что такое псориатическая артропатия
Псориатический артрит. Современные аспекты диагностики и лечения
Приводятся сведения о псориатическом артрите как хроническом системном заболевании. Изложены клинические проявления псориатического артрита. Псориатический артрит ассоциируется с псориазом, сопровождается патологией разных суставов с различной степенью тя
The article provides information on psoriatic arthritis, a chronic systemic disease. Detailed clinical manifestations of psoriatic arthritis. Psoriatic arthritis associated with psoriasis, accompanied by various pathologies of joints with varying degrees of severity. The information about the methods of diagnosis and treatment of patients.
Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].
Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].
Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].
По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].
В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].
Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].
Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:
Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:
Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].
Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:
При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.
Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:
Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие [14]:
Критерии исключения псориатического артрита:
Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.
Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].
В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.
Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.
Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.
Литература
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
Обычно болезнь дает о себе знать в возрасте 25-50 лет, однако встречается и более ранняя, ювенильная форма, при которой дебют заболевания происходит уже в 9-11 лет. С небольшим перевесом псориатическому артриту больше подвержены женщины.
Хотя обычно заболевание протекает в легкой и средней форме, примерно 10-15% пациентов страдает от инвалидизирующей формы.
Причины псориатического артрита
Точные причины псориатического артрита на данный момент наукой не установлены. Предполагается, что его может спровоцировать совместное действие таких факторов, как:
Виды псориатического артрита
Ревматологи выделяют 5 условных форм псориатического артрита. Следует учитывать, что эти формы могут сочетаться, находиться в промежуточном состоянии и даже переходить одна в другую у одного и того же пациента.
Симптомы псориатического артрита
Симптомам псориатического артрита почти всегда предшествуют дерматологические проявления псориаза. При этом бляшки, язвы, шелушение кожи могут появиться как за несколько лет, так и за 2-3 месяца до боли в суставах. Такое развитие патологии наблюдается по меньшей мере у 6 из 7 пациентов; у остальных суставной синдром может быть первичным. Примерно 15% больных замечают симптомы псориатического артрита в течении первого года после поражения кожных покровов.
Прогресс болезни обычно идет параллельно прогрессу псориаза, однако прямой корреляции между разрастанием очагов псориаза и осложнением артрита не наблюдается.
К общим неспецифическим симптомам псориатического артрита относится:
Симптомы псориатического артрита могут сопровождаться гнойниками, синдромом наперстка (деформация ногтей с образованием углублений) и другими признаками псориаза.
Специфические симптомы псориатического артрита (ПА) включают:
Важно учитывать, что при артрите псориатического происхождения отсутствуют характерные для ревматоидного артрита ревматоидные узелки.
Псориатический артрит часто имеет непредсказуемое течение с периодическими обострениями и последующей ремиссией. Чаще он имеет скрытое начало; ремиссии наступают быстрее, полнее и проще, чем при ревматоидном артрите. Агрессивное течение болезни с редкими ремиссиями имеет неблагоприятный прогноз.
При отсутствии лечения или при злокачественном течении симптомы псориатического артрита могут нарастать вплоть до инвалидности пациента.
Диагностика псориатического артрита
Диагностика псориатического артрита
Диагностика псориатического артрита включает устный опрос, осмотр пациента и пальпацию пораженных суставов, а также лабораторные аппаратные методы исследования.
Также исследования могут показать признаки поражения внутренних органов и глаз. Нередко у больных также наблюдается артериальная гипертензия.
Среди аппаратных исследований наиболее информативными для диагностики псориатического артрита считаются:
Дополнительно может потребоваться консультация дерматолога и анализы соскобов кожи. При поражении внутренних органов и глаз к процессу диагностики привлекаются другие специалисты.
Будучи вторичным к аутоиммунному заболеванию, ПА во многом напоминает ревматоидный (также аутоиммунной этиологии). Поэтому в ходе диагностики псориатического артрита важно дифференцировать эти два диагноза друг от друга. Разделение ревматоидного и псориатического артритов также затрудняет сходство клинических картин: например, анкилозирующий спондилоартрит при псориазе и болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера и псориатические поражения слизистой оболочки глаз, рта, половых органов можно различить только при помощи специальных диагнозов.
Не последнюю роль в раннем выявлении симптомов псориатического артрита играет самодиагностика. Для этого больным артритом рекомендуется ежегодное прохождение специального опросника для скрининга.
Следует немедленно обратиться к врачу, если у пациента присутствует 4 и более признаков из списка ниже:
Лечение псориатического артрита
Лечение псориатического артрита заключается в подавлении ошибочного иммунного ответа организма, снятии болевого синдрома и воспаления, восстановлении синовиального хряща и других структурных элементов сустава. Взятие под контроль симптомов псориатического артрита также помогает избежать дальнейшего разрушения суставов. Для этого используется широкий спектр средств: медикаментозное лечение, диета, лечебная гимнастика и физиотерапия (магнитотерапия, лекарственный электрофорез, ультразвук с гидрокортизоном, массаж, парафиновые аппликации, сероводородные ванны, кинезиотерапия). Также желательно обучение пациента ортопедическому режиму.
Диета при псориатическом артрите
Диета при псориатическом артрите предполагает соотношение щелочеообразующей пищи к кислотной не менее 3:1.
Больным не рекомендованы:
Следует ограничить потребление:
Желательно полностью исключить из рациона:
Яблоки стоит употреблять только печеными. Нежирное мясо птицы, отварную рыбу необходимо есть от 4 до 7 раз в неделю, 2-4 раза в неделю включайте в рацион яйца. Не забывайте есть молочные продукты со сниженным содержанием жира. Также ежедневно следует выпивать от 6 до 8 стаканов воды (не напитков!) каждый день!
ЛФК при псориатическом артрите
Комплекс упражнений для лечения псориатического артрита формирует инструктор ЛФК. При этом учитывается то, какие суставы поражены, какой уровень спортивной подготовки есть у пациента, есть ли у него травмы и конституциональные особенности, а также в каком возрасте он находится. Помимо упражнений лечебной гимнастики, больным псориатическим артритом рекомендованы пешие прогулки, плавание, аквааэробика. Стоит избегать травматичных видов спорта, бега.
Упражнениям лечебной гимнастики стоит уделять не менее 30-40 минут в день: это время следует разбить на 2-3 занятия по 15-20 минут.
Упражнения при поражении суставов кисти:
Гимнастика для локтевых суставов:
Упражнения для плечевых суставов:
Занятия при псориатическом артрите стоп:
Разминка для коленных суставов:
Гимнастика для тазобедренных суставов:
Лечение псориатического артрита в домашних условиях
В домашних условиях пациент может осуществлять лечение псориатического артрита таблетками и гелями, делать самомассаж больных суставов и делать парафиновые аппликации и упражнения лечебной гимнастики.
Лечение псориатичекого артрита
Медикаментозное лечение псориатического артрита
Лечение псориатического артрита таблетками похоже на терапию при ревматоидном.
Профилактика псориатического артрита
Для профилактики псориатического артрита, а также сдерживания активности болезни пациентам рекомендованы регулярные физические нагрузки (ЛФК), поддержание грамотных с точки зрения ортопедии поз во время работы по хозяйству и выполнения трудовых обязанностей. Больным псориазом следует оборудовать эргономичное рабочее и спальное место, чтобы исключить травмирование мягких тканей или нарушение их трофики (это может вызывать воспаление). Также рекомендуется:
АРТРОПАТИЧЕСКИЙ ПСОРИАЗ – КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
УДК 616.517-031.81(045)
С.А. Оспанова, Г.Е. Абилкасимова, З.И. Ашуева, А.З. Кожаева, Т.М. Жарылгаганов
Кафедра дерматовенерологии и эстетической медицины ИПО Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова.
Научно-исследовательский кожно-венерологический институт, г. Алматы.
Артропатический псориаз продолжает оставаться заболеванием, при котором все еще отсутствуют методы, позволяющие добиться полного излечения, но имеется множество методик, которые могут уменьшать болезненные проявления. Современные препараты, в том числе иммунобиологические, позволяют управлять болезнью, полностью снимая симптомы заболевания. Однако, для этого необходимо постоянное наблюдение врачей ревматологов и дерматологов и систематическое лечение.
Псориаз — один из наиболее часто распространенных дерматозов, по данным различных исследований этим заболеванием страдает 2-7% населения, а кумулятивная оценка заболеваемости псориазом (риск заболеть этой болезнью) в течение всей жизни составляет в среднем 2,25% для мужчин и 2,15% для женщин [1].
Основные формы псориаза: бляшечный (вульгарный), экссудативный, эритродермический, артропатический.
Последняя форма (артропатический псориаз) является наиболее тяжелой и самой инвалидизирующей. Нередко ее считают злокачественной формой, при этом для нее характерно увеличение смертности по сравнению с таковой в общей популяции (у мужчин на 59% и у женщин на 65%).
Как правило, заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины болеют одинаково часто. Предикторами (вестниками) неблагоприятного течения псориатического артрита являются мужской пол и молодой возраст, а также начало заболевания с суставных проявлений, а не с кожного синдрома.
Псориатический артрит (ПА) встречается у 7% и более больных псориазом, при этом психологические нарушения и негативное влияние на качество жизни из-за дерматологических проявлений, усугубляемых нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, потери трудоспособности и ранней инвалидизации очевидны и сопоставимы с таковыми при ревматоидном артрите.
При этом правильнее следует рассматривать псориаз не только как самостоятельный дерматоз, а как системную «псориатическую» болезнь с доминированием кожных проявлений, учитывая наличие генных иммунных изменений и вовлечение в процесс не только кожного покрова, но и других систем и органов, в частности опорно-двигательного аппарата.
Выделяют пять форм развития артропатии при псориазе:
Постановка диагноза основана на диагностических критериях, предложенных в 1974 г. Н. Mathiеs:
1) поражение дистальных межфаланговых суставов;
2) осевое поражение трех суставов одного пальца;
3) раннее вовлечение пальцев стоп;
5) наличие кожных высыпаний;
7) отрицательный ревматоидный фактор;
10) развитие паравертебральных оссификаций.
Диагностика основана на трех критериях с обязательным наличием одного: 5-го, 6-го или 8-го. При обнаружении ревматоидного фактора добавляются еще два критерия (т.е. всего 5), обязательными остаются 5-й и 8-й [3].
По течению псориатический артрит напоминает ревматоидный артрит. Отличительными симптомами являются:
Суставной синдром (отечность, боли при пальпации, «утренняя скованность», снижение функциональной активности) в клинике АП дополняют кожные проявления псориаза (папулезный, пустулезный, эритродермический варианты), которые носят ограниченный или распространенный характер, а также изменения ногтевых пластинок (пунктиформная дистрофия, продольная исчерченность, подногтевые псориатические папулы, онихолизис) [2, 10].
Рентгенологическими симптомами АП считаются [11]: 1) остеопороз околосуставной; 2) сужение суставной щели; 3) кистовидное просветление костной ткани; 4) наличие остеофитов.
При оценке рентгенологических исследований суставов при АП отмечено, что у 1/3 пациентов имелись рентгенологические изменения без явной клинической картины. Рентгенологические методы обследования позволяют выявить поражение опорно-двигательного аппарата у 54,8—67,8% больных [2].
В настоящее время в диагностике все шире используются магнитно-резонансный и радиологический методы, дополняющие рентгенологические обследования костной системы у пациентов с АП. Результаты исследований при данных методах несут дополнительную информацию о периартикулярных изменениях в суставах (что используется для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов) [12,13].
Пока неразрешенной проблемой для АП остается обнаружение главного гена и генов-модификаторов, а также выделение генетически различных форм заболевания [14,15].
АП имеет серонегативный характер и характеризуется нарушением как клеточного, так и гуморального иммунитета. Развития псориатического поражения суставов при центральном артрите способствуют HLA-B27 и HLA-B39, периферийном — HLA-В38. Определенные аллели антигенов гистосовместимости отвечают за характер течения и степень тяжести поражения суставов. Так, тяжелое течение ПА обычно наблюдается у носителей HLA-B17 и HLA-B38, 39 и / или DQw3, более легкий — у пациентов с HLA-DR7. HLA-B22 имеет протекторное свойство.
Многочисленными исследованиями доказано гиперпродукцию циркулирующих иммунных комплексов, поликлональную гамапатию, преобладание CD4 + — или CD8 +-Т-лимфоцитов в клеточных инфильтратах синовии и кожи, повышенную экспрессию тромбоцитзависимого фактора роста, стимуляции пролиферации кератиноцитов Т-лимфоцитами, выделенными из синовиальной жидкости, высокий уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и биоптатах поврежденной синовии, высокую эффективность селективных имуносупресантов, а также моноклональных антител к фактору некроза опухоли и его растворимых рецепторов. Кроме того, очевидна роль молекулярной мимикрии между стрептококковыми и эпидермальными компонентами (М-протеин, кератин), что через активацию Тh1-клеток инициирует псориатический процесс в чувствительных индивидуумов. Многие исследования были посвящены изучению фактора некроза опухоли альфа (ФНО-б). Установлено, что этот цитокин является ключевым и играет важнейшую роль в развитии псориаза. Он был обнаружен как в пораженной коже, так и синовиальной ткани, его уровень коррелирует с тяжестью процесса, а применение специфических веществ — ингибиторов ФНО-б — способствует значительному клиническому улучшению.
Исходя из генно-иммунологического механизма развития ПА, современное эффективное лечение заболевания опирается на лекарственные средства, подавляющие гиперактивность иммунных реакций организма.
Чем раньше будет назначено лечение ПА, направленное на подавление реакций воспаления, тем больше надежды на сохранение функции суставов и внутренних органов и больше возможностей для продления активных лет жизни человека.
Основу лекарственной терапии ПА составляют симптом-модифицирующие (СМП) и болезнь-модифицирующие (БМП) препараты.
Первые из них являются быстро действующими препаратами и направлены на подавление воспаления, боли и скованности. СМП не влияют на темпы прогрессирования заболевания, в частности, не задерживают развитие и прогрессирование рентгенологических изменений в суставах. БМП, напротив, направлены на подавление иммунного воспаления и являются препаратами патогенетического действия. Они способны вызывать ремиссию псориатического артрита или снизить темпы суставной деструкции. Лечебный эффект болезнь-модифицирующих (базисных) средств наступает спустя 1,5-2 мес. и более от начала терапии, что связано с необходимостью их кумуляции в организме.
К средствам симптоматического действия в основном относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС). Наиболее широко используются НПВП, являющиеся средствами первой линии терапии. Они способствуют существенному снижению интенсивности боли как в суставах, так и в позвоночнике, а также снижению интенсивности и длительности утренней скованности; уменьшают число пораженных суставов, снижают показатели воспалительной активности. При недостаточной эффективности НПВП, сопровождающейся интенсивными болями в суставах и/или позвоночнике, прибегают к простым анальгетикам, прежде всего к парацетамолу, а при выраженной скованности — к миорелаксантам (мидокалм, баклофен или сирдалуд).
При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний, побочные действия.
При назначении антивоспалительной терапии следует учитывать факторы риска побочных явлений НПВП, к которым относятся пожилой возраст, патология желудочно-кишечного тракта в анамнезе, сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, заболевания печени и почек), прием высоких доз НПВП, комбинированная терапия с ГКС или с низкими дозами аспирина. Лучшей переносимостью обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), хотя их антивоспалительная активность ниже, чем традиционных НПВП (диклофенака, индометацина, пироксикама).
Лечение псориатического артрита глюкокортикостероидами имеет ряд особенностей по сравнению с другими ревматическими заболеваниями. Системная и локальная терапия ГКС довольно широко применяется при этом заболевании.
Следует иметь в виду, что системная терапия ГКС нередко приводит к дестабилизации псориаза с формированием неактивных к проводимой терапии форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительного благоприятного дерматоза в пустулезный псориаз, который является фактором высокого риска тяжелого течения псориатического артрита. Нередко эти препараты назначают и в качестве переходной терапии на первых этапах базисного (патогенетического) лечения до появления положительного действия от приема метотрексата, циклоспорина или сульфасалазина.
ГКС обрывают гектическую лихорадку, существенно снижают активность воспалительного процесса в опорно-двигательном аппарате, включая проявления артрита и спондилоартрита, способствуют разрешению общих и системных проявлений, столь характерных для этой формы псориатического артрита. Обычно ГКС применяются в комбинации с метотрексатом или циклоспорином А. ГКС могут применяться для лечения и профилактики побочных эффектов метотрексата, например, при развитии медикаментозного гепатита. Их назначение в малых дозах существенно смягчает токсические проявления цитотоксической терапии.
При псориатическом артрите широко проводится и локальная терапия ГКС (внутрисуставно или в пораженные энтезисы), имеющая более отчетливое положительное действие.
Показанием к внутрисуставному введению ГКС (кеналога или дипроспана) является упорный синовит в ограниченном числе пораженных суставов с высокой местной активностью. Локальная терапия активно воздействует не только на местный воспалительный процесс, но обладает и общим действием, который выражается в снижении болей и экссудативных явлений и в других суставах, а также в снижении острофазовых показателей воспаления.
Из БМП при псориатическом артрите применяются те, что нашли широкое применение в ревматологии при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника. Среди них фигурируют не только метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид и препараты биологического действия, но и колхицин, дериваты фумаровой кислоты, микофенолат мофетил, ароматические ретиноиды (тигазон, неотигазон, соматостатин и др.).
Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее, чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.
С точки зрения уменьшения возможных побочных эффектов от назначаемой терапии оправданным становится стремление к достижению такого улучшения при псориазе, которое будет называться управляемым уровнем. Этого можно добиться как комбинированием различных видов терапии, так и применением современных методов лечения псориаза с использованием так называемых биологических агентов.
В последнее время в лечении псориаза и ПА начали с успехом применять иммунобиологические препараты, а именно моноклональные антитела к ФНО-б, такие как инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных псориатическим артритом, не поддававшихся ранее традиционной терапии.
Под наблюдением находилось 4 больных псориазом мужчин в возрасте от 35 лет до 52 лет с тяжелым поражением кожи и суставов. Индекс PASI составлял в среднем 69,2 балла. До начала терапии и перед каждым введением препарата и по окончании терапии пациенты проходили общеклиническое обследование – клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, контроль артериального давления и ЭКГ, обследование для исключения туберкулезной инфекции.
Терапия инфлюксимабом проводилась в виде внутривенных вливаний в дозе 5 мг/кг препарата, разведенного в 250,0 мл физиологического раствора, в течение 2 часов (на курс от 1 до 3 в/в инфузий в начале лечения, по истечении 2-ой и 6-й недель). Начало регресса кожных высыпаний был отмечен у всех больных на 3-5-е сутки после первого введения, положительная динамика клинических признаков артрита у всех четырех пациентов на 5-6 сутки, хотя отмечали значительное уменьшение боли при движениях сразу после вливания. Уменьшение индекса PASI почти в 2 раза, а по завершении лечения – 94%.
В течение времени наблюдения самочувствие и состояние больных было удовлетворительным. Побочных эффектов не отмечено. При анализе лабораторных данных, патологических изменений не зафиксировано. Проведенный курс химерными моноклональными антителами – инфлюксимабом показал свою эффективность и безопасность при лечении тяжелых форм псориаза и так же отмечено, что по истечение времени клиническая картина дерматоза приняла легкое течение заболевания.
Критерии эффективности лечения больных ПА: нормализация или снижение уровня интенсивности клинических синдромов — кожного, суставного и др.; нормализация лабораторных показателей активности заболевания (СОЭ, СРБ, белковые фракции, иммуноглобулин); замедление рентгенологического прогрессирования болезни.
Большинство больных с псориатическим поражением суставов и позвоночника требуют систематического санаторно-курортного лечения на курортах с сероводородными источниками.
К сожалению, псориатический артрит продолжает оставаться заболеванием, при котором все еще отсутствуют методы, позволяющие добиться полного излечения, и невозможна профилактика псориатического артрита. Однако, постоянное наблюдение врачей ревматологов и дерматологов и систематическое лечение современными препаратами позволяют управлять болезнью, полностью снимая симптомы заболевания.
1 Корчевская Н.Н., Артишевская Н.И. // Медицинские новости. — 2003.- №12. — С. 10-14.
2 Бадокин В.В. // Терапевт. архив. — 1983. — № 7. — С. 81-84.
3 Moll J.M.H., Wright V. // Semin. Arthritis Rheumatol. — 1973. — N 3.- P. 55-78.
4 Коротаева Т.В., Фирсов Н.Н., Вышлова М.И. // Терапевт. архив. – 2000.- Т. 72, № 5. — С. 55-57.
5 Furst D.E. // Curr. Rheumatol. Rep.- 2000. — V.5, N 2.- P.355-357.
6 Bouysset M., Bouvier M. // Rev. Prat. — 1997. — V. 47, N 1. — P. 43-49.
7 Cantini F., Salarini C., Olivieni I. // Clin. Exp. Rheumatol. — 2001. — V.3, N 19. — P. 291- 296.
8 Киселева Н.М. // Терапевт. архив. — 2000. — Т. 72.- № 5.- С. 52-55.
9 Kobayashi S., Tamura N. // Nippon Naica Gakkai Zasshi. — 2000. — V. 10, N 89.- P. 2099 — 2104.
10 Jang K.A., Sung K.J., Moon K.C. et al. // J. Dermatol.- 1998. — V.25, N 3. — P. 201 — 204.
11 Мылов Н.М., Эрдес Ш., Мордовцев В.Н. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1988. — №3.- С. 54-58.
12 Battistone M.J., Manaster B.J., Reola D.J., Clegg D.O. // J. Rheumatol.- 1999. — V. 26, N 12. — P. 2712 — 2714.
13 Bollow M., Braun J., Biedermann T., Mutze S. et al. // Skeletal Radiol. — 1998. — V. 27, N 11.- P.606-616.
14 Balding J., Kane D., Livingstone W. et al. // Arthritis Rheumatol. — 2003. — V. 48, N 5.- P. 1408 — 1413.
15 Ianello S., Camuto M., Cavaleni A., Fagonr S. // Minerva Med. — 2000. — V. 91, N 9. — P. 191-226.
С.А. Оспанова, Г.Е. Абилкасимова, З.И. Ашуева, А.З. Кожаева, Т.М. Жарылгаганов
Түйін: Ауыруды толығымен айықтыруға мүмкіндік туғызатын әдістердің жоқтығы артропатикалық псориазды толық емделмейтін ауыру есебіне жатқызады, дегенмен ауртпашылықты азайтатын бірталай әдістер бар. Ауыру белгілерін толық жоятын, ауыруға басымдылық көрсете алатын заманауи, соның ішінде иммунобиолгиялық дәрі-дәрмектер бар. Алайда, науқастар үнемі ревматолог, дерматолог дәрігерлерінің бақылауында болып, жүйелік ем қабылдаулары тиіс.
S.А. Оspanova, G.E. Abilkasimova, Z.I. Ashueva, A.Z. Kozhaeva, T.M. Zharylgaganov
Arthropathic psoriasis — clinical and diagnostic criteria, treatment principles
Resume: Arthropathic psoriasis remains a disease in which are still lacking methods to achieve a complete cure, but there are many techniques that can reduce the painful symptoms. Modern drugs, including immunobiological allow you to control the disease, completely removing the symptoms. However, this requires constant supervision of rheumatologists and dermatologists and regular treatment.