Что такое постуральный статус
Постуральная неустойчивость
Постуральная неустойчивость – это синдром, при котором возникают затруднения в удержании равновесия в определенной позе или при смене позы. Достаточно часто постуральная неустойчивость отмечается при развитии паралича и болезни Паркинсона, хотя не исключено развитие постуральной неустойчивости как самостоятельного заболевания. Синдром развивается в результате нарушений в головном мозге: поражения базальных ганглиев, ствола мозга, лобных долей. Постуральная неустойчивость характеризуется шаткой походкой, склонностью к падению. В тяжелых случаях пациенты не могут стоять или сидеть самостоятельно.
Лечение постуральной неустойчивости успешно выполняют в Юсуповской больнице. Квалифицированные неврологи и психотерапевты используют в своей работе высокотехнологичное оборудование и современные методики лечения заболеваний нервной системы, что позволяет получать наиболее благоприятные результаты.
Агорафобия: постуральная фобическая неустойчивость
Постуральная неустойчивость возникает в результате развития фобии у человека. Агорафобия представляет собой боязнь открытого пространства и скопления людей. При данном расстройстве психики возникают следующие страхи:
Агорафобия обычно связана с боязнью прилюдно опозориться в случае приступа паники. Поскольку приступ паники обычно возникает спонтанно, постоянное ожидание его появления усугубляет ситуацию. Человек боится покинуть зону комфорта, избегает ситуаций, способных вызвать чувство страха. Во время приступа паники у больного агорафобией может развиваться постуральная фобическая неустойчивость. Ее характеристиками будут:
У человека с агорафобией постепенно увеличивается количество ситуаций, которые приводят к постуральной неустойчивости. В результате нарастает стремление исключить подобные ситуации в жизни, результатом чего становится замкнутость и отстраненность. Люди с агорафобией могут неделями и даже годами не покидать свое жилище. Постуральная фобическая неустойчивость больше связана с эмоциональным расстройством, чем с физическими нарушениями головного мозга.
Постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона
При болезни Паркинсона постуральная неустойчивость является одним из основных симптомов развития заболевания. Возникновение болезни Паркинсона связано с дегенерацией нейронов и нарушением работы базальных ганглиев, которые отвечают за прямохождение и походку человека.
Нарушение походки сопровождается изменением положения тела, когда центр тяжести смещается и человек наклоняется вперед. При постуральной неустойчивости человек вынужден «следовать» за собственным телом, которое клонит в разные стороны, что приводит к угрозе падения вперед (пропульсия), назад (ретропульсия) и вбок (латеропульсия). Человеку становится сложно начинать движение и останавливаться. Набирая темп, очень сложно погасить инерцию движения, что нередко приводит к падению.
Прогрессирующая дегенерация участка головного мозга, который отвечает за постуральные механизмы и рефлексы (прямохождение, координацию движений и сохранение равновесия тела), постепенно все больше склоняет тело больного вперед. Вначале это приводит к нарушениям походки и утрате чувства равновесия, а в дальнейшем лишает человека способности самостоятельно сидеть и передвигаться. В результате человек остается прикованным к инвалидному креслу.
Постуральная неустойчивость: лечение
Для лечения синдрома постуральной неустойчивости прежде всего требуется исключить заболевание, которое ее вызывает. В случае психологических причин развития состояния необходима помощь психолога для устранения фобии, приводящей к постуральной неустойчивости. Психотерапия может занимать длительный период времени, в зависимости от степени углубления страхов в подсознание пациента. Для облегчения состояния больного ему могут назначаться антидепрессанты и успокоительные. Выбор препаратов определяет только лечащий врач в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Нельзя самостоятельно назначать подобные препараты, что чревато ухудшением состояния здоровья.
В лечении постуральной неустойчивости, связанной с болезнью Паркинсона, применяют комплексный подход. В настоящее время болезнь Паркинсона считается неизлечимой, поэтому все терапевтические мероприятия направлены на облегчение состояния пациента и снижение темпов развития заболевания. Основными препаратами, устраняющими двигательные нарушения, являются леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы МАО-Б. Поскольку болезнь Паркинсона связана со снижением уровня дофамина в головном мозге, его восполняют с помощью данных медикаментов.
При неэффективности консервативной терапии, для устранения двигательных нарушений может быть применена паллидотомия. Это хирургическая операция на головном мозге, при которой происходит частичное разрушение бледного шара. Также для лечения болезни Паркинсона применяют нейростимуляцию – малоинвазивная нейрохирургическая операция с направленной симуляцией определенных структур головного мозга электрическим током.
Специалисты Юсуповской больницы берутся за самые сложные случаи и достигают максимального терапевтического эффекта. Обратившись в Юсуповскую больницу, пациент получает квалифицированную медицинскую помощь и психологическую поддержку, что позволяет значительно улучшить качество его жизни.
Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы, здесь принимают пациентов круглосуточно. Записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону клиники.
Что такое постуральный статус
Цель исследования — выявить закономерности изменения статодинамических функциональных показателей системы постурального баланса в ответ на изменение положения нижней челюсти (НЧ) при ортодонтическом лечении пациентов с нарушением прикуса. Материал и методы. В проспективное исследование включены 20 пациентов в возрасте от 14 до 30 лет с нарушениями прикуса в виде выдвижения верхнего зубного ряда вперед по отношению к нижнему при сомкнутых челюстях (II тип окклюзии зубных рядов по Энглю). Всем пациентам выполняли поверхностную электромиографию жевательных мышц mm. temporalis, mm. maseter в состоянии покоя и максимального сжатия челюстей. Баланс тела изучали на стабилометрической платформе: проводили 2 исследования, состоящих из 2 проб с открытыми и закрытыми глазами — в расслабленном состоянии и со сжатыми челюстями. Для оценки взаиморасположения регионов тела выполняли компьютерную оптическую топографию. Изменение позиции нижней челюсти проводили в зависимости от ортодонтических показаний при помощи окклюзионных шин, окклюзионных накладок, либо аппарата TwinForce. Выполняли 2 диагностические сессии: до выдвижения НЧ вперед и спустя 1 мес после начала ортодонтического лечения. Результаты. У большинства пациентов после выдвижения НЧ вперед происходило увеличение биопотенциала жевательных мышц с одной из сторон (р
Взаимосвязь прикуса с осанкой изучается на протяжении длительного времени [1—8], однако на настоящий момент остается открытым вопрос о степени влияния ортодонтического лечения на миодинамическое равновесие всего тела.
Основная гипотеза, способная объяснить взаимо-связь зубочелюстной системы с опорно-двигательным аппаратом, впервые была выдвинута великим советским нейрофизиологом Н.А. Бернштейном [9]. Советский ученый образно сравнивал мышцы туловища и конечностей с поездами дальнего следования или электричками в зависимости от того, на какое количество сочленений они оказывали воздействие. В начале XXI века Т. Майерсом [10] была «вновь сформулирована» теория анатомических поездов и мышечных цепей. Суть концепции состоит в том, что жевательные мышцы являются частью одной из миофасциальных цепей, проходящей через все тело, от головы до дистальных отделов нижних конечностей. Натяжение какой-либо жевательной мышцы или группы мышц передает напряжение по всей мышечной цепи, влияя на положение тела в пространстве.
Теория анатомических поездов нераздельно связана с концепцией тенсегрити. В настоящее время тело человека рассматривают как модель тенсегрити (от англ. tension — напряжение и integrity — целостность), т. е. модель напряженной целостности. Данную теорию в 1961 г. сформулировал архитектор Fuller [11]. Суть тенсегрити-структур состоит в том, что вследствие постоянного натяжения и компрессии элементов происходит стабилизация формы. Наше тело является примером преднапряженной тенсегрити-структуры: кости подобны балкам, противодействующим мышечным и сухожильным тягам, поддерживающим стабильную форму тела в зависимости от мышечного тонуса или напряжения. Фасциальная сеть, пронизывающая все тело, является непрерывной эластично-прочной структурой, взаимодействующей со скелетом перераспределяющей механическую нагрузку. Существует 3 фасциальных слоя: поверхностный, висцеральный и глубокий. Наиболее значимую роль играют глубокие фасции, окружающие мышцы, кости, нервы, сосуды. Помимо большого количества рецепторов, в их состав входят миофибробласты, не только выполняющие функцию противостояния механическим воздействиям, но и способные к автономному сокращению подобно гладкомышечным клеткам [12—14]. Стимуляция интерфасциальных механорецепторов приводит к изменению напряженности миофибробластов и регулированию уровня фасциального натяжения. В результате напряжение передается по всей миофасциальной цепи.
Помимо передачи напряжения по миофасциальным цепям, существует центральный рефлекторный механизм адаптации регионов тела при изменении прикуса. Проприорецепторы, находящиеся в мышцах и сухожилиях зубочелюстной системы, а также в периодонтальных связках зубов, передают информацию через гассеров узел; далее она поступает к сенсорным ядрам тройничного нерва, взаимодействующим с ретикулярной формацией. Длительное бомбардирование ретикулярной формации афферентными импульсами ведет к повышению ее возбудимости [15], что в свою очередь вызывает фасилитацию определенных зон коры головного мозга [16]. R. Jankelson [17] убедительно доказал влияние ретикулярной формации на произвольную и рефлекторную мышечную активность, реализующуюся посредством изменения активности сенсорной и моторной коры головного мозга. Непроизвольная мышечная реакция направлена на избавление рецепторов пораженной области от избыточного раздражения и реализуется благодаря поступлению афферентных проприоцептивных импульсов в структуры центральной нервной системы. Опосредованный мотонейронами ответ приводит к сокращению мышц, находящихся не только в непосредственной близости от области поражения, но и в отдаленных регионах опорно-двигательного аппарата. Иными словами, патологическая эфферентная импульсация от зубочелюстной системы посредством ретикулярной формации через изменение мышечного рефлекторного механизма влияет на мышечную активность всего организма. Таким образом, при несостоятельном лечении аномалии окклюзии или нерациональном ортопедическом восстановлении целостности зубного ряда происходит раздражение и изменение не только тонуса жевательных мышц, но и мышц шеи, плечевого пояса и нижележащих структур опорно-двигательного аппарата.
Цель исследования — изучение адаптационных механизмов, реализуемых посредством опорно-двигательного аппарата, в ответ на изменение положения нижней челюсти (НЧ) у пациентов с нарушениями прикуса.
Материал и методы
В исследование включены 20 пациентов (8 женщин, 12 мужчин) в возрасте от 14 до 30 лет с нарушениями прикуса в виде выдвижения верхнего зубного ряда вперед по отношению к нижнему при сомкнутых челюстях — II тип окклюзии по Энглю [18]. Всем пациентам проводилась поверхностная электромиография (ЭМГ) жевательных мышц (электромиограф Synapsis, «Нейротех», Россия). Биоэлектрическую активность височных и собственно жевательных мышц оценивали симметрично в состояниях покоя и максимального сжатия челюстей. Длительность каждой пробы составляла 8 с. Симметричность работы мышц рассматривалась как ведущий функциональный показатель мышечной активности, обеспечивающий оптимальный режим работы системы [19]. Баланс тела изучался на стабилометрической платформе ST-150 («БиоМера», Россия). Пациент располагался на платформе в европейской стойке, пятки вместе, носки врозь, с закрытыми глазами, для максимально изолированной оценки влияния проприоцепции на баланс тела. Производилось 2 пробы — в расслабленном состоянии и со сжатыми челюстями. Сжатие челюстей производилось с целью усиления влияния афферентной импульсации от зубочелюстной системы к ретикулярной формации, а также для активации миофасциальных цепей, включающих в свой состав жевательные мышцы. Время пробы составляло 15 с, регистрировалось положение проекции общего центра давления (ОЦД) на площадь опоры. Для оценки взаиморасположения регионов тела проводилась компьютерная оптическая топография (оптический топограф деформаций позвоночника ООО МЕТОС, Россия). Стопы пациента устанавливались в европейской позиции, в расслабленном состоянии. Визуализировались 2 основных ориентира: линия, определяющая положение плечевого пояса, и линия, определяющая положение гребней подвздошных костей; измерялся угол наклона линий относительно горизонтальной плоскости.
Изменение позиции НЧ производили в зависимости от ортодонтических показаний при помощи окклюзионных шин, окклюзионных накладок, либо аппарата TwinForce («OrthoOrgonizers», США). Общим для всех этих методов лечения являлось повышение высоты нижней трети лица и выдвижение НЧ вперед. Обследования проводились в 2 этапа: до выдвижения НЧ вперед и спустя 1 мес после выдвижения.
Результаты и обсуждение
У большинства пациентов после выдвижения НЧ вперед и увеличения межчелюстной высоты отмечалось увеличение асимметрии биопотенциалов жевательных мышц (табл. 1). 
Таблица 1. Показатели поверхностной ЭМГ до и после ортодонтической коррекции (M±m) Примечание. Здесь и в табл. 2: * — достоверность различий с показателями до ортодонтической коррекции; p
По данным компьютерной топографии и ЭМГ установлено, что при повышении биопотенциала жевательных мышц происходит поднятие тазового пояса с противоположной стороны. Вероятно, данный механизм осуществляется посредством натяжения глубокой фронтальной линии, в которую входят жевательные мышцы (рис. 1). 
Рис. 1. Одностороннее повышение суммарного биопотенциала жевательных мышц приводит к натяжению глубокой фронтальной линии с поднятием таза с противоположной стороны. Белым цветом показана глубокая фронтальная линия; стрелка указывает на сторону поднятия таза.
По данным стабилометрии, при выдвижении НЧ с повышением высоты нижней трети лица независимо от использованного метода лечения наблюдалось смещение проекции ОЦД кзади, особенно при депривации зрительного контроля (табл. 2). 
Таблица 2. Стабилометрические показатели расположения проекции ОЦД до и после коррекции прикуса (M±m) Примечание. ОГ — открытые глаза; ЗГ — закрытые глаза; X — положение проекции ОЦД по фронтали (отрицательные значения — отклонение влево, положительные значения — отклонение вправо); Y — положение проекции ОЦД по сагиттали (отрицательные значения — отклонение назад, положительные значения — отклонение вперед).
Так как жевательные мышцы входят в состав глубокой фронтальной линии, а она является антагонистом поверхностной задней линии при удержании тела в вертикальной стойке, то при расслаблении глубокой фронтальной линии через снижение активности жевательных мышц происходит смещение тела назад, что отражается на положении проекции ОЦД (рис. 2). 
Рис. 2. Глубокая фронтальная линия — антагонист поверхностной задней линии. В большинстве случаев после смещения НЧ вперед наблюдается смещение проекции ОЦД кзади.
У отдельных пациентов на фоне проводимой терапии наблюдалась тенденция к более симметричному распределению биопотенциалов жевательных мышц, однако при этом увеличивалась асимметрия плечевого и тазового регионов.
Таким образом, восстановление симметричности работы жевательных мышц в ходе ортодонтического лечения не всегда может рассматриваться как маркер оптимальной функциональной коррекции тела. Асимметричная работа жевательных мышц при коррекции прикуса способна спровоцировать нарушение баланса в отдаленных регионах тела, что диктует необходимость мониторинга состояния постуральной системы в процессе ортодонтического лечения.
Результаты исследования показывают гетерогенность механизмов адаптации тела к ортодонтическому лечению. Для определения предикторов адекватной коррекции прикуса, не оказывающей негативного влияния на постуральный баланс пациента, требуется проведение дальнейших исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Система постурального контроля
Постуральный контроль — это понятие, которое используется для описания того, как наша центральная нервная система (ЦНС) анализирует сенсорную информацию от других систем, чтобы произвести адекватный моторный ответ для поддержания контролируемой, вертикальной позы. Зрительная, вестибулярная и соматосенсорная системы являются основными сенсорными системами, участвующими в постуральном контроле и поддержании равновесия.
Постуральная ориентация и равновесие являются двумя основными функциональными целями постурального контроля. Постуральная ориентация контролирует положение и тонус тела по отношению к силе тяжести, опорной поверхности, визуальной среде и внутренним ориентирам. Координация сенсомоторных стратегий для стабилизации центра масс во время как самопроизвольных, так и при внешних стимулах представляет собой постуральное равновесие.
Надлежащий постуральный контроль — это когда человек способен заниматься различными статическими и динамическими видами деятельности, такими как сидение, стояние, опускание на колени, движение на четвереньках, ползание, ходьба и бег, с возможностью сокращать соответствующие мышцы для поддержания равновесия, а также способность вносить небольшие коррективы в ответ на изменения положения и движения, без использования компенсаторных движений. Если даже одна из трех вышеуказанных систем работает не так, как положено, то это может повлиять на постуральный контроль и равновесие. Однако, когда затрагивается одна система, две другие системы могут компенсировать это. Если поражается более чем одна система, то постуральный контроль будет страдать в большей степени.
Друзья, совсем скоро состоится вебинар Георгия Темичева «Двигательный контроль и обучение». Узнать подробнее…
Существуют важные рефлексы, участвующие в поддержании постурального контроля, известные как шейные рефлексы (цервико-окулярный рефлекс, цервико-спинальный рефлекс, цервикоколлический рефлекс) и вестибулоспинальный рефлекс, которые работают в сочетании с вестибулярными ядрами и мозжечком. Зрительная, вестибулярная и соматосенсорная системы — это три системы баланса, которые тесно связаны с контролем постуры.
Зрительная система
Зрительная система является основным приемником сенсорной информации для поддержания постурального равновесия, и как таковая наша постуральная стабильность возрастает с улучшением визуальной среды.
Существует два функциональных класса движений глаз: те, которые стабилизируют глаза, когда голова движется или кажется, что она движется (стабилизация взгляда) и те, которые сохраняют изображение визуальной цели, сфокусированной на центральной ямке глаза, когда цель изменяется или движется (смещение взгляда).
Стабилизация взгляда
Во время движения головы действуют две системы стабилизации взгляда — вестибуло-окулярная и оптокинетическая. Для того чтобы стабилизация взгляда была эффективной, существуют сопряженные движения, при которых оба глаза движутся в одном направлении.
Смещение взгляда
Чтобы сфокусировать изображение на центральной ямке работают три системы смещения.
Вестибулярная система
Вестибулярная система ориентирует туловище в вертикальном положении, используя различную сенсорную информацию, поступающую в том числе из различных сенсорных сред, например, если человек стоит на наклонной поверхности или с закрытыми глазами. Она также контролирует центр масс тела как в статическом, так и в динамическом положении с помощью постуральных реакций (например, пациент стоит или ходит по бревну), а также стабилизирует голову при различных положениях тела.
Соматосенсорная система
Соматосенсорная система — это сложная система сенсорных нейронов и путей, которая реагирует на изменения на поверхности или внутри тела. Он также участвует в поддержании постурального равновесия, передавая информацию о положении тела в головной мозг, позволяя ему активировать соответствующую двигательную реакцию.
Механорецепторы — это специфические сенсорные рецепторы, расположенные в мышечных веретенах. Они обеспечивают нервную систему информацией о длине мышц и скорости их сокращения, тем самым позволяя человеку различать движения суставов и чувствовать их положение. Мышечные веретена также обеспечивают афферентную обратную связь, которая может быть преобразована в соответствующие рефлекторные и произвольные движения.
Очень большое количество механорецепторов в мышечных веретенах находится в подзатылочной области. Они отвечают за прием и передачу информации в ЦНС. Импульсы с этих механорецепторов (в частности, с мышц верхней части шейного отдела позвоночника) имеют прямой доступ к вестибулярному ядерному комплексу (ВЯК) — рефлекторному центру, координирующему движения глаз и шеи. С ним связано центральное шейное ядро (ЦШЯ), которое интегрирует вестибулярную, зрительную и проприоцептивную информацию.
Выраженная сенсомоторная дисфункция возникает при травмах (в частности, хлыстовых травмах) верхнего шейного отдела (по сравнению с травмами нижнего шейного отдела), потому что верхнешейный отдел содержит больше мышечных веретен, имеет большую связь со зрительной и вестибулярной системами и большую рефлекторную активность.
Заключение
Вестибулярная, соматосенсорная и зрительная системы действуют не изолированно, а представляют собой сложную систему постурального контроля, которая работает с целью достижения равновесия.
Постуральная стабильность достигается при хорошей сенсомоторной интеграции между верхним шейным отделом позвоночника, зрительными и вестибулярными структурами. Плохой постуральный контроль возникает при наличии сенсорного несоответствия. Другими словами, если ЦНС будет не в состоянии отличить точную и неточную сенсорную информацию от одной или нескольких из этих систем, то это приведет к возникновению ощущения головокружения / неустойчивости / нарушения равновесия, а также изменению «предсказательного» времени сенсорного входа.
Такие пациенты часто жалуются на головные боли, головокружение, нечеткость зрения, напряжение глаз и проблемы с равновесием. Кроме того, они часто испытывают трудности с чтением (горизонтальный дефицит) или у них возникает головная боль / головокружение при взгляде вверх или вниз (вертикальный дефицит). Эти пациенты также могут страдать от боли в шее, т.к. у них может наблюдаться увеличение мышечной активности / скованности, поскольку тело пытается компенсировать потерю равновесия. Описанные выше симптомы могут возникать во время бега или попытке сосредоточиться на движущейся цели, например, мяче. Некоторые пациенты жалуются на то, что чувствуют себя дезориентированными / перегруженными, когда едут по незнакомому городу, ездят по туннелям или толкают тележку в продуктовых рядах.
Взаимосвязь положения тела в пространстве (постуры) и окклюзии
Маланьин Игорь Валентинович
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования
Бадреддин Диана Михайловна
Кандидат медицинских наук,
член Европейской Академии Стоматологии,
советник РАЕ
Ортопедическая стоматология сегодня продолжает стремиться к высоким технологиям. В современной гнатологии, где прогресс может быть сопоставим по своим темпам, пожалуй, с прогрессом в области компьютерных технологий, проблема взаимосвязи постуры и прикуса стоит наиболее остро. Постурология становится неотъемлемой частью клинической практики многих врачей – стоматологов.
Открытость нашего общества в последние 20 лет, интеграция с зарубежными технологиями, распространение на рынке нашей страны современного оборудования, инструментов, материалов, а так же рост альтернативных отделений и кабинетов не замедлили позитивно отразиться на уровне ортопедической стоматологии. И сегодня результат лечения зависит уже не от оснащённости и антуража клиники стоматолога, а от знаний и умений. В этом отношении статья, предлагаемая вашему вниманию, предназначена для достижения этой цели.
В данной статье, мы остановились на одном принципиальном, на наш взгляд, вопросе. В последнее время в потоке публикаций о «технологиях применения новых материалов», на второй план отошёл тот факт, что препарирование зубов и снятие оттисков – это манипуляции, проводимые врачом-стоматологом и являющиеся, хотя и основными, но далеко не единственными компонентами ортопедического лечения. Не следует забывать, что стоматологи – это врачи, а не техники-реставраторы и не операторы стоматологических установок, пусть даже очень высокой квалификации! Без восстановления биомеханических и функциональных параметров окклюзии, протезирование зубов теряет смысл. В связи с этим вниманию читателей представлена статья, посвященная взаимосвязи положения тела в пространстве (постуры) и окклюзии.
В течение последних лет мы делили свое время между преподавательской, научной деятельностью и частной практикой, специализированной в области ортопедической стоматологии. Значительная часть времени была посвящена лечению пациентов с несостоятельностью ранее проведенного ортопедического лечения, в том числе с нарушениями окклюзии. Ведение таких пациентов основывалось на тщательном обследовании, правильном диагностировании и планировании лечения в контролируемой и предсказуемой манере. Не зависимо от степени поражения, подобный контроль и предсказуемость можно достичь только при наличии реалистичных представлений о взаимосвязи постуры и окклюзии. Нарушение окклюзии после ортопедического лечения часто является причиной болезненности мышц во всех частях тела.
Проведенное нами исследование показало, что более 70% пациентов после протезирования, у которых было даже незначительно нарушено соотношение челюстей, страдают от хронической боли. В основном это были жалобы на головную боль и боль в области шеи. Также наблюдались боли в области висков, височно-нижнечелюстных суставов, в глубине глазниц. Иногда боль иррадиировала в руку. Многие пациенты жаловались на дискомфорт и болезненность в мышцах всего тела.
Пациенты, которые не связывая эти боли с предшествующим протезированием снимали болезненность обезболивающими средствами, которые, как правило, не помогали. После того как болезненность начинала нарастать присоединялись побочные симптомы хронической боли такие как головокружение, шум в ушах, раздражительность и депрессия. Пациенты лечились от нервного расстройства, которого у них на самом деле не было.
Объясняется это очень просто. Височно-нижнечелюстной сустав человека является центром равновесия всего тела. У человека с правильным взаиморасположением челюстей, то нижняя челюсть в комплексе с мышцами является противовесом ко всему телу. При нарушении соответствия челюстей это равновесие нарушается и напрягаются не только мышцы, поддерживающие нижнюю челюсть, но и всё тело, беря на себя дополнительную нагрузку. В последствии происходит нарушение симметрии скелета. Но, как правило, пациенты при появлении у них сколиоза не связывают это с нарушением взаиморасположения челюстей. Снять мышечную боль и устранить изменения скелета в таком случае можно только одним способом: привести окклюзию в состояние нормы.
При отсутствии четких представлений о перечисленных выше факторах очень легко создать неразрешимые проблемы у пациентов, что приведет к тяжелым финансовым последствиям, как для пациента, так и для стоматолога. Не только пациент, но и врач получают выгоду от снижения риска. Для врача намного лучше и проще потратить немного больше времени, на правильное ортопедическое лечение, чем подвергать пациента возможному несчастью на всю жизнь.
Виктор Столл (1948) установил связь между окклюзией, шеей, постурой позвоночника, дыханием, неврологией и проблемами общего здоровья. В 1988 Огихара сделал заключение о том, что люди с нормальной окклюзией имели лучшую устойчивость в пространстве, чем люди с патологией прикуса II класса. В 1993 Хираяма обнаружил важную связь между постурой тела и окклюзионными соотношениями у детей. Вся постура тела связана с функцией стоматогнатической системы. Робинзон показал связь между длиной ноги и жевательной активностью. Ордонез, изучив 100 пациентов с заболеваниями ВНЧС, обнаружил 59,1 % дисбаланс бедер, причем из них 88 % продемонстрировали дисфункцию шеи, потерю вертикальных величин роста и девиацию от срединной линии.
Влияние положения тела в пространстве (постуры) на весь организм в целом огромно.
Если бы вам пришлось пройти курсы актерского мастерства, и вам бы сказали изобразить расстроенного человека, стоящего на остановке и ждущего автобус, как бы вы его показали? Ваша голова была бы опущена, плечи ссутулены, живот выпирал и колени слегка согнуты. Таким образом, изменив постуру, вы сигнализировали в ЦНС и получили депрессивное настроение, вы смогли сыграть роль! Положение тела в пространстве действительно оказывает влияние на мозг.
Не важно, какая патология постуры выявлена, психосоматическая или соматопсихическая, ее коррекция приведет, несомненно, к положительным изменениям намного быстрее, чем попытка обращения за психологической помощью.
Далее следует короткий список причин направить пациента к ортопеду:
— недавнее ограничение подвижности в суставе или отсутствие движений,
— голова, выступающая вперед,
— невозможность удобно сидеть.
Для практикующего врача стратегия лечения выглядит так: выравниваем тело, прежде чем выравниваем лицо, выравниваем лицо, прежде чем выравниваем зубы, что включает в себя, прежде всего правильное позиционирование ВНЧС, затем увеличение костей верхней челюсти до подходящего размера. В частности это достигается вначале трансверзальным расширением, затем, если нужно, сагиттальным. После этого необходимо выравнивать аномалии положения зубов на верхней челюсти, если они еще не в интеркуспидальной позиции, так чтобы нижнюю челюсть можно было выдвинуть вперед. Установка зубов в оптимальную окклюзию.
Ниже позволим себе привести несколько клинических рекомендаций в наиболее часто встречающих ситуациях.
Голова слишком выступает вперед с кифозом.
Принцип лечения: укрепить верхние мышцы спины и растянуть мышцы шеи и груди. Это наиболее часто встречающаяся девиация постуры. Она быстро поддается лечению при выполнении следующих упражнений: 1) лежа на животе, сымитировать движения грудной клетки при плавании, по 5 мин 30 дней, 2) лежа на спине, прогнуть спину так, чтобы пола касались только голова, ноги и ягодицы, держать от 10 до 20 сек, упражнение выполнять 3 раза в день, 3) стоя около стены, сильно давите спиной 60 сек, выполняйте упражнение 3 раза в день, 4) стоя или сидя, дышите глубоко и поднимайте руки при вдохе, опускайте при выдохе, 5) сидите, стойте и ходите ровно.
Согнутый корпус с выступающим тазом.
Принцип лечения: растянуть мышцы спины и укрепить и выровнять мышцы живота. Это состояние обычно встречается при выступающей вперед голове и/или лордозе («круглая спина»). Проблема согнутой спины и выступающего живота является наиболее тяжелой. Рекомендуется делать следующее: 1) лежа на спине, поддерживайте нижнюю часть руками и энергично двигайте обеими ногами попеременно, как при езде на велосипеде. Выполнять по 5 мин в день. 2) лежа на спине, держите коленно-грудную позицию по 60 сек 3 раза в день, 3) стоя на ровных ногах, наклониться к бедрам, плотно держать плечи по 60 сек 3 раза в день.
Опущенное плечо.
Принцип лечения: укрепить мышцы плеча и шеи и растянуть мышцы корпуса. Это обычно наблюдается при привычной односторонней деятельности или позе. Лечение проводится с помощью следующих процедур: опустить левое плечо и наклонить голову вправо. 1) левую руку полностью поднять над головой, а правую опустить вдоль туловища, попытайтесь левой рукой дотянуться выше, а правой еще ниже. Держите 60 сек 3 раза в день. 2) схватитесь за горизонтальную балку левой рукой и держите все тело на весу 60 сек 3 раза в день. Если у пациента опущено правое плечо, и голова отклонена влево, выполняйте упражнения наоборот.
При нормализации стоматогнатической системы наблюдаются изменения во всем теле, включая пациентов с затрудненным носовым дыханием, функциональная недостаточность губ и общими аномалиями. Нижние челюсти были установлены в положение интеркуспидации, протрузии, ретрузии с использованием ортопедических шин.
К нам обратился пациент страдающий от щелканья в суставе, жалующийся на боли в височной области слева, жевательной мышцы справа, трапециевидной мышцы слева, жужжание в ушах, головокружение. Электромиография зарегистрировала гипертонус передней части височной и жевательной мышцы справа. Клинический осмотр показал резкое снижение свода стопы слева, и впоследствии были обнаружены изменения всей восходящей постуральной цепочки (складка на левом колене более низкая, чем на правом, левая передняя подвздошная ость ниже чем правая, компенсаторная кривая позвоночника изменена и нарушена позиция плеч). Рентгенография показала, что левый сустав ниже на 0,5 см, чем правый.
Характер контрольной электромиографии при сравнении пациента в положении стоя в обуви и разутого с небольшой подставкой в 0,5 см под левую стопу зарегистрировала отличие в электромиограммах мышц орофациальной области, исчезновение гипертонуса передней части левой височной и жевательной мышцы.
Проведенное нами исследование показало, что нарушение симметрии челюстей может наблюдаться также у лиц, не подвергавшихся ранее ортопедическому лечению. Это объясняется тем, что челюсти могут менять положения в результате генетических факторов, вредных привычек, условий работы, особенностей питания и образа жизни.
Для приведения челюстей в необходимое положение мы чаще всего применяем жесткие каппы в сочетании с избирательным пришлифовыванием (если это необходимо). После применения капп у пациентов наблюдаются значительные улучшение уже через две – три недели. После того, как окклюзия станет стабильна (как правило, несколько месяцев), её можно фиксировать в этом положении с помощью эджуайз-техники, наращивания зубов композитами или вкладками и изготовлением новых коронок.
На сегодняшний день успех ортопедического лечения является реальностью. Многие наши счастливые пациенты, избавившись от боли, согласятся с этим. Однако неправильно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явных симптомов.
Мы сами являемся самыми строгими критиками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха. При раке врачи считают успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезировании бедренной кости — в течение 3-5 лет. Являются ли эти цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу? Считают ли врачи их обоснованными, если большинство их пациентов укладываются в этот 3-5-летний срок? Должны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковременного успеха или в ортопедической стоматологии нужно предвидеть отдаленные неудачи?
Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах. По мере того, как ортопедическое лечение без осложнений становится неотъемлемой частью стоматологической помощи, его «тайна» исчезает.
Мы надеемся, что после прочтения данной статьи в Вашей клинической практике начнут происходить долгожданные перемены.