Что такое пресакральная полость

Пресакральные кисты и опухоли

Пресакральные кисты и опухоли, называемые также параректальными – это патологические образования врожденного происхождения, расположенные в параректальной зоне. Среди них различают дермоидные и эпидермоидные кисты, тератомы, тератокарциномы. В настоящее время предусмотрены различные классификации, с помощью которых оценивается сфера поражения параректальной зоны, а также определяется объем хирургического вмешательства. В клинической практике используется классификация, разделяющая опухоли по происхождению, размерам и локализации. Например,

Патологические процессы в параректальной зоне являются следствием нарушений во время внутриутробного развития на разных его этапах. От простых дермоидных кист до сложных опухолей, эти образования происходят из эмбриональных клеток и содержат в себе ткани – производные зародышевых листков, в составе опухолей могут быть частицы органов или их зачатки, эпителий, волосы и т.п.

Пресакральная опухоль относится к довольно редким заболеваниям, их распознавание без современного оборудования весьма затруднительно. Между тем, при отсутствии лечения существует риск развития тяжелых осложнений. В нашей клинике, оснащенной диагностическим оборудованием эксперт-класса, есть возможность пройти качественное и комплексное обследование. Кроме того, благодаря опытным специалистам будет проведена дифференциальная диагностика, позволяющая исключить патологии с похожими симптомами, и своевременно назначено адекватное лечение.

Лечение пресакральных опухолей

Лечение любой пресакральной опухоли – только хирургическое, причем удаление пресакральной кисты показано даже при отсутствии клинических проявлений, независимо от величины образования, его локализации или наличия/отсутствия осложнений.

Операция по удалению пресакральной кисты и опухоли может быть проведена через разные доступы: промежностный, трансанальный, трансвагинальный и лапароскопический. Выбор наиболее приемлемого для конкретного пациента доступа возможен после тщательного обследования. В нашей клинике мы стремимся, если это возможно, проводить лапароскопию, поскольку из всех возможных вариантов при удалении пресакральной кисты операция с использованием лапароскопического доступа является наиболее малотравматичной.

Кроме того, лапароскопия имеет целый ряд других преимуществ, среди которых можно выделить возможность обойтись без больших разрезов на промежности, избежать кровопотери, резекции копчика или выведения стомы. В отличие от промежностного доступа, после лапароскопического у женщин нет нарушений в процессе вынашивания и рождения ребенка. Кроме того, риск развития осложнений в ходе оперативного вмешательства и после него сведен к минимуму, да и сам период реабилитации значительно короче. Пациенты нашей клиники, как правило, на третий день выписываются домой.

Комментарий врача

Если у вас обнаружена пресакральная опухоль, то главный вопрос, который наверняка интересует вас в первую очередь – это необходимость операции, особенно в случаях, если отсутствуют клинические проявления. Следует знать, что лечение пресакральной кисты и опухоли только хирургическое. Операция может быть проведена несколькими способами. В нашей клинике каждый пациент может рассчитывать на индивидуальный подход. Поэтому тактика лечения будет подбираться, учитывая особенности течения болезни именно в вашем случае. Кстати, оснащенность нашего Центра позволяет проводить операции быстро и безопасно, как правило, пациенты уже на третий день после вмешательства могут покинуть клинику. Но при отсутствии своевременного лечения восстановление может занять больше времени. Поэтому, если вам назначена операция по удалению пресакральной опухоли, не откладывайте лечение. Помните, лишь от вас зависит возможность быстрого выздоровления!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Преимущества лечения пресакральной кисты и опухоли в Швейцарской Университетской клинике

Часто задаваемые вопросы

Симптомы пресакральной кисты и опухоли?

При этих патологиях клинические проявления могут отсутствовать в течение длительного времени. Но с увеличением образования в размерах появляются первые симптомы: боли в области копчика и крестца, в нижней части живота или промежности. Из прямой кишки возможны выделения слизи или гноя, возникают частые позывы к дефекации, кал становится лентовидным. В запущенных случаях боль становится интенсивнее, появляются свищи, присоединяется головная боль, повышается температура, человек испытывает общую слабость.

Диагностика пресакральной кисты и опухоли

Прежде всего проводится пальцевое исследование прямой кишки, промежности, выполняется бимануальное обследование. Также назначаются рентгенологические и ультразвуковые методы диагностики, весьма эффективна МРТ. При отсутствии возможности качественного обследования возможен ошибочный диагноз, например, диагностирование кисты копчика или параректального свища. Кроме того, пресакральные образования следует дифференцировать с эпителиальным копчиковым ходом, остеомиелитом копчика или крестца, парапроктитом, злокачественной опухолью. Поэтому диагностику лучше проходить в клинике, оснащенной современным оборудованием.

Как удаляется пресакральная киста с использованием лапароскопического метода

Операция проводится под общей анестезией, все манипуляции хирург выполняет через 3-4 небольших, не более 10 мм, разрезов на животе. Благодаря использованию современного оборудования удается визуализировать зону вмешательства, что исключает вероятность повреждения структур в аноректальной зоне, таким образом функции органов не нарушаются. Для безопасного натяжения тканей используются специальные инструменты и методики, повышающие безопасность и эффективность оперативного вмешательства. Использование в ходе операции аппарата «LigaSure», который соединен с блоком с компьютерным управлением – платформой Force Triad (производства Швейцария), удается избежать термической травмы кишки, а также выведения кишечной стомы. Киста после иссечения помещается в специальный контейнер и только после этого извлекается, что исключает попадание патологического материала на здоровые ткани. Затем на кожу накладываются косметические швы, которые после заживления становятся практически незаметными.

Восстановление после лапароскопии при удалении пресакральных кист и опухолей

Начиная с первого дня, пациент может вставать с постели, принимать легкую пищу в жидком виде. Выписка возможна на третий день, трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 недель. Через месяц рекомендован осмотр проктолога и УЗИ, в дальнейшем профилактические посещения специалиста рекомендованы каждые 3 месяца в течение первого года после проведенного хирургического вмешательства.

Чем опасна пресакральная киста или опухоль при отсутствии лечения

Осложнением могут стать такие сложные состояния, как нагноение параректальной клетчатки, появление свищей, нарушение мочеиспускания и дефекации. При длительно текущем заболевании также возможно развитие неврита, невралгии, анемии. Опасность для жизни представляет кишечная непроходимость. Кроме того, существует риск перерождения пресакральных образований в злокачественные опухоли.

Существуют ли методы профилактики пресакральных кист?

Являясь врожденными патологическими образованиями, они развиваются независимо от наличия тех или иных неблагоприятных факторов. Поэтому в настоящее время не существует методов профилактики, способных предотвратить развитие пресакральной кисты.

Какой прогноз при лечении пресакральной кисты и опухоли

При своевременном хирургическом лечении неосложненной опухоли возможно полное выздоровление. Прогноз ухудшается при наличии воспалительного процесса, свищей и других осложнений.

Источник

Что такое пресакральная полость

Закрытые эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области при скоплении в них содержимого превращаются в однокамерные кисты или в многокамерные кистомы. В первой части лекции представлены эпителиальные ходы, кисты и кистомы, располагающиеся в подкожной клетчатке и в более глубоких слоях тканей позади крестца и копчика. Во второй части лекции будут описаны опухоли, располагающиеся в клетчатке таза, антесакрально.

Резкую границу и разницу между подкожными эпителиальными погружениями и антесакральными опухолями иногда трудно установить, так как первые в отдельных случаях распространяются из подкожных пространств на переднюю поверхность крестца, а вторые по мере роста из полости таза могут выходить в пространства, расположенные позади крестца и копчика.

Поэтому совершенно обоснованно в одной из классификаций они разделены на наружные, наружно-внутренние и внутренние. Сюда же могут быть отнесены асимметричные двойни и хорошо развитые двойники, сросшиеся крестцовыми костями — sacropagi. Эта область тератологии и учения о двойнях далеко уходит от проктологии. Мы не видим основания повторять книгу Ф. Г. Углова и Р. А. Мурсаловой о тератомах пресакральной области, в которой авторы подытожили наблюдения из мировой литературы до 1958 г.

Установлено, что пресакральные тератомы встречаются редко — 1 на 3500 новорожденных (Calbet, 1893). Авторы книги проанализировали истории болезней 6 человек, наблюдавшихся ими с такими опухолями среди 3200 хирургических больных и собрали из литературы еще 398 наблюдений (всего 404). Но при этом были учтены далеко не все упомянутые в литературе наблюдения, число которых превышает 500.

Резекция копчика, а иногда и части крестца облегчает оперативный доступ. Летальность после оперативного лечения 269 больных составляла среди детей до 1 года 14,5%, после года — 5,3%. Старше 6 лет больные от операции удаления пресакральных опухолей не умирали.

В нашей клинике среди 57 505 больных, лечившихся за 20 лет (1946— 1965), помимо 127 больных с эпителиальными погружениями крестцово-копчиковой области, наблюдались 26 больных с различными пресакральными опухолями. Они располагались преимущественно между прямой кишкой и копчиком, по средней линии или парамедиально. Опухоли имели большей частью характер дермоидных кист, нередко с включением волос, зубов или более сложных дериватов, характерных для тератом этой области. Они медленно увеличивались в размерах и по мере роста выпячивались из полости малого таза справа или слева от крестца и копчика, иногда через дно малого таза распространялись в сторону промежности, но раньше всего они увеличивались вверх, забрюшинно.
В этом направлении они обычно не переходили границу мыса. У 4 женщин опухоли (дермоидные кисты) располагались в ректовагинальной перегородке.

Приведем только отдельные, наиболее интересные наблюдения.
Больная В. А., 12 лет, поступила в клинику 19 июня 1950 г. с жалобами на наличие свища с серозным отделяемым в крестцовой области и на деформацию кожных покровов в области копчика. С момента рождения родители заметили у девочки припухлость слева от крестца. В возрасте 1 года на этом месте появился свищ с почти прозрачным отделяемым. В 3-летнем возрасте больная по этому поводу подверглась операции; но свищ не заживал на протяжении последующих 9 лет.

Больная физически и психически развита соответственно возрасту. Внутренние органы без отклонений от нормы. Слева от крестца и параллельно его краю расположен послеоперационный кожный рубец неправильной формы длиной около 6 см. В центре рубца имеется свищ со скудным прозрачным отделяемым. Признаков воспаления окружающей кожи нет. Пуговчатый зонд, введенный в свищ, идет по направлению кпереди и несколько внутрь на глубину 4 см. Между ягодичными складками, над копчиком, расположено два свищевых отверстия — верхнее, размером 1,5×0,3 см и нижнее размером 0,3 X 0,2 см. Между ними имеется тонкая (0,5 см) кожная перемычка шириной 2,2 см. Два последние свища ведут в одну полость объемом около 100 млю.

Эта полость покрыта истонченной натянутой кожей, плотно прилегающей к копчику. Дальше полость огибает копчик, а также нижнюю часть крестца слева и уходит на переднюю его поверхность до половины, их поперечника с постепенным уменьшением полости в лубине в виде острой вершины. На рентгенограмме видно, что таз у больной кососуженный. Нижняя часть крестца несколько смещена от средней линии.

29/VI 1950 г. под спинномозговой анестезией удалена кожная перемычка, разделявшая на две части вход в широкую, покрытую кожей полость в крестцово-копчиковой области. В глубине этой полости было незначительное количество творожистого содержимого кожного детрита. Свиш, расположенный слева от крестца, иссечен. Его просвет в глубине значительно расширялся. Стенки свища состояли из мышчной и слизистой оболочек и очень напоминали строение стенки прямой кишки. Свищ шел кпереди вверх несколько внутрь на 6 см и слепо кончался в стенке прямой кишки, с которой он был столь интимно спаян, что его пришлось отсекать острым путем. При микроскопическом исследовании удаленного свища установлено, что стенки его состояли из гладкой мышечной ткани с наличием нервных волокон.

Изнутри полость свища была покрыта атрофичной слизистой оболочкой кишки с железистыми клетками

Через 8 лет больная снова обратилась в клинику. Свищ у нее рецидивировал. Из него отделялось, как и прежде, прозрачное содержимое в несколько меньшем количестве. Вторично оперирована. Удалена вся покрытая кожей полость, располагавшаяся в межъягодичной области, заходившая на переднюю поверхность крестца и копчика. Из второго разреза удалена трехкамерная пресакральная киста, общий размер ее 6X8 см. Две кисты были замкнуты, содержали мутную жидкость. Третья киста, наибольшая по размеру, открывалась свищом наружу. Раны медленно заживали вторичным натяжением. Последовало выздоровление.

Необычность этого наблюдения заключается в том, что здесь имелось два порока развития крестцово-копчиковои области, которые можно отнести по нашей классификации к первой и второй группам: 1) необыкновенно широкое, расположенное на обычном месте эпителиальное погружение; 2) хорошо выраженная рудиментарная кишка и многокамерная киста. Этот последний порок развития американцы назвали бы расщеплением или удвоением прямой кишки—duplicatio of the rectum.

Источник

Что такое пресакральная полость

Сложный эмбриогенез данной области является предпосылкой развития аномалий, поэтому две трети образований являются врожденными. Риск малигнизации возрастает с возрастом и достигает 25-40%.

• Врожденные образования: эпидермоидная киста, дермоидная киста, энтеральная киста (постклоакальная кишка, удвоение), тератома, тератокарцинома.

• Нейрогенные образования: хордома, нейрофиброма/саркома, неврилеммома, эпендимома, нейробластома, переднее крестцовое менингоцеле.

• Костные: остеома/хондрома/саркома, простая костная киста, гигантоклеточная опухоль, саркома Эвинга, хондромиксосаркома.

• Разные: метастазы, GIST, саркома, гемангиома, лимфома, десмоид, карциноид, воспалительные изменения (абсцесс, хронический свищ, гематома).

б) Симптомы опухоли между крестцом и прямой кишкой:
• Дети: собственно наличие опухоли.
• Взрослые:
— Отсутствие симптомов: случайные находки при пальцевом исследовании или при инструментальном обследовании прямой кишки.
— Наиболее часто встречающиеся симптомы: боль (30-40%), чувство наполненности таза, запоры (25-30%), абсцесс/отделяемое (15-20%), задержка мочеиспускания (15%), опухоль на ягодице (5-10%).
— Подозрительные симптомы: рецидивирующий постанальный абсцесс, рецидивирующий свищ прямой кишки без изменений в крипте, инфекция в области копчика, вызанная наличием эпителиального копчикового хода, но при нетипичной картине может быть обусловлена врожденным спиналь-ным или анальным уродством.
— Осложнения: озлокачествление, формирование свища, инфекция.
— Малигнизация => высокий риск метастазов.

в) Дифференциальный диагноз:
• Доброкачественная киста.
• Истинная пресакральная опухоль: хордома, гигантоклеточная опухоль, врожденные опухоли.
• Послеоперационные изменения: пресакральный абсцесс/синус (несостоятельность анастомоза), гематома.
• Рецидив или метастазы рака.
• Послелучевые изменения (тазовый фиброз).
• Глубокий постанальный абсцесс (ишиоректальный парапроктит).
• Менингоцеле.
• Остеомиелит, эпителиальный копчиковый ход, туберкулез и т.д.

г) Патоморфология пресакральных опухолей:

• Эпидермоидные, энтерогенные (из постклоакальной кишки) кисты: простой эпителий, отсутствие кожных придатков.

• Крестцово-копчиковая тератома (доброкачественная с потенциалом к малигнизации): опухоль, происходящая из плюрипотентных стволовых клеток с наличием более одного зародышевого листка => возможна малигнизация:
— Обычные структуры: волосы, слюнные железы, гладкие мышцы, хрящи, кости, нервная ткань, сетчатка, поджелудочная железа, щитовидная железа, зубы, бронхи, жир.
— Редкие структуры: скелетные мышцы, сердечная мышца, почки, ткань печени.

• Дермоидные кисты (доброкачественные): структурные элементы являются производными эктодермы.

• Хордома (злокачественная): происходит из остатков хорды, местно агрессивная злокачественная опухоль, которая с увеличением размеров приводит к деструкции крестца.

КТ пресакральной опухоли между крестцом и прямой кишкой

д) Обследование при опухоли между крестцом и прямой кишкой

Необходимый минимальный стандарт:
— Анамнез/специфические симптомы: кровотечение, запоры, изменения стула, боль, потеря веса, мочевые/вагинальные симптомы, сексуальные расстройства, дисфункция анального сфинктера; семейный анамнез; сопутствующие заболевания.

— Обследование толстой кишки перед плановой операцией.

Дополнительные исследования (необязательные):
• ЭРУЗИ: вовлечение стенки прямой кишки?
• Онкомаркеры: альфа-фетопротеин (AFP), человеческий хориональный гонадотропин (HCG): малоинформативны при дифференциальном диагнозе между злокачественными/доброкачественными опухолями.
• Аспирационная или трепанобиопсия: показания спорны, рекомендаций к рутинному применению нет, имеются противопоказания:
— Риск диссеминации —> пункцию следует планировать так, чтобы ткани по ходу иглы могли быть иссечены во время операции.
— Риск менингита (менингомиелоцеле).
— Недостаточная отрицательная прогностическая ценность, результаты не влияют на необходимость операции.

е) Классификация:
• Врожденные/приобретенные.
• Доброкачественные/злокачественные.
• Высокой/низкой локализации.

ж) Лечение без операции пресакральных опухолей малого таза:
• Неоперабельные больные с сопутствующими заболеваниями.
• Неоперабельные/инкурабельные больные с местнораспространенной опухолью => контроль симптомов.
• Хордома и другие злокачественные опухоли => роль (нео-)адъювантной химиолучевой терапии?

Препарат удаленной в ходе операции пресакральной шванномы, представленной выше на КТ

з) Операция при опухоли между крестцом и прямой кишкой

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Оптимизация контроля дефекации и мочеиспускания.
• Мониторинг рецидивов.
• Роль адъювантной химиолучевой терапии?

Учебные видео топографической анатомии этажей малого таза

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Диагностика и лечение пресакральных кист у взрослых пациентов

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (Москва, 2013)

ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с пресакральными кистами (ПК). Актуальность этой проблемы связана с совершенствованием диагностических мероприятий, и, следовательно, увеличением числа верифицированных диагнозов ПК как в нашей стране, так и за рубежом [62, 75]. Существующие методики лечения этой группы пациентов предполагают длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения, что не удовлетворяет ни врача, ни пациента. Среди колоректальных хирургов не существует единого мнения в отношении тактики лечения больных с каудальными кистами [74, 78]. Каудальные кисты являются одним из врожденных пороков развития аноректальной области.
Все врожденные патологические процессы в крестцово-копчиковой области являются результатом неправильного развития на разных стадиях эмбриогенеза зародышевых зачатков и сложные, порой, химероподобные образования могут сформироваться из менее дифференцированных частей, подвергнувшихся аномалиям. Особую опасность для пациента и врача представляют тератомы больших размеров, а так же их осложнения (малигнизация, нагноение, образование тазовых абсцессов, свищевых ходов) [11, 25, 71, 79].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пресакральные (параректальные) кисты – врожденные аномальные структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки, т.н. «гистологическое попурри», и даже неполные паразитарные плоды [1, 8, 9, 18, 71, 86].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Существуют различные классификации пресакральных кист, с помощью которых можно оценить сферу поражения параректальной области, объем и характер оперативного вмешательства.
В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая пресакральные (параректальные) кисты по размеру, по этиологии (характеру зародышевых листков из которых они образованы) и по локализации. Классификация применяется в основном для определения тактики оперативного лечения [1, 8, 9, 65, 86].

Классификация пресакральных кист [49, 63].
I. По гистогенетическому признаку:
1. Однолистковые (эктодермальные) образования:
— эпидермальные кисты;
— дермоидные кисты.
2. Собственно тератомы:
— двухлистковые тератоидные образования;
— трехлистковые тератоидные образования.

II. По макроструктуре:
А. Тератоидные образования кистозного строения
— однокамерная;
— многокамерная;
— лентовидная.
Б. Тератоидные образования солидного строения.

III. По локализации:
а) внутритазовые:
— в пресакральном пространстве;
— у боковых стенок прямой кишки;
— в ректовагинальной перегородке.
б) Внетазовая (подкожная клетчатка промежности, ягодиц).

IV. По клиническому течению:
а) неосложненное;
б) осложненное.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
При формулировании диагноза следует отразить гистогенетическую характеристику (о характере которой можно судить лишь при проведении пункционной биопсии или микроскопическом исследовании удаленного препарата), макроструктуру, локализацию и клиническое течение заболевания (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. Неосложненная однокамерная пресакральная дермоидная киста.
2. Неосложненная лентовидная эпидермальная киста ректовагинальной перегородки.
3. Пресакральная многокамерная тератома, осложненная формированием инфралеваторного (или иного) свища.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ ТЕРАТОИДНЫХ КИСТ
Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности заболевания, анализе результатов клинического и инструментального обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 3, 8, 9, 16, 41, 64, 82, 83]).

Выявляют жалобы больного, время их появления и интенсивность, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а так же травм области промежности и прямой кишки (УД 3b, СР C [26, 37, 64, 78]). Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований – боли в области крестца и копчика, внизу живота, иногда появление опухолевидных образований в области промежности; выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию, мочеиспускание; лентовидный кал. Но наиболее частые жалобы пациентов при обращении к специалистам – это нагноение тератом, их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних свищей, нарушение кишечной проходимости.

· Пальцевое исследование прямой кишки
Определяют тонус и волевые усилия анального сфинктера, наличие и выраженность рубцовых изменений в анальном канале, отмечают участки, подозрительные в отношении наличия внутреннего свищевого отверстия. Далее проводят пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на наличие выбухания стенки прямой кишки, консистенцию образования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распространенность образования, подвижность или фиксацию слизистой прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание обращают на целостность слизистой прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которых косвенно может свидетельствовать консистенция образования. При обнаружении внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы анального жома, для точного определения отношения расположения внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы [1, 8, 9, 26, 35]
Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у пациентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:
1. локализацию образования;
2. его размеры и консистенцию;
3. наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия и его отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;
4. диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений в его краях;
5. наличие рубцовых изменений в анальном канале;
6. функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и лонно-прямокишечной мышцы (УД 3a, СР C [1, 8, 9, 26, 35]).

· Компьютерная рентгеновская и магниторезонансная томография
Методика: исследования выполняют в положении больного на спине. Делают серию снимков срезов малого таза. Толщина среза – 0,4-0,6 см, ход (расстояние между срезами) составляет 10-20% от толщины среза. Выполняют снимки в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекции. (УД 2b, СР B [28, 44, 82, 84, 85]).
При этих исследованиях получают максимально полную и точную информацию о размерах, структуре образования, взаимоотношении массы опухоли с органами малого таза и стенкой кишки, рубцовых и воспалительных изменениях в полости малого таза (УД 2b, СР B [28, 44, 82, 84, 85]).

· Эндоректальное и трансвагинальное ультрасонографическое исследование.
Методика: исследование выполняют в коленно-локтевом положении или положении больного на боку. Ректальный датчик диаметром 10 мм, частотой 7,5 МГГц, на который предварительно герметично надет резиновый резервуар, вводят ректально на глубину 8-10 см. Затем производят заполнение резинового резервуара по окружности датчика физиологическим раствором до плотного соприкосновения стенок резервуара со стенками прямой кишки [44, 48, 77].
При исследовании оценивают органическое состояние внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки, толщину мышечного слоя, наличие рубцовых и воспалительных изменений в его массе, длину анального сфинктера. Затем оценивают стенку прямой кишки, толщину слизистого и мышечного слоев прямой кишки, наличие рубцов, воспалительных изменений. Последним этапом производят оценку структуры кистозного образования, его размеров, наличия или отсутствия дополнительных камер, гнойных ходов и полостей (УД 3a, СР C [35, 44, 48, 76]).

Дифференциальный диагноз

Пресакральные кисты дифференцируют с острым или хроническим парапроктитами, эпителиальным копчиковым ходом, крестцово-копчиковыми хордомами, мезенхимомами, остеомиелитом крестца и копчика, менингоцеле, раком прямой кишки, однако при проведении всего комплекса указанных выше диагностических мероприятий удается достаточно точно установить верный диагноз.

Лечение

Все выявленные опухолевые образования параректальной клетчатки, независимо от их размеров, локализации, наличия или отсутствия осложнений, подлежат обязательному хирургическому удалению (УД 2b, СР B [3, 21, 27, 38, 63, 75, 78]).
Цель – радикальное удаление пресакральной (параректальной) кисты.
Показания к госпитализации – планируемое оперативное вмешательство.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ
Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах хирургами, имеющими опыт подобных операций. Вид хирургического вмешательства, а так же выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации пресакральной (параректальной) кисты. Выбор способа завершения оперативного лечения зависит от наличия свищевых ходов и супралеваторного или инфралеваторного расположения внутреннего свищевого отверстия. Современная тактика хирургического лечения направлена на радикальное иссечение ПК вместе со всеми свищевыми ходами, атеками и ликвидацию внутреннего свищевого отверстия. В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: парасакральный, промежностный, трансвагинальный, абдоминальный и комбинированный (УД 2b, СР B [2, 4, 12, 13, 21, 49, 50, 66, 72, 81]).
Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является наличие у пациентов тяжелых соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации.

Хорошие отдаленные результаты, подразумевающие отсутствие рецидива кисты, наблюдаются у 96% пациентов (УД 2a, СР B [2, 24, 29, 40, 53, 71]).

2. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПРОМЕЖНОСТНЫМ ДОСТУПОМ
Показания: Выполняется пациентам с локализацией кисты у боковых стенок прямой кишки в параректальной клетчатке (УД 3a, СР B [6, 67, 72, 80]).
Методика: операция выполняется под перидуральной анестезией в положение больного на спине, как для литотомии или геморроидэктомии. Выполняют полуовальный разрез кожи в проекции прощупываемой опухоли. Под контролем зрения и пальца, введенного в прямую кишку, киста иссекается без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей [7, 67, 68].
Если киста дренируется в прямую кишку, целесообразно использование трансанального доступа. Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 96% пациентов (УД 2a, СР B [1, 8, 9, 67]).

3. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПЕРИНЕАЛЬНЫМ (ПРОМЕЖНОСТНЫМ) ДОСТУПОМ
Показания: Выполняется пациенткам с локализацией кисты в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища, размером не более 3-4 см (УД 2a, СР B [36, 48, 52, 73, 77, 80]).
Методика: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступя от анального канала 1,5-2 см. Под контролем пальца, введенного во влагалище или в просвет прямой кишки, определяют нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки, который фиксируют зажимом Алиса и в дальнейшем выделяют острым путем из окружающей клетчатки, стараясь избежать как повреждения передней стенки прямой кишки, так и влагалища. Образовавшуюся рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.

4. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ТРАНСВАГИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ.
Показания: Выполняется пациенткам с локализацией кисты в области средней трети влагалища, размеры которой превышают 5-7 см.
Методика: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией, производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции локализации кисты. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки острым путем выделяют кистозное образование из окружающих тканей. При необходимости, в случае пересечения передних порций леваторов последние ушиваются, а над ними ушивается отдельными швами задняя стенка влагалища.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 80-93% пациентов (УД 2a, СР B [20, 23, 52, 56, 87]).

6. УДАЛЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНОЙ КИСТЫ КОМБИНИРОВАННЫМ ДОСТУПОМ
Показания: При удалении тератом больших размеров, с локализацией верхнего полюса под
тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 3 крестцового позвонка, используют комбинированный абдоминальный и парасакральный доступы (УД 2a, СР B [14, 51, 52, 54, 60, 73, 76]).
Методика: Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку прямой кишки, так и собственную фасцию крестца. В случае невозможности выделения нижнего полюса кисты со стороны брюшной полости, больного, после наложения поддерживающих швов на лапаротомную рану, переводят в положение на правом боку с приведенными к животу ногами, выполняют парасакральный разрез, через который мобилизуют нижний полюс кисты. Операцию завершают восстановлением целостности тазовой брюшины, ушиванием лапаратомной раны и раны промежности с дренированием последней через контрапертуры.

7. УДАЛЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНОЙ КИСТЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
Показания: При удалении тератом больших размеров, с локализацией верхнего полюса под
тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 4 крестцового позвонка, используют комбинированный абдоминальный доступ.
Методика: Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей. После удаления кисты восстанавливают целостность тазовой брюшины, ушивают лапаротомную рану.

8. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КАУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ДРЕНИРУЮЩИМИСЯ В ПРОСВЕТ КИШКИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ

8.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ С АУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ С ИНТРАСФИНКТЕРНЫМ СВИЩЕВЫМ ХОДОМ
8.1.1. ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП:
Показания: параректальная (внетазовая) локализация кистозного образования, расположенного ниже уровня леваторов в ишиоректальной клетчатке, осложненная интрасфинктерным свищом (УД 3b, СР C [5, 18, 39, 50, 59, 63]).
Методика: в положении больного для геморроидэктомии выполняют полуовальный разрез кожи в области промежности. Выделение образования из окружающих тканей выполняют острым путем под контролем зрения. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия выполняют методом трансанального иссечения свища в просвет кишки с тщательным удалением всех рубцов по ходу свища. Вмешательство завершают подшиванием краев раны ко дну, либо тщательным послойным ушиванием раны. Ушивание раны выполняют в случае наличия минимальных воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки и удалении образования без вскрытия его просвета, при этом осуществляют дренирование латексным выпускником либо микроирригатором (УД 3b, СР C [5, 7]).

8.2.2. ПАРАСАКРАЛЬНЫЙ ДОСТУП:
Показания: транссфинктерное расположение свищевого хода и пресакральная локализация тератоидного образования. (УД 3b, СР C [5, 45, 50, 58].
Методика: выполняют иссечение кисты парасакральным доступом (см. пункт 5.1), с удалением копчика, иссечение свищевого хода в просвет кишки с ушиванием сфинктера. (УД 3b, СР C [6, 7]).

8.2.4. ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНЫЙ ДОСТУП В СОЧЕТАНИИ СО СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКОЙ:
Показания: транссфинктерное расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в ректовагинальной перегородке (УД 3b, СР C [45]).
Методика: выполняют иссечение кисты трансперинеальным доступом с иссечением свища и выполнением передней сфинктеролеваторопластики (УД 3b, СР C [6, 7]).
Хорошие результаты отмечаются в 91.3% случаев (УД 3b, СР C [5, 6, 7]). Однако в 8.7% случаев возможно развитие недостаточности анального сфинктера [55, 70].

Таким образом, формируется рана, сверху представленная дистальным отделом стенки прямой кишки, в то время как мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием, после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера, находится за пределами перианальной кожи. После тщательного гемостаза на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, после чего его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера, где и фиксируют узловыми кетгутовыми швами.
Хорошие результаты отмечаются в 95% наблюдений (УД 4, СР D [5, 70]).

9. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ, ОСЛОЖНЕННЫХ СУПРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Хирургическое лечение больных с супралеваторными свищами включает в себя 2 основных этапа (УД 3b, СР C [21, 31]):
1. Удаление тератоидного образования;
2. Ликвидация внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием дефекта стенки прямой кишки и дренированием раны.

9.1. МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ.
Показания: каудальные тератомы, осложненных супралеваторными свищами прямой
кишки (УД 4, СР D [5, 15, 59]).
Методика: иссечение пресакральной тератомы выполняют в положении пациента на правом боку парасакральным доступом с удалением копчика После удаления образования производят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки, таким образом, чтобы ушивание можно было выполнить без натяжения стенок кишки. Затем производят иссечение рубцов в краях отверстия. По боковым углам внутреннего отверстия накладывают швы – держалки. Производят ушивание дефекта кишечной стенки в поперечном направлении по типу формирования кишечного анастомоза в ¾. Первый ряд – узловые швы через все слои с погружением краев внутреннего отверстия в просвет кишки, второй ряд – узловые мышечно-мышечные швы. Послеоперационную рану дренируют одним или двумя дренажами (в зависимости от объема), после чего производят тщательное послойное её ушивание, при сохраненных леваторах, выполняют сшивание их задних порций с укрытием анастомоза (УД 4, СР C [7, 15]). В случае наличия выраженного рубцового или воспалительного процесса в области ушитого свищевого отверстия, операцию дополняют формированием разгрузочной сигмостомы, которая, в случае состоятельности швов на стенке прямой кишки, может быть закрыта через 1-2 месяца.
Данный метод способствует полному излечению и заживлению свища примерно у 93,7% пациентов, в то время как рецидив наблюдается лишь у 6,3 % пациентов (УД 4, СР C [5, 7,15, 55, 70]).

ПРОГНОЗ
При радикальном хирургическом лечении неосложненных ПК прогноз в целом благоприятный, наступает полное выздоровление (УД 2b, СР B [30, 34, 43, 57, 58]). Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ПК являются выраженные воспалительные изменения, наличие высоких супралеваторных свищей (УД 3b, СР C [8, 9, 57]).

ПРОФИЛАКТИКА
Параректальные тератоидные кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому профилактики их возникновения и роста в течении жизни человека не существует (УД 3b, СР C [10, 30, 33]).

Информация

Источники и литература

Информация

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с пресакральными кистами служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствие с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение заболевания, классификацию, профилактику, диагностику, консервативное и хирургическое лечение, правила ведения периоперационного периода, а так же прогноз у больных с пресакральными кистами после предпринятого лечения.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [61] (Таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Настоящие методические рекомендации составлены Общероссийской Общественной Организацией «Ассоциация колопроктологов России». Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Источник