что такое ревматические узелки
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – тяжелое, с трудом поддающееся лечению заболевание. Причины развития его установлены не полностью, тем не менее, при проведении правильно назначенного комплексного лечения качество жизни пациента может быть вполне удовлетворительным. Но это при условии неукоснительного выполнения больным всех рекомендаций лечащего врача.
Специалисты клиники «Парамита» в Москве имеют большой опыт в лечении ревматоидного артрита.
Что такое ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное прогрессирующее заболевание, проявляющееся в виде воспаления в основном мелких суставов. Связано оно не с инфекцией, а с поломкой иммунной системы. Поражается соединительная ткань, поэтому данное заболевание называется системным. Патологический процесс часто распространяется и внутренние органы (сердце, сосуды, почки) – это внесуставные проявления болезни.
Всего в мире ревматоидным артритом болеет около 1% населения. Заболеть можно в любом возрасте, но чаще это случается в 35 – 55 лет у женщин и немного позже (в 40 – 60 лет) у мужчин. Ревматоидный артрит у женщины диагностируют в три раза чаще, чем мужчины.
Причины
Точные причины начала данного заболевания не установлены. Но известны основные причинные факторы:
В результате целого комплекса причин клетки синовиальной оболочки начинают выделять воспалительные цитокины – белковые молекулы, инициирующие и поддерживающие воспаление. Развивается длительно протекающий воспалительный процесс, происходит разрушение хрящевой и костной суставной ткани, деформация конечности. Хрящевая ткань заменяется соединительной, появляются костные разрастания, нарушается функция сустава. Очень часто причиной развивающегося аутоиммунного поражения суставов является герпетическая инфекция – вирусы простого герпеса 1, 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр (вызывает мононуклеоз) и другие возбудители, например, микоплазмы.
Предрасполагающие (запускающие, триггерные) факторы:
Симптомы
Заболевание протекает волнообразно, в виде периодов обострений (рецидивов) и ремиссий.
Как начинается ревматоидный артрит
Начало в большинстве случаев подострое и имеет связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, травмой или нервным перенапряжением, беременностью, родами.
В большинстве случаев при ревматоидном артрите поражается сначала небольшое количество суставов стоп и кистей. На ранней стадии могут также поражаться коленные суставы. Поражения симметричны. При подостром течении первые признаки нарушений появляются через несколько недель, при медленном, хроническом – через несколько месяцев.
Острое начало, высокая активность патологического процесса и системные проявления характерны для ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков. Он может начинаться с высокой температуры, изначального поражения сразу нескольких суставов и признаков поражения внутренних органов.
Симптомы разгара заболевания
Ревматоидный артрит сопровождается признаками общей интоксикации. Это слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела, головные боли. Нарушается аппетит, больной теряет массу тела.
Суставной синдром. Поражаются сначала мелкие суставы кисти (число их увеличивается), а затем и крупные суставы (плечевые, коленные). Они опухают, становятся очень болезненными, постепенно теряют свою функцию, обездвиживаются. Длительное обездвиживание приводит к выраженной атрофии (уменьшению в объеме) мышц. Ревматоидный артрит характеризуется также тем, что поражения разных суставов могут быть неодинаковыми: в одних могут преобладать признаки воспаления (отек), в других – пролиферации (разрастания соединительной ткани с деформацией и нарушением функции).
Появляются подкожные ревматоидные узелки – небольшие, умеренно плотные, безболезненные образования, располагающиеся на поверхности тела, чаще всего на коже локтей.
Поражается периферическая нервная система. Из-за поражения нервов больные ощущают онемение, жжение, зябкость в конечностях.
При ревматоидном васкулите происходит поражение различных мелких и частично средних кровеносных сосудов. Часто это проявляется в виде точечных очагов некроза в области ногтей или безболезненных язв в области голени. Иногда васкулит может проявляться в виде микроинфарктов.
Когда нужно срочно обращаться за медицинской помощью
К врачу следует обращаться при появлении следующих симптомов:
Локализации процесса
При ревматоидном артрите вначале обычно поражаются мелкие суставы кистей, пальцев рук и стоп. Внешний вид верхних х конечностей:
Подробнее про артрит суставов пальцев читайте здесь.
Что такое ревматизм (острая ревматическая лихорадка)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Семизаровой И. В., ревматолога со стажем в 33 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Термин «ревматизм» в настоящее время употребляется в основном русскоязычной медициной. Согласно официальной международной терминологии, название заболевания — » острая ревматическая лихорадка». В обывательском понимании под термином «ревматизм» неверно подразумеваются исключительно заболевания опорно-двигательного аппарата.
Факторы риска развития ОРЛ
Этиология
Симптомы ревматизма
Основным, а в большинстве случаев и единственным проявлением ревматизма является поражение сердца, вызванное воспалением — ревмокардит (кардит). При ревмокардите происходит одновременное поражение миокарда и эндокарда. Это главный синдром, определяющий тяжесть и исход заболевания.
Кольцевидная эритема — редкое, но специфическое клиническое проявление ОРЛ. Она появляется в период наибольшей активности процесса примерно у 7-17 % детей. Кольцевидная эритема представляет собой незудящую сыпь бледно-розовой окраски. Она не возвышается над уровнем кожи, появляется на ногах, животе, шее, внутренней поверхности рук. Элементы сыпи имеют вид тонкого ободка, который исчезает при надавливании. Диаметр элементов — от нескольких миллиметров до ширины детской ладони.
Подкожные ревматические узелки также являются редким признаком ОРЛ. Это округлые, плотные, безболезненные образования, варьирующие по размерам от 2 мм до 1-2 см. Они образуются в местах костных выступов (вдоль остистых отростков позвонков, краёв лопаток) или по ходу сухожилий (обычно в области голеностопных суставов). Иногда представляют собой скопления, состоящие из нескольких узелков. Часто сочетаются с тяжёлым кардитом.
Патогенез ревматизма
В ответ на проникновение стрептококковой инфекции организм начинает вырабатывать противострептококковые антитела. В то же время образуются иммунные комплексы, циркулирующие в крови и оседающие в микроциркуляторном русле. Стрептококк синтезирует токсины и ферменты. К токсинам относятся:
Ферменты — это гиалуронидаза, стрептокиназа и дезоксирибонуклеаза, они участвуют в развитии воспаления.
Установлено, что исход ревматизма определяется частотой формирования порока сердца, а частота формирования пороков сердца, в свою очередь, зависит от тяжести перенесённого ревмокардита. Известно также, что процент пороков сердца после первичного ревмокардита снизился в 2,5 раза. Следовательно, исход ревматизма стал более благоприятным.
Классификация и стадии развития ревматизма
Классификация и стадии развития заболевания
Код ревматизма по МКБ10 — 100-102.
По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко есть несколько стадий нарушения кровообращения:
По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов есть несколько функциональных классов (ФК):
Осложнения ревматизма
Осложнения при ОРЛ: тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия лёгочных артерий, застойная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, нарушение ритма и проводимости.
Тромбоэмболия лёгочной артерии — угрожающее жизни состояние, при котором из вен нижних конечностей или из левого предсердия отрывается тромб и закупоривает всю лёгочную артерию (при этом наступает смерть) или мелкие её ветви (в этом случае прогноз более благоприятный).
Сердечная недостаточность — это симптомокомплекс, характеризующийся одышкой, сердцебиениями, отёками нижних конечностей, увеличением печени. В начальной стадии эти признаки не так сильно выражены и могут быть обратимы. В конечной стадии они необратимы и заканчиваются летальным исходом.
Инфекционный эндокардит — инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда (внутренней оболочки сердца). При этом заболевании страдает не только сердце, но и другие внутренние органы. На сердечных клапанах образуются скопления микроорганизмов (вегетации), они могут отрываться от сердца и с током крови попадать в другие органы, например в мозг, почки, кишечник. Там они вызывают закупорку сосудов (тромбозы) с соответствующей тяжёлой клиникой вплоть до летального исхода.
После перенесённой ОРЛ возможно формирование порока сердца. При возвратном (вторичном) ревмокардите число случаев последующего формирования порока сердца возрастает, особенно в подростковом возрасте. Ревматический процесс вызывает укорочение створок клапана (недостаточность) или сужение клапанного отверстия (стеноз). В результате возникают нарушения сердечного кровообращения и камеры сердца увеличиваются в размерах. Затем возникает и прогрессирует сердечная недостаточность.
Диагностика ревматизма
Для диагностики ОРЛ используют критерии Киселя — Джонса. Они были пересмотрены Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году, а в 2003 году преобразованы Ассоциацией ревматологов России. Это очень важный шаг, так как он способствовал раннему распознаванию и правильной трактовке клинических явлений. Критерии Киселя — Джонса разделили на две группы: большие и малые.
К большим относятся:
Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию (бета-гемолитическую стрептококковую А инфекцию)
Вероятность ОРЛ высока, если подтверждено два момента:
Лабораторная диагностика
Инструментальные методы
Для оценки поражения сердца применяют:
Дифференциальный диагноз
Лечение ревматизма
При ОРЛ, особенно с выраженным кардитом, больные должны соблюдать постельный режим в течение 2-3 недель. В дальнейшем необходимо включать комплексы лечебной гимнастики.
НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают в следующих случаях:
НПВП имеют выраженный противовоспалительный эффект и в течение 10-14 дней помогают снизить проявления лихорадки, артрита, приводят к положительной динамике кардита, улучшению лабораторных показателей. При длительном применении НПВП могут вызвать побочные реакции: изменение клеточных элементов крови, поражение слизистой желудочно-кишечного тракта и др. [1] [3] [5] С целью контроля периодически проводят исследования кала на скрытую кровь, по показаниям выполняют фиброгастроскопию, определяют лейкоциты и тромбоциты в периферической крови.
Симптоматическая терапия заключается в коррекции сердечной недостаточности, которая может развиться у больных с ревматическими пороками сердца или активным воспалением тканей, образующих клапаны сердца. Симптоматическое лечение подразумевает использование по показаниям сердечных гликозидов, диуретиков, и-АПФ и бета-блокаторов. Для лечения хореи назначают противовоспалительные препараты, при выраженных гиперкинезах дополнительно применяют нейротропные средства: фенобарбитал 0,015-0,03 г 3-4 раза в сутки или «Финлепсин» 0,4 г\ сут.
Прогноз. Профилактика
При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Если формируется порок сердца, то в дальнейшем необходима хирургическая коррекция (протезирование, пластика).
Профилактика
В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают первичную профилактику ревматической лихорадки (профилактику первичной заболеваемости) и вторичную (профилактику рецидивов болезни).
Первичная профилактика — это комплекс общественных и индивидуальных мер, которые направлены на предупреждение заболеваемости ангинами, фарингитами. Комплекс включает закаливание, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, обязательные прогулки на свежем воздухе.
Очень важно раннее лечение ангин и других острых заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком. Любое лечение ангины должно продолжаться не менее 10 дней. В этом случае возможно полное излечение стрептококковой инфекции.
Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре, сразу после окончания 10-дневной терапии пенициллинами или макролидами. Важно иметь в виду — чем меньше возраст пациента при первой атаке, тем выше риск рецидива. Длительность вторичной профилактики определяется индивидуально.
Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным ОРЛ в случае присоединения острых респираторных инфекций, ангин, фарингита рекомендуется проведение текущей профилактики. Последняя предусматривает назначение 10-дневного курса лечения пенициллином.
Диагностика и лечение ревматизма (Александров)
Ревматизм – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике «Парацельс», Александров
ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Ревматизмом называют системное поражение соединительной ткани (суставов, сосудов, сердца, кожи) инфекционно-аллергической природы. В медицинском сообществе распространен термин ревматическая лихорадка, который отражает некоторые особенности течения заболевания: высокая температура, множественные поражения суставов и сердца. Для диагностики проводят лабораторные тесты (определение ревматоидного фактора, С-реактивного белка, другие анализы крови). Лечение ー медикаментозное.
Общие сведения о ревматизме
Острая ревматическая лихорадка ー системное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением суставных тканей, сердца и сосудов. Развивается у предрасположенных лиц после перенесенной стрептококковой инфекции (фарингит, тонзиллит, скарлатина, рожа). Чаще всего развивается у подростков и людей молодого возраста ввиду высокой реактивности их иммунной системы.
При этой болезни появляются очаги воспаления с разрушением тканей в крупных и средних суставах, тканях сердца, почках, печени. Наибольшую опасность имеет ревматическое поражение сердца. Это самая распространенная причина образования приобретенных пороков сердца, несет риск развития сердечной недостаточности, тромбоэмболии (закупорки тромбами) легочных и мозговых артерий.
Причины ревматизма
Многие из нас болели ангиной, но ревматическая лихорадка развивается только у 1-3% людей, этому способствуют такие факторы:
Классификация ревматизма
По характеру течения выделяют такие формы:
Выделяют активную и неактивную фазы течения заболевания. В активной наблюдается специфическая лабораторная картина (повышения уровня С-реактивного белка (СРБ) –отражает острые воспалительные процессы, антистрептолизина ).
Клинические формы ревматизма:
Симптомы и признаки ревматизма
Заподозрить болезнь можно по таким проявлениям:
При появлении таких симптомов следует записаться к врачу к терапевту, кардиологу или ревматологу.
Особенности течения ревматизма у детей
Суставной синдром у детей мало выражен, а другие внесердечные проявления (аннулярная сыпь, подкожные узелки, хорея) встречаются чаще с более яркими проявлениями.
Но, несмотря на более тяжелое течение, болезнь у детей лучше поддается медикаментозному лечению, удается избежать рецидивов. При появлении симптомов ревматизма, поторопитесь показать ребёнка педиатру. Не отказывайте своему ребенку в медицинской помощи, выполняйте все рекомендации, все назначения детского врача, это может быть жизненно важным.
Диагностика ревматизма
Диагноз ставится по клиническим и лабораторным признакам. Основные критерии: полиартрит, кардит, хорея, аннулярная сыпь, подкожные узелки.
Для подтверждения диагноза необходимы лабораторные тесты:
Чтобы оценить уровень поражения сердца, необходимо сделать:
Ревматическую лихорадку часто “пропускают” из-за смазанной клинической картины и диагностических ошибок. Чтобы этого не произошло, сдавайте анализы в проверенных лабораториях.
В Медицинском центре “Парацельс” применяется сертифицированное диагностическое оборудование экспертного класса, которое проходит стандартизацию и калибровку.
Все врачи работают по принципам доказательной медицины (международным протоколам, составленным на основе клинических испытаний). Это сводит к минимуму вероятность постановки ложного диагноза.
Прогноз при ревматизме
При своевременном обращении за медицинской помощью, выполнении всех рекомендаций врача имеется высокая вероятность полного выздоровления. Благодаря современным схемам лечения ревматизма удается снизить процент инвалидизации пациентов.
При запущенном ревматическом кардите в дальнейшем понадобится хирургическая коррекция пороков сердца (пластика, протезирование).
Профилактика ревматизма
Основные превентивные меры:
Лечение ревматизма в Медицинском центре «Парацельс»
Пациентам назначается медикаментозная терапия, которая включает противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты.
Проводится санация очагов инфекции (лечение тонзиллита, фарингита, кариеса и т.д.) при помощи антибактериальных препаратов.
По достижению ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение.
Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Внесуставные (системные) проявления ревматоидного артрита
В клиническом разборе обсуждаются системные, или внесуставные проявления (ревматоидные узелки, интерстициальное заболевание легких, поражение почек, ревматоидный васкулит и др.), которые встречаются по крайней мере у трети больных РА и должны учитываться при выборе тактики лечения. От системных проявлений РА следует отличать ассоциированные заболевания (сердечно-сосудистые осложнения на фоне ускоренного прогрессирования атеросклероза, венозные тромбоэмболические осложнения, анемия, психические расстройства), в основе которых лежит персистирующее воспаление, и осложнения медикаментозной терапии, например, интерстициальное поражение легких, вызванное метотрексатом, или различные варианты лекарственной нефропатии
С.В.Моисеев. В отличие от системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии, системных васкулитов и многих других аутоиммунных ревматических болезней, ревматоидный артрит (РА) считают заболеванием, преимущественно поражающим суставы. При этом внесуставные, или системные проявления РА в определенной степени игнорируются или по крайней мере недооцениваются [1]. Например, в рекомендациях Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2010 года указано, что РА – это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся опуханием, болезненностью и деструкцией синовиальных суставов, а предложенные классификационные критерии РА включают в себя только признаки поражения суставов, длительность заболевания, наличие аутоантител и лабораторных признаков воспаления [2]. Конечно, можно согласиться с экспертами, что системные проявления РА не повышают точность диагноза, а скорее затрудняют его, требуя исключения многих других аутоиммунных заболеваний. Однако системные проявления не обсуждаются и в рекомендациях EULAR 2016 г. по лечению РА, которые предполагают выбор стратегии терапии только на основании динамики «суставных» индексов [3]. Более того, неблагоприятные прогностические факторы, приведенные в данных рекомендациях (высокие уровни острофазных белков и значения счета опухших суставов, наличие ревматоидного фактора и/или антител к цитруллинированным белкам, ранние эрозии, неэффективность по крайней мере двух базисных противовоспалительных препаратов), не включают в себя какие-либо системные проявления, такие как поражение легких, периферическую невропатию, амилоидоз почек или ревматоидный васкулит, которые, несомненно, ухудшают прогноз и влияют на тактику лечения [4].
Еще в середине прошлого века академик Е.М. Тареев писал: «участие внесуставных систем при ревматоидном артрите может быть даже более значительным, чем при ревматизме, поэтому нельзя представлять рев матоид как заболевание будто бы только суставов», а «изучение этого заболевания, несомненно, задерживалось необоснованным узким взглядом на болезнь как на местное заболевание суставов» [5,6]. Несколько позднее Е.М. Тареев и В.А. Насонова первыми в нашей стране описали поражение легких при РА в виде «своеобразно протекавшей интерстициальной пневмонии и гранулематоза». В клинике Е.М. Тареева активно изучались и другие внесуставные проявления РА, в частности поражение почек и амилоидоз (академик Н.А. Мухин, В.В. Сура).
П.И. Новиков. В литературе нет четкого определения внесуставных проявлений РА. Обычно к ним относят только поражение различных органов и тканей в рамках основного аутоиммунного процесса. Например, в российских клинических рекомендациях по ревматологии под редакцией академика Е.Л. Насонова 2017 г. выделены следующие внесуставные проявления РА [7]:
Хотя этот список представляется достаточно исчерпывающим, он не включает в себя поражение почек, которое может наблюдаться не только в рамках ревматоидного васкулита. Серьезным осложнением РА остается АА-амилоидоз, хотя сегодня он встречается значительно реже в результате современной базисной противовоспалительной терапии, которую рекомендуют назначать всем больным РА. Отдельную проблему представляют различные заболевания, ассоциированные с РА, такие как ишемическая болезнь сердца, связанная с ускоренным развитием атеросклероза, тромбоэмболические осложнения, анемия, депрессия и другие психоневрологические нарушения. В зарубежной литературе эти состояния нередко относят к системным проявлениям РА, хотя они не являются специфичными для РА и связаны с хроническим персистирующим воспалением, наблюдающемся при любом аутоиммунном заболевании [8]. Это не снижает важность их изучения, так как сегодня больные РА чаще умирают не от прямых последствий заболевания, а от сердечно-сосудистых осложнений [9]. Особо следует выделить осложнения лекарственной терапии, которые иногда бывает трудно дифференцировать от внесуставных проявлений РА, например, интерстициальное поражение легких, вызванное метотрексатом, или лекарственную нефропатию. Многочисленные осложнения (остеопороз, катаракта, атрофия мышц, гипергликемия и др.) вызывают глюкокортикостероиды, которые к тому же обладают и атерогенным действием. Применение любых иммуносу прессивных препаратов сопровождается увеличением риска развития инфекционных осложнений.
В.В. Рамеев. Развитие АА-амилоидоза (вторичного, реактивного) при РА отражает персистирование воспаления на фоне недостаточно эффективной терапии, что патогенетически сближает его с сердечно-сосудистыми исходами или анемией, риск которых, как указано выше, при иммуновоспалительных заболеваниях также повышен. Отложения амилоида при АА-амилоидозе состоят в основном из сывороточного амилоидного белка (SАА), который является одним из основных белков острой фазы воспаления. SAA синтезируется гепатоцитами под действием провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина (ИЛ)-6 [10]. В прошлом AA-амилоидоз занимал первое место в структуре амилоидоза, однако сегодня он уступает AL-амилоидозу, что в значительной степени связано с успехами в лечении РА и других ревматических заболеваний.
С.В. Моисеев. Как часто встречаются внесуставные проявления у больных РА? Какое влияние они оказывают на прогноз?
Н.М. Буланов. Внесуставные проявления наблюдаются у 20-40% больных РА, в том числе тяжелые – у 1-20% [11,12]. По данным когортного исследования ERAS, в рамках которого 1429 больных РА наблюдали в течение в среднем 9 лет, наиболее частыми внесуставными проявлениями заболевания были ревматоидные узелки (32%), синдром Шегрена (10%), феномен Рейно (10%) и поражение легких (5%), реже встречались васкулит (3%), нейромиопатии (1%) и синдром Фелти ( Л.А. Акулкина. Поражение бронхолегочной системы при РА проявляется интерстициальными изменениями легочной ткани, бронхиолитом, бронхоэктазами, васкулитом легочных сосудов, интрапаренхиматозными ревматоидными узлами [19]. ИЗЛ – это наиболее распространенный вариант поражения легких, ассоциированный с повышенной смертностью. Клинически явное ИЗЛ отмечается у 2-10% пациентов с РА, тогда как у 33-61% больных выявляют признаки ИЗЛ при отсутствии респираторной симптоматики [20,21]. В отдельных случаях поражение легких может предшествовать появлению симптомов артрита. К факторам, ассоциировавшимся с развитием РА-ИЗЛ, относят старший возраст, мужской пол, курение, антитела к цитруллинированным пептидам (АЦЦП) и IgM-ревматоидный фактор (РФ), а также активность суставного процесса [22,23]. Cимптомы РА-ИЗЛ неспецифичны и включают в себя одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость и малопродуктивный кашель [24]. При наличии выраженного суставного синдрома, ограничивающего физическую активность пациента, клинические проявления заболевания легких могут отсутствовать вплоть до развития тяжелых вентиляционных нарушений. В связи с преимущественным поражением нижних долей легких наиболее частым аускультативным феноменом (72-100%) является симметричная двусторонняя крепитация в базальных отделах [21]. При функциональном исследовании характерен рестриктивный паттерн вентиляционных нарушений (5-25% пациентов с РА) и снижение диффузионной способности легких (20-45%) [25]. Главный метод диагностики РА-ИЗЛ – компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки, которую следует всегда проводить при подозрении на наличие поражения легких. Наиболее частыми пат тернами РА-ИЗЛ (до 70%) являются обычная интерстициальная пневмония (ОИП) и неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) [19]. Для ОИП типично наличие двусторонних ретикулярных изменений, зон «сотового легкого» в периферических субплевральных отделах легких с преобладанием в нижних долях (рис. 1). НСИП характеризуется наличием симметричных уплотнений по типу «матового стекла», умеренных ретикулярных изменений, расположенных на периферии, с относительной сохранностью субплевральных отделов, также с преобладанием в нижних долях. Реже при РА-ИЗЛ выявляют организующую (ОП) и лимфоцитарную пневмонии (ЛИП) [26]. Дифференциальный диагноз РА-ИЗЛ проводят с инфекционными осложнениями, лекарственным поражением легких, застойными явлениями в малом круге при левожелудочковой сердечной недостаточности. Метотрексат-индуцированное поражение легких отмечается у 1% пациентов, получающих терапию данным препаратом, и может имитировать НСИП, но, в отличие от РА-ИЗЛ, чаще имеет острое либо подострое течение и хронологическую связь с началом лекарственной терапии [27].
Рис. 1. РА-ИЗЛ с паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) у пациента 74 лет с РА: ретикулярные изменения преимущественно в периферических отделах обоих легких с формированием зон «сотового легкого»
М.Ю. Бровко. Иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами и цитоста тическими препаратами (микофенолата мофетилом, лефлуномидом, метотрексатом) составляет основу лечения РА-ИЗЛ. ГИБП, в частности ритуксимаб или ингибиторы ФНО-α, могут быть использованы в случае рефрактерного течения заболевания [19]. В целом, эффективность иммуносупрессивной терапии выше у пациентов с воспалительными паттернами ИЗЛ, такими как клеточный вариант НСИП и ОП. И наоборот, фиброзирующие подтипы ИЗЛ, особенно ОИП, могут иметь непрерывно прогрессирующее течение, сходное с идиопатическим легочным фиброзом, и средней продолжительностью жизни 3-4 года [28]. В настоящее время активно изучается эффективность антифибротической терапии в лечении прогрессирующих фиброзирующих форм РА-ИЗЛ. Завершенное в 2019 г. многоцентровое рандомизиро ванное клиническое исследование INBUILD показало, что нинтеданиб по сравнению с плацебо замедляет прогрессирование легочного поражения в данной группе пациентов [29].
Н.В. Чеботарева. Возможные варианты поражения почек при РА включают в себя гломерулонефрит, ААамилоидоз, ревматоидный васкулит и различные формы лекарственной нефропатии (табл. 1) [30]. В отличие от СКВ, хронический гломерулонефрит при РА встречается редко, в то время как частота АА-амилоидоза при этом заболевании, наоборот, выше, чем при СКВ. В прошлом важную роль в этиологии поражения почек у больных РА играли нефротоксичные лекарственные средства, такие как D-пеницилламин, циклоспорин, препараты золота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В последние годы широкое применение более безопасных БПВП, в том числе метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина, а также ГИБП привело к снижению доли лекарственной нефропатии в структуре поражения почек у больных РА. Тем не менее, многие пациенты с РА по-прежнему нередко принимают НПВП, которые могут вызвать интерстициальный нефрит. Кроме того, более ранняя и агрессивная базисная терапия привела к снижению частоты АА-амилоидоза у пациентов с РА, хотя он остается одним из основных вариантов нефропатии при этом заболевании. Например, в клинике им. Е.М. Тареева АА-амилоидоз при гистологическом исследовании почечных биоптатов был диагностирован у 41% больных РА с нефропатией. Сходные данные приводят и некоторые другие авторы [31]. Развитие АА-амилоидоза ассоциировалось с большей длительностью заболевания (>15 лет) и недостаточным контролем воспаления, характеризовавшимся стойким повышением уровня СРБ (>15 мг/л) [32]. Другим частым вариантом поражения почек при РА является мезангиопролиферативный гломерулонефрит, реже встречаются другие формы нефропатии, в том числе мембранозный гломерулонефрит, болезнь минимальных изменений, фокальный сегментарный гломерулосклероз.
| Гломерулонефрит |
| — Мезангиопролиферативный гломерулонефрит |
| — IgA-нефропатия |
| — Мембранозный гломерулонефрит (медикаментозный и немедикаментозный |
| — Болезнь минимальных изменений |
| — Фокальный сегментарный гломерулосклероз |
| Интерстициальный нефрит |
| — НПВП |
| Папиллярный некроз |
| — Лекарства |
| Ревматоидный васкулит |
| ХБП, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями |
| — Пожилой возраст |
| — Артериальная гипертония |
| — Сахарный диабет |
Клинические проявления поражения почек включают в себя протеинурию, изменения мочевого осадка и/или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации. Нарастающая протеинурия с развитием нефротического синдрома, не сопровождающаяся изменениями мочевого осадка и артериальной гипертонией, наблюдается при амилоидозе почек, а также при мембранозной нефропатии, в то время как мезангиопролиферативный гломерулонефрит при РА обычно характеризуется легким течением и редким развитием нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности [30]. Следует отметить, что изменения в моче и клинические симптомы не позволяют надежно предсказать тип поражения почек при РА, поэтому пациентам с необъяснимыми протеинурией и хронической болезнью почек показана биопсия почки.
Несмотря на относительную редкость развития хронического гломерулонефрита и АА-амилоидоза, ХБП встречается более чем у половины больных РА, а частота ее превышает таковую в общей популяции [33]. Например, в недавно опубликованном ретроспективном исследовании, проведенном в Японии, исходно ХБП была выявлена у 24,5% из 1077 больных РА, в том числе снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) 2 – у 20,6%, протеинурия – у 8,0%, снижение рСКФ и протеинурия – у 4,1% [34]. Кумулятивная частота развития ХБП и дисфункции почек в течение 10 лет достигла 62,5% и 49,9%, соответственно. Hickson и соавт. наблюдали развитие дисфункции почек в течение 20 лет у 25,1% из 739 больных РА без исходного снижения рСКФ 2 [35]. Важную роль в развитии ХБП при РА играют сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет, а также возраст. По данным United States Renal Data System (USRDS), причинами поражения почек у 3754 больных РА с терминальной хронической почечной недостаточностью в 33,5% случаев был сахарный диабет, а в 30,6% – артериальная гипертония, в то время как совокупная доля амилоидоза, васкулита и анальгетической нефропатии составляла всего 10,0% [36]. Как и в общей популяции, ХБП у больных РА ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых исходов и смерти [37].
Важное значение для профилактики развития и прогрессирования АА-амилоидоза и хронического гломерулонефрита у больных РА имеет адекватная базисная терапия, обеспечивающая стойкое подавление воспалительной активности. В когортном исследовании у 20757 американских ветеранов войн с РА терапия ГИБП, начатая у 4617 пациентов, ассоциировалась с достоверным снижением риска развития ХБП и замедлением снижения рСКФ [38]. При лекарственной нефропатии в первую очередь следует отменить лекарственный препарат, вызвавший поражений почек. Наличие ХБП следует учитывать при выборе противовоспалительных препаратов и их доз. Например, метотрексат и НПВП противопоказаны больным с клиренсом креатинина ≤30 мл/мин, а дозу тофацитиниба следует снизить до 5 мг один раз в день у пациентов с клиренсом креатинина ≤50 мл/мин [30]. В то же время коррекция доз ГИБП, в том числе ингибиторов ФНО-α, ритуксимаба, абатацепта, тоцилизумаба и сарилумаба, у пациентов с ХБП не требуется.
П.И. Новиков. Ревматоидный васкулит, который поражает сосуды небольшого и среднего диаметра практически любых органов, – это нечастое внесуставное проявление РА, которое наблюдается у 2-3% больных [39,40]. В последние годы частота ревматоидного васкулита снизилась, по-видимому, на фоне более ранней и агрессивной терапии РА [12]. К факторам риска развития ревматоидного васкулита относят мужской пол, серопозитивность, длительное и более тяжелое течение РА, в том числе наличие ревматоидных узелков и эрозий суставных поверхностей, а также оперативные вмешательства на суставах [19]. У 90% больных ревматоидным васкулитом развивается поражение кожи: дигитальные инфаркты, незаживающие язвы, пальпируемая пурпура, гангренозная пиодермия. К характерным проявлениям васкулита относят также поражение периферической нервной системы (сенсорная и/или двигательная полиневропатия, множественный мононеврит) и органа зрения (склерит, эписклерит, язвенный кератит, васкулит сосудов сетчатки), реже встречается поражение других органов, в том числе легких, почек, желудочно-кишечного тракта, сердца. Примером ревматоидного васкулита у мужчины с тяжелым серопозитивным РА может служить следующее наблюдение.
Т.П. Шевцова. Пациент Б., 44 лет, госпитализирован в клинику им. Е.М. Тареева в июне 2016 года. В течение 4 лет страдает серопозитивным РА с поражением суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. Перенес эписклерит. В течение короткого времени принимал метилпреднизолон в дозе 24 мг. Предпри ни м а лись попытки лечения метотрексатом и лефлуномидом, однако оба БПВП были отменены из-за плохой переносимости. В течение 3 мес лихорадка, нарастающая слабость и онемение в дистальных отделах конечностей. При обследовании в клинике резкое снижение силы в конечностях, ревматоидный узелок в области левого локтевого сустава, опухание и деформация суставов кистей, сетчатое ливедо. СОЭ 84 мм/ч, СРБ 47 мг/л, резкоположительные РФ и АЦЦП. Криоглобулины не определялись. Отмечалась небольшая протеинурия (0,5 г/сут) при отсутствии изменений мочевого осадка. При рентгенографии кистей выявлены выраженный склероз, снижение высоты суставных щелей, максимально выраженное в проксимальных межфаланговых суставах, остеопороз в диафизах, вывихи пястно-фаланговых суставов с признаками разрушения суставных поверхностей. На компьютерных томограммах легких определялись немногочисленные очаги размером до 6 мм и небольшой левосторонний выпот. Пациент консультирован неврологом, который расценил имеющиеся неврологические нарушения как проявления множественного неврита в рамках основного заболевания. Диагно стирован серопозитивный РА высокой степени активности с системными проявлениями в виде ревматоидного васкулита (множественные невриты, плеврит, эписклерит, сетчатое ливедо), поражения легких, ревматоидных узелков. Больному проводилась терапия метилпреднизолоном в сверх-высоких дозах внутривенно (3 г) и внутрь (40 мг) и циклофосфамидом внутривенно, которая привела к значительному уменьшению воспалительной активности и увеличению силы в конечностях.
Несмотря на отсутствие типичного поражения кожи и гистологического подтверждения, диагноз ревматоидного васкулита не вызывал сомнения, учитывая наличие характерных неврологических нарушений (множественного мононеврита) и эписклерита в анамнезе. Другие причины васкулита, в частности криоглобулинемия, выявлены не были. Обращали на себя внимание высокие титры аутоантител, тяжелое и неконтролируемое (пациент фактически не получал БПВП) течение заболевания с выраженными деструктивными изменениями суставов, которые, как указано выше, являются факторами риска развития ревматоидного васкулита. У пациентов с изолированным поражением кожи, проявляющимся небольшими инфарктами околоногтевого ложа, возможна терапия стандартными БПВП, однако в более тяжелых случаях, особенно при наличии поражения периферической нервной системы, почек и других органов, пациентам с ревматоидным васкулитом показана терапия высокими дозами глюкокортикостероидов и циклофосфамидом. Возможно также назначение ритуксимаба, учитывая положительный опыт его применения при АНЦА-ассоциированных и криоглобулинемическом васкулитах. По данным французского регистра AIR, лечение ритуксимабом позволило достичь полной ремиссии ревматоидного васкулита у 71% из 17 пациентов через 6 мес и у 82% через 12 мес [41]. Описаны также случаи успешного применения абатацепта и тоцилизумаба при этом состоянии 44.
С.В. Моисеев. Яркие системные проявления (лихорадка, кожная сыпь, миалгии и др.) в сочетании с серонегативным артритом наблюдаются при болезни Стилла взрослых, которая в Международной классификации болезней Х пересмотра отнесена к «другим ревматоидным артритам». В чем сходство и отличия между этим заболеванием и «классическим» РА?
П.И. Новиков. Основные клинические проявления болезни Стилла взрослых включают в себя высокую лихорадку (60-100% больных), артралгии и артриты с поражением мелких и крупных суставов (70-100%) и преходящие розовые макулопапулярные высыпания на проксимальных частях конечностей и туловище, возникающие на высоте лихорадки (60-80%) [45,46]. Реже встречаются миалгии, периферическая лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, плеврит, перикардит, снижение массы тела, боль в животе. Появлению первых симптомов может предшествовать боль в горле. В анализах крови определяются повышение СОЭ и концентрации СРБ, нейтрофильный лейкоцитоз, а также анемия и тромбоцитоз, повышение активности аминотрансфераз, однако РФ, АЦЦП и другие ауто антитела отсутствуют. Классификационные критерии болезни Стилла, предложенные М. Yamaguchi и соавт. еще в 1992 г., приведены в табл. 2 [47]. В части случаев болезнь Стилла взрослых заканчивается выздоровлением или, наоборот, характеризуется рецидивирующим течением, однако у 40% пациентов наблюдается персистирующий полиартрит, в том числе эрозивный, который клинически трудно дифференцировать от РА. Важную роль в патогенезе болезни Стилла играет аутовоспаление, пусковым механизмом которого считают образование инфламмасомы, в состав которой входят криопирин или другие родственные белки, вспомогательный белок ASC и прокаспаза-1, превращающаяся в активную каспазу-1. Последняя вызывает активацию провоспалительных цитокинов ИЛ-1b и ИЛ-18, индуцирующих выделение других цитокинов, в том числе ИЛ-6, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли (ФНО)-α. В отличие от наследственных аутовоспалительных заболеваний, таких как криопирин-ассоциированный периодический синдром, у пациентов с болезнью Стилла не обнаружены какие-либо специфические мутации генов. Бóльшая длительность обострений и возможность деструктивных изменений суставов также сближают болезнь Стилла взрослых с аутоиммунными заболеваниями, прежде всего РА [45]. Основа лечения болезни Стилла взрослых – глюкокортикостероиды, которые обычно сочетают со стандартными БПВП, оказывающими стероидосберегающее действие [48]. При неэф фективности глюкокортикостероидов или развитии стероидозависимости могут быть использованы ГИБП, в частности ингибиторы рецепторов ИЛ-6 [49]. Эффективность нового препарата этой группы – сарилумаба в лечении болезни Стилла взрослых иллюстрирует следующее наблюдение.
| Большие критерии | Малые критерии | Критерии исключения |
|---|---|---|
| Примечание: необходимо наличие по крайней мере 5 критериев, в том числе по крайней мере 2 больших | ||
| Лихорадка (39°С и более) ≥1 недели Артралгии или артрит ≥2 недель Типичная сыпь Лейкоцитоз ≥10000 в мм 3 и ≥80% полиморфноядерных лейкоцитов | Боль в горле Периферическая лимфаденопатия Увеличение печени или селезенки Повышение активности аминотрансфераз Отсутствие антинуклеарных антител и ревматоидного фактора | Инфекции Злокачественные опухоли (в основном лимфома) Другие ревматические заболевания, в частности системные васкулиты |
Н.Е. Никуленкова. Пациент П., 27 лет. В мае 2016 года после укуса пчелы появились лихорадка до 39оС, боли в горле, боли в суставах кистей, локтевых и голеностопных суставах, миалгии, увеличение селезенки. При обследовании во Владимирской областной клинической больнице выявлены нейтрофильный лейкоцитоз (16 × 109/л), увеличение СОЭ (42 мм/ч) и содержания СРБ (76 мг/л). Активность аминотрансфераз была в пределах нормы. Антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов, РФ и АЦЦП не обнаружены. Диагно стирован серонегативный ревматоидный артрит с системными проявлениями (болезнь Стилла). На фоне терапии преднизолоном в стартовой дозе 60 мг/сут состояние быстро нормализовалось.
В октябре 2017 года через 5 мес после отмены глюкокортикостероидов развился рецидив заболевания, проявлявшийся лихорадкой, полиартритом, макулопапулезной сыпью, миалгиями, болями в горле. При обследовании обращали на себя внимание выраженный лейкоцитоз (34 × 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и содержания СРБ. При трепанобиопсии костного мозга данных за гематологическое заболевание нет. Аутоантитела не обнаружены. Возобновлена терапия метилпреднизолоном в дозе 24 мг/сут, назначен метотрексат в дозе 10 мг/нед, который вскоре пришлось отменить из-за развития пневмонии. В течение нескольких месяцев состояние оставалось удовлетворительным, однако с апреля 2018 год вновь ухудшение состояния, в связи с чем проводилась терапия метилпреднизолоном в дозе 24 мг/сут и метотрексатом в дозе 25 мг/нед. Неоднократные попытки снижения доз иммуносупрессивных препаратов сопровождались возобновлением лихорадки, кожных высыпаний, полиартрита, повышением СОЭ и уровня СРБ, в связи с чем в августе 2019 года начато лечение сарилумабом в дозе 200 мг подкожно каждые 2 недели, которое привело к быстрому улучшению состояния. В течение 4 мес состояние удовлетворительное, лихорадки нет, боли в суставах не беспокоят, СОЭ и концентрация СРБ нормализовались. Доза метилпреднизолона снижена до 4 мг/сут, а метотрексата – до 10 мг/нед.
В представленном наблюдении диагноз болезни Стилла не вызывал сомнения, учитывая наличие практически всех больших и малых классификационных критериев, включая серонегативный полиартрит, и отсутствие других ревматических и гематологических заболеваний или инфекций. Хотя первоначально лечение глюкокортикостероидами было эффективным и позволяло достичь достаточно длительных ремиссий, тем не менее, в последующем на протяжении примерно одного года наблюдалось непрерывно рецидивирующее течение заболевания несмотря на постоянную терапию глюкокортикостероидами и метотрексатом в терапевтической дозе. Применение сарилумаба быстро привело к улучшению состояния пациента и нормализации лабораторных показателей воспаления и позволило снизить дозы иммуносупрессивных препаратов. Выбор сарилумаба для лечения пациента определялся установленной ролью ИЛ-6 в развитии воспалительного ответа при ревматических заболеваниях. ИЛ-6 вызывает продукцию печенью различных острофазных белков, которые усиливают иммунный ответ путем выделения провоспалительных цитокинов, активации комплемента и стимуляции хемотаксиса нейтрофилов [50]. Персисти рование воспаления, сопровождающегося увеличением секреции SAA, создавало угрозу развития АА-амилоидоза. Кроме того, ИЛ-6 вызывает лихорадку и секрецию гепцидина, участвующего в регуляции обмена железа. Повышенную продукцию этого белка считают причиной развития анемии при хронических заболеваниях.
П.И. Новиков. Сарилумаб – это человеческое IgG1 моноклональное антитело, которое взаимодействует с растворимыми и мембранными рецепторами ИЛ-6 [51]. Эффективность и благоприятный профиль безопасности сарилумаба в комбинации со стандартными БПВП или в виде монотерапии подтверждены в двойных слепых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях MOBILITY, TARGET и MONARCH у пациентов с активным РА, не ответивших на стандартные БПВП и/или ингибиторы ФНО-α [5254]. В этих исследованиях применение сарилумаба по сравнению с плацебо привело к уменьшению симптомов, улучшению физической функции и замедлению прогрессирования структурных изменений суставов у больных РА высокой или умеренной степени активности. В исследовании MOBILITY лечение сарилумабом вызывало значительное снижение уровней биомаркеров тканевой деструкции, деградации хряща и синовиального воспаления (p С.В. Моисеев. Системные, или внесуставные проявления (ревматоидные узелки, интерстициальное заболевание легких, поражение почек, ревматоидный васкулит и др.) часто встречаются у больных РА, могут быть причиной ухудшения функциональной активности и инвалидизации, а иногда и смерти пациентов и, соответственно, должны учитываться при выборе тактики лечения. От системных проявлений РА следует отличать ассоциированные заболевания (сердечно-сосудистые осложнения на фоне ускоренного прогрессирования атеросклероза, венозные тромбоэмболические осложнения, анемия, психические расстройства), в основе которых лежит персистирующее воспаление, и осложнения медикаментозной терапии, например, интерстициальное поражение легких, вызванное метотрексатом, или различные варианты лекарственной нефропатии.