Что такое ромб михаэлиса
В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 4.10)
Рис. 4.10. Крестцовый ромб ( ромб Михаэлиса ).
Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остяк подвздошных костей, нижний — верхушке крест ца. При исследовании большого таза производя пальпацию остей и гребней подвздошных костей симфиза и вертелов бедренных костей.
Измерение таза имеет наиболее важно значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таз недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизи тельно судят о величине и форме малого таза.
Измерение таза производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форм циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деле ния. На концах ветвей тазомера имеются пуговких прикладывают к местам, расстояние межд которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинуть ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
Что такое узкий таз?
Елена Еременко
Врач высшей категории, акушер-гинеколог, заведующая родильным отделением
В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.
Измерение таза во время беременности
Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия.
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).
Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса
Рис. 2. Кости таза
Наиболее важное значение из всех методов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению.
Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сокращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)
Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис. 3).
Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняется 28—29 см (рис. 4).
Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31 —32 см (рис. 5).
Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см (рис. 6).
Наружная конъюгата имеет важное значение: по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты — расстоянии между крестцовым мысом — наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соединения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истинная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невозможны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъю-гату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.
Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты
Доктору не всегда удается измерить диагональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищного исследования мыс крестца не достигается пальцем исследователя или прощупывается с трудом. Если при влагалищном исследовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.
Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90—100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Дополнительные исследования
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза — рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра беременности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследование не принесет вреда малышу. Это исследование осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.
О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка плода расположена, т. к. в случаях, когда головка разогнута, т. е. предлежит лоб или личико, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды проходят именно в затылочном предлежании.
При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если же индекс меньше 14 см, то можно сказать, что кости тонкие, а это значит, что даже при небольших внешних размерах размеры внутренних полостей достаточны для прохождения по ним малыша.
Давным-давно ушло в прошлое то время, когда узкий таз был для роженицы своего рода приговором. Современная медицина позволяет обеспечить успешный исход родов независимо от особенностей строения таза женщины. Но для этого врачи должны своевременно провести необходимые измерения. И каждая женщина должна осознавать значимость этой процедуры.
Наружные ориентиры таза. Ромб Михаэлиса(Michaelis) и плоскость Левинека(Lewinneck)
• с каждой стороны от срединной линии по крестцовой ямке:
• вверху, нижний край позвоночной борозды;
• внизу, вершина межъягодичной щели.
Нарисовав этот ромб, в нем можно отметить большую вертикальную ось. продолжающую позвоночную борозду, и малую вертикальную ось, перпендикулярную предыдущей и соединяющую крестцовые ямки. Длина малой оси постоянна, тогда как длина большой оси варьирует, что приводит к изменению формы ромба у различных людей.
Со времен Древней Греции скульпторы и художники всегда выделяли этот ромб в своих произведениях, и мы можем его заметить на их скульптурах и картинах. Некоторые современные художники знают о наличии этого ромба, однако в медицинской практике он используется только акушерками. И это неслучайно, так как его описал немецкий гинеколог Густав Адольф Михаэлис (1798-1848). живший в Киле. В те времена, когда рентгенография еще не существовала, он нашел способ оценки предполагаемых деформаций таза своих будущих рожениц, предвестниц патологических родов. Отметив металлическими метками вершины ромба, можно увидеть эти ориентиры на передней поверхности костей (рис. 77). Существует следующее соответствие:
• две ямки всегда проецируются на верхнюю часть крестцово-подвздошного сустава:
• верхняя вершина ромба расположена различно у разных людей, возможно, на уровне четвертого, пятого поясничных позвонков или между ними;
• что касается нижней вершины, она также слегка мигрирует вокруг третьего крестцового позвонка.
Этот ромб является эстетической областью и даже порой называется «божественный ромб». Он соответствует крестцу и пояснично-крестцовому соединению и представляет огромный интерес для хирургов и ревматологов.
В целом эта пояснично-крестцовая область (рис. 78) может быть разделена тремя ориентирами:
• межостистое пространство четвертого и пятого поясничных позвонков, пересекающее срединную линию, отмечено пунктирной линией между гребнями подвздошных костей;
• две крестцовые ямки, на уровне которых можно вводить медикаменты в крестцово-подвздошный сустав;
• впадина, соответствующая первому дорзальному верхнему крестцовому отверстию, через которое легко делать нижнюю перидуральную инфильтрацию, например седалищной кости. Эта точка (синего цвета) расположена на расстоянии двух пальцев ниже (L4 – L5) и на расстоянии дву х пальцев от срединной линии. После медленной и тщательной анестезии поверхностных тканей можно найти это крестцовое отверстие с помощью довольно длинной иглы: в этом месте игла «провалится», не соприкасаясь больше с кортикальной пластинкой крестца. После продвижения иглы примерно на 1 см вглубь можно вводить медикаментозный пре парат.
На передней поверхности таза (рис. 79) три костных ориентира (две верхнепередние ости подвздошной кости и лобковая кости) ограничивают треугольник Левинека (Lewinneck). на который накладывается таз при положении лежа на животе (рис. 80). Этот треугольник служит важным ориентиром для трехмерного определения структуры таза в случаях высокоточных хирургических вмешательств. контролируемых компьютером.
Стенки Таза
Эти две связки вместе с костями ограничивают два отверстия: верхнее (s) на уровне большой вырезки и нижнее (i) на уровне малой вырезки, объединяя тем самым полость таза и верхнюю часть нижней конечности.
На таком же срезе правой стороны тазового пояса (рис.44, внутренний вид) теперь добавлены две мышцы, выходящие из таза через отверстия.
• Грушевидная мышца (4) берет начало на передней поверхности крестца и от второго и третьего крестцовых отверстий: заканчивается на большом вертеле, пройдя через большую вырезку.
В то же время через большую вырезку проходят:
— вверху, важная ягодичная артерия (красная стрелка);
— снизу, седалищный нерв (желтая стрелка).
• Внутренняя запирательная мышца (5), прикрепляющаяся вокруг запирательного отверстия и к четырехугольной поверхности (q). Она расположена под острым углом к заднему краю малой вырезки, направляется кпереди и кнаружи и идет вместе с близнецовыми мышцами (не видны на рисунке). Заканчивается на большом вертеле.
Через малую вырезку проходит седалищная артерия (красная стрелка).
Две вышеописанные мышцы являются наружными ротаторами нижней конечности (см. том 2). Продолжая рассматривать вид правой половины таза (рис. 45. внутренний вид), можно видет ь две другие летательные мышцы нижней конечности сгибатели Они выходит из таза и проходят под паховой
связкой (с) и над горизонтальной ветвью лобковой кости. Этими мышцами являются:
• Подвздошная мышца (6), широко прикрепляющаяся ко всей поверхности внутренней подвздошной ямки.
• Большая поясничная мышца (7), берущая начало от поперечных отростков поясничных позвонков.
Эти две мышцы сливаются в одну – подвздошно-поясничную мышцу и заканчиваются общим сухожилием на малом вертеле.
• задняя поверхность лобковой кости:
• фиброзная дуга запирательного отверстия:
• сухожильная дуга, наружный край которой соединен с седалищной остью:
• внутренняя поверхность малой крестцово-седа-лищной связки:
• нижняя часть наружного края крестца и наружный край копчика;
• анально-копчиковая связка – фиброзный пучок, идущий от вершины копчика к анусу (а).
Этот обширный мышечный слой, состоящий из множества пучков, тщательно описанный анатомами. образует нижнюю стенку живота, которая окружает и поддерживает органы брюшной полости и таза. Однако эта перегородка прерывается по срединной линии, чтобы пропустить важные органы: у мужчин задний проход и мочеиспускательный канал; у женщин задний проход, уретру и влагалище. Таким образом, между двумя мышцами-элеваторами существует срединная щель, пространство более или менее широкое, которое расположено между анусом и лобковым симфизом Это уже описание промежности.
Воздействие позы на суставы тазового пояса
Позвоночный столб, крестец, тазовые кости и нижние конечности создают координированную суставную систему: тазобедренный сустав и крестцово-подвздошный сустав. Вес тела (Р). действующий на крестец, стремится опустить мыс крестца. Крестец, таким образом, стремится к положению нутации (N2). Это движение быстро ограничивается вентральными крестцово-подвздошными связками, или удерживателями нутации, а особенно двумя крестцово-седалищными связками, которые не допускают удаление (раздвижение) крестца по отношению к бугру седалищной кости.
В это же время реакция опоры (R) передается через бедренные кости и действует на тазобедренные суставы. формируя с весом тела, действующим на крестец, ротаторную пару, вызывая задний наклон тазовых костей (N1). Это отклонение таза назад усиливает нутацию, происходящую в крестцово-подвздошных суставах. В этом анализе, хотя в нем описаны движения. скорее имеется в виду направление сил, а не реально происходящие движения. Это скорее тенденция. чем реальные движения, так как очень сильные связки препятствуют движению с самого его начала. Что касается равновесия тазового пояса, интересно отметить (рис. 40), что центр тяжести тела (G) в положении стоя симметрично, на двух ногах, расположен на линии, соединяющей третий крестцовый позвонок (S3) и лобковую кость (Р), т.е. приблизительно на уровне тазобедренных суставов, вокруг которых и ocyществляется равновесие. В положении стоя на одной ноге (рис. 39) или во время каждого шага реакция опоры (К), передающаяся через опирающуюся ногу, поднимает соответствующий тазобедренный cycтав, тогда как противоположный сустав (D) стремится опуститься вниз под весом свободной конечности. Это ведет к возник-
новению силы смещения (d) на уровне лобкового симфиза, которая стремится поднять лобковую кость на стороне опоры (А) и опустить противоположную (В). Обычно силы, фиксирующие симфиз, прекращают движение в самом начале, но если есть вывих, может быть видно смещение (d) верхнего края лобковых костей во время ходьбы. Также можно представить, что крестцово-подвздошные суставы взаимодействуют обратным образом во время ходьбы. Их устойчивость к смещению основывается на мощных связках, но после травмы одного из крестцово-подвздошных суставов наступает патологическая подвижность в суставе и возникает болезненность при каждом шаге. Следовательно кик стояние, так и ходьба зависит от механической устойчивости костного таза. В положении лежа крестцово-подвздошные суставы вовлекаются в действие различными способами в зависимости от того, согнут тазобедренный сустав или разогнут.
• Если тазобедренные суставы разогнуты (рис. 41). работа мышц-сгибателей (поясничные мышцы видны) ведет к наклону таза вперед, в то время как вершина крестца перемещается кпереди. Это уменьшает расстояние между вершиной крестца и бугристостью седалищных костей и ведет, следовательно, к ротации крестцово-подвздошного сустава, т.е. контрнутации. Эта позиция соответствует ранней стадии родов, а контрнутация, увеличивающая размер верхней апертуры таза, содействует опусканию головки плода в полость газа.
• При согнутых тазобедренных суставах (рис.42) тяга со стороны седалищно – бедренных мышц (видны на рисунке) способствует наклону таза назад относительно крестца. Это, следовательно, нутация, которая снижает переднезадний размер верхней апертуры газа и увеличивает оба размера нижней апертуры газа. Эта позиция наступает течение родов в фазе изгнания, способствует выходу головки плода через нижнюю апертуру.
• Во время перемены позиции с разгибательной на сгибательную величина амплитуды движения крестца составляет 5-6 мм. Следовательно, эти изменения в положении бедер способствуют значительным изменениям размеров полости таза, что облегчает прохождение головки плода во время родов. Сгибание бедра корректирует поясничный лордоз (рис.41), что позволяет положить руку под поясницу (серая стрелка).
Лобковый симфиз и крестцово-копчиковое сочлинение
Изнутри (рис. 31, препарированный сустав, вид справа) суставная поверхность лобковой кости овальная с косой длинной осью, идущей вперед и вверх, соединяющаяся с сухожилием прямой мышцы живота (1). Сустав прикрыт впереди очень мощной передней связкой (3), состоящей из поперечных и косых волокон, как показано на виде спереди (рис. 34):
• апоневроз наружной поперечной мышцы живота (8);
• апоневроз прямой мышцы живота (7) и пирамидальной мышцы (2);
• апоневроз тонкой и длинной приводящей (9).
Все эти связки пересекаются впереди от симфиза и формируют фиброзное сплетение. На задней поверхности сустава (рис. 33) видна задняя связка лобкового симфиза (5), которая является фиброзной мембраной, продолжающейся в надкостницу. Также заметно апоневротическое образование треугольной формы, основание которого прикреплено к верхнему краю лобкового симфиза, а задняя часть – к прямой мышце, косые волокна которой оканчиваются несколько выше срединной белой линии Это апоневроз белой линии живота (6). Вертикальное сечение но фронтальной плоскости 
Исследования Вейзеля (Weisel) сочетают две другие возможные теории:
• теория чистого линейного смещения (Т) (рис. 28) утверждает, что крестец скользит вдоль оси нижней части ушковидной суставной поверхности. Это может означать линейное перемещение крестца в том же направлении, что и движение мыса и вершины крестца;
• другая теория основывается на ротационной подвижности (R) (рис. 29): по предушной оси. расположенной книзу и кпереди от крестца. Положение этого центра может изменяться у разных людей и даже у одного и того же человека при различных типах движения.
Количество теорий позволяет предположить, насколько трудно проанализировать низкоамплитудную подвижность, и увеличивает возможность того, что у разных людей может быть разный тип подвижности.
Эти теории носят не просто абстрактный характер, но и применяются на практике, поскольку движения тазового пояса имеют большое физиологическое значение в родовом акте.
Нутация и конструкция. Наклон и контрнаклон крестца
Во время нутации (наклона) (рис. 22) крестец вращается (красная стрелка) вокруг оси, определяемой осевой связкой (обозначена черным крестом), так. что мыс крестца движется вперед и вниз (S2). тогда как вершина крестца и копчик — назад (d2). Во время этого наклона, который можно сравнить с «приветственным кивком», переднезадний размер верхней апертуры таза (OS) уменьшается на величину (S2), а переднезадний размер нижней апертуры таза (OI) увеличивается на размер (d2). В то же время (рис. 21) подвздошные кости сближаются, тогда как седалищные бугры удаляются друг от друга. Нутация (рис. 20. с. 71) ограничена натяжением милой (6) и большой (7) крестцово-седалищных связок и удерживателями наклона (передневерхней (8) и передненижней (9) частями) передней крестцово-подвздошной связки.
На срезе таза, вид спереди (рис. 23). расширение верхней апертуры таза (OS) и нижней апертуры (OI) легко показать на примере наклона, равно как и сближение гребней подвздошных костей на уровне передневерхней подвздошной ости eias (sias). Контрнутация (рис.25) осуществляет перемещение в противоположном направлении. Крестец, вращающийся вокруг осевой связки (черный крест), выпрямляется (синяя стрелка) сам так. что мыс идет вверх и назад (S1). а верхушка крестца и копчик – вниз и вперед (d1).
В результате выпрямления после наклона переднезадний размер верхней апертуры таза (OS) увеличивается на величину (S1). а переднезадний размер нижней апертуры таза (OI) уменьшается на величину (d1). А также (рис. 24) подвздошные кости раздвигаются, а седалищные бугры сближаются. Контрнутация ограничивается (рис. 20. с. 71) натяжением поверхностных (5) и глубоких (4) пучков крестцово-подвздошных связок. Например, изменение переднезаднего размера верхней апертуры таза составляет до 3 мм. по Боннеру (Bonnaire), Пинзани (Pinzani) и Пинарду (Pinard), и 8-13 мм. по Уолчеру (Walcher). Изменения в передне-заднем размере нижней апертуры таза могут составлять до 15 мм по Борселю (Borcel) и Фернстрому (Fernstrom), и 17.5 мм по Томсу (Thorns). Боковое перемещение подвздошных костей и седалищные бугров недавно подтверждено Вейзелем (Weisel).
* Нутация (от лат. nutare – кивать) означает движение крестца, аналогичное киванию головы.
Крестцово-подвздошные связки
верхняя порция подвздошно-поясничных связок (1):
• нижняя порция подвздошно-поясничных связок (2); Справа на рисунке представлен промежуточный слой крестцово-подвздошных связок:
• подвздошно-поперечная связка крестца (3);
• объединенные поперечно-подвздошные связки (задние крестцово-подвздошные) (4), берущие начало на заднем крае гребня подвздошной кости и заканчивающиеся на объединенных бугорках, как описано Фарабефом (Farabeuf):
— первая подвздошно-поперечная объединенная связка идет от подвздошной бугристости, расположенной кзади от вершины пирамиды, на первом объединенном бугорке;
— вторая подвздошно-поперечная объединенная связка (связка Загласа (Zaglas)) прикрепляется к второму объединенному бугорку;
— третья и четвертая подвздошно-поперечные объединенные связки идут от задне-верхней поверхности подвздошной ости к третьему и четвертому объединенным бугоркам.
Слева на рисунке показан поверхностный слой крестцово-подвздошных связок (5), они состоят из фиброзного растяжения, идущего от задней поверхности тазовой кости к внутренним задним бугоркам. Между нижней частью наружного края крестца и большой седалищной вырезкой расположены две важные связки, малая и большая крестцово-седалищные связки:
• крестцово-остистая связка (6). которая идет косо от седалищной ости к боковой поверхности крестца и копчика;
• крестцово-бугорная связка (7) косо пересекает заднюю поверхность предыдущей связки. Вверху она прикрепляется вдоль линии, идущей от задне го края газовой кости к первым двум позвонкам копчика. Не косые волокна идут, скручиваясь вниз, вперед и лагерально, прикрепляясь к нижней поверхности бугристости седалищной кости и внутренней губе восходящей ветви седалищной
кости. Большая седалищная вырезка, следовательно. разделена этими двумя связками на две части:
— верхнее отверстие, которое пропускает через себя грушевидную мышцу;
— нижнее отверстие, пропускающее сухожилие внутренней запирательной мышцы.
При рассмотрении таза спереди (рис. 19) снова видны подвздошно-поясничные связки (1) и (2), малая крестцово-седалищная (6) и большая крестцово-седалищная связки (7) и, кроме того, вентральная крестцово-подвздошная связка, состоящая из двух пучков, также называемых верхний и нижний удержпватели наклона:
— передневерхний пучок (8);
— передненижний пучок (9).
На рисунке 20 показан правый крестцово-под вздошный сустав со своими связками, препарированный по вертикальной оси. На рисунке также представлена внутренняя поверхность тазовой кости (А) и наружная поверхность крестца (В). Также можно видеть:
• закрученные связки вокруг крестцово-подвздош-ного сустава и их состояние при наклоне н контрнаклоне;
• волокна вентральной крестцово-подвздошной связки (8) и (9) идут косо от тазовой кости ( вниз, вперед и медиально. От крестца (В) они идут косо вверх вперед и кнаружи;
• объединенные поперечно-подвздошные связки (5>:
• крестцово-остистую (6) и крестцово-бугорную связки (7);
• межкостную крестцово-подвздошную связку, или осевую связку (показанную как белый сектор с области суставной поверхности на обоих рисунках). составляющую глубокий листок крестцово-подвздошных связок, прикрепленный снаружи к подвздошной бугристости. в частности на пира миде, и внутри к двум первым решетчатым ямкам крестца. Эта связка также известна как межкостная или волнистая связка и для классических авторов представляет собой ось подвижности крестца, поэ тому называется осевой.
Суставная поверхность крестца и типы позвоночников
• Когда изгибы позвоночника очень явные (А) — динамичный тип — крестец лежит горизонтально и его суставные поверхности значительно изогнуты и в то же время глубоки. Такое крестцово-подвздошное сочленение высокоподвижно, напоминает синовиальный, истинный сустав. Этот тип характерен для взрослого человека.
• Когда изгибы позвоночника выражены слабо (С) — статический тип — крестец почти вертикален и его суставные поверхности вытянуты вертикально, слегка изогнуты и почти плоские. Эта структурная конституция суставных поверхностей довольно отличается от описанной Фарабефом и соответствует сочленению с низкой подвижностью, как вторично-хрящевое сочленение (плоский сустав). Это часто наблюдается у детей
• Естественно, между этими двумя крайними типами существует средний тип (В).
Контуры суставной поверхности крестца были детально изучены Вейзелем (Weisel), который показал (рис. 16), что суставная ушковидная поверхность крестца обычно длиннее и уже, чем суставная поверхность тазовой кости:
• У суставной поверхности крестца есть, как правило, центральное углубление в месте соединения этих двух сегментов (показано знаком – ).
• Два выступа около концов этих двух сегментов (показано знаком +).
Суставная поверхность подвздошной кости устроена взаимообратно. но без полного соответствия. На соединении этих двух сегментов суставной поверхности подвздошной кости есть небольшой выступ, известный как бугорок Боннера (Bonnaire). Вензель также разработал собственную теорию относительно положения крестцово-подвздошных связок в зависимости от прилагаемых к ним сил. Он разделил эти связки на две группы (рис. 17):
• краниальная группа (стрелка Сг) идет латерально и назад и противодействует компоненту (F1) веса тела (Р), который приложен к передней поверхности первого крестцового позвонка. Эти связки вступают в действие при переднем перемещении мыса крестца, обеспечивая наклон;
• каудальная группа (стрелка Са) идет краниально и противодействует компоненту (F2). перпендикулярному верхней поверхности первого крестцового позвонка.
Суставные поверхности крестцово-подвздошного сочлениения
• суставная поверхность тазовой кости (А) лежит на задневерхней части медиальной поверхности тазовой кости, сразу сзади от подвздошно-лобковой линии. которая формирует часть верхней апертуры таза. Она имеет форму полумесяца, вогнутого назад и кверху, и окружена хрящом. В целом образуется поверхность очень неровная. Фактически его длинная ось содержит длинный гребень, лежащий между двумя бороздами. Этот изогнутый гребень соответствует дуге окружности, центр которой лежит приблизительно на бугристости подвздошной кости или пирамиде (обозначен крестом). Как мы увидим далее, эта бугристость — точка прикрепления мощных крестцово-подвздошных связок:
• суставная поверхность крыла крестцовой кости (В) соответствует по форме и характеру поверхности суставной поверхности подвздошной кости и является ее обратным отображением.
На осевой линии этой поверхности есть изогнутая борозда, окруженная двумя длинными гребнями и соответствующая дуге окружности с центром на уровне первого бугорка крестца (обозначен крестом). Этот бугорок — также точка прикрепления некоторых мощных связок крестцово-подвздошного сочленения. Фарабеф (Farabeitf) сравнил эту поверхность с трамвайным рельсом, точно соответствующим рельсоподобной поверхности подвздошной кости.
Однако эти две поверхности не так ровны, как описано выше, и три горизонтальных сечения (рис. 11). сделанные на разных уровнях, показывают, что только в верхней (рис. 12) и средней (рис. 13) частях суставной поверхности крестца борозда расположена в центре. В нижней части (рис. 14) она более выгнута в своей центральной части. Следовательно, трудно отобразить крестцово-подвздошную борозду на рентгенограмме. Для этого рентгеновский луч должен быть косо направлен снаружи кнутри или изнутри кнаружи.
Строение костного таза
Частично реакция опоры на вес тела (R) передается на вертлужные впадины через головку и шейку бедра. Это усилие передается через горизонтальные ветви лобковых костей и нивелируется на уровне лобкового симфиза такой же силой противоположной стороны.
Векторы этих сил формируют замкнутое кольцо. представленное верхней апертурой таза. Есть сложная система трабекул. направляющая силы в соответствии с тазовым кольцом (см. том 2). Так как крестец вверху шире, чем внизу, он может быть рассмотрен как клин (треугольник), который помещается точно вертикально между двух подвздошных костей. Крестец крепится к ним связками. и чем больше нагрузка на крестец, тем плотнее он крепится к подвздошным костям. Следовательно. jto самофиксирующаяся система.
Крестец также соединен с подвздошными костями и в поперечной плоскости (рис. 8, 9). Каждую подвздошную кость можно рассматривать как плечо рычага (рис. 8). точки вращения (О1) и (О2) которого расположены на уровне крестцово-подвздошного сустава. Его механическая устойчивость усиливается за счет расположенных сзади мощных крестцово-подвздошных связок (L1) и (L2). Их сила передается вперед на лобковый симфиз, где действуют две сближающие силы (S1) и (S2). Если в лобковом симфизе есть смещение (рис. 9). раздвижение двух лобковых костей (S) ведет к раз-движению двух подвздошных костей так. что крестец. будучи фиксирован менее плотно, может сместиться вперед (d1) и (d2).
Каждый раз. когда одна из нижних конечностей опирается на пол. тазовое кольцо смещается и становится центром движения, сдвигая лобковый симфиз (рис. 10): любая асимметрия на любом уровне нарушает структуру в целом и снижает ее механическую устойчивость.
Механическая модель тазового пояса
Крестец является симметричной костью клиновидной формы: составляет основание позвоночника и является связующим звеном между двумя тазовыми костями, которые соединяются впереди посредством лобкового симфиза.
Каждая тазовая кость (рис. 4), соединенная сзади с крестцом, представляет собой две приблизительно плоские части, крыло подвздошной кости вверху и запирательное отверстие внизу. Эти два элемента создают такой угол, что вся конструкция в целом напоминает спираль.
Соединение этих двух плоскостей происходит на уровне вертлужной впадины (рис. 5), которая формирует ось спирали и вместе с головкой бедренной кости образует тазобедренный сустав.
Эти два приблизительно плоских элемента образуют угол, обращенный внутрь (рис. 6), и служат для прикрепления мощных мышц тазового пояса. Верхние поверхности образуют тупой угол, обращенный кпереди (рис. 3). и вместе с позвоночником сзади и в центре образуют заднюю стенку нижней части брюшной полости, которую называют большой таз. Две нижние поверхности формируют тупой угол, обращенный кзади, и вместе с крестцом сзади и в центре образуют нижнюю часть полости таза, называемую малый таз. Таким образом, тазовый пояс выполняет двойную функцию:
• механическую функцию, образуя скелетную основу туловища;
• функцию оболочки, поддержки для содержащихся внутри таза органов.