность за ликвидацию их последствий.
Например, если отец с инвалидностью и его взрослый сын опаздывают на врачебный прием по вине последнего и он сразу берется исправлять свою ошибку, тратя на это собственные ресурсы: сам договаривается с доктором о внеплановой консультации в ближайшее время, сам оплачивает ее и сам привозит родителя в клинику — можно говорить о нормальном характере семейного взаимодействия. Более того, столкнувшись с необходимостью разбираться с результатами собственных оплошностей, люди, как правило, стараются не допускать их повторения: выезжают пораньше, ставят будильники и напоминания на телефоне и т. д.
Взаимоотношения людей, один из которых зависит от другого, можно считать деструктивными, когда последствия пренебрежения — «забывание» и игнорирование — становятся проблемой самого зависимого или третьих лиц.
В этом случае негативный сценарий может повторяться, с каждым разом усугубляясь: в первый раз дело обойдется опозданием к врачу, во второй — «перепутанной» датой приема, в третий — сын и вовсе решит «обидеться» на отца, сетующего на то, что консультация уже два раза откладывалась, и отмена поездки станет своего рода «наказанием за неблагодарность». Тяготы, связанные с не назначенным вовремя лечением при этом лягут на самого больного или на человека, обеспечивающего ему постоянный уход (например, старенькую маму). Такая ситуация уже подходит под описание медицинского неглекта: в ней присутствует и систематичность, и уход от ответственности, и нанесение реального урона жертве.
Неглект может успешно маскироваться под вполне обыденные схемы поведения. К таким относятся, например, знаменитая «творческая рассеянность» ученых, музыкантов или писателей (даже если общественность пока не дождалась от них ни одного открытия, альбома или книги).
Прикрываться идеей служения великому делу оказывается очень удобно, чтобы не брать на себя хлопоты по обеспечению и воспитанию детей, да и вообще заморачиваться низменным бытом, свалив все обязанности на плечи супругов или родителей.
Другой вариант скрытого насилия — знаменитое «вас много, а я одна» — отказ работников социальных учреждений искать варианты помощи тем, кто в этом нуждается: пациентам в поликлинике, детям в детском саду и т. д. Когда под предлогом чрезвычайной занятости (при том, что на чаепитие или обсуждение сплетен время неожиданно находится) регистратор заставляет человека на костылях прыгать по лестнице на четвертый этаж за справкой или нянечка оставляет малыша в перепачканной супом одежде — это тоже проявления неглекта, почти незаметные и, увы, почти привычные.
Последствия для жертв неглекта оказываются такими же печальными, как и для жертв других видов насилия. Помимо прямого урона из-за не оказанной вовремя помощи к ним относят хронический стресс, трудности в социальном взаимодействии, депрессивные и тревожные расстройства, социальную изоляцию, склонность к построению дисфункциональных отношений в будущем и даже слабую восприимчивость к антидепрессантам.
Общий механизм развития этих проблем примерно таков: постоянно сталкиваясь с обесцениванием просьб и жалоб, а вслед за этим и личности в целом, жертва привыкает к мысли о собственной незначительности и отсутствии права на элементарную заботу от окружающих.
Формируется искаженный образ собственного «Я», который влияет на все дальнейшее поведение человека — от выбора будущих супругов до готовности уступить свои ресурсы при малейшем давлении со стороны.
Из-за этого многие последствия неглекта имеют отложенный характер, проявляясь спустя многие годы после выхода из травмирующей ситуации.
Как проверить себя на склонность к скрытому насилию?
Разнообразие форм и неявный разрушительный эффект неглекта делают этот вид насилия неочевидным не только для его жертв, но и для самого неглектора. То, что внешне выглядит как стремление отгородиться от навязанных проблем, может на деле быть и здоровой заботой о себе, и деструктивным способом выстраивать взаимоотношения.
Что делать, если вы сомневаетесь, не являются ли ваши собственные действия проявлениями неглекта? Чтобы это выяснить, можно использовать чек-лист, основанный на критериях, предложенных исследователями из Лондонского университета:
— вы не обращаете внимания на то, что человек, зависящий от вас (ребенок, пожилой родственник, пациент и т. п.) чем-то расстроен или обижен;
— вы не интересуетесь, что делал зависящий от вас человек в то время, пока вы не виделись;
— вы не пытаетесь успокоить зависящего от вас человека, если он огорчен или встревожен;
— время от времени вы оставляете зависящего от вас человека в одиночестве (без присмотра или возможности оперативно связаться с вами);
— вы не интересуетесь чувствами и переживаниями зависящего от вас человека;
— вы не обеспечиваете зависящему от вас человеку возможность проходить плановые или профилактические медицинские осмотры;
— вы не заботитесь о зависящем от вас человеке во время недомогания или болезни;
— из-за ваших действий или бездействия зависящий от вас человек не может в полной мере удовлетворить базовые потребности (в еде, одежде, сне и т. д.).
Если хотя бы половина из этих утверждений верна, можно уверенно говорить о наличии неглекта в отношениях.
Однако даже если верны лишь 2-3 пункта из чек-листа, это тревожный звонок: вы систематически игнорируете эмоциональные или физические потребности того, кто в силу возраста, болезни или других обстоятельств не может позаботиться о себе сам.
Важно заметить, что все перечисленные критерии неглекта справедливы только для тех случаев, когда люди связаны друг с другом профессиональными, семейными или моральными обязательствами и при этом один обладает определенной властью, а второй, напротив, ограничен в своих возможностях (временно или постоянно).
Если жена не отпросилась с работы, чтобы сидеть у постели слегка простуженного мужа, это не характеризует ее как неглектора, поскольку участники ситуации состоят в паритетных отношениях и не находятся в опасной ситуации. А вот если муж отказался уехать с корпоратива, чтобы отвезти жену со схватками в роддом, это может быть признаком скрытого насилия, поскольку рожающая женщина находится в уязвимом положении, а несвоевременное оказание медицинской помощи серьезно угрожает здоровью матери и ребенка.
Неглект по отношению к самому себе
Однако вы можете быть неглектором, даже если у вас нет маленьких детей, беременных жен, несамостоятельных пациентов и родителей-инвалидов. На свете точно есть человек, чье благополучие целиком зависит от ваших действий, — это вы сами.
Пренебрежение собственными потребностями, привычка не замечать усталость и разочарование, понукание самого себя «а ну-ка соберись, тряпка, нечего тут сопли распускать» — признаки явления, названного психологами «самонеглект».
Последствия такого типа неглекта могут быть даже более разрушительными, чем результаты «внешнего» насилия: человек, игнорирующий свои желания и эмоции, зачастую отказывается принимать помощь окружающих, считая свои проблемы не стоящими внимания. Такое поведение со временем, как правило, усугубляется, вплоть до развития разных форм суицидального поведения — отказа от еды, пренебрежения правилами физической безопасности, депривации сна и т. д., — сопровождающихся тяжелыми соматическими и психическими расстройствами.
Попробуйте проверить себя по чек-листу, описывающему проявления неглекта в отношении самого себя:
— вы часто выполняете работу, не обращая внимания на усталость и голод;
— вы откладываете плановые и профилактические визиты к врачу до тех пор, пока не почувствуете симптомы нарушения здоровья;
— вы отказываете себе в развлечениях и удовольствиях, чувствуя, что не заслуживаете их;
— вы пренебрегаете полноценным отдыхом, сном или гигиеной из-за работы, домашних хлопот и других дел;
— вы не выделяете время и деньги на собственную учебу или саморазвитие в интересной для вас области;
— вы стыдите себя за «чрезмерные» проявления эмоций, слезы или жалобы;
— вы часто переносите болезни на ногах, приступаете к рабочим или бытовым обязанностям, не закончив процесс лечения и восстановления;
— вы не обеспечиваете себе полноценного питания, перехватывая еду на бегу, обходясь джанк-фудом или дешевой однообразной пищей.
Если вы дали четыре и более утвердительных ответа, ваше пренебрежение к себе носит опасный и, что особенно страшно, системный характер. Даже двух совпадений с чек-листом может быть достаточно, чтобы подумать о том, как можно изменить привычное, но, увы, саморазрушающее поведение самостоятельно или с помощью специалиста.
Причины и источники скрытого насилия
Как и любое явление, неглект не развивается на пустом месте. Среди его причин есть внутренние (связанные с особенностями личности самого неглектора) и внешние (закрепляющие неглект как негласную норму социального поведения).
К внутренним факторам неглекта относятся:
Часто в таких случаях человек отгораживается от чужих проблем — это попытка психики хоть как-то сохранить остатки сил, несмотря на то, что в долгосрочной перспективе последствия такого отношения будут еще более разрушительными.
Внешние причины неглекта связаны с тремя важнейшими показателями:
Крайне трудно отвечать на эмоциональные запросы детей или обеспечивать качественный медицинский уход больной тетушке, если вы крутитесь на трех работах и все равно едва сводите концы с концами.
Более того, у постоянно недоедающих людей развиваются психопатологические симптомы: сужение интересов, нарастание раздражительности и агрессивности, эгоцентризм и т. д. — все это, безусловно, заставляет пренебрежительнее относиться к нуждам близких.
— Стиль родительского воспитания во многом определяет базовое отношение человека к себе и к миру. В семье закладываются наши представления о том, как следует взаимодействовать с окружающими, а схемы поведения наших родителей с нами мы очень часто воспроизводим уже при общении с собственными детьми. Ученые из Гарвардского университета показали, что дисфункциональная модель отношений, включающая в себя эмоциональное отвержение, «холодный» стиль воспитания, игнорирование проблем детей и т. д., с большой долей вероятности будет воспроизводиться в следующих поколениях одной и той же семьи.
Если родители игнорировали ваши нужды (или других домочадцев) в «воспитательных» целях или просто от недостатка эмоциональных ресурсов, вам потребуется много сил и времени, чтобы выработать другие, более человечные, способы взаимодействия.
— Отношение социума к насилию — еще одна значимая предпосылка для проявления его скрытых форм в отношении незащищенных членов общества. Неглект может восприниматься как норма обращения с детьми, стариками, пациентами и т. д., причем важную роль в формировании такой нормы играют социальные стереотипы. Более того, в некоторых ситуациях неглектором может выступать не один человек, а целая группа: семья, община, город или даже целое государство.
Такой социальный неглект проявляется, например, в коллективном отказе поддерживать уязвимые группы населения — от выдворения из публичных мест кормящих матерей (и последующей ожесточенной интернет-дискуссии о том, можно ли женщине с грудным ребенком выходить дальше поликлиники и детской площадки) до абсолютной недоступности городской среды для людей, передвигающихся на колясках, и равнодушного отказа в помощи: «Не положено».
Потенциальные жертвы социального неглекта — любые представители дискриминируемых групп. Результаты исследования отношения персонала дома престарелых к постояльцам показали, что чаще игнорируют нужды тех пожилых людей, которые бедны, относятся к расовым или религиозным меньшинствам, имеют инвалидность и т. д.
Перекос заметен и в гендерном отношении: с одной стороны, девочки чаще становятся жертвами родительского неглекта, а с другой — к проявлениям неглекта женщинами общество относится куда менее терпимо, чем к такому же поведению мужчин.
Отличная иллюстрация — знаменитый синдром вахтера, когда посетителям различных учреждений затрудняют доступ к получению услуг, отказывают в обслуживании или просто делают оскорбительные замечания сотрудники низовых позиций — охранники, клерки и т. д., — реализующие через неглект свое, пусть и сиюминутное, превосходство над другим человеком.
К сожалению, полностью избавиться от влияния социума на наши взгляды невозможно, но вполне реально со временем развить в себе навык критического восприятия традиционных привычек и перестать, например, стыдить людей за проявления слабости или обесценивать их чувства.
Как быть, если вы — неглектор?
Как быть, если вы поняли, что ваше поведение в целом или в отдельных, но регулярных мелочах похоже на неглект?
Кто бы ни был его мишенью: ребенок, родственник, пациент или вы сами, чтобы исправить ситуацию необходимо научиться новым, ненасильственным техникам взаимодействия.
Первый шаг к любым изменениям — понять причины, побуждающие вас действовать неэффективно.
Какие ваши потребности выходят на первый план в тот момент, когда вы действуете как неглектор? Почему вы забываете просьбы, высмеиваете чужие чувств, а на попытки завязать разговор всегда отвечаете: «Я занят»? В зависимости от реальной причины неглекта избавление от него может основываться на разных механизмах — от обращения к врачу для лечения физиологических проблем, влияющих на когнитивные способности, до смены профессии или пересмотра собственной роли в семейных отношениях.
В любом случае полезно будет освоить техники ненасильственного общения, направленные на прямое и недвусмысленное озвучивание собеседниками собственных чувств, потребностей и просьб.
Откровенный разговор с близким человеком или психологом может помочь прояснить «сложные» моменты и выработать бережные способы реагирования в «нересурсных» состояниях.
Например, полезно завести список необходимых бытовых рутин, в котором вы ежедневно будете отмечать выполненные дела, чтобы не сваливать на супруга утомительную обязанность ежедневно напоминать вам о вашей части домашней работы. Возможно, что привычно вырывающиеся слова «отстань, мне не до тебя» получится превратить в «прости, я чувствую себя очень усталой, давай я отдохну, а через час мы сможем поговорить».
Может оказаться и так, что профессия, в которую вы когда-то шли с горячим желанием помогать людям, уже давно не приносит удовлетворения, а от вашего затяжного выгорания страдают окружающие и на работе, и дома.
Особый случай — проявления самонеглекта, который часто живет рядом с низкой самооценкой и негативным самоотношением. Понять причины въевшейся установки «я недостоин заботы» самостоятельно бывает довольно сложно: вероятно, в этом случае хорошей поддержкой станет обращение к психотерапевту. Специалист поможет пересмотреть приоритеты, внедрить в жизнь практики систематической заботы о себе и в целом улучшить самоощущение и самовосприятие.