что такое продолженный рост опухоли
Рецидив рака
Рак никуда не исчезает после окончания первичного курса лечения. В организме остается несколько сотен миллионов жизнеспособных опухолевых клеток. Это отдельные комплексы опухолевых клеток, располагающиеся вне удаленной части и полей облучения, также микрометастазы в сохраненных лимфатических узлах, отдельные опухолевые группы при повреждении опухоли во время операции, нечувствительность отдельных клеток опухоли к лучевой терапии.
Как правило, их генотип менее «злокачественен», чем у ранее уничтоженных. Из-за общей и локальной сопротивляемости тканей и способности иммунной системы защитить себя, кажется, что они «спят».
Главные советы для тех, у кого обнаружен рецидив рака
Удостовериться, что рецидив есть!
Первый звонок, что рецидив есть, это изменившиеся уровни РЭА и других специфических маркеров вашего рака. Классические признаки раковой интоксикации, включающие необъяснимую потерю массы тела, постоянной усталости, утрату работоспособности и воли к жизни — могут отсутствовать при рецидиве рака.
Не откладывайте визит к врачу-онкологу в специализированную клинику на неопределенное время. Постарайтесь пройти диагностику в кратчайшее время. Развернутое обследование должно включать высокотехнологичные методы диагностики — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, расширенную гастро-колоноскопию с биопсией, при необходимости, повторную биопсию с иммуногистохимическим или иммунно-генетическим исследованием.
Разобраться, почему вернулся рак!
Если вдруг не хватило терпения проанализировать собственную схему первичного лечения, то необходимо обратиться к экспертам-профессионалам, которые определят соответствие проведенного лечения международным стандартам.
Что на самом деле нужно знать и сделать, чтобы рак не вернулся?
Рецидив рака почки
При почечноклеточной карциноме и нормальной функции второй почки уже со II стадии радикальное лечение заключается в удалении всей больной почки — нефрэктомии, при I стадии или нездоровой остающейся почке возможно удаление части органа — резекция почки. Отдалённые результаты резекции и нефрэктомии схожи, но после резекции рецидивы в зоне операции развиваются чуть чаще.
Подходы к лечению вторичного новообразования в резецированной почке аналогичны лечению первичной почечноклеточной карциномы — выполняется нефрэктомия, которую в некоторых случаях дополняют несколькими курсами таргетных препаратов. При развитии злокачественного процесса в ложе ранее удалённой почки показано облучение с таргетной терапией.
В международной клинике Медика24 применяются альтернативные инновационные методики удаления злокачественного новообразования с помощью деструкции патологических тканей током высокой частоты — радиочастотная абляция (РЧТА).
Консультация с ведущими онкологами по различным видам рака в Москве и за рубежом
Что такое продолженный рост опухоли
ЦН — центральная нейроцитома
МРТ — магнитно-резонансная томография
БРВ — безрецидивная выживаемость
ЦНС — центральная нервная система
ВЧГ — внутричерепная гипертензия
Центральные нейроцитомы (ЦН) являются доброкачественными опухолями центральной нервной системы (ЦНС) со свойствами как глиальной, так и нейрональной дифференцировки, которые развиваются из субэпендимальной пластинки [1]. Эти новообразования встречаются редко, менее чем в 1% от всех опухолей ЦНС у взрослых [2]. К настоящему времени в литературе описано около 500 наблюдений пациентов с ЦН головного мозга. Эти опухоли могут достигать гигантских размеров, заполнять желудочковую систему и распространяться на окружающие структуры мозга (рис. 1).
Рис. 1. Различные виды центральных нейроцитом головного мозга.
Распространение опухоли по боковым желудочкам головного мозга. Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением.
Современное лечение ЦН головного мозга включает в себя максимальную резекцию опухоли и восстановление нормальной ликвородинамики [3]. Сложность хирургического лечения связана с большой распространенностью этих опухолей по желудочковой системе, их обильным кровоснабжением и инфильтрацией здорового мозгового вещества [4—7]. Достаточно часто хирургическое лечение не приводит к радикальному удалению этих опухолей. При прогрессии опухоли долгое время повторное удаление считалось методом выбора. В последнее десятилетие при продолженном росте ЦН чаще используются различные режимы стереотаксического облучения, благодаря чему удается достигнуть локального контроля роста опухоли в 85—90% случаев при сроках наблюдения до 10 лет после облучения [8—14].
В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» с 1992 по 2020 г. включительно прооперированы более 250 пациентов с ЦН. Предыдущий опыт опубликован в 2006 и 2019 гг., проанализированы результаты лечения 84 и 115 пациентов с нейроцитомами, у которых изучались ранние результаты хирургического лечения [15, 16]. Согласно полученным данным, к 2006 г. тотальное удаление осуществлено у 13% больных, субтотальное — у 58%, частичное — у 29%. После удаления опухоли в раннем послеоперационном периоде у большинства больных наблюдалось ухудшение состояния с преходящим нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики. По данным работы, опубликованной в 2019 г., отмечено улучшение результатов хирургического лечения: из 115 пациентов тотальное удаление достигнуто у 41 (36%), субтотальная резекция — у 37 (32%) и частичное удаление — у 37 (32%) [16]. Среди осложнений в обеих сериях чаще всего выявлялись кровоизлияния в остатки опухоли с образованием гематом в ложе удаленной опухоли и нарушения ликвородинамики: по данным исследования 2006 г., кровоизлияние в ложе, при котором потребовалась ревизия, зарегистрировано у 20% пациентов, а нарушение ликвородинамики — в 40% случаев; по данным исследования 2019 г., гематома, при которой потребовалась ревизия, диагностирована в 15% случаев, а нарушение ликвородинамики по окклюзионному типу — у 20% пациентов. Нарастание очаговой симптоматики за эти периоды уменьшилось с 21 до 15%, послеоперационная летальность — с 10 до 2,4%. На основании данных исследований выявлена тенденция к более ранней диагностике этих опухолей и улучшению результатов лечения как в радикальности удаления, так и в неврологическом состоянии пациентов.
На основании анализа результатов исследований сформулированы задачи, требующие дальнейшего изучения: поскольку нейроцитомы — опухоли принципиально тотально неудаляемые, то хотелось бы уточнить частоту клинических рецидивов, необходимость повторных операций и их эффективность, оценить роль лучевой терапии в лечении рецидивов.
Цель исследования — оценить безрецидивную выживаемость (БРВ) пациентов с ЦН головного мозга, провести анализ факторов, которые могут влиять на БРВ, определить эффективность различных методов лечения при прогрессии опухоли и развитии поздних осложнений.
Материал и методы
С 2008 по 2017 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» прооперированы 115 больных с ЦН. У 84 из них удалось собрать катамнестические данные. Срок катамнеза составил от 2 до 10 лет (в среднем 6 лет) после удаления опухоли. В программе MedCalc (Версия 14.8.1) оценивались показатели БРВ и анализировались факторы, которые могли влиять на эти показатели.
Результаты
В большинстве случаев за период наблюдения отмечался регресс неврологической симптоматики, развившейся после операции (табл. 1). Восстановление неврологических нарушений длилось в отдельных случаях до 1 года после операции. В среднем симптоматика регрессировала в течение 6 мес после операции.
Таблица. 1. Неврологическая симптоматика у пациентов с нейроцитомами головного мозга после удаления опухоли и в отдаленном периоде
Клиническая симптоматика (n=84)
Полный или частичный регресс симптоматики в отдаленном периоде, n
Психические нарушения (в том числе мутизм)
Примечание. n — число больных.
У 26 (30,19%) пациентов отмечен продолженный рост опухоли в сроки 12—96 мес после операции: у 19 больных — после неполного удаления, у 7 — после тотального удаления по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда на контрольных послеоперационных магнитно-резонансных томограммах остатки опухоли не выявлены. Двухлетняя БРВ составила 94%, 5-летняя БРВ — 83% (рис. 2).
Рис. 2. Безрецидивная выживаемость пациентов с нейроцитомами после хирургического лечения.
При анализе факторов, влияющих на развитие продолженного роста опухоли, выявлено, что основное значение имеют радикальность удаления и индекс пролиферативной активности опухоли Ki-67, определяемый иммуногистохимическим методом. Так, 5-летняя БРВ составила 90% после тотального удаления и 65% после субтотального удаления опухоли, а 5-летняя БРВ при Ki-67 5%. При Ki-67 >5% продолженный рост отмечался уже через 1 год после удаления, в то время как при Ki-67 5%); в — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием через 3 года после удаления нейроцитомы: продолженный рост опухоли; г — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием в 1-е сутки после повторной операции удаления опухоли.
Рис. 5. Пример продолженного роста нейроцитомы.
а — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием: нейроцитома боковых желудочков; б — магнитно-резонансная томограмма через 1 год после хирургического лечения: выявляются послеоперационные изменения; в — магнитно-резонансная томограмма через 7 лет после удаления нейроцитомы: выявляется продолженный рост опухоли; г — магнитно-резонансная томограмма (контрольное исследование) после повторного хирургического лечения: выявляются небольшие остатки опухоли.
При повторных операциях во всех случаях использовался ранее выполненный транскортикальный или транскаллезный доступ. При рецидивах плотность опухоли практически не менялась, что позволяло удалять ее с помощью обычного или ультразвукового отсоса. В отличие от первичного удаления при продолженном росте опухолей их удаление сопровождалось менее выраженным кровотечением. Как и при первичной операции, важными этапами повторного удаления были ревизия отверстия Монро и удаление опухоли из III желудочка при ее распространении в последний, а также обнаружение и сохранение стриоталамических вен, которые могли быть включены в опухоль и послеоперационные рубцовые изменения. После удаления опухоли в раннем послеоперационном периоде у всех больных наблюдалось ухудшение состояния с преходящим нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики. Однако эти нарушения характеризовались быстрым регрессом в течение 7—8 сут после операции, и к моменту выписки состояние всех пациентов восстанавливалось до предоперационного уровня. Осложнений в виде кровоизлияния в остатки опухоли, нарушения ликвородинамики в раннем послеоперационном периоде после повторного удаления ЦН не было.
Стереотаксическое облучение
Стереотаксическое облучение в связи с прогрессией опухоли получили 11 пациентов. Показанием к стереотаксическому облучению ЦН служило выявление при МРТ продолженного роста опухоли боковых желудочков без признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и нарушения ликвородинамики.
Выбор методики облучения и аппарата для облучения зависел от объема опухоли и ее распространенности по желудочковой системе. Применялись следующие методики облучения:
Рис. 6. Пример радиохирургического лечения при рецидиве нейроцитомы.
а — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием: внутрижелудочковая опухоль, предположительно нейроцитома, >6 см в диаметре; б, в, г — магнитно-резонансные томограммы через 3, 9 и 12 мес после удаления нейроцитомы. На фоне послеоперационных изменений выявляется небольшая остаточная опухоль (б) с последующим ростом (в, г) (план радиохирургического облучения на аппарате Гамма-нож 16 Гр по 50% изодозе); д — магнитно-резонансная томограмма головного мозга через 1 год после облучения: отсутствие продолженного роста опухоли через 12 мес после радиохирургического облучения.
Рис. 7. План стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования на аппарате Кибер-нож.
К очагам в области боковых желудочков объемами 10,83 см 3 (слева) и 2,67 см 3 (справа) подведено ионизирующее излучение с суммарной очаговой дозой 27,5 Гр за 5 фракций (по 81% предписанной изодозе).
Рис. 8. План стереотаксического облучения на аппарате TrueBeam в стандартном режиме фракционирования.
27 фракций×2 Гр до суммарной очаговой дозы 54 Гр.
Таблица. 2. Методики облучения нейроцитом головного мозга на различных аппаратах
Объем опухоли, см 3
Средний объем опухоли, см 3
7 Гр×3 фракции, 5,5 Гр×5 фракций
Конвенциальная лучевая терапия
1,8 Гр×30 фракций или 2 Гр×27
Примечание. СОД — суммарная очаговая доза; n — число больных.
Во всех 11 наблюдениях после стереотаксического облучения (средний срок наблюдения 2,5 года) отмечен удовлетворительный контроль роста опухоли в виде уменьшения объема облученной опухоли в 4 наблюдениях и отсутствия роста опухоли в 7 наблюдениях (рис. 9). За время наблюдения развития постлучевых изменений в прилежащих нормальных тканях не было.
Рис. 9. Контроль роста опухоли.
а — план стереотаксического облучения в стандартном режиме облучения (центральная нейроцитома Grade II) до СОД 57,6 Гр на ЛУЭ Novalis (слева аксиальная проекция, справа фронтальная); б — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с контрастированием через 12 мес после облучения: отмечается уменьшение размеров опухоли.
Нарушение ликвородинамики после первичного удаления опухолей в отдаленном периоде наблюдения
У 8 пациентов за время наблюдения выявлено клинически значимое нарушение ликвороциркуляции. У 2 больных отмечалось развитие арезорбтивной гидроцефалии. Этим пациентам имплантированы шунтирующие системы через 6 мес и 1 год после удаления опухоли. У 6 пациентов отмечалось развитие своеобразного осложнения после удаления опухолей, распространяющихся в область тела и треугольника бокового желудочка, — «отшнуровывание» нижнего либо заднего рога (либо нижнего и заднего рогов одновременно) через 6 мес, 1 и 1,5 года после удаления опухоли. Для восстановления ликвороциркуляции в этих ситуациях выполнено разъединение сращений в области тела бокового желудочка (рис. 10). У всех пациентов на контрольных МРТ и компьютерных томограммах головного мозга отмечалось восстановление ликвородинамики.
Рис. 10. Нарушение ликвородинамики после удаления нейроцитом.
Магнитно-резонансные томограммы головного мозга: нейроцитома боковых желудочков, до (а) и после (б) удаления; в — магнитно-резонансные томограммы: отшнуровывание заднего рога левого бокового желудочка; г — контрольные магнитно-резонансные томограммы через 6 мес после разъединения спаек в области тела левого бокового желудочка: восстановление ликвородинамики в боковых желудочках.
Начиная с 2018 г. с целью предупреждения возможного разобщения разных отделов желудочковой системы после удаления опухоли мы завершаем операции внутренним стентированием, устанавливая дренажный катетер с таким расчетом, чтобы он объединил передние и задние отделы вентрикулярной системы. В тех случаях, в которых имелся риск разобщения ликвороциркуляции на уровне III желудочка, дренажный катетер из бокового желудочка проводили через межжелудочковое отверстие в сильвиев водопровод. Число таких пациентов к моменту написания статьи превысило 20. Ни в одном из этих наблюдений не возникло разобщения разных отделов желудочков и нарушения ликвороциркуляции (рис. 11).
Рис. 11. Восстановление ликвородинамики с помощью стентирования после удаления опухоли.
а — магнитно-резонансная томограмма: опухоль боковых желудочков до хирургического лечения; б — компьютерные томограммы головного мозга после удаления рецидива нейроцитомы и стентирования левого бокового желудочка.
Обсуждение
ЦН — редкие доброкачественные опухоли со сравнительно благоприятным прогнозом. К настоящему времени в литературе описаны около 500 пациентов с ЦН головного мозга. Основным методом лечения этих опухолей является максимально возможная хирургическая резекция опухоли. Так, в мультицентровом исследовании показано, что прогноз лучше после радикальной резекции по сравнению с субтотальным удалением [17]. Опыт ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» по хирургическому лечению более 250 пациентов с ЦН дает нам основание согласиться с этим мнением. Этот опыт обобщен в двух публикациях — в 2006 г. представлены результаты лечения 84 пациентов с ЦН, прооперированных в период с 1992 по 2002 г., а в 2019 г. — результаты хирургического лечения 115 пациентов за период 2008—2017 гг. [15—16].
Установлено, что из-за характера роста ЦН, широко инфильтрирующих стенки желудочков, тотальное удаление их возможно лишь при небольших ограниченных опухолях [18, 19]. Поэтому при возобновлении роста опухоли правильно говорить не о рецидиве, а о продолженном росте опухоли или клиническом рецидивировании опухоли. При анализе катамнестических данных в настоящем исследовании (в среднем 6 лет) показано, что клинический рецидив опухоли возник у 26 (30%) больных, причем опухоль рецидивировала у 7 из 37 больных, у которых она, по данным МРТ, удалена тотально. Рецидивирование нейроцитом зависит от двух факторов: объема неудаленной части опухоли и индекса пролиферативной активности Ki-67. О значении индекса пролиферативной активности в рецидивировании нейроцитом пишут многие авторы [20—24]. Тем не менее нет однозначных данных о зависимости продолженного роста от какого-либо определенного уровня Ki-67. Анализ полученных нами результатов говорит о том, что рецидивы опухоли происходили заметно чаще в случаях, когда Ki-67 составлял >5%. Так, из 16 случаев, в которых возникла необходимость удаления или облучения опухоли из-за рецидива, у 14 пациентов Ki-67 был >5%. Более того, как мы отмечали ранее, у 5 из 7 больных, у которых рецидив опухоли развился после ее тотального (по данным контрольной МРТ) удаления, Ki-67 также превышал 5%.
Учитывая инфильтративный характер роста нейроцитом, можно считать, что их продолженный рост неизбежен. Разница лишь в том, через какой период времени опухоль достигает такой величины, когда возникает необходимость в ее новом удалении или проведении лучевой терапии. А это, как мы отмечали ранее, зависит от размера оставшейся неудаленной части опухоли и ее биологической активности.
Какова тактика лечения при продолженном росте опухоли? Повторное удаление или лучевая терапия? Наш опыт, как и опыт других хирургов, говорит о том, что при опухолях, достигших значительной величины (см. рис. 3), вызывающих нарушение ликвороциркуляции и нарастание клинической симптоматики, более обосновано повторное хирургическое лечение. В других случаях, а также в случае невозможности при первичной операции достичь полного удаления опухоли, широко и с успехом используется стереотаксическое облучение, позволяющее добиться контроля опухолевого роста более чем в 90% случаев [25, 26].
Повторное удаление опухоли выполнено нами в 7 наблюдениях с использованием такого же хирургического доступа, как и при первичном вмешательстве. Следует отметить, что техническое выполнение повторного удаления опухоли было проще в связи с меньшим размером опухоли (по сравнению с первичным) и меньшей ее кровоточивостью. Углубление симптоматики, связанное с удалением, было менее выраженным по сравнению с первичными операциями, а вновь возникшие нарушения в большинстве случаев полностью или частично регрессировали при катамнестическом наблюдении. Наш опыт стереотаксического облучения нейроцитом сравнительно невелик (см. табл. 2), но он подтверждает мнение большинства авторов об его эффективности [27, 28]. Более подробно остановимся на анализе этих публикаций.
Эффективность стереотаксического облучения, по данным разных авторов, представлена в табл. 3 [7, 12, 27—34]. Приведенные данные литературы говорят о несомненной эффективности лучевой терапии в лечении ЦН при минимальном количестве осложнений. Единичные лучевые реакции в виде локального отека сопровождаются минимальными клиническими проявлениями и быстро регрессируют на фоне консервативной терапии. Противопоказанием к проведению лучевого лечения является окклюзионная гидроцефалия или риск ее появления на фоне лучевой терапии. При наличии гидроцефалии она должна быть разрешена с помощью прямого хирургического вмешательства или шунтирующей операции перед лучевым лечением. Увеличение объема опухоли за счет постлучевых изменений в срок 6—12 мес после облучения, возникающее в единичных наблюдениях, как правило, обратимое без дополнительных терапевтических мероприятий.
Таблица. 3. Результаты стереотаксического облучения центральных нейроцитом в режиме радиохирургии, по данным литературы [7, 12, 27—34]
Злокачественное новообразование: причины появления, виды и стадии развития
Существует более двухсот разновидностей онкологических заболеваний, которые могут развиваться в любой области человеческого организма. Болезнь провоцируется неконтролируемым появлением атипичных мутировавших клеток, что со временем вызывает нарушение работы отдельных органов и систем организма, а также ухудшает общее самочувствие человека.
Проявление симптомов зависит от того, где расположено злокачественное новообразование и какова стадия его развития. Основными симптомами становятся: общая слабость, ухудшение аппетита, резкая потеря веса, субфебрильная температура, чрезмерная потливость, озноб.
Лечение и шансы на полное выздоровление зависят от стадии злокачественных новообразований, их вида и реакции на различные препараты. Чтобы предотвратить появление онкологии или быстро ее обнаружить, важно знать причины болезни и первые симптомы. Если есть подозрения на злокачественное новообразование, рекомендуется обратиться за консультацией опытного врача-онколога. Наилучшую помощь оказывают в иностранных клиниках.
В Турции пациентам обеспечивается максимально эффективное лечение, быструю и точную диагностику, демократичные цены на услуги.
Причины злокачественных новообразований
Ученые определили ряд причин злокачественных новообразований, способных спровоцировать развитие рака. Для удобства их принято разделять на две большие группы: эндогенные и экзогенные.
Рассмотрим подробнее каждую из них.
Эндогенные причины злокачественных новообразований:
Экзогенные причины злокачественных новообразований:
Виды злокачественных новообразований
Злокачественное образование по строению в первую очередь зависит от тканей, в которых оно сформировалось. По этому признаку различают следующие виды злокачественных новообразований:
По принципу деления злокачественных клеток выделяют гистологические, клинические и морфологические виды опухолей.
По сложности строения бывают простые (образование из одного типа ткани) или сложные виды злокачественных новообразований. Также рак различают по органу или системе, в которых он сформировался: костей, кишечника, яичников, кожи, желудка, молочных желез, предстательной железы, шейки матки, легких и т.п.
Виды злокачественных новообразований по строению клеток, на основе которых они развиваются:
Стадии злокачественных новообразований
По степени агрессивности болезни и ее распространению по организму, различают 4 стадии злокачественных новообразований.
Рассмотрим признаки каждой из них:
Стадии злокачественных новообразований определяются после тщательного обследования и консультации врача-онколога.