Что такое пиелолитотомия лапароскопическая
Удаление камней из почек (пиелолитотомия)
Пиелолитотомия – это хирургическая операция по удалению целых камней из почек или мочевыводящих путей. Как правило, такое вмешательство проводится при наличии крупных конкрементов в отделах почек или неэффективности других методик.
Оперирующие урологи Центра хирургии «СМ-Клиника» владеют различными методиками, стараясь применять наименее травматичные. Выбор тактики лечения зависит от особенностей течения заболевания и определяется индивидуально для каждого пациента.
Преимущества проведения пиелолитотомии в «СМ-Клиника»
Высокий уровень профессионализма специалистов
Операции проводят опытные урологи, в совершенстве владеющие различными методиками удаления камней
Применение малотравматичных методик
Если позволяет клиническая ситуация, наши специалисты применяют лапароскопические способы доступа
Продолжительность госпитализации составляет 3–5 дней. На полную реабилитацию требуется 1–1,5 месяца.
Показания к проведению пиелолитотомии
Подготовка к проведению пиелолитотомии
Как и любое другое оперативное вмешательство, пиелолитотомия требует подготовки. Пациенты нашего Центра проходят ряд обследований, необходимых для лучшего контроля за состоянием во время и после операции. Комплексная предоперационная подготовка включает в себя:
Техника проведения операции
Пиелолитотомия – удаление камней из почек и мочеточников
Суть операции – в удалении конкрементов целиком, без их дробления. В зависимости от расположения камней наши специалисты проводят вмешательство с использованием лапароскопического, ретроперитонеоскопического или открытого доступа.
Лапароскопическая пиелолитотомия
После начала действия анестезии в брюшную полость вводится специальный газ, увеличивающий рабочее пространство хирурга. Затем врач делает несколько проколов в передней брюшной стенке и специальные порты для лапароскопических инструментов: специальную камеру, изображение с которой выводится на монитор. После этого хирург осматривает зону вмешательства, выделяет почку, мочеточник и питающие их кровеносные сосуды. Следующий этап – рассечение тканей органов и удаление конкремента. Затем камень помещают в специальный пакет и удаляют из брюшной полости. После этого устанавливается дренаж и накладываются саморассасывающиеся швы. Операция завершается извлечением лапароскопических инструментов и портов.
Открытая пиелолитотомия
Открытая пиелолитотомия является методом выбора при особо крупных камнях в почках, а также при наличии противопоказаний к другим методам. Операция занимает несколько часов и во время ее проведения наши хирурги делают все возможное, чтобы минимально травмировать окружающие ткани.
В ходе операции врач проводит дугообразный разрез тканей в проекции камня и послойно осуществляет доступ к конкременту. Аккуратно рассекая мягкие ткани, хирург удаляет камень из почки или мочеточника, после чего проводит установку дренажа (по показаниям) и ушивание разрезов тонким саморассасывающимся шовным материалом. Дренаж помогает удалить избыток жидкости и экссудата из почек и околопочечного пространства. Также в послеоперационном периоде через него вводят антибактериальные препараты.
Вне зависимости от способа доступа все операции проводятся с использованием современных препаратов для наркоза, а состояние пациента контролирует анестезиолог.
Лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) пиелолитотомия
Впервые лапароскопическая методика удаления камней была применена около 20 лет назад. Чаще удаление камней лапароскопическим путем выполняется во время лапароскопической пиелопластики (пластики лоханки), а не как самостоятельный метод лечения. Вопрос о целесообразности проведение данной операции в эру эндоскопического удаления камней остается дискутабельным. Большинство камней почки и мочеточника удаляются с помощью эндоскопических методик или ударно-волновой литотрипсии.
Однако, упомянутые выше методики являются «золотым стандартом» при лечении «идеальных» камней, что не всегда имеет место у пациентов. Именно в подобных случаях, например, при очень больших размерах камней, коралловидных камнях, различных аномалиях мочевыводящей системы, наиболее эффективным и наименее инвазивным методом является лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая операция.
Кому показана лапароскопическая пиелолитотомия?
Удаление камня при помощи лапароскопической (ретроперитонеоскопической) операции показано, если имеет место одно из нижеперечисленных условий:
Лапароскопическое удаление камней является альтернативой открытым операциям, поэтому показания во многом схожи.
Противопоказания
Наличие рубцов в брюшной полости от ранее выполненных операций вызывает технические трудности при выделении почки и ее окружающих тканей, что значительно затрудняет или делает лапароскопическое вмешательство невозможным.
Подготовка к операции
Перед операцией вас проконсультируют несколько специалистов — уролог, терапевт, анестезиолог, а также другие врачи, если возникнет необходимость. Лечащий врач в индивидуальном порядке даст рекомендации, которым вы должный строго следовать.
Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов, разжижающих кровь, что может вызвать кровотечение как во время операции, так и после нее).
Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Как выполняется лапароскопическая пиелолитотомия?
Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон в течение всей операции). Операция осуществляется при помощи 3-4 (чаще 3) маленьких отверстий (менее 1 см) на передней брюшной стенке, через которые вводятся лапароскопические инструменты: специальная камера (лапароскоп) и другие необходимые хирургические инструменты.
С помощью специальной иглы в брюшную полость вводят газ, для того чтобы увеличить рабочее пространство. После того как газ введен, устанавливаются порты (полые трубки, через которые вводятся инструменты). Первой вводят камеру и осматривают брюшную полость (забрюшинное пространство, в случае ретроперитонеоскопической операции), затем под контролем камеры вводят остальные инструменты, чтобы не повредить органы.
Далее хирург начинает выделять почку и мочеточник, находятся крупные сосуды, для того чтобы их не повредить. После того как почка выделена, рассекается лоханка и удаляется камень. Камень укалывается в специальный пакет и удаляется из брюшной полости. Почечная лоханка зашивается и устанавливается дренаж. Далее хирург удостоверяется в отсутствии кровотечений, после чего извлекает все инструменты и зашивает разрезы.
Возможные осложнения во время и после операции
Что ожидать после операции?
После лапароскопической пиелолитотомии пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи). Кроме этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам, введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.
Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:
Что делать в послеоперационном периоде?
В среднем пациент приводит в больнице около недели после проведенной лапароскопической пиелолитотомии. Пить, есть и ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.
После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.
Записаться на консультацию к нашим специалистам по поводу лечения камня почки можно по телефону, указанному на сайте.
Лапароскопическая пиелолитотомия (удаление камней в лоханке почки)
Когда назначается
Лапароскопическая пиелолитотомия – это малотравматичная операция, выполняемая для удаления камней из лоханки почки. Она проводится в случаях невозможности применить у пациента литотриптические методы лечения мочекаменной болезни. Одним из условий технической выполнимости лапароскопического доступа для удаления камня из лоханки является наличие у оперируемой почки так называемой «внепочечной лоханки».
Как проводится
Операция по удалению камней из лоханки почки в клинике Генезис (пиелотолитотомия в Симферополе) проводится с использованием лапароскопического доступа. Для такого сложного оперативного вмешательства в операционном блоке имеется все необходимое техническое обеспечение. Оно включает видеостойку «Карл Шторц» в режиме HD-видеоизображения, ультразвуковой скальпель «Гармоник», наркозно-анестезиологическую аппаратуру ведущих мировых производителей.
Через три-четыре небольших прокола передней брюшной стенки, в положении пациента на контрлатеральном боку, поэтапно выполняется операция.
Этапы операции:
При наличии технической необходимости операция может быть дополнена установкой временного стента по мочеточнику из лоханки в мочевой пузырь.
Особенности
Преимущества лапароскопической пиелолитотомии в сравнении с традиционной операцией через разрез на пояснице неоспоримы: минимальная травматичность доступа, небольшая кровопотеря, косметичность, меньшая боль после операции, укорочение стационарного этапа лечения (не более 5 дней), ранняя трудовая реабилитация.
Операции проводят ведущие врачи урологи клиники Генезис.
*Уважаемые пациенты, обращаем ваше внимание, что на сайте указана стоимость операции. Полное финансовое обеспечение оперативного вмешательства (пребывание в клинике, обследование, операция, наркоз, лечение) рассчитывается администратором по результатам консультации.
Лапароскопическая пиелолитотомия при коралловидном нефролитиазе у больных с ожирением
Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №1 за 2014 год
Кочкин А.Д., Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Карпухин И.В., Пучкин А.Б., Семёнычев Д.В., Абрамов Д.В.
По данным Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) наиболее эффективными методами лечения нефролитиаза признаны дистанционная ударно-волновая и/или перкутанная контактная нефролитотрипсия (ДУВЛТ и ПНЛ). Применение этих методов при почечных камнях диаметром до 20 мм позволяет добиться полного удаления конкремента у 99% больных. Однако по мере увеличения размера камня, прогрессивно снижается эффективность лечения. Так, при диаметре конкремента >20 мм, полная его элиминация на фоне ДУВЛТ возможна лишь у 60% пациентов. В связи с этим, для удаления таких камней рекомендована ПНЛ. Однако в случае коралловидного нефролитиаза, в подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в формировании дополнительных чрескожных доступов, выполнения этапных операций или в сочетании ПНЛ с ДУВЛТ (сэндвич-метод). Последнее сопряжено с повышенным риском послеоперационных осложнений и резидуального нефролитиаза. Более того, результативность лечения напрямую зависит от конституции больного: чем выше индекс массы тела (ИМТ) – тем хуже результаты [1, 2, 3]. Продолжающиеся дискуссии об оптимальном методе удаления крупных камней не позволяют ЕАУ рекомендовать какой-либо определённый способ и полностью отказаться от «открытых» операций [1, 4].
Развитие эндохирургии свело к минимуму долю традиционных вмешательств в урологии. Эффективность и безопасность лапароскопических технологий позволило ЕАУ рекомендовать их в качестве стандарта лечения опухолей почки [1]. При мочекаменной болезни (МКБ) лапароили ретроперитонеоскопические операции рекомендованы при крупных, длительно стоящих камнях верхней трети мочеточника [1, 5, 6]. Лапароскопическое удаление камней почки производится, как правило, симультанно, во время пластики лоханочно-мочеточникового сегмента или при камнях тазово-дистопированной почки [7, 8, 9]. Публикации о результатах лапароскопической пиелолитотомии, как альтернативы ПНЛ при коралловидных камнях, немногочисленны и посвящены, как правило, отдельным клиническим наблюдениям [10, 11, 12].
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с мочекаменной болезнью, удаление коралловидных камней, особенно у тучных пациентов, представляет собой проблему. Роль лапароскопического доступа в оперативном лечении подобных больных не определена.
Целью настоящей работы явился ретроспективный анализ первых результатов лапароскопической пиелолитотомии (ЛП) при коралловидных камнях почек у больных с ожирением.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, подвергнутых лапароскопической пиелолитотомии в связи с коралловидным нефролитиазом на фоне морбидного ожирения. Критерии включения: пациенты с коралловидными камнями, чей индекс массы тела превышал 30 кг/м2. Критерии исключения: пациенты с вторичным нефролитиазом на фоне стриктуры лоханочно-мочеточникового соустья. Оценивали частоту развития и структуру интраи послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, а так же продолжительность операции и стационарного лечения больных.
Все операции выполнены из лапароскопического доступа, в положении больного «на спине». Оптический троакар устанавливался в области пупочного кольца по стандартной методике. После ревизии брюшной полости операционный стол переводили в положение Фовлера (1000) и поворачивали на «здоровую» сторону (3000). Все операции выполнены из двух 5 мм рабочих троакаров, которые устанавливали в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. Ободочная кишка мобилизовалась медиально. Осуществляли доступ к мочеточнику, а затем и к лоханке, которую мобилизовали со всех сторон. Сосуды почки выделялись на протяжении для профилактики их повреждения. «V»образная пиелотомия. Большая часть камней удалена целиком. В случаях, когда размер чашечных отрогов превышал диаметр шеек, конкремент раскалывали так, что бы удалить сначала лоханочный его компонент. По эвакуации последнего, выполняли механическую литотрипсию чашечных фрагментов, очищая полостную систему до конца. Применяли только стандартные лапароскопические инструменты, без использования каких-либо литотриптеров. Шов лоханки выполнялся отдельными узловыми швами нитью VICRYL PLUS VIO 4/0 на игле RB-1 после предварительной нефростомии и антеградного дренирования внутренним стентом. Страховой дренаж к зоне вмешательства устанавливался через рану троакара в подвздошной области. Камень удаляли в контейнере либо через расширенную рану троакара, либо через отдельный разрез по старому послеоперационному рубцу перенесенной ранее операции.
В послеоперационном периоде проводились посиндромная терапия, профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Нефростомический дренаж удаляли после антеградной пиелографии не ранее, чем на пятые сутки; внутренний стент – через три недели после операции.
Учитывая отсутствие нормального распределении результатов в выборке, статистический анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики, а данные представлены в виде медианы и 25 и 75-перцентилей (Ме [25р; 75р]).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди более чем 100 пациентов, оперированных лапароскопически по поводу МКБ, критериям включения соответствовали 15 больных, из них двое мужчин. Медиана возраста пациентов составила 68 (60-75) лет. По поводу конкремента левой почки оперированы трое из 15 больных. Конверсий доступа не было. Продолжительность операции составила 100 (80-120) минут. Интраоперационных осложнений не было.
Необходимости в гемотрансфузии не возникало. Обострений пиелонефрита, сепсиса и летальных исходов удалось избежать. Послеоперационное осложнение возникло у одной пациентки: на вторые сутки, на фоне миграции нефростомического дренажа, отмечено формирование мочевого затека. Последнее купировано перкутанной пункционной ренефростомией. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия; пациентка выписана с выздоровлением через 17 дней после операции. Медиана послеоперационного стационарного пребывания больных в группе исследования составила 9 (7-11) дней. Резидуальный вторичный рентгеннегативный камень (7мм) нижней чашечки почки выявлен у одной пациентки, перенесшей без осложнений лапароскопическую пиелолитотомию по поводу коралловидного рентгенконтрастного конкремента.
ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение коралловидных камней К4 у пациентов, страдающих ожирением, представляет собой определенного рода проблему. Чем больше размер камня и выше индекс массы тела больного, тем ниже эффективность лечения. Сочетание плотного инфицированного коралловидного нефролитиаза с ожирением пациента большинством урологов расценивается как противопоказание к ДУВЛТ [2, 3]. При анализе результатов ПНЛ, предпринятой в подобных ситуациях, отмечается тенденция к росту количества интаи послеоперационных осложнений в сочетании с уменьшением показателя «stone-free». Так в исследовании Д.С. Меринова и соавт. совокупный показатель осложнений ПНЛ у пациентов с крупными камнями почек (без выделения группы пациентов с нефролитиазом К4) составил 25,4%. Авторы провели ретроспективный анализ результатов лечения 228 пациентов, подвергнутых ПНЛ по поводу камней почки, чей размер составлял не менее 20 мм в одном измерении. Необходимость в послеоперационной гемотрансфузии возникла у 22 больных, что составило 9,7%. В связи с неконтролируемым кровотечением, экстренная нефрэктомия выполнялась трижды (1,3%). У 24 (10,5%) больных атака пиелонефрита и у одного пациента (0,4%) сепсис потребовали дополнительной терапии. Одного пациента спасти не удалось показатель летальности составил 0,4%. К сожалению, авторами не проводился отдельный разбор результатов ПНЛ у пациентов с конкрементами К4, а показатель полной элиминации камней не превысил 74% [13]. В свою очередь Д.В. Абрамов, при оценке эффективности ПНЛ у 148 больных, отметил неизбежность повторных вмешательств у всех больных с коралловидными камнями К4. Причем необходимость формирования дополнительного чрескожного доступа при последующей операции возникла у 12 из 13 подобных пациентов. Послеоперационное кровотечение потребовало люмботомии, ревизии почки и гемостаза швом Петрова у одного пациента. Формирование артерио-венозной фистулы, осложнённой тампонадой мочевыводящих путей, ликвидировано суперселективной эмболизацией сегментарной почечной артерии у другого пациента. Жестокая атака пиелонефрита явилась показанием к люмботомии и декапсуляции почки у третьего больного. Тем не менее, все больные избавлены от почечных камней за одну госпитализацию и выписаны с выздоровлением [14].
В последнее время активно развивается технология ретроградной трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТУНЛ), в том числе и при коралловидных камнях. Так, С.В. Попов и соавт. сообщили о 67 подобных операциях, выполненных за два года с прекрасным результатом. В среднем, операция продолжалась 89,1 ± 26,8 минут. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Показатель общего количества ранних послеоперационных осложнений достиг 11%. Необходимость выполнения повторных вмешательств возникла в 4,8% наблюдений. Длительность стационарного пребывания больных после операции 3,1 ± 1,6 дня. Показатель «stonefree » составил 90,5% [15]. С другой стороны, Д.С. Меринов и соавт., выполнив 34 ТУНЛ, получили обострение хронического пиелонефрита у 23% больных. В 28% случаев, в связи с резидуальными камнями, потребовалось дополнительное проведение ДУВЛТ, причем в 14% наблюдений выполнялась повторная фиброкаликолитоэкстракция. Более того, у мужчин (21% пациентов), авторы не смогли провести эффективную ТУНЛ вследствие анатомических особенностей. Полной элиминации конкрементов удалось добиться у 77% оперированных [16]. Оба автора предлагают рассматривать ТУНЛ как терапию первой линии для лечения подобной патологии. Однако технология ТУНЛ подразумевает использование такого оборудования как фиброуретеропиелоскоп, лазерный литотриптер и т.д., а так же специального расходного материала (гидрофильные мочеточниковые кожухи, нитиноловые корзинки-экстракторы). Последнее ставит под сомнение возможность проведения подобного высокотехнологичного и чрезвычайно дорогостоящего вмешательства в подавляющем большинстве урологических стационаров России.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На наш взгляд, лапароскопическая пиелолитотомия у больных коралловидным нефролитиазом, страдающих ожирением, обладает рядом достоинств. Все наши пациенты были избавлены от камней за одну операцию, выполненную без осложнений стандартным доступным набором инструментов (рис. 1). В отличие от ПНЛ, риск паренхиматозных кровотечений и формирования артерио-венозных фистул минимален. Более того, вероятность развития рефлюкспиелонефрита стремится к нулю. Технология доступна подавляющему большинству урологических стационаров и не требует выраженных финансовых затрат. Лапароскопический доступ обеспечивает возможность проведения симультанных операций. Так, в нашем исследовании, одновременно выполнялись лапароскопические холецистэктомия, аллопластика при послеоперационной поясничной грыже, иссечение кист почки, адгезиолизис. Минимальная инвазивность доступа обеспечивает скорейшую активизацию и реабилитацию больных.
Рис. 1. Коралловидный конкремент, удаленный из лапароскопического доступа.
Первый собственный опыт лапароскопической пиелолитотомии продемонстрировал перспективность метода, а также его эффективность и безопасность. В некоторых случаях, ЛП может рассматриваться в качестве альтернативного способа лечения больных коралловидным нефролитиазом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов [Под ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай]. М.: ООО «АБВпресс», 2010. 1031с.
2. Pareek G, Hedican SP, Lee Jr FT, Nakada SY. Shock wave lithotripsy success determined by skin-to-stone distance on computed tomography. // Urol. 2005. Vol. 66, N 5. Р. 941-944.
3. Patel T, Kozakowski K, Hruby G, Gupta M. Skin to stone distance is an independent predictor of stone-free status following shockwave lithotripsy. // J Endourol. 2009. Vol. 23, N 9. Р. 1383-1385.
4. Alivizatos G, Skolarikos A. Is there still a role for open surgery in the management of renal stones? // Curr Opin Urol. 2006. Vol. 16. Р. 106–111.
5. Skreptis K, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M. Laparoscopic versus open ureterolithotomy. A comparative study. // Eur Urol. 2001.Vol. 40, N 1. Р.32-36.
6. Goel A, Hemal AK. Upper and mid-ureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. // BJU. 2001. Vol. 88, N 7. Р. 679-682.
7. Al-Hunayan A, Abdulhalim H, Kehinde EO. Laparoscopic pyelolithotomy: is the retroperitoneal route a better approach. // Int J Urol. 2009. Vol. 16. Р.181-186.
8. Srivastava A, Singh P, Gupta M, Ansari MS, Mandhani A, Kapoor R, Kumar A, Dubey D. Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomyis it an effective mode of treatment? // Urol Int. 2008. Vol. 80. Р. 306-309.
9. El-Kappany HA, El-Nahas AR, Shoma AM, El-Tabey NA, Eraky I, El-Kenawy MR. Combination of laparoscopy and nephroscopy for treatment of stones in pelvic ectopic kidneys. // J Endourol. 2007. Vol. 21, N
10. Р. 1131–1135. 10. Kramer BA, Hammond L, Schwartz BF. Laparoscopic pyelolithotomy: indications and technique. // J Endourol. 2007. Vol. 21. Р. 860–861.
11. Kijvikai К. The role of laparoscopic surgery for renal calculi management. // Ther Adv Urol. 2011. Vol. 3, N1. Р. 13–18.
12. Richard P, Bettez M, Martel A, Ponsot Y, Sabbagh R. Laparoscopic management of a large staghorn stone. // Can Urol Assoc J. 2012. Vol. 5, N 3. Р. 121–124.
14.Абрамов Д.В., Атдуев В.А., Амоев З.В. Перкутанная нефролитолапаксия. // Материалы II Республиканской научно-практической конференции урологов и нефрологов Мордовии «Актуальные вопросы урологии и нефрологии». Саранск, Мордовия, 25-26 ноября. 2010. С. 3-6.
15. Попов С.В., Новиков А.И., Орлов И.Н., Горгоцкий И.А., Акимов А.Н., Тагиров Н.С. Место трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении крупных камней почек. // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Ростов-на Дону, 13-15 июня 2012. М.: Логос, 2012. С. 141-142.
16. Меринов Д.С., Фатихов Р.Р., Епишов В.А. Анализ эффективности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек. // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Ростов-на Дону, 13-15 июня 2012. М.: Логос, 2012. С. 133-134.