что такое реактивное расстройство привязанности
Расстройство привязанности: 8 советов родителям и опекунам
Реактивное расстройство привязанности (РРП) встречается чрезвычайно редко. Чаще всего это случается с детдомовцами или детьми, изъятыми из неблагополучных семей
В природе человека – стремиться к другому человеку, устанавливать близкие отношения, привязываться к тому, кто проявляет тепло и заботу. В природе ребенка – привязываться к родителям, бабушкам и дедушкам, братьям и сестрам или к тем, кто в их жизни замещает кровных родственников.
Человек – существо социальное, и поэтому даже в условиях, когда родители пренебрегают своими обязанностями, не удовлетворяя базовые потребности малыша в пище, комфорте, ласке, в подавляющем большинстве случаев он все-таки любит жестокую мать либо беспробудно пьющего отца и не хочет разлучаться с ними.
Но случается и по-другому. Тяжелые условия, в которых протекает раннее развитие ребенка, могут привести к трудно излечимому заболеванию.
Чаще всего с этой проблемой сталкиваются приемные родители, чей ребенок претерпел неблагополучие в кровной семье, а затем оказался в детском доме. Еще тяжелее ситуация, когда ребенок уже был взят в семью, а затем возвращен обратно в детское учреждение.
Бывают, однако, случаи РРП в многодетных семьях, где матери никто не помогает и на долю кого-то из детей приходится очень мало внимания и заботы. Расстройство может развиться, если на раннем этапе ребенок был надолго разлучен с родителями в результате длительной госпитализации, либо большую часть времени малыш оставался с матерью, страдающей от депрессии или другого серьезного заболевания, не позволяющего ей как следует заботиться о ребенке.
Что такое реактивное расстройство привязанности?
Это состояние, при котором у ребенка не формируется эмоциональная привязанность к родителям или лицам, их замещающим. Симптомы расстройства проявляются в возрасте до 5 лет, нередко еще в младенчестве. Это вялость, отказ от общения, самоизоляция. Маленький ребенок равнодушен к игрушкам и играм, не просится на руки, не ищет утешения при физической боли. Он редко улыбается, избегает глазного контакта, выглядит грустным и апатичным.
По мере взросления признаки самоизоляции могут проявляться двумя, казалось бы, противоположными видами поведения: расторможенным и заторможенным.
При расторможенном поведении ребенок стремится привлечь к себе внимание даже незнакомых людей, часто обращается за помощью, совершает поступки, не соответствующие возрасту (например, приходит спать в постель к родителям).
Недопонимание, недостаток терпения, выраженная негативная реакция на поведение ребенка со стороны значимого взрослого может вызвать раздражение, гнев или вспышку агрессии со стороны ребенка, а при сохранении нарушения в подростковом возрасте – к злоупотреблению алкоголем, наркоманией и другим видам асоциального поведения.
При заторможенном поведении ребенок уклоняется от общения и отказывается от помощи. В некоторых случаях у него попеременно наблюдаются оба типа поведения, как расторможенный, так и заторможенный.
Реактивное расстройство привязанности может проявляться в таких формах, которые порой вызывают у приемных родителей отчаяние: ребенок постоянно лжет, ворует, ведет себя импульсивно, проявляет жестокость к животным и полное отсутствие сознательности. Он не выражает сожаления или раскаяния после неприемлемого поведения.
Диагностика РРП – дело непростое. Некоторые черты этого расстройства могут проявляться при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), при тревожном расстройстве, при аутизме, при посттравматическом стрессовом расстройстве. Для того чтобы точно поставить диагноз, необходимо наблюдение за поведением ребенка в различных ситуациях на протяжении некоторого периода времени, анализ его биографических данных, оценка взаимодействия родителей с ребенком.
Еще сложнее – его лечить
Иногда психиатры прописывают лекарства детям с РРП, однако в отдельных случаях они могут лишь слегка улучшить фон, на котором будет протекать терапевтическое взаимодействие с ребенком.
Ключевую роль в лечении играют родители либо опекуны ребенка. Именно им предстоит при помощи врачей и психологов создать такую обстановку, в которой он сможет пережить опыт здоровой зависимости, поверить в то, что на взрослого можно положиться, и начнет ему доверять.
Специалисты считают, что терапевтическая обстановка включает 3 важнейших компонента: безопасность, стабильность и чувствительность.
Чтобы преодолеть последствия тех событий, которые вызвали неспособность ребенка сформировать тесные и теплые отношения, взрослый должен иметь достаточно времени и терпения, чтобы слушать и слышать ребенка непредвзято и не предпринимая попыток судить его.
Ребенку необходимы границы, но установлены они должны быть в контексте понимания и сочувствия. Только если ребенок ощущает эмоциональную безопасность, то есть понимает, что его рассказ о себе не вызовет негативной оценки со стороны взрослого, он проникнется доверием и расскажет приемной маме или психологу о тяжелых переживаниях своего раннего детства.
Второй компонент после безопасности – стабильность. Фигура взрослого для формирования первостепенной привязанности должна оставаться одной и той же. Чтобы установить доверие между значимым взрослым и ребенком с РРП, требуется длительное время. Смена такой фигуры, перемещение из одной приемной семьи в другую, не просто тормозит процесс, но и усугубляет расстройство.
Пройдя через болезненный опыт игнорирования своих потребностей, ребенок должен заново научиться осознавать их, а так же тот факт, что раз за разом их может удовлетворить один и тот же человек: накормить, дать чистую одежду, уложить в теплую постель, поиграть, выслушать и утешить, помочь с выполнением заданий. Такие дети часто боятся, что новая мама откажется от них или умрет, и только после длительного периода стабильности эти страхи ослабевают.
Некоторым детям нужно не менее года стабильности, чтобы начать доверять своему значимому взрослому, другие проникаются доверием к приемным родителям уже через несколько месяцев. Это зависит от темперамента ребенка (важно, например, экстраверт он или интроверт), а также от того, насколько хорошо подходят друг другу по разным параметрам ребенок и его новый родитель.
Нежелательны длительные расставания между приемным ребенком и матерью: они могут активировать его защитную реакцию, которой является самоизоляция.
И, наконец, чувствительность. Это эмоциональная доступность взрослого, его внимательность к нуждам ребенка. Приемные родители должны быть проинформированы специалистами о том, что в то время как умственное развитие ребенка с РРП может соответствовать возрастной норме, его эмоции часто остаются незрелыми, а значит, в процессе формирования привязанности потребность во взрослом может быть выше, чем у здорового ребенка того же возраста.
В этот переходный период родители должны проявить большое терпение, быть готовыми к неожиданным формам поведения, которые являются сигналами того, что ребенок проходит какие-то более ранние стадии развития и формирования привязанности.
Например, ребенок, который вел себя подозрительно и отстраненно, вдруг начинает неотвязно следовать за мамой, постоянно сообщать о своих страхах, забираться на колени или приходить спать в родительскую постель, – словом, вести себя так, как если бы он внезапно стал на 2-3 года младше. В таком случае родителям следует принять ситуацию и пойти навстречу возникшей у ребенка потребность большей от них зависимости.
Приемным родителям важно понимать логику изменений, происходящих с ребенком. Некоторые приемные дети первоначально кажутся эмоционально холодными, так как опыт научил их тому, что выражать свои чувства и сообщать о своих желаниях для них небезопасно. При этом ребенок производит впечатление вполне послушного, ведь он не проявляет ни раздражения, ни недовольства, не говорит о своих нуждах.
Ощутив же себя в безопасности, он интуитивно чувствует, что взрослые принимают его и не откажутся от него, а значит вполне безопасно заявлять о своих желаниях в любой форме, вплоть до капризов и истерик.
Если раньше ребенок оставался безразличен к тому, дома ли мама или она куда-то ушла, то теперь он может разрыдаться, прижаться к ней и не отпускать ее, если она собралась уйти без него. Это непросто для родителей, но такое поведение нужно рассматривать как положительный знак: привязанность постепенно формируется, ребенок преодолевает разрушительные последствия своего тяжелого раннего детства.
В случае РРП задача психолога – прежде всего, просветить родителей и поддержать их в создании безопасной и стабильной обстановки для ребенка дома, однако полезными могут быть и занятия с ребенком. Помочь ребенку в осознании собственных потребностей, в выстраивании доверительных отношений с новым значимым взрослым может игровая терапия и другие методики.
В то же время родителям следует осторожно относиться к предложениям работы с ребенком методами, объединенными общим названием «терапия привязанности» (в оригинале – Attachment Therapy).
Эта терапия не только не имеет научного обоснования и задокументированных данных об эффективности, но и не является безопасной.
Терапия привязанности объединяет ряд насильственных методов, самые известные из которых холдинг-терапия (удерживание) и ребефинг («перерождение»).
При «перерождении» тело ребенка заворачивают в одеяло и заставляют проползти через спрессованные подушки, имитируя прохождение через родовые пути. Предполагается, что «родившись заново», он преодолевает прошлый негативный опыт и оказывается готовым к близости с матерью. В 2000 году во время такой процедуры в Колорадо (США) задохнулась 10-летняя девочка, и данная терапия с тех пор в штате запрещена.
До сих пор существует немало адептов холдинг-терапии для лечения аутизма и РРП, в их числе весьма известные в нашей стране психологи доктор наук О.С.Никольская и М.М.Либлинг.
Суть терапии заключается в том, что мать насильственно удерживает ребенка в объятиях и, несмотря на его сопротивление, говорит ему, как он нужен ей и как она его любит. Предполагается, что после периода сопротивления, когда ребенок пытается вырваться, царапается и кусается, наступает расслабление, в процессе которого устанавливается контакт между матерью и ребенком.
Воспитание ребенка с реактивным расстройством сопряжено с огромными эмоциональными затратами, порой со стрессом для родителей, которые винят себя, если долго не видят положительных сдвигов в состоянии и поведении ребенка.
Если у вашего ребенка диагностировано РРП
Перед вами стоит непростая задача, но она осуществима. Не торопите события, запаситесь терпением и не теряйте надежды.
Расстройства привязанности у детей
Расстройство привязанности у детей – комплекс психических отклонений, развивающийся при отсутствии эмоционального контакта с воспитателями: родителями, опекунами. Проявляется боязливостью, настороженностью, трудностями адаптации и установления взаимоотношений, поведенческими нарушениями (агрессией, аутоагрессией), отставанием интеллектуального развития. Основные методы диагностики – сбор анамнеза, клиническая беседа, наблюдение за поведением ребенка, детско-родительскими отношениями. Выполняется психодиагностика, выявляющая эмоционально-волевые нарушения, отклонения когнитивной сферы. Лечение проводится методами индивидуальной, семейной психотерапии, дополняется медикаментозной коррекцией, психологическим консультированием родителей, педагогов.
Общие сведения
Привязанностью называют чувство эмоциональной близости, сформированное на базе симпатии, любви, преданности. Под расстройствами привязанности (РП) у детей понимают группу поведенческих, эмоциональных нарушений. Психиатрами они обозначаются диагнозом «реактивное расстройство привязанности» (РРП). Его особенность – отсутствие доверительных отношений с опекунами, родителями как результат патологического воспитания. Бытовое понимание РП включает неустойчивые, «холодные» отношения с одним из родителей, прародителями, воспитателями интерната. Такие случаи целесообразнее называть ненадежной привязанностью. Они являются вариантом нормального развития, не ассоциируются с социальной дезадаптацией. Распространенность реактивного расстройства привязанности – менее 1%, ненадежной привязанности – 40%.
Причины расстройств привязанности у детей
Существуют физиологические особенности, рассматривающиеся как факторы риска формирования РРП. Неустойчивость вегетативной нервной системы, несбалансированность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси снижают сопротивляемость стрессу. Повышается вероятность патологических эмоциональных, поведенческих реакций. Непосредственными причинами развития расстройств привязанности являются ситуации, когда ребенок не имеет возможности устанавливать, поддерживать стабильную связь с родителями:
Патогенез
Основой формирования расстройств привязанности является негативный опыт установления близких, доброжелательных отношений. Ребенок плачет, старается привлечь внимание, выразить свои потребности (голод, дискомфорт, одиночество). Если он не получает помощи от взрослого либо получает неадекватный ответ – ругань, побои – ситуация становится стрессовой. Происходят сбои на физиологическом уровне: изменяется концентрация гормонов, преобладают процессы возбуждения в нервной системе, мышечное напряжение. Постепенно окружающая среда начинает восприниматься как опасная. Возникает потребность защищаться, проявлять агрессию, самостоятельно контролировать ситуацию. Доверие, привязанность подменяются враждебным отношением, равнодушием к матери, отцу, опекуну.
Классификация
Расстройства привязанностей классифицируются по особенностям клинических проявлений. С учетом этого выделяют два вида нарушений:
Другая классификация имеет более точный описательный характер. Учитывается этиологический фактор, направленность поведения ребенка, особенности установления контакта. Выделяется четыре типа привязанности:
Симптомы расстройств привязанности у детей
Нарушения привязанности проявляются спектром симптомов, выраженность и полнота которых нарастает от единичных реакций до сформированного реактивного расстройства. Младенцы, малыши до 5-6 лет избегают зрительного контакта, редко улыбаются, не радуются приближению взрослого. При ингибированной форме расстройства – отвергают попытки установить контакт, сблизиться, успокоить. Не тянутся за игрушкой, предложенной взрослым. Оставшись в одиночестве, сохраняют спокойствие. Равнодушно относятся к уходу другого человека. Нередко наблюдается безутешный тихий плач без причины. При дезингибированной форме дети крайне зависимы, ищут комфорта, безопасности от незнакомых людей, стремятся установить с ними контакты, но отвергают родителей.
Отсутствие доверительного эмоционального взаимодействия со значимым взрослым способствует отставанию развития психики: младенцы малоподвижны, отсутствует лепет, гуление, у детей запаздывает развитие речи, игровой интерес слабый. С возрастом задержка умственного развития становится более выраженной, ребенок с трудом осваивает учебную программу. У детей дошкольного, школьного возраста развивается отвращение к прикосновениям, объятьям. Попытки установить физический контакт вызывают неадекватные реакции смеха, плача, гнева, испуга.
Потребность сохранить контроль, обезопасить себя проявляется стремлением сохранять дистанцию. При психологическом сближении дети становятся непослушными, дерзкими. Гнев выражается через истерики, манипуляции, агрессивное поведение. Взрослея, пациенты начинают понимать социальную неприемлемость гнева, маскируют ее «случайными» действиями – ударом мяча, болевым рукопожатием или объятьями. Сложности идентификации собственных чувств, чувств окружающих, непонимание истинного назначения ласки, поглаживаний, близких отношений проявляются хаотичным выстраиванием отношений: незнакомцы вызывают интерес, доброту, а родители, родственники – равнодушие. После совершения ошибок, неприемлемого поведения чувство вины отсутствует.
Осложнения
Частым осложнением расстройств привязанности становится задержка психического развития. Отсутствие близкого контакта с взрослым приводит к снижению познавательного интереса: малыш не тянется за яркими предметами, игрушками, медленно осваивает манипулятивные действия, отсутствует стремление установить речевой контакт. Передача и принятие опыта нарушены. Развивается отставание мышления, активного внимания, речи. Если РП не диагностировано вовремя, нарастает социальная дезадаптация. Волевые, эмоциональные нарушения, поведенческие отклонения становятся стабильными чертами характера. У подростков развиваются психопатии, неврозы, девиантные формы поведения.
Диагностика
Диагностика расстройств привязанности у детей проводится врачом-психиатром, клиническим психологом. Комплексная процедура обследования включает:
Важна дифференциация расстройств привязанности от стойких интеллектуальных нарушений, детского аутизма, острой стрессовой реакции, синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Ключевую роль играют отношения родитель-ребенок (отсутствие привязанности), нормальная обучаемость.
Лечение расстройств привязанности у детей
Психотерапевтическое лечение является основой, изменяющей отношения ребенка и родителей, близких родственников. Медикаментозная терапия необходима для коррекции сопутствующих эмоциональных, когнитивных нарушений. Комплексный подход включает следующие виды лечения:
Медикаментозное лечение способно улучшить эмоциональный фон, снять острые реакции, что обеспечивает более высокую эффективность психотерапии. Самостоятельное использование препаратов нецелесообразно.
Прогноз и профилактика
Чем раньше начато лечение патологий привязанности, тем благоприятнее прогноз. При восстановлении любящих, заботливых семейных отношений младенцы и дети раннего возраста практически полностью избавляются от расстройства. Дошкольникам, школьникам требуется специализированная помощь, исход лечения зависит от совместных усилий родителей и психотерапевта. Профилактика расстройств привязанности – создание психологического комфорта, формирующего чувство защищенности, базового доверия. Важным является отношение матери, оно закладывает основу привязанности, психического здоровья.
РРП. Расстройства привязанности в раннем детстве
Читайте также
Как бороться не с ребенком, а c его агрессией? Советы родителей и психологов
Блог Ксении Торопцевой. Часть 10. «Развлекайся, разрушай, потребляй?» (История РРПшки). Любить нельзя ненавидеть!
«Между «быть добреньким» и «быть добрым» – очень большая разница»
По просьбе фонда «Измени одну жизнь» проект «XX2 ВЕК» перевел обзор исследований «Расстройства привязанности в раннем детстве — клиническая картина, причины, корреляты и лечение», выполненный детскими психиатрами и педиатрами Чарльзом Зина (Charles H. Zeanah) и Мэри Маргарет Глисон (Mary Margaret Gleason) и опубликованный в марте 2015 года в Journal of Child Psychology and Psychiatry.
АННОТАЦИЯ
Общие сведения
Хотя в медицинской литературе расстройства привязанности упоминаются более полувека, их систематизация была проведена совсем недавно. Отчасти из-за того, что у людей та или иная привязанность присутствует повсеместно, попытки определить, когда аберрантное поведение лучше всего трактовать как расстройство привязанности, в отличие от ненадёжной привязанности, привели к некоторой путанице. В данном выборочном обзоре содержится анализ литературы о реактивном расстройстве привязанности и дезингибированном (расторможенном) расстройстве социальной активности. Описав наметившийся по ряду вопросов консенсус, мы в то же время отметили те области исследований, которые вызывают споры или остаются необъяснёнными. В нашем обзоре даны краткая история классификации вышеуказанных расстройств и рассмотрены вопросы измерения. Мы описали клиническую картину расстройств, причины и факторы уязвимости, а также клинические корреляты, включая связь расстройств с видами надёжной и ненадёжной привязанности. Помимо этого, мы выявили, о каких формах вмешательства известно очень мало и что ещё нужно о них узнать.
Методы
Мы провели поиск литературы с помощью баз данных PubMed, PsycINFO и Кокрейновской библиотеки (Cochrane Library), используя при этом поисковые термины «реактивное расстройство привязанности», «расстройство привязанности», «неразборчивое поведение», «неразборчивое дружелюбие», «неразборчивое социально расторможенное реактивное расстройство привязанности», «расторможенное расстройство социальной активности» и «расторможенное социальное поведение». Кроме того, мы общались с исследователями, имеющими публикации на эти темы.
Полученные данные
Нередко авторы научных публикаций о детях, за которыми не было надлежащего ухода, дают оценку детского поведения, выявляя признаки предполагаемых нарушений привязанности. Число таких публикаций растёт, а вот работ, посвящённых исследованию категориально определённых нарушений привязанности, стало меньше. В большом количестве представлены данные, относящиеся к двум разным видам расстройства: к реактивному расстройству привязанности (оно проявляется у детей, не имеющих никаких привязанностей, несмотря на способность формировать их) и к расторможенному расстройству социальной активности (его фиксируют у детей, которым явно недостаёт соответствующей их возрасту сдержанности при общении с незнакомыми взрослыми и которые нарушают социально санкционированные границы).
Выводы
Хотя на многие вопросы ещё предстоит ответить, особенно в отношении того, какими должны быть вмешательства, за последние десять лет мы сумели узнать о расстройствах привязанности очень много нового.
Ключевые слова:
привязанность, расстройство привязанности, реактивное расстройство привязанности, расторможенное расстройство социальной активности, неразборчивое поведение, психопатология
Вступление
В настоящее время подавляющее большинство специалистов согласно с тем, что в раннем детстве расстройства привязанности возникают в результате неадекватного ухода за детьми и охватывают два клинических паттерна: эмоционально отстранённый/заторможенный фенотип и неразборчиво социальный/расторможенный фенотип. Для целей данного обзора мы будем использовать при описании этих клинических случаев термины DSM-5 «реактивное расстройство привязанности» (РРП) (reactive attachment disorder, RAD) и «расторможенное расстройство социальной активности» (РРСА) (disinhibited social engagement disorder, DSED).
Наш обзор начинается с описания клинической феноменологии РРП и РРСА, включая историю изменения концептуального восприятия данных расстройств и обоснование происходивших изменений. Далее мы рассмотрим недавние исследования протекания и корреляции расстройств привязанности. Наконец, мы подвергнем анализу ограниченные данные о формах вмешательства и наметим возможные новые пути исследований с целью улучшить наше понимание данных расстройств.
Клиническая картина: классификация и измерение
Исследование нарушений привязанности у детей раннего возраста проводилось путём оценки признаков с помощью непрерывных количественных измерений и путём категориальной диагностики РРП и РРСА у тех детей, с которыми плохо обращались, и тех, которые пребывают или ранее пребывали в детских домах. Основными характеристиками РРП у маленьких детей являются отсутствие сосредоточенного поведения привязанности, направленного на предпочтительное лицо, осуществляющее уход, неспособность, испытывая стресс, искать средства успокоения и реагировать на утешение, редуцированная способность социально и эмоционально взаимодействовать и разбалансированность эмоционального регулирования поведения, к которой относятся слабость положительных переживаний и необъяснимый страх или раздражительность.
Основные поведенческие особенности РРСА включают в себя неуместное отношение к незнакомым взрослым, отсутствие осторожности при общении с незнакомцами и готовность идти с ними куда угодно. Кроме того, при РРСА в поведении детей отсутствуют релевантные социальные и физические ограничители. Такие дети взаимодействуют с взрослыми незнакомцами чересчур плотно (это воспринимается взрослым как назойливость) и напрашиваются на тесный физический контакт. В предшкольном возрасте могут оказаться размытыми границы вербального общения. В этом случае ребёнок задаёт слишком навязчивые и слишком фамильярные вопросы незнакомым взрослым. О таком поведении сообщалось во многих исследованиях, и оно входит в состав комплекса объективно определённых взаимосвязанных признаков расстройства (O’Connor & Zeanah, 2003; Zeanah et al., 2002).
Всё же за прошедшие годы произошли некоторые изменения в описании и определении данных расстройств, и теперь мы перейдём к краткому обзору этих изменений и предложенных для них объяснений.
Исторический фон
По меньшей мере с середины ХХ века в описательных исследованиях крайне обездоленных институализированных (помещённых в детские дома) детей чётко выступают формы поведения, характерные для двух различных типов расстройства привязанности (Goldfarb, 1945; Levy, 1947; Spitz, 1945; Provence and Lipton, 1962). Несколько позже в исследованиях социального поведения детей, с которыми плохо обращались, также были представлены сходные модели необычного социального и эмоционального поведения (Gaensbauer & Sands, 1979; Gaensbauer & Harmon, 1982; George & Main, 1979).
Наибольший вклад в формирование критериев современной нозологии внесла работа Барбары Тизард (Barbara Tizard) и её коллег, исследовавших маленьких детей, содержавшихся в детских домах Лондона (Tizard, 1977). В этих учреждениях на одного воспитателя приходилось меньше воспитанников, чем во многих более ранних исследованиях, проводившихся в детских домах. Кроме того, группы состояли из детей разного возраста и имели в наличии достаточное количество книг и игрушек. Тем не менее, воспитатели, стремясь формировать у своих воспитанников привязанность, приходили в отчаяние. Таким образом, нищета, создававшая помехи в предшествовавших исследованиях институализированных детей, отсутствовала, и отношения между воспитателем и ребёнком — переменную, представляющую наибольший интерес при изучении привязанности, — можно было изучать в чистом виде.
Исследователи изучали детей, брошенных при рождении и воспитанных в специализированных учреждениях. Из 26 детей, остававшихся в детских домах в течение первых четырёх лет жизни, восемь были охарактеризованы как эмоционально замкнутые и неотзывчивые в социальном плане, 10 других — как неразборчиво социальные, назойливые и липнущие ко всем, включая незнакомых взрослых, а остальные восемь — как те, у которых сформировалась выборочная привязанность к воспитателям (Tizard & Rees, 1975). Два фенотипа расстройства привязанности в исследовании Тизард — эмоциональная замкнутость и неразборчивая социальность — позже были включены в критерии всех вариантов формальной нозологии, выделяющих две основные клинические формы проявления расстройства привязанности у маленьких детей.
Между критериями типов расстройства привязанности DSM-IV и ICD-10 имеет место конвергенция. К общим чертам относятся кросс-контекстное аберрантное социальное поведение, вызванное крайне неадекватным уходом, и два клинических фенотипа: ингибированные (заторможенные) и дезингибированные (расторможенные) модели поведения. Тем не менее, ICD-10 рассматривает эти клинические подтипы как два различных расстройства: реактивное расстройство привязанности (РРП), сходное с эмоционально замкнутым/заторможенным типом РРП в DSM-IV, и дезингибированное (расторможенное) расстройство привязанности (ДРП), сходное с неразборчиво социальным/расторможенным типом РРП в DSM-IV. DSM-5 последовал примеру ICD-10, выделяя два расстройства — РРП и РРСА.
Обоснование изменений критериев в DSM-5
Одно расстройство или два?
Возникло неявное противоречие: в DSM-IV два вышеуказанных фенотипа — это подтипы одного и того же расстройства, а, например, в ICD-10 — это два разных расстройства. Исходное толкование этих фенотипов как подтипов унитарного расстройства обосновывалось, в частности, тем, что оба они описывают отсутствие у детей, за которыми плохо ухаживали, адекватной привязанности: при заторможенном РРП привязанность вообще не проявляется, а при расторможенном РРП она проявляется неизбирательно. В результате, показалось разумным сгруппировать два синдрома вместе как часть широко представленного расстройства привязанности.
Реактивное расстройство привязанности
В DSM-5 критерии для РРП наиболее подробно рассматривают отсутствующее или аберрантное поведение привязанности в разных условиях, отодвигая на второй план социальное поведение, которое шире описывается в более ранних образцах нозологии (см. для контраста DSM-IV и ICD-10). Это изменение критериев вызвано тем, что, согласно данным многочисленных исследований, посвящённых детям, находящимся или ранее находившимся в детских домах (Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al. 2005), в чужих семьях (Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), а также детям из бедных семей, подверженным риску аберрантного родительского поведения (Boris et al., 2004), отсутствие поведения привязанности является основным дефицитом при данном расстройстве и это отсутствие поведения привязанности, направленного на предполагаемых основных лиц, осуществляющих уход, представляет собой патогномоничный симптом. Наблюдать за ребёнком, взаимодействующим только с незнакомым взрослым, не зная, как этот ребёнок взаимодействует с лицом, осуществляющим уход, недостаточно, чтобы выяснить, присутствует ли в наблюдаемом поведении РРП.
Кроме того, DSM-5 требует, чтобы когнитивный возраст ребёнка составлял не менее 9 месяцев. Это должно ограждать детей от диагностирования у них расстройства привязанности, когда их возраст не позволяет им демонстрировать сосредоточенную привязанность.
Расторможенное расстройство социальной активности
В DSM-5 на основе ныне существующих знаний фенотип РРСА описывается с упором на аберрантное социальное поведение. Обоснование для определения в DSM-5 фенотипа неразборчивого поведения как РРСА, в отличие от дезингибированного расстройства привязанности (ДРП) в ICD-10, заключается в том, что, согласно научным фактам, основной дефицит данного расстройства — это не неизбирательное поведение привязанности, а, скорее, немодулированное поведение и неразборчивое социальное поведение, особенно при первой встрече с незнакомыми взрослыми и при взаимодействии с ними. Произведённое изменение подкрепляется оценкой неразборчивого поведения в многочисленных исследованиях, посвящённых детям, находящимся в детских домах (Soares et al., 2014; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al., 2002, Zeanah et al., 2005), постинституализированным (покинувшим детские дома) (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Smyke et al., 2010; Lawler et al., in press), а также детям, которые живут в чужих семьях и при этом испытывают лишения (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Zeanah et al., 2004). В данных исследованиях расторможенным считается лишь поведение детей с незнакомыми взрослыми, а не со своими предполагаемыми фигурами привязанности, для которых эти дети могут демонстрировать целенаправленное поведение привязанности и предпочтительный запрос на утешение.
DSM-5 указывает на то, что РРСА включает в себя социально расторможенное поведение, которое следует отличать от импульсивности, сопровождающей синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), так как некоторые данные свидетельствуют о наличии у СДВГ и РРСА сходных признаков. Тем не менее, очевидно, что у детей может быть СДВГ без социально неразборчивого поведения или социально неразборчивое поведение без СДВГ, но нередко имеют место довольно сильные корреляции между двумя этими профилями симптомов (Gleason et al., 2011; Roy, Pickles & Rutter, 2004). Вместо того чтобы делать СДВГ исключающим критерием для РРСА, представляется более целесообразным обратить внимание на отличие второго от первого.
Привязка фенотипа РРСА к крайне неадекватному уходу была сохранена в DSM-5 по той важной причине, что дети с синдромом Вильямса — синдромом делеции седьмой хромосомы — даже при адекватном уходе демонстрируют поведение, фенотипически сходное с характерным для РРСА (Dykens, 2003). Данный критерий гарантирует, что у детей с известной биологической аномалией не будет диагностировано РРСА.
Проблемы измерения
Исследования с использованием непрерывных количественных показателей (Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Oosterman & Schuengel, 2007; Rutter et al., 2007; Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002; Smyke et al., 2012; Zeanah et al., 2005) и с использованием категориальных показателей (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004) неоднократно демонстрировали, что эмоционально замкнутую/заторможенную и неизбирательно социальную/расторможенную модели поведения можно надёжно выявлять у подвергавшихся жестокому обращению, институализированных и бывших институализированных детей. Исследования, посвящённые приёмным детям из других стран, в основном фокусировались на неразборчивом поведении, но исследования детей, воспитываемых в учреждениях (Zeanah et al., 2005), и детей, подвергавшихся жестокому обращению в чужих семьях (Boris et al., 2004; Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), в неменьшей степени учитывали признаки РРП. В целом, данные исследования подтверждают свою концептуальную валидность, но измерение указанных расстройств вызвало ряд существенных вопросов.
Ещё более убедительные доказательства конвергенции получены при сравнении сообщений лиц, осуществляющих уход, и поведения, закодированного в процедурах наблюдения. Например, при осуществлении Бухарестского проекта раннего вмешательства (Bucharest Early Intervention Project, BEIP) Зина и его коллеги (2005) оценили степень детской привязанности к лицам, осуществлявшим уход, взаимодействуя с этими людьми в ходе процедуры «странная ситуация» (Strange Situation Procedure, SSP) (Ainsworth et al., 1978). Как и предполагалось, у детей в возрасте от 12 до 31 месяца многие признаки РРП оказались в отношении обратной корреляции со степенью развития привязанности.
Что касается РРСА, то Глисон и её коллеги (Gleason et al., 2011) продемонстрировали существенные уровни согласованности между показателем неразборчивого поведения, измеряемым в ходе интервью, и процедурой наблюдения, предназначенной для оценки готовности маленького ребёнка «уйти» с незнакомцем. Также неразборчивое поведение с незнакомым взрослым было продемонстрировано во время SSP — как у маленьких детей, находившихся в чужих семьях (Lyons-Ruth et al., 2009), так и у детей, находившихся в детских домах. При этом полученные данные сошлись с сообщениями лиц, осуществлявших уход (Oliveira et al., 2012). У детей, усыновлённых (удочерённых) не из чужих семей и не из детских домов, показатели наблюдений и родительских сообщений тоже оказались довольно сходными (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009).
В ходе недавнего краткосрочного лонгитюдного исследования была использована структурированная лабораторная процедура для наблюдения за поведением маленьких детей, поступивших в приёмные семьи из 13 разных стран в возрасте 16—36 месяцев, а затем проведена оценка через 1—3 месяца и 8—11 месяцев после усыновления (удочерения) (Lawler et al., in press). Как часть более широкого протокола оценки осуществлялось кодирование поведения детей во время 10-минутного взаимодействия с взрослой незнакомкой. В три исследованные группы входили дети, поступившие в приёмные семьи из детских домов, из чужих семей, а также неусыновлённые (неудочерённые) дети. По условию эксперимента матери надлежало поработать с бумагами, не общаясь с ребёнком и не комментируя действия незнакомки. Ребёнку была предоставлена книжка с картинками. Войдя в игровую комнату, незнакомка через заранее определённые промежутки времени с растущей интенсивностью совершала попытки наладить с ребёнком социальное общение. Факторный анализ детского поведения в каждый из двух предусмотренных сценарием моментов времени позволил выявить нефизический фактор социальной активности (e.g., больше ответов на предложения незнакомки, меньше задержка при сближении), одинаково проявившийся во всех группах, и физический фактор социальной активности (e.g., больше физической близости с незнакомкой и меньше задержка при прикосновении), который в группах усыновлённых (удочерённых) детей проявился иначе, чем в группе неусыновлённых (неудочерённых). Исследователи пришли к выводу, что, по-видимому, суть РРСА отражается в физической социальной активности. Конечно, физическая активность в данном контексте является социальной и более навязчивой, чем нефизическая активность, поэтому вывод исследователей может отражать более экстремальную коммуникабельность, большее нарушение социальных границ или большее отсутствие ожидаемой сдержанности при сближении. Конечно, эта физическая и социальная активность осуществлялась в лабораторных условиях в присутствии матери ребёнка. Контекст, в котором осуществляется социальная активность, несомненно, имеет отношение к тому, что означает детское общительное поведение, и может влиять на степень, в которой его можно считать чрезмерным или девиантным.
Хотя существуют некоторые различия между наборами критериев и показателями, применяемыми для оценки РРП и РРСА, эти различия представляются скромными. Кроме того, по мере накопления знаний определения, конечно же, будут уточняться. Тем не менее, большинство имеющихся на сегодняшний день фактов говорит о том, что оба фенотипа являются устойчивыми и что проводимые в разных местах, на разных выборках и разными группами учёных исследования выявляют сходные конструкции. Вот почему в данном обзоре мы уделяем мало внимания нюансам различий между количественными показателями и вместо этого берём их сходство как позволяющее учитывать результаты и тех исследовательских работ, в которых ставилась задача чётко определить расстройства привязанности, и тех, в которых такой задачи не ставилось. Мы включили в свой обзор исследования, изучавшие посредством интервью с родителями или наблюдений за детьми, во-первых, «неразборчивое» и, во-вторых, «заторможенное» поведение: первые — чтобы описать признаки РРСА, вторые — чтобы описать признаки РРП.
За пределами раннего детства
Хотя данный обзор в основном посвящён РРП и РРСА в раннем детстве, где они лучше всего изучены, мы отмечаем, что другие исследователи проводили исследования детей школьного возраста и подростков. Из-за важных фенотипических различий между расстройствами в раннем детстве и в более поздние детские годы, мы упоминаем работы, посвящённые этим годам, с оговоркой, что такие работы являются исключением из упомянутого выше общего консенсуса в отношении измерения.
Например, Кей (Kay) и Грин (Green) (2013), оценив состояние трудных подростков (с историями пренебрежительного отношения, эмоционального и сексуального насилия) и подростков контрольной группы, обнаружили у трудных подростков значительно больше признаков неразборчивого поведения с расстройствами. Выступая за более широкий фенотип, исследователи в дополнение к неразборчивому поведению, описанному в DSM-5, выявили факторы, характерные для поведения, направленного на поиск внимания, и для поверхностных отношений. Хотя Кей и Грин предположили, что более широкий фенотип возник в результате изучения выборки, составленной из детей, никогда не живших в детских домах (но, тем не менее, подвергавшихся жестокому обращению), картина остаётся неясной. Поскольку фенотип РРП и РРСА, описанный в DSM-5, был выявлен у маленьких детей, живущих в чужих семьях (без истории размещения в детских учреждениях), более широкий фенотип может отражать различия, возникающие у детей старшего возраста.
Миннис (Minnis) и её группа провели серию перекрёстных (cross sectional) исследований, основанных на различных комбинациях родительских сообщений, стандартизированного наблюдения и структурированных психиатрических интервью, чтобы выявить РРП у детей школьного возраста (Millward et al., 2006; Minnis et al., 2007; Minnis et al., 2009; Minnis et al., 2013). Эти исследования продемонстрировали надёжную идентификацию РРП для среднего детского возраста, но показатели, которые использовались при определении РРП, относятся к более широкому фенотипу и имеют неясную связь с показателями, применяемыми для оценки РРП в раннем детстве. Поэтому остаётся неясным, применима ли к интересующим нас фенотипам информация о том, что распространённость РРП среди населения неблагополучного района составляет 1,4% (Minnis et al., 2013), или данные о высокой наследуемости заторможенных и расторможенных типов, полученные в большом исследовании близнецов (Minnis et al., 2007).
Учитывая, что РРП в исследованиях Миннис определяется существенно иначе, чем в DSM-5 и ICD-10, неясно, означает ли это, что в среднем детстве и подростковом возрасте характер РРП и РРСА меняется или что имеют место совершенно разные расстройства. Лонгитюдные исследования с охватом всех периодов детства могут решить этот вопрос.
Причины и риск
Наряду с другими расстройствами, связанными с травмами и стрессом, расстройства привязанности включают в себя критерии этиологии. Соответственно, социальное пренебрежение рассматривается как необходимое условие для постановки диагноза, хоть и не является достаточным.
Формы среды ухода за детьми
У детей, уход за которыми осуществлялся крайне плохо, с вопиющей небрежностью, выявлен существенно более высокий риск развития РРП и РРСА по сравнению с детьми, которые не жили в неблагоприятных условиях ухода (Boris et al., 2004; Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Smyke et al., 2002; Ven den Dries et al., 2010; Zeanah et al., 2004; Zeanah et al., 2005).
Например, одно исследование показало, что увеличение количества признаков РРП и РРСА было связано с резким ухудшением условий ухода. Были сопоставлены две группы маленьких детей, находившихся в детском доме. У детей, живших в специальном отделении и ежедневно общавшихся с меньшим количеством лиц, осуществляющих уход, признаков обоих типов РРП было значительно меньше, чем у маленьких детей, живших в стандартном отделении того же учреждения. Таким образом, более плохой уход в стандартном отделении оказался связанным с большим количеством признаков РРП и РРСА (Smyke et al., 2002).
Возможно, что для появления признаков этих расстройств нужно достичь порога пренебрежительного отношения, но необходимы более подробные оценки условий ухода, чтобы определить, какие его компоненты влияют особенно неблагоприятно. В связи с этим Зина и другие (2005) исследовали в рамках BEIP взаимодействия в естественных условиях между воспитателями учреждений и маленькими детьми, проведя рандомизированное контролируемое исследование ухода в чужой семье как альтернативы уходу в детском доме (Zeanah et al., 2003). Составная переменная качества ухода оказалась связанной с признаками РРП даже после учёта других характеристик ребёнка и окружающей его среды. В этом же исследовании, однако, не выявлено никакой связи между качеством ухода и признаками РРСА после помещения в приёмную семью.
На самом деле, данные о связи между качеством ухода в конкурирующих условиях и признаками РРСА у маленьких детей неоднозначны. Доброва-Крол (Dobrova-Krol) и другие (2010) обнаружили высокий уровень позитивного ухода у детей с неразборчивым поведением, воспитанных в детских домах, тогда как в контрольной группе детей, воспитанных в семьях, эта связь имела противоположный характер. В другом перекрёстном исследовании китайские девочки, чьи приёмные матери проявляли большую заботу, демонстрировали менее неразборчивое поведение (Van Den Dries et al., 2012). Исследуя постинституализированных малышей, Гарвин (Garvin) и другие (2012) обнаружили, что начало совместного внимания в 18 месяцев отрицательно коррелировало с неразборчивым поведением у постинституализированных малышей в возрасте 30 месяцев, если у приёмных родителей был низкий уровень эмоциональной доступности. Однако на более высоких уровнях эмоциональной доступности родителей взаимосвязь между совместным вниманием и неразборчивым поведением не выявлена.
Лайонс-Рут (Lyons-Ruth) и коллеги (2009), с другой стороны, показали, что неразборчивое поведение присутствовало у домашних детей из зоны высокого риска, только если они подвергались жестокому обращению или если их матери проходили лечение в психиатрической клинике. Также установлено, что расстроенное эмоциональное взаимодействие матерей с младенцем опосредовало связь между низким качеством ухода и неразборчивым поведением.
Оливейра и его коллеги (Oliveira et al., 2012) в исследовании малышей, воспитанных в детских домах Португалии, обнаружили, что опыт, предшествовавший институционализации, позволяет предсказывать неразборчивое поведение. В частности, совокупный балл материнского пренатального риска, операционализированный как наличие физического заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, ограниченная пренатальная помощь и преждевременные роды, предсказал неразборчивое поведение, а также эмоциональное пренебрежение. Кроме того, исследователи показали, что пренебрежение опосредует связь между материнским пренатальным риском и неразборчивым поведением. Та же самая группа продемонстрировала, что наличие предпочтительного лица, осуществляющего уход, предсказывает неразборчивое поведение в дополнение к пренатальным и семейным характеристикам (Soares et al., 2014).
Пирс (Pears) и другие (2010), изучая детей, которые воспитываются в чужих семьях, обнаружили, что признаки РРСА связаны с количеством нарушений размещения, а не с уровнем жестокого обращения. Это соответствует включению в DSM-5 повторных смен лиц, осуществляющих уход, в качестве одного из видов недостаточного ухода.
Факторы уязвимости детей
Для развития РРП или РРСА необходимы серьёзные недостатки ухода, но их явно недостаточно (Bakersman-Kranenberg et al., 2011; Soares et al., 2013; Zeanah & Smyke, in press). Хотя большинство детей, подвергавшихся жестокому обращению, и дети, которые воспитываются в детских домах, имеют ненадёжную или дезорганизованную привязанность к биологическим родителям или воспитателям (Carlson et al., 1989; O’Connor et al., 2003; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005), у большинства детей расстройства привязанности не развиваются (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004). Это поднимает вопрос об уязвимости и закрепляющих факторах, которые могут делать некоторых людей более восприимчивыми к последствиям депривации или к более продолжительным социальным трудностям в будущем.
Большинство исследований, посвящённых усыновлению (удочерению) показало, что признаки РРСА связаны с продолжительностью времени, в течение которого ребёнок жил в институциональной депривации (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Rutter et al. al., 2007). В исследовании «Английские и румынские приёмные дети» (English and Romanian Adoptees Study, ERAS) получены данные об особо чувствительном по отношению к адекватному уходу периоде, поскольку 27 из 29 детей, у которых в течение 15 лет проявлялось постоянное неразборчивое поведение, были взяты в приёмные семьи после шести месяцев (Rutter et al., 2010).
В отношении IQ сообщалось о смешанных результатах: ERAS не выявило никакой связи между ментальным возрастом при въезде в Великобританию (у большинства
Ключевые моменты
Литература
Авторы: Мэри Маргарет Глисон, Чарльз Зина.
Перевод: Александр Горлов.