что такое сгв при беременности
Что такое сгв при беременности
Исследование, направленное на выявление и подтверждение инфицирования В-гемолитическим стрептококком группы В (Streptococcus agalactiae).
Стрептококк группы В, В-гемолитический стрептококк группы В, СГВ.
GBS, Streptococcus agalactiae.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании:
В большинстве случаев колонизация урогенитального тракта и прямой кишки рассматривается как бессимптомное носительство. К проявлениям инфекции у взрослых относятся бактериемия, инфекции кожи и мягких тканей, пневмония, остеомиелит, инфекции мочевыводящих путей, некротизирующий фасциит, миозит, сепсис, артрит, простатит. Однако стрептококк группы В наиболее опасен для новорождённых детей. До настоящего времени в структуре возбудителей перинатальных инфекций Streptococcus agalactiae занимает одно из ведущих мест. Чаще всего ребенок инфицируется СГВ в родах, передача его от матери ребенку происходит в 37-75 % случаев. Возможна внутриутробная передача СГВ, что может быть причиной выкидышей, замершей беременности, мертворождения. Факторами риска развития инфекции у ребенка, рожденного от матери с СГВ, является возраст беременной (менее 20 лет), выкидыши или медицинские аборты в анамнезе, амнионит, преждевременные роды (до 37 недель), лихорадка в родах, длительный безводный период, задержка внутриутробного развития и др. Чем массивнее колонизация СГВ кожи и слизистых новорождённых, тем больше вероятность развития инфекционного процесса. Стрептококковая инфекция может протекать в двух формах: 1) в первые 48 часов жизни новорождённого и проявляться в виде септицемии или пневмонии; 2) и с более поздним началом и протекать в виде менингита. При молниеносной форме заболевания летальность среди новорождённых достигает 60 %. Для профилактики передачи инфекции от матери к плоду рекомендована антибиотикопрофилактика пенициллином на сроке беременности 35-37 недель у женщин с диагностированной СГВ в мазках из урогенитального тракта и/или прямой кишки.
В настоящее время в России повсеместный скрининг на Streptococcus agalactiae не проводится. В связи с низкой специфичностью проявлений инфекции особое значение в верификации диагноза приобретают лабораторные методы диагностики, к которым относятся бактериоскопический, бактериологический, серологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы. Высокая чувствительность и специфичность ПЦР делают его незаменимым методом верификации инфекции, вызванной Streptococcus agalactiae.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Референсные значения: не обнаружен.
Положительный результат означает инфицирование В-гемолитическим стрептококком группы В.
Отрицательный результат означает отсутствие инфекции Streptococcus agalactiae.
Кто назначает исследование?
Акушер-гинеколог, уролог, терапевт, врач общей практики, педиатр.
Стрептококк группы В: опасность при беременности
Стрептококк группы В (СГВ, Streptococcus agalactiae) – это грамположительный диплококк рода Streptococcus, семейства Streptococcaceae. Он относится к условно-патогенной флоре, обитающей в кишечнике человека, колонизирует слизистые влагалища и верхних дыхательных путей у детей и подростков.
У беременных стрептококк группы В диагностируется в 15-40% случаев.
Во время беременности данная бактерия часто является причиной развития бессимптомной бактериурии, гестационного пиелонефрита, внутриутробного инфицирования плода и хориоамнионита.
Факторы риска, сочетающиеся с инфицированием плода (новорожденного): 
преждевременные роды; повышение температуры тела у роженицы выше 38°С; безводный промежуток более 18 часов (критический период 24 часа); низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости СГВ-инфекцией увеличивается в 7-15 раз); инфицированность плаценты и/или амниотической жидкости (хориоамнионит, внутриматочная инфекция).
Прогностические маркеры инфицирования плода (новорожденного) во время беременности (родов): анамнестические факторы риска: в анамнезе дети, рожденные с признаками заболевания, вызванного СГВ; СГВ в моче во время настоящей беременности (маркер высокого риска колонизации плода); интактные плодные оболочки и родоразрешение путем операции кесарева сечения не исключают инфицирования новорожденного.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, скрининг на наличие бета-гемолитического стрептококка проводится всем беременным в 35-38 недель, или (если не был выполнен ранее) в родах в случае развития преждевременных родов, лихорадки или длительности безводного промежутка более 12 часов.
Лечение бессимптомно протекающего заболевания у женщин в начале и середине беременности не оправдано. В норме стрептококк у беременных может быть в количестве не более 10*4 кое/мл, его обнаружение в больших объемах требует при беременности санации всех областей, где они обнаружены.
При бессимптомном носительстве Стрептококка группы В согласно клиническим рекомендациям: «Микробиологическая диагностика инфекций, вызванных стрептококком группы B у беременных и новорожденных» в родах проводится антибиотикопрофилактика.
По результатам посевов выдается спектр антибиотиков, к которым чувствительны выявленные микробы, и из них выбираются те, которые максимально безопасны во время беременности. Наиболее часто подбирают антибиотики из группы пенициллинов, при их непереносимости применяют макролиды.
Кормление грудью не противопоказано при стрептококковой инфекции.
Перинатальная инфекция, вызванная стрептококками группы В
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Инфекционные заболевания, вызванные стрептококками группы В (СГВ), являются одними из наиболее частых перинатальных инфекций бактериальной этиологии. Установлено, что инфекция, вызванная стрептококками группы В (СГВ–инфекция) может приводить к бактериемии, эндометриту, хориоамниониту, воспалению мочевых и родовых путей у женщины, а также вызывать локализованные и инвазивные формы заболевания у новорожденных детей [1–3,9–12,18,19].
Этиология
Стрептококки группы В были впервые идентифицированы, как возбудители мастита у коров. Группа представлена одним видом – Streptococcus agalactiae. Стрептококки группы В – это грамположительные аэробные диплококки. Все штаммы стрептококков группы В обладают группоспецифическим полисахаридом, который состоит из глюкозы, галактозы, N–ацетилглюкозамина и рамнозы. На основании особенностей структуры полисахаридных антигенов капсулы различают 9 серотипов СГВ: Iа,Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. К настоящему времени общепризнано, что главным фактором вирулентности СГВ является полисахаридная капсула. При этом установлено, что наибольшее количество заболеваний новорожденных обусловлено III серотипом СГВ. Из белковых факторов патогенности выделяют С5а пептидазу, бета–гемолизин, альфа– и бета– С протеины и др. Среди потенциальных факторов вирулентности СГВ следует выделить С5а пептидазу и гиалуронидазу. С5а пептидаза специфически расщепляет С5а фракцию комплемента и тем самым препятствует миграции полиморфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления. Микробная гиалуронидаза способна расщеплять гиалуроновую кислоту соединительной ткани [4,7,8,16–20].
Среди других продуктов СГВ, потенциально способных участвовать в формировании вирулентного фенотипа, следует отметить Sip белок, CAMP фактор (В–белок); комплекс протеаз; гемолизин; адгезины и др. Идентифицирован поверхностный белок FbsA стрептококков группы В, который обладает способностью связывать человеческий фибриноген. Наряду с белком FbsA, одновременно в двух независимых исследованиях был выявлен еще один белок СГВ, способный связывать фибриноген и обозначенный, как FbsB или Fgag [4,17]. Два из них были условно обозначены sspBl и sspB2. Установлено, что наличие у штаммов СГВ потенциальных адгезинов (в особенности sspB2) представляет значительную опасность, приводя к инфицированию плаценты, плацентарной недостаточности и преждевременных родов, а также приводя к развитию задержки внутрутробного развития плода и асфиксии в родах.
Эпидемиология
По данным массовых обследований, отмечено, что 15–40% женщин являются носителями СГВ, которые контаминируют слизистые влагалища или прямой кишки [1,10,19]. Установлено также, что до 50% детей, рожденных инфицированными женщинами через естественные родовые пути, колонизируются СГВ. Передача инфекции от инфицированной матери плоду происходит, как правило, незадолго до родов или непосредственно во время родов. В постнатальный период, особенно в ближайшие часы и сутки после родов, ребенок также может инфицироваться, однако это случается значительно реже по сравнению с пре– и интранатальной контаминацией. Отмечено, что инфицирование новорожденных СГВ не всегда приводит к развитию инфекционного процесса. Так, к факторам риска по реализации СГВ–инфекции у ребенка, рожденного от СГВ–инфицированной женщины, относят возраст беременной менее 20 лет, ранее случавшиеся выкидыши или медицинские аборты, амнионит, преждевременные роды ( 12 часов), задержку внутриутробного развития и наличие СГВ–инфекции у ранее рожденных детей [1–3,6,8–15,19].
До широкого внедрения в акушерскую практику антибактериальной профилактики СГВ неонатальная заболеваемость стрептококковой (группы В) инфекцией составляла 1–4 на 1000 живорожденных детей, среди которых в 75% случаев имела место (в первые 7 суток жизни) ранняя манифестация. При этом было отмечено, что на 100 инфицированных беременных женщин рождался 1 ребенок с тяжелой СГВ–инфекцией. Следует особо подчеркнуть, что благодаря активному использованию в акушерской практике рекомендаций по профилактике СГВ–инфекции, удалось существенно снизить уровень инфицированности новорожденных. В результате этого значимо уменьшилась частота инвазивных форм СГВ–инфекции у детей первого месяца жизни. Так, заболеваемость СГВ–инфекцией в ранний неонатальный период в последние годы удалось снизить более чем на 80%, а показатели неонатальной заболеваемости в целом не превышают 0,3 случаев на 1000 живорожденных детей [19].
Клиника, диагностика, лечение
Среди вариантов неонатальной СГВ–инфекции в зависимости от времени манифестации принято выделять заболевания с ранним (до 7 дня жизни) и поздним (после 7 суток жизни) дебютом. При этом СГВ–инфекция у новорожденных детей наиболее часто протекает в виде инвазивных форм, сопровождаясь бактериемией, поражением легких, мозговых оболочек, и нередко приобретает септический характер (особенно у недоношенных, у которых сепсис отмечен в 77–88% среди всех случаев СГВ–заболеваний). Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев дети при этом рождаются в нормальном состоянии, однако уже через несколько часов клиническая картина резко меняется. Манифестация ранних форм, как правило, дебютирует цианозом и респираторными нарушениями (апноэ, тахипноэ). Возможна также молниеносная форма развития заболевания, при этом очень быстро появляются все признаки септического шока [9,19]. В анализах периферической крови при этом нередко обнаруживают лейкопению. При позднем дебюте (после 7 дня жизни) СГВ–инфекция также может протекать в виде сепсиса или менингита, причем менингит может сопровождаться сепсисом или протекать без него [19,20]. Клинически при этом чаще регистрируют напряжение родничков, лихорадку, угнетение сознания вплоть до комы и тонико–клонические судороги. Реже отмечаются другие проявления СГВ–инфекции: омфалит, отит, синусит, конъюнктивит, артрит, остеомиелит, поражения кожи, мочевой системы, эндокардит, миокардит [9,11–15,19,20]. Особо следует отметить, что наиболее тяжело и нередко с драматическим финалом СГВ–инфекция протекает у недоношенных и маловесных новорожденных.
Учитывая низкую специфичность клинических проявлений СГВ–инфекции у новорожденных детей, важное значение в диагностике заболевания приобретают лабораторные методы. При этом могут быть использованы классические бактериологические, серологические, а также и молекулярно–биологические методы диагностики. При бактериоскопии обнаруживают типичные грамположительные кокки, образующие короткие цепочки. При использовании метода бактериологических посевов для выявления СГВ в биологических жидкостях организма (в крови, ликворе, моче, трахео–бронхиальный аспират и др.) необходимо использовать среды, обогащенные кровью или сывороткой. Высеваемость стрептококка на обычных средах, как правило, не превышает 10–12% [2]. Серологические методы диагностики имеют значение лишь в плане ретроспективного подтверждения диагноза, а также для выявления напряженности пассивного иммунитета, трансплацентарно полученного от матери. При этом к факторам высокого риска реализации СГВ–инфекции в неонатальный период относят указание на серонегативность или низкие титры антител к СГВ у инфицированных беременных женщин. В последние годы все большую значимость приобретают молекулярно–биологические методы диагностики. Быстрота получения результатов при использовании полимеразной цепной реакции (в течение 4–6 часов) в сочетании с высокой чувствительностью и специфичностью, делают ПЦР незаменимым методом верификации инфекционных заболеваний, особенно в неонатологической практике. В нашем пилотном исследовании был проведен анализ аспирата из трахеи у 62 новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. У 9 из них методом ПЦР удалось выявить геном СГВ, в то время как при параллельно выполненном бактериологическом обследовании данный возбудитель обнаружить не удалось. Вероятно, ложно–отрицательные результаты бактериологического исследования были обусловлены массивной антибиотикотерапией, проводимой у детей, что могло привести к изменению культурально–морфологических характеристик возбудителя и снижению числа жизнеспособных микроорганизмов.
При подозрении на СГВ–инфекцию или при выявлении СГВ следует как можно быстрее начать этиотропную терапию. Стрептококки группы В обладают хорошей чувствительностью к b–лактамным антибиотикам. При этом в последние годы при подозрении на СГВ сепсис новорожденных назначают ампициллин в суточной дозе 200 мг/кг в комбинации с аминогликозидом (гентамицин или нетромицин, или амикацин). В качестве стартовой антибактериальной комбинации наиболее часто рекомендуют использовать ампициллин с гентамицином, при этом подчеркивая, что предпочтителен внутривенный путь введения. В случае подтверждения менингита дозы антибиотиков увеличивают, при этом ампицилин вводят из расчета 300 мг/кг/сут. При выделении СГВ лечение продолжают выбранной комбинацией антибиотиков до улучшения состояния, а в дальнейшем переходят на монотерапию ампициллином. При неинвазивных СГВ–инфекциях продолжительность монотерапии составляет не менее 10 суток, при СГВ–неосложненных менингитах – не менее 14 суток, при СГВ–артритах и остеомиелитах – 3–4 недели, при СГВ–эндокартите и СГВ–вентрикулите – не менее 4 недель [9,19].
Профилактика СГВ инфекции
у новорожденных
Разработанные в 2002 г. CDC (Центр по контролю заболеваемости и профилактики, США) рекомендации предусматривают обязательное обследование на СГВ–носительство всех беременных женщин на сроке 35–37 нед. При выделении СГВ из влагалища и/или заднепроходного канала женщинам назначают интранатальную антибиотикопрофилактику в тех случаях, когда имеются факторы риска. При этом к факторам риска относятся следующие анамнестические данные и клинические состояния: предыдущий ребенок перенес инвазивную СГВ–инфекцию, во время настоящей беременности имела место СГВ–бактериурия, угроза преждевременных родов (до 37 нед), безводный промежуток больше 18 часов, лихорадка в родах (t > 38°С)). При этом непосредственно с начала родовой деятельности вводят бензилпенициллин (в/в в дозе 5 млн ЕД), а затем по 2,5 млн ЕД в/в – каждые 4 часа до конца родов. Альтернативой является ампициллин (вначале – 2 г на введение в/в, затем по 1 г каждые 4 часа в/в до окончания родов). При аллергии к пенициллинам его заменяют клиндамицном или эритромицином, но чаще в этих случаях рекомендуют цефазолин (вначале – 2 г на введение в/в, затем по 1 г каждые 8 часов в/в до окончания родов). При высоком риске развития анафилаксии на b–лактамные антибиотики может быть использован ванкомицин – в/в по 1 г каждые 12 часов до окончания родов [15,19]. Методы специфической иммунопрофилактики СГВ–инфекции до настоящего времени не разработаны.
В заключение следует подчеркнуть, что четкое выполнение рекомендаций по своевременному выявлению СГВ–инфицированных беременных и уточнению у них факторов риска позволяет определять необходимость профилактического введения антибиотиков во время родов, что существенно снижает риск инфицирования и развития инвазивных форм СГВ–инфекции у новорожденных.
Инфекция, вызываемая Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В)
Стрептококки серогруппы В (СГВ) давно известны как возбудители мастита крупного и мелкого рогатого скота и получили название Streptococcus agalactiae. Ранее, до 1937 г. включительно, этот микроорганизм рассматривался как комменсал организма человека. С 60-х годов этот вид, как патоген человека, изредка начали выделять при самых различных нозологических формах инфекции: эндокардите, пиелонефрите, менингите, пневмониях, абсцессе, перитоните, родовом сепсисе, сепсисе новорожденных, фарингите и т.д. В течение 1970–1980 гг. СГВ становится одним из частых возбудителей гнойно-септических инфекций у новорожденных и матерей в США и Западной Европе. В начале 90-х годов в нашей стране также появляются первые публикации о роли этого вида стрептококка в патологии беременности и при гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных. До настоящего времени официальной регистрации заболеваний вызываемых этим микроорганизмом в Российской Федерации не проводится.
Место обитания патогена – организм человека, крупный и мелкий рогатый скот, возможность передачи его от животных к человеку и наоборот не доказана. Локализация СГВ у человека – ЖКТ (толстая кишка), влагалище, уретра, иногда микроорганизм может колонизировать зев. Факторы патогенности: способность к адгезии и инвазии, устойчивость к фагоцитозу, гемолизин, гиалуронидаза, пептидаза (нарушает хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов к месту инфекции СГВ).
СГВ могут вызывать у людей тяжелые инфекции. Наиболее чувствительны к ним новорожденные, беременные женщины, больные диабетом, хронические больные, дети с дистрофией, пожилые люди, лица с пониженным иммунитетом. С СГВ могут быть связаны самопроизвольные аборты, преждевременные роды, хориоамниониты, пиелонефриты, инфекции мочеполовых путей, эндокардит, сепсис, а также осложнения после кесарева сечения, менингиты, маститы и эндометриты у родильниц. У новорожденных детей СГВ в основном вызывает сепсис, менингит и пневмонию. Передача возбудителя новорожденному может происходить интранатально и постнатально. По данным зарубежных источников в последние годы отмечается относительный рост числа заболеваний, вызываемых СГВ у пожилых лиц на фоне некоторого снижения заболеваемости среди новорожденных детей. Наблюдаемое явление связывают, c одной стороны, с активной профилактикой этой инфекции в родильных домах, а с другой, с увеличением числа пациентов пожилого возраста со сниженным иммунитетом. У последних СГВ обычно вызывают инфекцию кожи и костей, сепсис без явного источника его происхождения, уросепсис, пневмонию и перетониты. Нередко перечисленные инфекции возникают у таких пациентов повторно.
Важную роль в развитии СГВ инфекций у новорожденных детей играют факторы, предрасполагающие к заболеванию, так называемые “факторы риска”, которые условно можно разделить на две группы:
К первой группе можно отнести присутствие СГВ на слизистой шейки матки у беременных женщин, массивность колонизации (выделения патогена одновременно из нескольких обследованных локусов), случаи СГВ инфекций детей в анамнезе у рожениц, преждевременные роды, длительный безводный период, подъем температуры во время родов, хориоамнионит, бактериурия, обусловленная СГВ.
Ко второй группе – факт и массивность колонизации новорожденных СГВ, недоношенность и малый вес при рождении, рождение посредством кесарева сечения, внутриутробное инструментальное исследование плода, длящееся более 12 часов.
Пенициллин по-прежнему остается наиболее эффективным и распространенным препаратом для лечения инфекций вызываемых стрептококками. Наряду со стрептококками серогруппы А, СГВ сохраняют свою чувствительность к данному антибиотику, хотя у штаммов СГВ в незначительном числе случаев отмечается устойчивость к пенициллину G. Помимо пенициллина, у стрептококков выявлена высокая чувствительность к ампициллину, эритромицину, клиндамицину, линкомицину, оксациллину и меропонему. Первые три поколения цефалоспринов за исключением цефокситина и моксалактама обладают более широким спектром активности по сравнению с пенициллином. Отмечена также высокая чувствительность СГВ к ряду сравнительно новых препаратов с широким спектром активности: тиенамицину, мезлоциллину, азлоциллину и пиперациллину. У штаммов СГВ установлена частая устойчивость к аминогликозам, налидиксовой кислоте, тетрациклину, хлорамфениколу, бацитрацину, триметоприму и метромнидазолу. Тем не менее при сочетанном применении аминогликозидов с пенициллином или ампициллином в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных выявлен синергетический эффект таких комбинаций. В последние годы в зарубежной литературе появляются сообщения о выделении штаммов СГВ устойчивых к бета-лактамным антибиотикам. Природу этого явления связывают с появлением в клетках микроорганизмов генов ответственных за синтез пенициллин связывающих белков (ПСБ). По данным ряда зарубежных исследователей число штаммов СГВ резистентных к эритромицину может колебаться от 5,9 до 32,0% и число штаммов устойчивых к клиндамицину от 6,9 до 14,3%. Применение лечебных бактериофагов для профилактики и лечения СГВ инфекции в настоящее время невозможно из-за отсутствия активных специфических бактериофагов.
Показания к обследованию. Рождение ребенка с СГВ–инфекцией в анамнезе у роженицы, СГВ–бактериурия во время данной беременности, угроза преждевременных родов, подъем температуры во время родов (≥ 38°C), безводный период продолжительностью более 18 ч.
Материал для исследования. Кровь, СМЖ, мокрота, плодная жидкость, суставная жидкость, фрагменты пораженных тканей, мазки из ротоглотки, мазки/соскобы со слизистой влагалища, ректальные мазки.
Этиологическая диагностика включает выделение возбудителя и выявление его ДНК.
Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Выделение возбудителя в диагностике СГВ–инфекций является “золотым стандартом” и представляет собой важный этап в ряду диагностических мероприятий. Применяется стандартное культуральное исследование с использованием, например, 5% кровяного агара. Своевременное выделение возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам во многом определяет эффективность лечения и профилактики данного заболевания.
При подозрении на инфекцию исследуют разнообразный биологический материал. В случае определения носительства СГВ у беременных женщин исследуются мазки со слизистой влагалища и прямой кишки на 35–37 нед. беременности. Если нет возможности провести посев сразу, возможно использование транспортных сред. Время необходимое для выделения и идентификации СГВ обычно составляет от 4 до 5 дней.
Частота и факторы риска колонизации беременных женщин стрептококками группы В
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Стрептококки группы В (СГВ) являются условно-патогенными бактериями, способными вызывать тяжелые инфекции у беременных женщин и новорожденных детей. Для эффективной профилактики акушерской и перинатальной патологии, обусловленной СГВ, необходимы изучение эпидемиологии СГВ-носительства и СГВ-ассоциированных заболеваний и разработка точных и быстрых методов выявления СГВ.
Цель — валидация ПЦР-теста для выявления стрептококков группы B и определения частоты и факторов риска колонизации беременных женщин данным микроорганизмом.
Методы. С целью валидации ПЦР-теста для выявления ДНК СГВ (АмплиСенс Streptococcus agalactiae-скрин-титр-FL, ЦНИИ эпидемиологии, Москва) использовали 1496 клинических материалов от 650 женщин и 112 новорожденных детей, направленных на рутинное культуральное тестирование на СГВ. Для исследования частоты и факторов риска колонизации СГВ при беременности использовали материалы (моча, отделяемое слизистой влагалища и прямой кишки) от 496 женщин, вставших на учет по беременности в сроке до 12 недель. Обследование на СГВ проводилось с применением культурального метода и валидированного ПЦР-теста. Анализ факторов риска выполнялся методом биномиальной логистической регрессии.
Результаты. ПЦР-тест для выявления ДНК СГВ показал высокую аналитическую чувствительность (3 ∙ 102 копий ДНК/мл) и специфичность (отсутствие перекрестных реакций с другими микроорганизмами). Диагностическая чувствительность и специфичность теста (81 и 97,6 %) были сопоставимы с диагностической чувствительностью и специфичностью культурального метода (77,6 и 100 %). Частота выявления СГВ у беременных женщин составила 16,3 %. Тестирование ректальных проб в дополнение к вагинальным позволило выявить на 66,7 % случаев СГВ-носительства больше. Женщины в возрасте от 18 до 22 лет имели более высокий риск колонизации стрептококками группы В при беременности, чем женщины более старшего возраста (от 23 до 32 лет). В то же время женщины, начавшие половую жизнь в более позднем возрасте (после 18 лет), были значительно чаще колонизированы при беременности, чем женщины, вступившие в первую половую связь в более раннем возрасте (до 18 лет).
Заключение. Метод ПЦР для выявления СГВ обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может использоваться как альтернатива культуральному методу. Одновременное тестирование отделяемого влагалища и прямой кишки повышает чувствительность выявления колонизированных женщин на две трети по сравнению с тестированием только вагинальных проб. Более молодой возраст женщины и более поздний возраст начала половой жизни являются независимыми факторами риска колонизации СГВ при беременности.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Инфекции, вызываемые стрептококками группы В (СГВ), или Streptococcus agalactiae, относятся к числу наиболее значимых в акушерстве, так как они могут приводить к тяжелой патологии у беременных женщин, родильниц и новорожденных детей. Естественной средой обитания СГВ является желудочно-кишечный тракт, который, как полагают, служит источником колонизации гениталий. До 30 % взрослых людей являются носителями СГВ, в подавляющем большинстве случаев — бессимптомными [1, 2]. Среди беременных женщин показатель носительства СГВ (в составе вагинальной и ректальной микрофлоры) варьирует от 10 до 37 % [3–5]. Во время беременности и в послеродовом периоде колонизация мочеполового тракта СГВ может приводить к инфекциям мочевыводящих путей, хориоамниониту, эндометриту, послеродовому сепсису. У беременных женщин, колонизированных СГВ, повышен риск преждевременных родов. Инфекции, вызываемые стрептококками группы В, являются самой распространенной причиной сепсиса, пневмонии и менингита у детей в первые три месяца жизни [1, 2]. Инфекции у детей, развивающиеся в течение первой недели жизни, относят к ранним инфекциям, после первой недели жизни и до трехмесячного возраста — к поздним. Показатели заболеваемости (0,43 случая на 1000 живорожденных детей) и смертности (12,1 %) для ранних инфекций в два раза превышают соответствующие показатели для поздних инфекций [6].
Основу профилактики ранних СГВ-инфек ций на протяжении последних двух десятилетий составляет внутривенное введение антибиотиков во время родов женщинам с высоким риском передачи микроорганизма ребенку. Если эффективность этого метода не вызывает сомнений, то определение женщин, которым показана антибиотикопрофилактика, является предметом дискуссий. Чаще всего для определения таких женщин используется два подхода. Первый подход — универсальный культуральный скрининг на S. agalactiae на поздних сроках беременности (35–37 недель). Второй подход основан на наличии акушерских факторов риска (роды при сроке беременности
Рис. 1. Частота выявления Streptococcus agalactiae в различных клинических материалах с применением культурального метода, метода ПЦР и при сочетании обоих методов
Число женщин, колонизированных S. agalactiae в различных клинических биотопах, представлено на рис. 2. Практически в половине всех случаев микроорганизм присутствовал сразу в нескольких локусах.
Рис. 2. Число женщин, колонизированных Streptococcus agalactiae, в различных биотопах
Известно, что основной путь передачи СГВ от женщины ребенку — аспирация контаминированных бактериями околоплодных вод ребенком при прохождении им родовых путей. Основным источником контаминации околоплодных вод служит влагалище, куда СГВ могут проникать из прямой кишки. На рис. 2 видно, что при тестировании только вагинальных проб было обнаружено 39 случаев СГВ-носительства, тогда как тестирование ректальных проб в дополнение к вагинальным позволило выявить на 26 случаев (66,7 %) больше.
Социально-демографические, поведенческие и клинико-анамнестические предикторы колонизации беременных женщин стрептококками группы В
В качестве предикторов колонизации беременных женщин стрептококками группы В изучались следующие факторы: социально-демографические (возраст, семейное положение, образование, социальное положение), поведенческие (курение, возраст при первом половом контакте, число половых партнеров), клинико-анамнестические (возраст наступления менархе, количество беременностей, количество родов, количество абортов, невынашивание в анамнезе, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в анамнезе, урогенитальные инфекции в анамнезе, угроза прерывания текущей беременности). Анализ проводили методом логистической регрессии. В табл. 5 представлены данные о числе пациенток в каждой категории изучаемого фактора, частота выявления S. agalactiae в каждой категории и показатели ОШ в сравнении с заданной референтной категорией.
Таблица 5. Анализ ассоциации между социально-демографическими, поведенческими и клинико-анамнестическими факторами и колонизацией беременных женщин стрептококками группы В
Table 5. Analysis of association between social-demographic, behavioral and clinical-anamnestic factors and colonization of pregnant women with group B streptococci
Число женщин, колонизированных СГВ, %
Отношение шансов [95 % ДИ]
Возраст при первом половом контакте
Число половых партнеров
Возраст наступления менархе
Невынашивание в анамнезе
Инфекции мочевыводящих путей в анамнезе
Урогенитальные инфекции в анамнезе
Угроза прерывания текущей беременности на раннем сроке
Показатели колонизации СГВ значительно различались в зависимости от возраста. Наиболее высокий показатель был зарегистрирован для самых молодых женщин, от 18 до 22 лет (28,6 %), за ним следовал показатель для группы женщин в возрасте старше 33 лет (20,4 %). Частота выявления S. agalactiae в группе от 23 до 32 лет составила 14,3 %. Шансы выявить стрептококки группы В в этой группе женщин были значительно ниже (на 60 %, р = 0,049), чем у женщин в возрасте 18–20 лет. Частота выявления микроорганизма не зависела от семейного положения. Показатели колонизации варьировали в зависимости от образования (от 10 % при среднем образовании до 17,9 % при высшем), а также социального статуса (от 4,5 % среди безработных женщин до 22,5 % среди домохозяек), однако различия не были статистически значимыми.
Среди поведенческих факторов статистически значимым фактором риска был возраст при первом половом контакте. Женщины, имевшие первый половой контакт в возрасте старше 18 лет, были значительно чаще колонизированы стрептококками группы В при беременности, чем женщины, впервые вступившие в половую связь в возрасте 18 лет и моложе (ОШ 1,85 [1, 13–3, 03], р = 0,014). Курение и число половых партнеров значимого влияния на показатели колонизации микроорганизмом не оказывали.
Из клинико-анамнестических факторов выделялся фактор наличия в анамнезе ИМП. Частота выявления S. agalactiae среди женщин, не имевших ИМП, составляла 15,3 %, имевших пиелонефрит — 13,2 %, имевших цистит — 24,3 %. Шансы выявить микроорганизм у женщин с циститом в анамнезе были почти на 80 % выше, чем у женщин без ИМП в анамнезе, хотя статистической значимости эти различия не достигли (ОШ 1,78 [0, 96–3, 3], р = 0,066). Остальные клинико-анамнестические факторы — возраст наступления менархе, количество беременностей, количество родов, количество абортов, невынашивание в анамнезе, урогенитальные инфекции в анамнезе, угроза прерывания текущей беременности — не влияли существенным образом на показатели выявления стрептококков группы В.
Заключительным этапом анализа стало построение логистической регрессионной модели методом пошагового исключения малозначимых факторов. Возраст 23–32 года остался независимым протективным фактором, тогда как позднее (после 18 лет) начало половой жизни — независимым фактором риска колонизации стрептококками группы В во время беременности (табл. 6).
Таблица 6. Результаты логистического регрессионного анализа методом пошагового исключения малозначимых факторов
Table 6. Results of logistic regression analysis by stepwise exclusion of insignificant factors
Число женщин, колонизированных СГВ, %
Скорректированное отношение шансов [95 % ДИ]
Возраст при первом половом контакте
Обсуждение результатов
Существует убедительная доказательная база, что внутривенное введение антибиотиков во время родов женщинам с высоким риском передачи микроорганизма ребенку — высокоэффективный метод профилактики ранних неонатальных СГВ-инфекций. Несмотря на доказанную эффективность интранатальной антибиотикопрофилактики, предотвратить все случаи ранних СГВ-инфекций не удается. По оценкам ряда авторов, 60–80 % случаев неонатальных СГВ-инфекций приходится на детей, рожденных от матерей с отрицательными результатами культурального исследования на СГВ [11, 12]. В качестве одной из основных причин этого рассматривается варьирование СГВ-носительства — оно может быть постоянным, транзиторным и перемежающимся (в связи с чем тест выполняют на поздних сроках беременности). Решением проблемы варьирующего СГВ-носительства представляется тестирование на СГВ непосредственно перед родами. Необходимо отметить, что тестирование на СГВ перед родами также способствует разрешению обратной ситуации — когда женщина имеет положительный тест при беременности, но не колонизирована во время родов. При этом отрицательный тест во время родов позволит избежать ненужного применения антибиотиков. Кроме того, необходимо иметь в виду возможность ложноотрицательных результатов культурального скрининга, причиной которых могут быть неоптимальная техника культивирования, несоблюдение строгих условий транспортировки и хранения клинических материалов [9]. Решение проблемы ложноотрицательных результатов скрининга видится как в улучшении техники культивирования СГВ, так и в использовании высокочувствительных и высокоспецифичных быстрых тестов.
Существующие быстрые тесты для выявления СГВ на основе иммунологических и ДНК-гибридизационных методов достаточно специфичны, однако их чувствительность невысока [13, 14]. В последние годы было предложено несколько коммерческих тест-систем на основе ПЦР в реальном времени, таких как IDI-StrepB (Infectio Diagnostic), GeneXpert (Cepheid), BD GeneOhm (Becton Dickinson). Эти тесты продемонстрировали чувствительность, сопоставимую с чувствительностью культурального метода, и могут использоваться непосредственно перед родами [15–17]. Тем не менее на сегодняшний день быстрое тестирование в родах с применением МАНК рекомендуют только для женщин, не проходивших антенатального культурального скрининга [7]. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы доказать эффективность быстрого молекулярного тестирования, выполняемого непосредственно перед родами, в качестве универсального скрининга на СГВ. В перспективе ожидается объединение молекулярно-биологического анализа на ДНК СГВ с определением генетических детерминант резистентности к клиндамицину для ведения женщин с аллергией на пенициллин [9].
Одной из задач нашей работы была валидация нового отечественного теста для выявления ДНК СГВ на основе ПЦР в реальном времени. Тест показал высокую аналитическую чувствительность (3 ∙ 102 копий ДНК/мл) и специфичность (отсутствие перекрестных реакций с другими микроорганизмами урогенитального тракта, включая близкородственные виды стрептококков). Диагностическая чувствительность и специфичность теста (81 и 97,6 % соответственно) были сопоставимы с диагностической чувствительностью и специфичностью культурального метода (77,6 и 100 % соответственно). Безусловным преимуществом ПЦР-теста выступает быстрота выполнения анализа, позволяющая использовать тест непосредственно перед родами. Учитывая, что рутинный антенатальный скрининг на СГВ на поздних сроках беременности не является обычной практикой в нашей стране, тестирование женщины при поступлении в учреждение родовспоможения могло бы стать альтернативным подходом к профилактике неонатальных СГВ-инфекций.
Кроме высокой чувствительности, высокой специфичности и быстроты ПЦР-анализа на СГВ, необходимо отметить еще одно важное преимущество молекулярно-биологического тестирования: оно не требует сохранения жизнеспособности возбудителя и, следовательно, строгих условий хранения и транспортировки. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что хранение и транспортировка могут приводить к существенной потере чувствительности культурального исследования. Так, при анализе проб, подвергнутых хранению и транспортировке, с помощью культурального метода микроорганизм обнаружили у 30 женщин (6,1 %), тогда как с помощью метода ПЦР — у 78 женщин (15,9 %). Учитывая, что далеко не все учреждения, осуществляющие ведение беременности и родов, располагают условиями для бактериологических исследований, данное свойство молекулярно-биологического тестирования имеет большое практическое значение.
В нашем исследовании 80 из 490 беременных женщин (16,3 %), включенных в исследование, были колонизированы СГВ в I триместре беременности. По данным недавнего метаанализа, включившего 78 исследований с общим числом женщин около 74 000 в 37 странах, показатель носительства СГВ в составе вагинальной и ректальной микрофлоры среди беременных женщин составляет в среднем 17,9 %: 22,4 % — в африканских странах, 19,7 % — в странах Северной и Южной Америки, 19 % — в странах Европы, 11,1 % — в странах Юго-Восточной Азии [18]. Наибольшее число положительных результатов (n = 52) было получено при исследовании проб из прямой кишки. При исследовании проб мочи было получено 48 положительных результатов, вагинальных проб — 39. Практически в половине всех случаев микроорганизм присутствовал сразу в нескольких локусах.
Известно, что в большинстве случаев инфицирование ребенка происходит интранатально, когда СГВ попадает из влагалища в амниотическую жидкость после начала родовой деятельности или разрыва плодных оболочек. Таким образом, основным источником контаминации амниотической жидкости служит влагалище, куда СГВ могут проникать из прямой кишки. Установлено, что колонизация прямой кишки является предиктором колонизации влагалища [19]. В нашей стране даже в тех учреждениях родовспоможения, в которых осуществляется тестирование на СГВ на поздних сроках беременности, клиническими материалами служат пробы из влагалища и/или цервикального канала. Полученные нами результаты свидетельствуют, что одновременное исследование отделяемого влагалища и прямой кишки (именно эти клинические материалы рекомендуются международными профессиональными сообществами для проведения универсального антенатального скрининга на СГВ) позволяют повысить чувствительность выявления колонизированных женщин на две трети, что необходимо учитывать при планировании антенатальных скрининговых программ профилактики неонатальных СГВ-инфекций.
Установление факторов риска имеет большое значение для разработки мер профилактики заболеваний. В нашей работе мы исследовали целый ряд социально-демографических, поведенческих и клинико-анамнестических предикторов колонизации беременных женщин стрептококками группы В.
Результаты нашей работы свидетельствуют о значительной зависимости частоты выявления СГВ от возраста женщин. Самый высокий уровень носительства СГВ был зарегистрирован для категории женщин от 18 до 22 лет (28,6 %), затем следовала возрастная категория старше 33 лет с показателем колонизации 20,4 %. Частота выявления S. agalactiae в самой многочисленной группе женщин, от 23 до 32 лет, составила 14,3 %. Шансы выявить стрептококки группы В в этой группе женщин были значительно ниже (на 60 %, р = 0,049), чем у женщин в возрасте 18–20 лет. Похожие наблюдения относительно связи возраста с колонизацией СГВ были сделаны в исследовании E.J. Kim et al. (2011) в популяции корейских женщин: женщины моложе 25 лет имели наиболее высокий показатель колонизации, за ними следовала возрастная категория старше 30 лет, тогда как среди женщин от 25 до 30 лет частота выявления СГВ была самой низкой [20]. Известно, что молодой возраст женщины является фактором риска неонатального сепсиса, ассоциированного с СГВ [21], и что распространенность заболевания максимальна среди детей, рожденных матерями подросткового возраста [22]. Несмотря на то что мы изучали факторы риска колонизации СГВ при беременности, а не неонатального СГВ-сепсиса, наши результаты в определенной мере согласуются с этими данными.
В нашем исследовании показатели колонизации СГВ были тем выше, чем выше был уровень образования женщин: 10 % при среднем образовании, 13,5 % при среднем специальном образовании и 17,9 % при высшем (различия статистически не значимы). Показатели СГВ-носительства в нашем исследовании также существенно варьировали в зависимости от социального статуса (от 4,5 % среди безработных женщин до 22,5 % среди домохозяек), однако различия не были статистически значимыми. Интересно отметить, что в работе E.J. Kim et al. (2011) также наблюдали линейный тренд повышения колонизации СГВ в соответствии с ростом уровня образования, тем не менее ассоциации со среднемесячным доходом семьи авторы не выявили [20]. Эти данные находятся в некотором противоречии с данными других авторов, свидетельствующими о более высоком уровне СГВ-носительства среди женщин с более низким социально-экономическим статусом [23, 24].
Из клинико-анамнестических факторов (возраст наступления менархе, количество беременностей, количество родов, количество абортов, невынашивание в анамнезе, урогенитальные инфекции в анамнезе, ИМП в анамнезе, угроза прерывания текущей беременности) выделялся только фактор наличия в анамнезе ИМП. Частота выявления СГВ среди женщин, имевших цистит в анамнезе (24,3 %), была намного выше, чем среди женщин, не имевших ИМП (15,3 %). Данный факт объясняется тем, что СГВ относятся к числу уропатогенных бактерий, то есть бактерий, вызывающих ИМП, хотя вклад СГВ в развитие ИМП существенно ниже, чем вклад представителей Enterobacteriaceae. Интересно отметить, что для пиелонефрита такой закономерности не выявлено: показатель колонизации СГВ среди женщин с пиелонефритом в анамнезе составил всего 13,2 %. E.J. Kim et al. (2011) также изучали связь СГВ-носительства при беременности с ИМП и показали, что женщины с ИМП были чаще колонизированы СГВ, чем женщины без ИМП [20]. Что касается других клинико-анамнестических факторов, в работе E.J. Kim et al. (2011) первая беременность была независимым фактором риска колонизации СГВ [20]. В противоположность этому в исследовании V. Sharmila et al. (2011) более высокий риск колонизации СГВ имели повторно беременные женщины и, кроме того, женщины с самопроизвольным выкидышем в анамнезе [26]. В вопросе о влиянии количества родов на СГВ-носительство также существуют разногласия. В ряде работ, включая наше исследование, ассоциации между количеством родов и колонизацией СГВ не установлено [20, 27], тогда как в других работах риск СГВ-носительства был ниже среди повторнородящих женщин, чем среди первородящих [23, 28, 29].
Заключение
Молекулярно-биологический метод исследования на стрептококки группы В обладает высокой чувствительностью и высокой специфичностью и может использоваться как альтернатива культуральному методу. Основным преимуществом метода является быстрота, позволяющая проводить анализ клинических материалов непосредственно перед родами.
Одновременное тестирование отделяемого влагалища и прямой кишки повышает чувствительность определения колонизированных женщин на две трети по сравнению с тестированием только вагинальных проб.
Более молодой возраст женщины и более поздний возраст начала половой жизни служат независимыми факторами риска колонизации стрептококками группы В.