Что такое пин в медицине

Проблема гистологических предшественников аденокарциномы предстательной железы в современной урологии исследована весьма неполно. В настоящее время мы располагаем морфологическим описанием различных атипических пролиферативных процессов эпителия, терминологическая база которых крайне перегружена и часто не поддается систематизации. Такие понятия, как атипическая гиперплазия, атипическая аденоматозная гиперплазия, аденоз, дисплазия к сожалению не получили достаточно ясной научной идентификации. Современная морфология признает существование двух основных атипических пролиферативных феноменов.

В 1987 году D.G. Botswick и M.K.Brawer предложили термин простатическая интраэпителиальная неоплазия для обозначения спектра структурных и цитологических изменений в эпителиальной выстилке протоков предстательной железы. Ими также была предложена классификация простатической интраэпителиальной неоплазии по степени выраженности структурных и цитологических изменений выстилающего эпителия, согласно которой следует выделять ПИН1, ПИН2 и ПИН3. В дальнейшем классификация простатической интраэпителиальной неоплазии была модифицирована на международной согласительной конференции в 1989 году. Новая классификация ПИН подразделяет процесс на ПИН Низкой Степени (ПИН НС) и ПИН Высокой Степени (ПИН ВС). Корреляция между авторской и обновленной классификациями приведена в таблице.

Классификация простатической интраэпителиальной неоплазии.

Эпидемиология и значение ПИН

Тесная связь простатической интраэпителиальной неоплазии и рака предстательной железы в настоящее время уже доказана. Согласно современным представлениям ПИН является главным гистологическим предшественником аденокарциномы предстательной железы.

Работы D.G.Botswick и J.E.McNeal, 1987 показали, что простатическая интраэпителиальная неоплазия встречается в 82% микротомированных препаратов рака предстательной железы, полученных на вскрытиях и только в 43% препаратов ДГПЖ. Указанные результаты подтверждаются исследованиями J.Qian, 1995, проведенными на 195 предстательных железах после радикальной простатэктомии. Исследователи обнаружили ПИН ВС в 86% препаратов, при этом признаки простатической интраэпителиальной неоплазии обнаруживались в 2 мм от очага аденокарциномы. Davidson D. et al. оценивали прогностическую ценность простатической интраэпителиальной неоплазии. Исследование проводилось ретроспективно на данных биопсии предстательной железы 212 пациентов, из них 100 с диагнозом ПИН ВС и 112 без признаков ПИН. При повторной биопсии пациентов обеих групп, 35% пациентов из группы ПИН ВС обнаружили аденокарциному предстательной железы, тогда как в контрольной группе результат составил 13%. Авторы заключили, что ПИН ВС, возраст и уровень ПСА в совокупности образуют высокоспецифичный и чувствительный комплекс методов ранней диагностики рака предстательной железы.

По данным разных авторов ПИН высокой степени в 35-100% случаев прогрессирует в аденокарциному предстательной железы. ПИН НС приводит к раку предстательной железы в 13-19% случаев, а некоторые авторы высказывают сомнения в возможности корректного гистологического отличия простатической интраэпителиальной неоплазии от нормальной гландулярной ткани предстательной железы. Вероятность идентификации рака простаты при повторных биопсиях больных с изолированным ПИН представлена ниже.

Корреляция гистологического и биохимического маркера рака предстательной железы, коими соответственно являются простатическая интраэпителиальная неоплазия и простатический специфический антиген исследована не полностью, данные ученых крайне противоречивы и несогласованы. M.K.Brawer и P.H.Lange проводили исследования ПИН и ПСА на 65 пациентах и установили, что концентрация сывороточного простатического специфического антигена находится в так называемой «серой зоне» диагностического интервала величин ПСА (7,8 нг/мл), когда сделать однозначный вывод о характере процесса в предстательной железе не представляется возможным.

F.Lee и соавт. проводил сравнительные исследования простатического специфического антигена на результатах 248 трансректальных игольчатых биопсий. Автор выявил, что логарифм концентрации ПСА у больных с ПИН ВС оказался равен 1,85, значению не соответствующему ни доброкачественному (1,09), ни злокачественному (2,79) процессу. Вместе с тем, исследования B.M.Ronnet 1993 и E.E.Alexander 1996 не выявили какой-либо зависимости концентрации и плотности ПСА от наличия и размеров ПИН.

Первое морфологическое описание простатической интраэпителиальной неоплазии принадлежит D.G.Botswick, 1987. ПИН характеризуется стереотипными архитектурными и цитологическими изменениями эпителия выводных протоков желез. Главным диагностическим признаком ПИН является отсутствие упорядоченных клеточных слоев эпителия, что являтся патогномоничным признаком простатической интраэпителиальной неоплазии. Люминальные эпителиоциты нередко демонстрируют большие везикулярные включения. Специфическим маркером ПИН ВС является диффузное увеличение ядер и ядрышек. Впрочем некоторые ядра могут быть и уменьшены, гиперхроматичны, что по-видимому обусловлено дегенеративными процессами в эпителиоцитах. В ядре могут встречаться несколько ядрышек, расположенных центрально или оттесненных к периферии. Ядрышки могут быть как солидными, так и принимать форму колец с просветлением в центре.

Дальнейшие исследования морфологии простатической интраэпителиальной неоплазии позволили выделить 4 основных гистологические формы ПИН: пучковую, микропапиллярную, крибриформную и плоскую. Самой распространенной считается пучковая, встречающаяся в 97% случаев ПИН ВС, хотя в большинстве препаратов выявляется мультифокальный рост ПИН.

Гистологические формы ПИН не имеют какого-либо прогностического значения, и представляют главным образом диагностический интерес. D.G.Botswick et al 1993.

Ангиоархитектоника ПИН исследовалась в работах S.A.Bigler 1993 и R.Montironi 1996. ПИН характеризуется развитием аномальных сосудов, количество которых на 1 см3 выше чем в ДГПЖ и ниже чем в аденокарциноме. Сосуды ПИН несколько короче, чем в ДГПЖ, фенестрированы и содержат меньшее число эндотелиоцитов.

Клиническое значение ПИН

Простатическая интраэпителиальная неоплазия является доказанным гистологическим предшественником рака предстательной железы. Этот постулат обусловливает необходимость формирования стандартизированного комплекса лечебных и диагностических мероприятий, иными словами тактики выявления и возможной иррадикации процесса.

Современная тактика ведения пациентов с простатической интраэпителиальной неоплазией включает два основных подхода: динамическое наблюдение, и терапевтическое воздействие.

Динамическое наблюдение пациентов с гистологической верифицированной простатической интраэпителиальной неоплазией предполагает последовательное и периодическое выполнение комплекса диагностических процедур для своевременного выявления рака предстательной железы. Многие современные исследователи считают динамическое наблюдение наиболее обоснованной тактикой в отношение ПИН. Для выявления ранних форм локализованного рака применяются:

Вместе с тем, в литературе описаны случаи сосуществования ПИН ВС и рака предстательной железы с одной стороны и случаи наблюдения за ПИН ВС без какой-либо прогрессии в аденокарциному в течение 20 лет. Таким образом, тактика динамического наблюдения не может считаться универсальной и требует дополнения и стандартизации.

Источник

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

. или: ПИН, гиперплазия с малигнизацией простаты, дуктально-ацинарная гиперплазия простаты, атипичная первичная гиперплазия простаты

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) — это очаговый рост клеток эпителия (выстилающих клеток) желез предстательной железы с признаками их атипичного (ненормального) перерождения. Данное заболевание считается предраковым состоянием и предшествует развития рака простаты (злокачественному новообразованию предстательной железы).

Симптомы простатической интраэпителиальной неоплазии

Формы

Выделяют следующие формы предстательной интраэпителиальной неоплазии:

Причины

Факторы развития простатической интраэпителиальной неоплазии.

Врач уролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

Лечение простатической интраэпителиальной неоплазии

Простатическая интраэпителиальная неоплазия не является заболеванием в полном значении этого слова. Лечение данного состояния состоит главным образом из динамического наблюдения.

В динамическое наблюдение входит посещение уролога раз в полгода с проведением:

Осложнения и последствия

Профилактика простатической интраэпителиальной неоплазии

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

Что делать при простатической интраэпителиальной неоплазии?

У вас простатическая интраэпителиальная неоплазия?

уролог назначит правильное лечение при простатической интраэпителиальной неоплазии

Источник

Патологическая анатомия рака простаты

Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

I. Гистологическая картина

Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.

2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.

PIN бывает высокой и низкой степени.

PIN высокой степени делится на 6 типов:

— пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;

Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.

— микропапиллярный;

— плоский;

— крибриформный;

— мелкоклеточный;

— инвертированный;

Клинически:

3. Злокачественные образования.

А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.

Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.

Клинически:

Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:

1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) — характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.

Клинически:

Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.

Клинически:

Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.

Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.

3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.

Клинически:

Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.

Клинически:

Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.

5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) — опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.

Клинически: характерно агрессивное течение.

Вариант плоскоклеточной опухоли — аденоакантокарцинома — менее 0,6% опухолей простаты.

Клинически:

6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) — на рисунке 8 — солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [ 7 ].

Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.

Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.

7) Аденосквамозный рак.

8) Кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак — происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.

Бывает двух видов — первичный и вторичный.

Клинически:

Рисунок 9. Переходноклеточный рак.

1) Лейомиосаркома — чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.

Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

2) Рабдомиосаркома — встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.

Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.

Г. Лимфоэпителиальный рак.

II. Индекс Глисона

Гистологическая степень (индекс Глисона) — наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).

Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [ 10 ].

Grade 2 — одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные

Grade 3 — одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и папиллярные структуры

Grade 4 — неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдаться светлые клетки

Grade 5 — анапластический рак

Табл. 2. Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям [ 11 ].

Низко дифференцированный РПЖ

Клинически: чем больше утрачена дифференцировка клеток, тем хуже прогноз у данного больного.

III. Экстрапростатическое распространение

1. Прорастание в семенные пузырьки — прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков. Распространение идет по трем путям:

Клинически:

2. Рост по лимфатическим сосудам.

Клинически:

Клинически:

4. Прорастание опухоли в хирургический край — показывает, что во время операции опухоль иссечена не полностью, операция не радикальная. Если хирургический край положительный, то в этой зоне нельзя исключить экстрапростатическую инвазию опухоли.

5. Периневральный рост опухоли — распространение опухоли по сосудисто-нервным пучкам в заднелатеральных узлах предстательной железы. Наблюдается в 75-84% случаев [ 4 ].

Клинически:

Авторы статьи надеются, что использование приведенных данных поможет урологам в их повседневной работе.

Источник

СОДЕРЖАНИЕ

Признаки и симптомы

Изолированный HGPIN протекает бессимптомно. Он обычно обнаруживается при биопсии простаты, взятой для исключения рака простаты, и очень часто обнаруживается при удалении простаты при раке простаты.

Отношение к раку простаты

Риск для мужчин с высокой степенью PIN быть диагностированным с раком простаты после повторной биопсии снизился после введения биопсии более чем в шести местах (традиционные биопсии секстанта).

Гистология

HGPIN обычно имеет один из четырех различных гистологических паттернов:

Его цитологические особенности такие же, как у аденокарциномы предстательной железы:

Поскольку считается, что это предраковое состояние, PIN часто считается эквивалентом простаты того, что называется карциномой in situ (локализованный рак) в других органах. Однако PIN отличается от карциномы in situ тем, что может оставаться неизменным или даже спонтанно регрессировать.

Диагностика

Изолированный HGPIN не требует лечения. При биопсии простаты нельзя предсказать рак простаты через один год, если образец простаты был хорошо взят, то есть если было 8 или более ядер.

Точное время повторной биопсии остается предметом разногласий, поскольку время, необходимое для превращения HGPIN в рак простаты, и вероятность его возникновения не совсем понятны.

Прогноз

При последующей биопсии с учетом диагноза HGPIN в анамнезе вероятность обнаружения аденокарциномы предстательной железы составляет примерно 30%.

История

Источник

Диагностика рака простаты, его симптомы.

Диагностика рака простаты, как правило, включает:

Диагноз подтверждается при обнаружении клеток аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале ткани предстательной железы (например, после ТУР простаты).

Пальцевое ректальное исследование.

Большинство новообразований предстательной железы локализуются в ее периферической зоне, и могут быть выявлены при пальцевом ректальном исследовании, если их объем достигает 0,2 см. куб. и более. Выявление подозрительных уплотнений с помощью пальцевого ректального исследования является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы.

Примерно у 18% всех больных раком предстательной железы заболевание выявляется только по подозрительным участкам, обнаруженным при пальцевом ректальном исследовании независимо от уровня ПСА. Выявление подозрительных участков при пальцевом ректальном исследовании у больных с уровнем ПСА

Диагностика рака простаты кардинально улучшилась с введением анализа на уровень простатического специфического антигена (ПСА). ПСА является протеазой сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками предстательной железы. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не является специфическим для рака. Поэтому его уровень в сыворотке крови может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных заболеваниях простаты.

Повышенный уровень ПСА при определении показаний к биопсии является более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление подозрительных участков методом пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ.

Недавнее исследование по профилактике рака предстательной железы, проведенное в США, подтвердило данные о том, что у многих мужчин рак предстательной железы может присутствовать несмотря на низкий уровень ПСА в сыворотке крови. Ниже представлено соотношение между вероятным наличием рака предстательной железы и уровнем ПСА в сывортоке крови у 2950 мужчин.

Риск рака предстательной железы при низком уровне ПСА.

Уровень ПСА, нг/мл

Риск рака предстательной железы

Соотношение свободного и общего ПСА.

Соотношение свободный/общий ПСА является наиболее исследованным и широко используемым в клинической практике критерием для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы. Этот показатель позволяет определить степень риска наличия рака предстательной железы у мужчин с уровнем общего ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом пальцевого ректального исследования. В ходе проспективного многоцентрового исследования рак предстательной железы был выявлен при биопсии у 56% мужчин с соотношением свободный/общий ПСА 0,25.

Скорость прироста ПСА и время удвоения ПСА.

Существует два способа оценки изменений ПСА во времени:

• скорость прироста ПСА, которая определяется как абсолютный ежегодный прирост ПСА в сыворотке крови (нг/мл/год);

• время удвоения ПСА, которое выражает экспоненциальное увеличение ПСА в сыворотке крови с течением времени, отражая относительные изменения.

Эти два критерия могут иметь прогностическую ценность у пациентов, прошедших лечение по поводу рака предстательной железы. Тем не менее, их использование в диагностике рака простаты ограничено из-за влияния сопутствующих состояний (большой объем предстательной железы, хронический простатит), неодинаковых интервалов между измерениями ПСА и увеличения/снижения скорости и времени удвоения ПСА с течением времени.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

Далеко не всегда при ТРУЗИ можно увидеть классическое изображение гипоэхогенного участка в периферической зоне предстательной железы, характерное для рака предстательной железы. ТРУЗИ в режиме серой шкалы не позволяет определить рак предстательной железы с достаточной достоверностью.

Поэтому прицельная биопсия предполагаемых пораженных участков не является эффективной заменой систематической биопсии (т.е. биопсии из 12-18 точек). Однако дополнительная биопсия предполагаемых пораженных участков под контролем ТРУЗИ может оказаться полезной.

Биопсия при раке предстательной железы.

Первичная биопсия предстательной железы.

Показаниями для назначения биопсии предстательной железы являются повышенный (более 4 нг/мл) уровень ПСА и/или подозрительные участки, выявленные во время пальцевом ректальном исследовании или ТРУЗИ.

Высокий уровень ПСА, выявленный при однократном исследовании, не является прямым показанием к биопсии. Необходимо повторно определить уровень ПСА через несколько недель при помощи того же анализа в стандартных условиях (т.е. без эякуляции и без манипуляций, таких как катетеризация, цистоскопия или трансуретная резекция – ТУР, и при отсутствии инфекций мочевых путей) в той же диагностической лаборатории с использованием тех же методов.

В настоящее время проведение биопсии предстательной железы под контролем ультразвука является стандартным методом диагностики. Хотя при биопсии предстательной железы используется преимущественно трансректальный способ, некоторые урологи производят ее трансперинеально. Частота обнаружения рака при помощи трансперинеальной биопсии предстательной железы сопоставима с частотой обнаружения при трансректальной биопсии. Трансперинеальный способ под контролем ультразвука является полезной альтернативой в особых случаях, например, у больных после экстирпации прямой кишки.

Повторная биопсия предстательной железы.

Показаниями для назначения повторной биопсии предстательной железы являются:

• увеличивающийся или стабильно высокий уровень ПСА, подозрительные участки, выявленные при пальцевом ректальном исследовании;

• атипичная мелкоацинарная пролиферация.

Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Его определяют на основании результатов патоморфологического исследования при первичной биопсии с учетом серьезности подозрений на рак предстательной железы (атипичная мелкоацинарная пролиферация, высокий или быстро растущий уровень ПСА, подозрительные уплотнения при пальцевом ректальном исследовании, семейный анамнез).

Чем позднее проводится повторная биопсия,тем выше частота обнаружения рака предстательной железы. Наличие ПИН высокой степени, без дополнительных исследований, больше не рассматривают в качестве показания к повторной биопсии.

Таким образом, направление на повторную биопсию предстательной железы следует выдавать на основании других клинических критериев, например, результатов пальцевого ректального исследования и уровня ПСА.

При наличии множественных очагов ПИН (выявленной в нескольких биоптатах), возможно, есть основания для ранней повторной биопсии предстательной железы, так как в таком случае риск развития рака предстательной железы несколько повышается.

Сатурационная биопсия предстательной железы.

Частота выявления рака предстательной железы при помощи повторной сатурационной биопсии, варьируется от 30 до 43% и зависит от количества столбиков, полученных при предыдущих биопсийных исследованиях.

В особых случаях сатурационную биопсию можно выполнять трансперинеально. Это позволяет выявить дополнительно рак предстательной железы в 38% случаев. Однако недостатком этого способа (3-D стереотаксическая биопсия из 24-36 точек) является высокая частота развития задержки мочеиспускания (10%).

Локализация участков забора ткани и количество столбиков.

При первичной биопсии забор ткани следует выполнять в периферических отделах предстательной железы как можно более латерально и сзади.

Дополнительные столбики нужно взять при помощи пальцевого ректального исследования/ТРУЗИ из предполагаемых пораженных участков, которые определяются индивидуально в каждом случае.

Секстантная биопсия больше не считается эффективной. При объеме предстательной железы 30–40 см. куб. необходимо взять не менее 8 столбиков. С увеличением количества столбиков более 12 точность анализа существенно не изменяется. По результатам Британского исследования по диагностике и лечению рака предстательной железы была рекомендована 10-точечная биопсия.

Диагностическая ТУР предстательной железы.

Проведение диагностической ТУР предстательной железы вместо повторных биопсий нецелесообразно. Частота обнаружения раковых клеток при этом методе не превышает 8%, что свидетельствует о его неэффективности при диагностике рака.

Биопсия семенных пузырьков.

Четкие показания для проведения биопсии семенных пузырьков пока не определены. При уровне ПСА > 15–20 нг/мл биопсия показана, только если ее результаты будут иметь решающее значение при определинии тактики лечения. При уровне ПСА > 15–20 нг/мл вероятность прорастания опухоли в семенные пузырьки составляет 20–25%.

Биопсия переходной зоны.

Первичная биопсия с забором ткани переходной зоны характеризуется очень низкой частотой обнаружения рака предстательной железы, поэтому забор ткани из переходной зоны простаты следует проводить только при повторной биопсии.

Целесообразность назначения антибиотиков при биопсии простаты.

Применение пероральных или внутривенных форм антибиотиков является самым современным методом профилактики осложнений. Оптимальная дозировка и продолжительность курса определяются индивидуально.

Предпочтительными препаратами считаются фторхинолоны, при этом ципрофлоксацин более эффективен, чем офлоксацин. Антибиотики назначаются за день до биопсии предстательной железы, и принимаются в течение 7-10 дней.

Местная анестезия при биопсии простаты.

Современным методом местной анестезии при биопсии предстательной железы является перипростатическая нервная блокада под контролем ультразвука. Расположение депо анестетика (в верхушке или основании) не имеет значения.

Интраректальное введение местного анестетика значительно уступает по эффективности перипростатическому его введению.

Тонкоигольная аспирационная биопсия простаты.

Тонкоигольная аспирационная биопсия предстательной железы менее эффективна, чем трансректальная биопсия простаты специальной биопсийной иглой под контролем ТРУЗИ.

При помощи трансректальной биопсии можно точно определить сумму баллов по Глисону и распространенность опухоли в пределах простаты.

Осложнения биопсии простаты.

Частота развития осложений после биопсии предстательной железы невысока. Среди незначительных осложнений встречаются такие, как макрогематурия (14,5%) и гематоспермия (37,4%). Серьезные инфекционные осложнения после биопсии наблюдались менее чем в 1% случаев. Частота острой задержки мочи не превышает 0,2%.

Увеличение в последнее время количества столбиков при проведении биопсии не привело к росту частоты серьезных осложнений, требующих лечения. Прием аспирина в малых дозах больше не считается абсолютным противопоказанием к проведению биопсии простаты.

Патоморфологическое исследование пункционных биоптатов предстательной железы.

Макроскопическое исследование и подготовка материала.

Материалы биопсии предстательной железы, полученные с разных участков, обычно направляются в патоморфологическую лабораторию в отдельных пробирках и должны подвергаться обработке в отдельных контейнерах. Перед обработкой регистрируют количество столбиков в каждой пробирке и длину каждого столбика.

Установлено, что длина биоптата предстательной железы в патоморфологическом препарате существенно влияет на частоту обнаружения рака предстательной железы. Чтобы отдельные столбики были плоскими и ровными, в один контейнер помещают не более 3 столбиков и используют губку и бумагу.

Для лучшего обнаружения небольших очагов опухоли блоки следует разрезать на 3 части. Рекомендуется также фиксировать промежуточные срезы на случай, если потребуется дополнительное иммуногистохимическое исследование.

Микроскопическое исследование и заключение.

Диагностика рака предстательной железы основывается на патоморфологическом исследовании. Тем не менее, иммуногистохимия также может быть эффективной. При подозрении на опухоль в биоптате, сомнения насчет диагноза,зачастую, можно разрешить с помощью консультации коллег или получения мнения специалистов сторонней организации.

В заключении по биопсии предстательной железы следует использовать четкую, ясную терминологию и избегать таких терминов, как «атипия», «атипичные железы» и «потенциально злокачественное новообразование».

Для каждого участка биопсии следует указывать процент положительных столбиков с карциномой и сумму баллов по Глисону на основании системы, принятой в 2005 г. Согласно действующему международному соглашению (модифицированная) сумма баллов по Глисону для опухолей, выявленных при биопсии предстательной железы, состоит из балла по шкале Глисона, доминантного (наиболее обширного) компонента карциномы, и наивысшего балла независимо от обширности компонента (правило 5% не применяется).

Если карцинома преимущественно состоит из компонентов с баллом 4/5, небольшой процент обнаруженных клеток (

Целью патоморфологического исследования материала радикальной простатэктомии является предоставление информации о патоморфологической стадии рака предстательной железы, степени дифференцировки и состоянии хирургического края.

В заключении должны быть отражены следующие параметры:

Сумма баллов по Глисону.

Оценка аденокарциномы предстательной железы по шкале Глисона является самым надежным прогностическим фактором клинического поведения опухоли и результатов лечения. Поэтому сумму баллов по Глисону включают как один из параметров в номограммы, оценивающие риск рецидива после простатэктомии.

Сумма баллов по Глисону – это сумма баллов 2 самых доминантных (по объему) участков по шкале Глисона. Если присутствует только 1 балл, он удваивается. Если участок занимает менее 5% объема опухоли, его балл не учитывается в сумме баллов по Глисону (правило 5%).

Кроме суммы баллов по Глисону, необходимо указывать отдельно первичный и вторичный баллы (например, сумма баллов по Глисону 7 [4 + 3]). При множественных опухолях дается общая сумма баллов по Глисону с обязательным указанием самой высокой оценки отдельного очага опухоли. Третичный балл по шкале Глисона 4 или 5, особенно если его участок превышает 5% объема опухоли предстательной железы, является неблагоприятным прогностическим фактором биохимического рецидива.

В дополнение к сумме баллов по Глисону, следует указывать наличие третичного балла и примерный процент соответствующего участка от объема опухоли.

Определение экстрапростатического распространения опухоли.

Для обозначения наличия опухоли за пределами предстательной железы рекомендуется употреблять термин «экстрапростатическое распространение».

Экстрапростатическое распространение определяют как аденокарциному, проросшую в перипростатическую клетчатку или распространившуюся за пределы предстательной железы, например в сосудисто-нервный пучок.

Инвазия в шейку мочевого пузыря также рассматривается как экстрапростатическое распространение. Рекомендуется указывать не только расположение, но и степень экстрапростатического распространения, поскольку она влияет на риск рецидива.

Не существует общепринятого международного определения терминов «очаговое», «неочаговое» и «обширное экстрапростатическое распространение». Одни исследователи к очаговому относят экстрапростатическое распространение «в нескольких железистых элементах» или распространение менее 1 поля зрения при большом увеличении микроскопа, тогда как другие измеряют глубину распротранения в мм.

В настоящее время клинически целесообразным представляется определять размер экстрапростатического распространения (например, «менее или бо-лее 1 поля зрения при большом увеличении микроскопа» или «1 мм»).

Относительно верхушки предстательной железы не существует единого мнения о способе определения экстрапростатического распространения в этой локализации. В данном случае прорастание опухоли в скелетные мышцы не рассматривается как экстрапростатическое распространение. Следует отметить, что для опухоли в верхушке предстательной железы не существует стадии pT4.

В шейке мочево гопузыря следует различать микроскопическую инвазию тонких волокон гладкой мышцы и обширную инвазию стенки мочевого пузыря, поскольку первая не является независимым прогностическим фактором биохимического рецидива и должна рассматриваться как экстрапростатическое распространение (pT3a).

Положительный хирургический край шейки мочевого пузыря должен обозначаться как экстрапростатическое распространение (pT3a) с положительным хирургическим краем, а не как стадия pT4.

Некоторые исследователи рассматривают инвазию толстых волокон гладких мышц как обширную инвазию, которая определяется урологом.

Объем опухоли при раке предстательной железы.

Мнения о прогностической ценности объема опухоли предстательной железы в материале после радикальной простатэктомии неоднозначны, учитывая несколько противоречивых исследований, которые подтверждают либо опровергают этот показатель как независимый прогностический фактор.

Тем не менее, граничный объем рака предстательной железы 0,5 см. куб. продолжают использовать как важный критерий дифференциации клинически значимых и не значимых опухолей.

Кроме того, усовершенствование рентгенографических методов позволяет более точно определить объем опухоли без хирургического вмешательства.

Таким образом, при наличии доминирующего опухолевого узла рекомендуется указывать его максимальный диаметр в миллиметрах.

Состояние хирургического края.

Состояние хирургического края является независимым фактором риска биохимического рецидива.

Как правило, можно получить точную информацию о состоянии хирургического края:

• Край является положительным, если опухолевые клетки контактируют с окрашенным краем образца;

• Край является отрицательным, если опухолевые клетки располагаются очень близко к окрашенному краю или на неокрашенной поверхности ткани.

Если на ткани имеются серьезные повреждения (как правило, в верхушке), определить состояние хирургического края не всегда возможно.

Состояние хирургического края не зависит от стадии рака, а положительный край не свидетельствует об экстрапростатическом распространении. Для подтверждения связи между размером положительного края и риском рецидива недостаточно научно обоснованных доказательств.

Однако, необходимо указывать (много) очаговость и размер положительного края, например линейный размер в миллиметрах или количество блоков с положительным краем.

Источник

• ← к каким электроустановкам относится тепловоз ответ
• к каком году построили сити молл в южно сахалинске →