Что такое перикардиоцентез методика

Показания и противопоказания к пункции перикарда

Перикардиоцентез – это пункция перикарда. В большинстве случаев врачи выполняют процедуру для устранения тампонады сердца и уточнения причины перикардита. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории. Кардиологи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Врачи используют эффективные и безопасные препараты, зарегистрированные в РФ. На заседании экспертного совета обсуждают наличие показаний и противопоказаний к перикардиоцентезу.

Методики выполнения пункции перикарда

Пункцию перикарда не выполняют пациентам, страдающим коагулопатией, получающим лечение антикоагулянтами. Относительным противопоказанием к процедуре является ограниченный по объему выпот, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л. Не выполняют пункцию перикарда при расслаивающей аневризме аорты, постинфарктных разрывах миокарда, травматическом гемоперикарде. Во всех этих случаях в клиниках-партнёрах ведущие кардиохирурги производят хирургическое вмешательство.

Перед проведением пункции перикарда выполняют рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию. Если пункция будет осуществляться под контролем электрокардиографии или вслепую, врачи убеждаются, что между листками перикарда скопилось не менее 2 см выпота. Пациенту объясняют цель процедуры, получают его согласие.

Для того чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда, пациенту придают полусидячее положение. Налаживают периферический венозный доступ, проводят мониторинг электрокардиограммы, артериального давления, сатурации пульса и кислорода (измерение количества кислорода, связанного с клетками гемоглобина в системе кровообращения). На случай развития осложнений готовят всё необходимое для проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Набор для перикардиоцентеза включает:

Точка для пункции перикарда при использовании методики Ларрея соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке, расположенной под мечевидным отростком.

Техника перикардиоцентеза по Ларрею

Врач надевает стерильный халат, маску и перчатки. После обработки кожи груди и верхней части живота антисептическим раствором ограничивают место пункции стерильным материалом или используют стерильную плёнку. Место укола обезболивают тонкой иглой. Для этого в точку, расположенную между левой рёберной дугой и мечевидным отростком вводят 2-5 мл 1% раствора лидокаина. Присоединяют десятимиллиметровый шприц с 1% лидокаином к длинной игле размером 16-18 G или к длинному внутривенному «катетеру на игле».

При первом варианте введения иглы осуществляют иглу вкалывают под углом 30° к коже во фронтальной плоскости и направляют вперёд по оси тела. Игла должна пройти впритирку с реберным краем. При использовании второго варианта иглы направляют на левое плечо пациента. Иглу располагают под более пологим углом по отношению к сердцу. Это облегчает проведение проводника и катетера.

После того, как конец илы достиг края реберной дуги, осторожно вводят 0,5-1,0 мл лидокаина. Затем иглу продвигают на 4-5 мм вперёд. При этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяют. При этом доступе у взрослых среднее расстояние от кожи до перикарда составляет 6-8 см.

Иглу можно проводить под контролем электрокардиограммы. Врач присоединяет провод грудного отведения электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима. Затем включает режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве или подключает дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки. Медицинская сестра включает первое отведение на кардиоскопе или кардиографе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Проводить иглу можно под контролем ультразвуковой кардиографии. В этом случае врачу легче выбрать оптимальную точку доступа. Используют верхушечный или левый окологрудинный доступ. Измеряют расстояние до выпота и отмечают направление центрального ультразвуковою луча. Направление иглы должно быть таким же.

После получения жидкости отсоединяют шприц с остатками лидокаина и убеждаются, что из иглы поступает не кровь, а перикардиальная жидкость. Набирают 10-15 мл перикардиального выпота в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов. При тяжёлом состоянии пациента за счёт тампонады сердца до установки катетера аспирируют 50-100 мл выпота через иглу. Устанавливают катетер. Если «катетер на игле», удаляют иглу. Если нет, используют стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Убедившись, что жидкость свободно аспирируется, капроновым швом или лейкопластырем закрепляют катетер и подключают удлинитель к дренажной ёмкости. Чтобы избежать острого расширения правого желудочка в результате внезапной декомпрессии жидкость из перикарда извлекают частями, одномоментно не более одного литра.

Пункция перикарда по Марфану

При приближении к области сердца врач иногда ощущает передаваемую им пульсацию. При проколе непосредственно наружного перикардиального листка появляется ощущение преодоления некого препятствия. После попадания в перикардиальную полость аспирационными движениями присоединённого к игле шприца удаляют имеющееся содержимое. Нередко через иглу в перикардиальную полость вводят катетер, фиксируют его на определённое время для того чтобы обеспечить дренирование полости и удаление экссудата. После пунктирования и введения катетера пациентам, которые находятся в тяжёлом состоянии, врачи в полость перикарда вводят лекарственные средства: гидрокортизон, преднизолон, антибиотики.

Осложнения при пункции перикарда

Пункция перикарда при тампонаде сердца не является лёгкой процедурой, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у пациента. Если же ход процедуры по независимым от врача причинам несколько нарушается, риск повреждения ткани сердца, грудной или венечной артерии повышается.

Наиболее серьезным осложнением пункции перикарда является разрыв и прободения коронарной артерии или сердечной мышцы. Если игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, иглу удаляют, а катетер закрепляют. В обоих случаях пациентов консультирует кардиохирург. В качестве альтернативы выполняют попытку новой пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать. В этом случае выполняют аутотрансфузию крови из перикарда.

Встречаются такие осложнения пункции перикарда, как пневмоторакс, воздушная эмболия, аритмии, а также пункция брюшной полости или прободение органов брюшной полости. Редко развивается гнойный перикардит, отёк лёгких, фистула внутренней грудной артерии.

Запишитесь на приём к кардиологу по телефону Юсуповской больницы. Врач проведёт обследование пациента, назначит эффективное лечение. В случае развития тампонады сердца выполнит пункцию перикарда.

Источник

Перикардиоцентез: техника

Так, например, если пункция осуществляется вслепую, а это наиболее распространенный вариант для неспециализированных медицинских учреждений, частота потенциально опасных для жизни пациента (например, ранение сердца) осложнений превышает 5%. Но даже если эта процедура проводится в специализированном учреждении и под УЗИ контролем, частота тяжелых осложнений превышает 1%.

Относительные противопоказания

Коагулопатия, лечение антикоагулянтами, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л, ограниченный по объему выпот. Не стоит выполнять перикардиоцентез при расслаивающей аневризме аорты, травматическом гемоперикарде, постинфарктных разрывах миокарда. Во всех этих случаях показано хирургическое вмешательство.

Подготовка

Перед проведением пункции перикарда должны быть выполнены рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. Если пункция будет осуществляться «вслепую» или под контролем ЭКГ, убедитесь, что имеется достаточное количество выпота – расстояние между листками перикарда в диастолу должно быть > 2 см.

Действия врачей

1. Объясните пациенту цель проводимой процедуры и получите его информированное согласие;

2. Придайте пациенту полусидячее положение (30-40 градусов) для того, чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда;

3. Наладьте периферический венозный доступ, проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2;

4. Приготовьте все необходимое на случай проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Техника выполнения

Если процедура выполняется «вслепую», или под контролем ЭКГ, доступ обычно осуществляется из субксифоидального доступа (точка Ларрея) – соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева.

1. Наденьте стерильный халат, маску и перчатки. Обработайте кожу груди и верхней части живота антисептическим раствором и ограничьте место пункции стерильным материалом или используйте стерильную пленку;

2. Обезбольте тонкой иглой место вкола, введя 2-5 мл 1% раствора лидокаина – точка между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Присоедините 10,0 мл шприц с 1% лидокаином к длинной (12-15 см) игле размером 16-18 G или (лучший вариант) к длинному внутривенному «катетеру на игле».

Первый вариант введения иглы: осуществляют вкол иглой под углом 30° к коже (во фронтальной плоскости), направляя ее вперед по оси тела, стремясь, чтобы игла прошла впритирку с реберным краем. Вариант два. Все то же самое, но конец иглы направляют на левое плечо больного. По мнению некоторых врачей, второй вариант предпочтительней, если планируется осуществить катетеризацию полости перикарда.

Игла располагается под более пологим углом по отношению к сердцу, что облегчает проведение проводника и катетера.

3. После того, как конец илы достиг края реберной дуги, надо проявлять особую осторожность. Вводят небольшое количество лидокаина (0,5-1,0 мл), затем игла продвигается на 4-5 мм вперед, при этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяется. При этом доступе среднее расстояние от кожи до перикарда у взрослых составляет 6-8 см.

Проведение иглы под ЭКГ контролем

Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Подъем сегмента ST и желудочковые экстрасистолы на мониторном отведении указывают на контакт иглы с правым желудочком. Подъем сегмента PQ и частые предсердные экстрасистолы указывают на контакт иглы с правым предсердием.

Проведение иглы под контролем ультразвуковой кардиографии

По контролем ультразвуковой кардиографии легче выбрать оптимальную точку доступа. Рассмотрите возможность использования верхушечного или левого парастернального доступа. Легкие служат препятствием для ультразвука, поэтому при проведении иглы через хорошее акустическое окно риск пневмоторакса мал. Измеряют расстояние до выпота и замечают направление центрального ультразвуковою луча: направление иглы должно быть точно таким же.

1. Сразу после получения жидкости отсоедините шприц с остатками лидокаина и убедитесь, что из иглы поступает перикардиальная жидкость, а не кровь. Если имеется геморрагический выпот (туберкулез, онкологические заболевания, синдром Дресслера и др.), его сложно на глаз отличить от крови. В таких случаях наберите несколько мл жидкости в чистую пробирку. Кровь свернется, окрашенный кровью выпот – нет. Или вылейте несколько миллилитров жидкости на чистую салфетку – равномерное розовое окрашивание будет говорить о том, что мы имеем дело с выпотом.

2. Убедившись, что мы имеем дело с плевральным выпотом, наберите в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов.

3. Если состояние больного тяжелое за счет тампонады сердца, есть смысл до установки катетера аспирировать через иглу 50-100 мл выпота. Это значительно улучшит его состояние.

4. Установите катетер. Если «катетер на игле» – удалите иглу. Если нет, исполь-зуйте стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Внимание. Если нет специальных наборов для катетеризации полости перикарда, используйте только мягкие, с J образным концом проводники. Не вводите расширитель сразу на всю его глубину. Катетеры также не должны быть жѐсткими.

5. Убедитесь, что жидкость свободно аспирируется. Закрепите катетер лейкопластырем или капроновым швом. Подключите удлинитель к дренажной емкости. После установки катетера жидкость из перикарда извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка (“синдром внезапной декомпрессии”).

Дренирование перикарда продолж-ется, пока объем выпота, получаемого при периодических аспирациях из перикарда (каждые 4-6 ч), не станет 1

Источник

Перикардиоцентез

Перикардиоцентез выполняется для откачивания патологических жидкостей из сердечной сумки. Скопление крови, транссудата или экссудата может быть вызвано заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также в результате травмирования. Пункция может назначаться с диагностической целью для определения характера жидкости, а также, как полноценный метод лечения кошек и собак.

В ветеринарной клинике отмечают резкое улучшение состояния пациентов после откачивания содержимого перикарда, так как устраняется причина угнетения работы сердца.

Почему в перикарде скапливается выпот

Сердечная сумка (или перикард) защищают сердце от внешних воздействий и способствует его нормальной работе, образуя эластичную и подвижную наружную оболочку. В норме содержит небольшое количество жидкости, которая выполняет защитную и амортизационную функцию.

Воспалительные процессы в этой области могут вызвать усиленную миграцию иммунокомпетентных клеток крови, нитей фибрина и чрезмерное скопление жидкости в полости перикарда. Её состав зависит от характера патологии в сердечной сумке:

В норме выпот помогает работе сердца, но в патологических объёмах сдавливает желудочки, ухудшается степень наполнения кровью, резко снижается артериальное давление. В запущенных случаях развивается тампонада сердца – это угрожающее для жизни пациента состояние, при котором желудки и предсердия уже не могут сокращаться.

Техника выполнения операции

Если операция несёт плановый характер или выполняется в качестве диагностики, заранее исследуют работу сердечно-сосудистой системы (аускультация, ЭКГ, ЭХО). Затем подготавливается операционное поле, для этого выстригается шерсть в правой части грудной клетки.

Седация животных зачастую не требуется, достаточно местной анестезии в месте прокола. Иглу или катетер вводят в сердечную сумку под контролем УЗИ, жидкость выкачивается шприцем, а пунктат сразу оценивается ветеринаром.

По его цвету и консистенции ветеринарный врач определяет характер патологии, в расчёт также берутся данные ЭКГ, ЭХО, анализ крови, рентгенодиагностики. Диагноз ставится только на основании комплексных методов исследования.

После выполнения перикардиоцентеза состояние пациентов значительно улучшается. Но для устранения первопричины назначается медикаментозная терапия – антибиотики, в зависимости от возбудителя заболевания, и противовоспалительные препараты.

Источник

Архив

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИКАРДА*

Maisch B., Seferovic M., Ristic A.D. et al., рабочая группа Европейского кардиологического общества
Europ. Heart J. 2004; 25: 587-610.

Окончание. Начало в предыдущем номере журнала.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПЕРИКАРДИТА

Вирусный перикардит

Вирусный перикардит ― наиболее частое инфекционное поражение перикарда. Воспалительная реакция обусловлена непосредственным поражением вирусом, иммунным ответом (противовирусным и противосердечным) или обоими факторами. Ранняя репликация вируса в перикардиальной и эпимиокардиальной тканях запускает клеточный и гуморальный иммунный ответ против вируса и/или сердечной ткани. Фрагменты вирусного генома в ткани перикарда не обязательно подвергаются репликации, но являются источником антигена для стимуляции иммунного ответа. Отложения IgM, IgG и иногда IgA обнаруживаются в перикарде и миокарде в течение нескольких лет. Перикардит вызывают разные вирусы (энтеро-, эхо-, адено-, цитомегало-, Эпштейна-Барра, простого герпеса, гриппа, parvo B19, гепатита С, ВИЧ). Атаки энтеровирусного перикардита наблюдаются после сезонных эпидемий вирусов Коксаки А+В и эховируса. Вероятность развития цитомегаловирусного перикардита выше у людей с нарушенным иммунитетом и ВИЧ-инфекцией. Инфекционный мононуклеоз также может проявляться перикардитом. Диагноз вирусного перикардита невозможен без анализа перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, желательно методом ПЦР или гибридизации in situ (уровень доказательств В, показания класса ІІа) (рамки 3–4). Четырехкратное возрастание уровней антител в сыворотке позволяет заподозрить вирусный перикардит, однако не поставить диагноз (уровень доказательств В, показания класса ІІb).

Лечение вирусного перикардита направлено на устранение симптомов (см. “Острый перикардит”), профилактику осложнений и эрадикацию вируса. У пациентов с хроническим или рецидивирующим симптомным выпотом в перикард и подтвержденной вирусной инфекцией исследуется такое специфическое лечение: (1) цитомегаловирусный перикардит: гипериммуноглобулин ― 1 раз в день ― 4 мл/кг в дни 0, 4 и 8; 2 мл/кг в дни 12 и 16; (2) перикардит, вызванный вирусом Kоксаки В: интерферон альфа или бета 2,5 млн МЕ/м 2 поверхности тела подкожно три раза в неделю; (3) перимиокардит на фоне аденовирусной инфекции или парвовируса В19 ― лечение иммуноглобулином 10 г внутривенно в дни 1 и 3 на протяжении 6–8 часов.

Перикардиальные проявления инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) могут быть обусловлены инфекционными, неинфекционными и неопластическими заболеваниями (саркома Капоши и/или лимфома). Инфекционный (мио)перикардит является следствием локальной инфекции ВИЧ и/или других вирусных (цитомегаловирус, простой герпес), бактериальных (S. Aureus, K. pneumoniae, M. avium, M. tuberculosis) и грибковых (Cryptococcus neoformans) инфекций. При прогрессирующем заболевании частота эхокардиографически выявленного перикардиального выпота составляет до 40%. Редко развивается тампонада сердца. Во время лечения ретровирусными соединениями может развиться липодистрофия (которая лучше видна при магнитно-резонансной визуализации) с интенсивным паракардиальным отложением жира, что приводит к сердечной недостаточности. Лечение является симптоматическим, тогда как при больших выпотах и тампонаде сердца необходим перикардиоцентез. Применение кортикостероидной терапии противопоказано, за исключением пациентов с вторичным туберкулезным перикардитом, в качестве дополнения к туберкулостатическому лечению (уровень доказательств А, показания класса І).

Рамка 3. Анализ перикардиального выпота

Анализ перикардиального выпота помогает установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и злокачественного перикардита. Его следует выполнять в зависимости от клинических проявлений. При подозрении на злокачественное заболевание следует проводить анализ цитологии и опухолевых маркеров (раковый эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин, антигены углеводов СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, CD-25). При подозрении на туберкулез следует проводить анализы кислотного окрашивания бацилл, посев на микобактерии, анализ на аденозиндеаминазу (АДА), гамма-интерферон, перикардиальный лизозим, а также анализы ПЦР на выявление туберкулеза (уровень доказательств В, показания класса І). Дифференциация туберкулеза и неопластического выпота проводится по низким уровням AДA и высоким уровням ракового эмбрионального антигена. Кроме того, высокие уровни AДA позволяют прогнозировать констрикцию перикарда. Однако следует отметить, что ПЦР такая же чувствительная (75% в противовес 83%), но более специфичная (100% в противовес 78%) метод, нежели оценка AДA, для диагностики туберкулезного перикардита. При подозрении на бактериальный перикардит необходимо произвести как минимум три посева перикардиальной жидкости на аэробы и анаэробы, а также посев крови (уровень доказательств В, показания класса І). Анализы ПЦР на кардиотропные вирусы позволяют определить вирусную этиологию аутореактивного перикардита (уровень доказательств В, показания класса ІІа). Определение плотности перикардиальной жидкости (>1015), уровня протеинов (>3,0 г/дл; соотношение в жидкости и сыворотке >0,5), ЛДГ (>200 мг/дл; соотношение в жидкости и сыворотке >0,6) и глюкозы (экссудат против транссудата 77,9±41,9 против 96,1±50,7 мг/дл) позволяют различить экссудат и транссудат, но не позволяют непосредственно установить диагноз (класс IIb). Тем не менее в гнойных выпотах с положительными культурами уровни глюкозы достоверно ниже (47,3±25,3 в противовес 102,5±35,6 мг/дл), а также соотношение содержания в жидкости и сыворотке (0,28±0,14 в противовес 0,84±0,23 мг/дл), чем при неинфекционных выпотах. Количество лейкоцитов максимальное при воспалительных заболеваниях, особенно бактериального и ревматологического происхождения. Очень низкое число лейкоцитов обнаруживается при микседеме. Количество моноцитов максимальное при злокачественных выпотах и гипотиреозе (79±27% и 74±26%), тогда как при ревматоидных и бактериальных выпотах преобладают нейтрофилы (78±20% и 69±23%). По сравнению с контрольной группой бактериальный и злокачественный выпот в перикард характеризуется максимальными уровнями холестерина (49±18 в противовес 121±20 и 117±33 мг/дл).

Окраска перикардиальной жидкости по Граму обладает специфичностью 99% и чувствительностью только 38% для исключения инфекции по сравнению с посевом на бактерии. Сочетание методов определения эпителиального мембранного антигена, ракового эмбрионального антигена и иммуноцитохимического анализа может быть полезным для дифференциации реактивных мезотелиальных клеток и аденокарциноматозных клеток.

Рамка 4. Перикардиоскопия и биопсия эпикарда/перикарда

Внедрение перикардиоскопии и современных методик патологии, вирусологии и молекулярной биологии улучшило диагностическую ценность биопсии эпикарда/перикарда. Перикардиоскопия позволяет исследовать поверхность перикарда, выбирать место биопсии, безопасно производить забор многих образцов ткани. Прицельная биопсия перикарда/эпикарда была особенно полезной в диагностике неопластического перикардита. Смертность при использовании ригидных эндоскопов составляла 2,1% и 3,5% вследствие индукции анестезии у пациентов с очень большими перикардиальными выпотами.

Гистологическое исследование биоптатов позволяет установить диагноз у пациентов с неопластическим перикардитом и туберкулезом. Диагноз вирусного перикардита можно установить методом ПЦР со значительно большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с изоляцией вируса из жидкости и ткани. Иммуногистохимическое исследование, особенно IgG, IgМ, IgA и фиксация комплемента, увеличивают диагностическую ценность биопсии эпикарда. Специфичность фиксации иммуноглобулина при аутореактивном перикардите составляет 100%. Фиксация комплемента обнаруживалась преимущественно у пациентов с аутореактивной формой и редко ― при неопластическом перикардите. Злокачественные мезотелиомы можно отличить от аденокарцином легких при помощи иммуногистохимического исследования на раковый эмбриональный антиген, апопротеин сурфактанта, антигены “Lewis a” и “Tn”.

Бактериальный перикардит

Гнойный перикардит редко наблюдается у взрослых лиц (табл. 5), однако при отсутствии лечения заканчивается фатально. У леченных пациентов уровень смертности составляет 40%, преимущественно вследствие тампонады сердца, интоксикации и констрикции. Обычно данное заболевание является осложнением инфекции, источник которой может находиться где-либо в организме. Распространение происходит через смежные ткани или гематогенно. Способствующими факторами являются перикардиальный выпот, иммуносупрессия, хронические заболевания (злоупотребление алкоголем, ревматоидный артрит), операции на сердце, травмы грудной клетки. Бактериальный перикардит проявляется в виде острой молниеносной инфекции короткой продолжительности. Необходимо немедленно провести чрескожный перикардиоцентез. Полученная жидкость должна быть немедленно окрашена по Граму, произведено кислотное окрашивание, ее необходимо исследовать на наличие грибков, после чего выполняется посев перикардиальной жидкости и других жидких сред организма (уровень доказательств В, показания класса І). Обязательным является промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией (антистафилококковый антибиотик и аминогликозид, после чего назначаются антибиотики в зависимости от результатов посева перикардиальной жидкости и крови). Внутриперикардиальная инстилляция антибиотиков (например, гентамицина) может оказаться полезным методом лечения, однако его недостаточно. Частая ирригация полости перикарда урокиназой либо стрептокиназой с использованием больших катетеров позволяет сделать гнойный экссудат более жидким, однако лучше провести открытый хирургический дренаж через субксифоидальную перикардиотомию. Перикардиотомию следует провести пациентам с плотными адгезиями, локализованными и значительными гнойными выпотами, рецидивами тампонады, персистирующей инфекцией, а также при прогрессировании вплоть до констрикции. Хирургическая смертность достигает 8%.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика специфических форм перикардита

Туберкулезный перикардит

На протяжении последнего десятилетия туберкулезный перикардит в развитых странах наблюдался преимущественно у пациентов с иммунодефицитом (СПИД). Уровень смертности при нелеченном остром выпотном туберкулезном перикардите достигает 85%. Констрикция перикарда наблюдается у 30–50%. Клинические проявления разнообразны: острый перикардит с выпотом или без него; тампонада сердца, немой, часто большой выпот в перикард со склонностью к рецидивам, симптомы интоксикации с персистирующей лихорадкой, острый констриктивный перикардит, подострая констрикция, констриктивно-выпотной либо хронический констриктивный перикардит и кальцификация в перикарде. Диагноз устанавливается при выявлении Mycobacterium tuberculosis в перикардиальной ткани или жидкости и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. Следует отметить, что ПЦР позволяет быстро обнаружить ДНK Mycobacterium tuberculosis начиная даже с 1 мкл перикардиальной жидкости. Высокая активность аденозиндеаминазы и концентрация гамма-интерферона в перикардиальном выпоте также позволяют с высокой чувствительностью и специфичностью установить диагноз (рамка 3). Перикардиоскопия и биопсия перикарда также улучшили возможности диагностики туберкулезного перикардита. Биопсия перикарда обеспечивает быструю постановку диагноза с большей чувствительностью, чем перикардиоцентез (100 в противовес 33%).

Развитие перикардита у пациента с диагностированым внесердечным туберкулезом дает веские основания думать о туберкулезном происхождении перикардита (следует произвести несколько заборов мокроты на культуральное исследование). Туберкулиновая кожная проба может быть ложно-отрицательной в 25–33% случаев и ложно-положительной у 30–40% пациентов. Более точный иммуноферментный тест (ELISPOT) позволяет обнаружить Т-клетки, специфичные для антигена Mycobacterium tuberculosis. Перимиокардиальная туберкулезная инфекция также ассоциируется с высокими титрами антимиолеммальных и антимиозиновых антител в сыворотке. Диагностические возможности перикардиоцентеза при туберкулезном перикардите находятся в пределах 30–76%, в зависимости от методов, применяемых для анализа выпота в перикард. Перикардиальная жидкость характеризуется высокоспецифической плотностью, высокими уровнями протеина и большим количеством лейкоцитов (от 0,7 до 54 x 10 9 /л).

Применялись различные сочетания противотуберкулезных средств при разной (6, 9, 12 месяцев) продолжительности лечения. Однако ими следует лечить только пациентов с доказанным либо очень вероятным туберкулезным перикардитом. Попытки профилактики констрикции при хроническом перикардиальном выпоте неясной этиологии путем противотуберкулезного лечения „ex juvantibus” не были успешными. Спорным вопросом остается применение стероидов. Результаты мета-анализа лечения пациентов с выпотным и констриктивным туберкулезным перикардитом позволили предположить, что туберкулостатическое лечение в сочетании со стероидами ассоциируется с меньшим числом случаев смерти, меньшей необходимостью перикардиоцентеза или перикардэктомии (уровень доказательств А, показания класса ІІb). Преднизон применяется в относительно высоких дозах (1–2 мг/кг в день), поскольку рифампицин индуцирует его метаболизм в печени. Эта доза поддерживается на протяжении 5–7 дней и прогрессивно уменьшается до прекращения лечения через 6–8 недель. Если, несмотря на комбинированную терапию, формируется констрикция, показана перикардэктомия (уровень доказательств В, показания класса І).

Перикардит при почечной недостаточности

Почечная недостаточность ― распространенная причина поражения перикарда; большие выпоты в перикард могут возникать у 20% пациентов. Описаны две формы: (1) уремический перикардит ― у 6–10% пациентов с выраженной почечной недостаточностью (острой либо хронической) до или вскоре после начала диализа. Это заболевание является следствием воспаления висцерального и париетального перикарда и зависит от степени азотемии (азот мочевины в крови >60 мг/дл). (2) Перикардит, ассоциированный с диализом, может возникать у 13% на фоне поддерживающего диализа и иногда ― при хроническом перитонеальном диализе вследствие неадекватного диализа и/или перегрузки жидкостью. Из патологических изменений обнаруживаются адгезии между утолщенными мембранами перикарда (по типу „хлеб с маслом”). Клинические признаки включают лихорадку и плевритическую боль в грудной клетке, однако у многих пациентов симптомы отсутствуют. Шум трения перикарда может сохраняться даже при больших выпотах или носить транзиторный характер. В связи с поражением вегетативной нервной системы у пациентов с уремией частота сердечных сокращений при тампонаде может оставаться небольшой (60–80 в минуту), несмотря на лихорадку и гипотензию. Клиническая картина может ухудшаться вследствие анемии, обусловленной индукцией резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ не обнаруживаются типичные диффузные элевации ST/T, наблюдаемые при остром перикардите иной этиологии, что объясняется отсутствием воспаления миокарда. Если на ЭКГ имеются типичные для острого перикардита изменения, следует заподозрить сопутствующую инфекцию.

Большинство пациентов с уремическим перикардитом быстро реагируют на гемо- или перитонеальный диализ исчезновением боли в грудной клетке и выпота в перикард. Во избежание гемоперикарда следует использовать гемодиализ без гепарина. Необходимо предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию при помощи соответствующих примесей к диализирующему раствору. Интенсифицированный диализ, как правило, приводит к исчезновению перикардита через 1–2 недели. Перитонеальный диализ, не требующий гепаринизации, может помочь при перикардите, резистентном к гемодиализу, или в случае невозможности проведения гемодиализа без гепарина. НСПВП и системные кортикостероиды дают ограниченный результат при неэффективности интенсивного диализа. При тампонаде сердца и больших хронических выпотах, резистентных к диализу, необходимо выполнять перикардиоцентез (уровень доказательств В, показания класса ІІа). При больших, стойких симптомных выпотах следует назначать внутриперикардиальную инстилляцию кортикостероидов после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолон гексацетонид 50 мг каждые 6 часов в течение 2–3 дней). Перикардэктомия показана только при рефрактерности и тяжелых симптомах, что обусловлено потенциальной заболеваемостью и смертностью. После пересадки почки о перикардите сообщалось у 2,4% пациентов в продолжение двух месяцев. Причинами могут быть уремия либо инфекция (цитомегаловирус).

Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях

Диагноз аутореактивного перикардита устанавливается по следующим критериям: (1) увеличение числа лимфоцитов и мононуклеарных клеток >5000 на мм 3 (аутореактивный лимфоцитарный) или наличие антител к ткани сердечной мышцы (антисарколеммальных) в перикардиальной жидкости (аутореактивный, медиаторами которого являются антитела); (2) воспаление в биоптатах эпикарда/эндомиокарда с числом клеток ≥14 на мм 2 ; (3) исключение активной вирусной инфекции в перикардиальном выпоте и биоптатах эндомиокарда/эпимиокарда (вирус не выделен, отсутствует титр IgM против кардиотропных вирусов в перикардиальном выпоте, отрицательный результат ПЦР на основные кардиотропные вирусы); (4) туберкулез, Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae и другие бактериальные инфекции, исключенные на основании ПЦР и/или анализа культуры; (5) отсутствует неопластическая инфильтрация в перикардиальном выпоте и образцах биопсии; (6) отсутствуют системные метаболические нарушения, уремия. Высоко­эффективным является внутриперикардиальное введение триамцинолона, при этом побочные эффекты возникают крайне редко.

Перикардитом могут сопровождаться системные аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, прогрессирующая системная склеродермия, поли­миозит/дерматомиозит, смешанная патология соединительной ткани, сероотрицательные спондилоартропатии, системные и гиперсенситивные васкулиты, синдром Бехчета, гранулематоз Вегенера, саркоидоз. Показано интенсивное лечение фонового заболевания и симптоматическая терапия (уровень доказательств В, показания класса І).

Синдром посттравматического сердца: постперикардиотомический синдром

Синдром посттравматического сердца развивается на протяжении от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы сердца и/или перикарда. Он напоминает постинфарктный синдром, поскольку оба синдрома являются вариантами подобного иммунопатологического процесса. В отличие от постинфарктного синдрома, синдром посттравматического сердца быстро провоцирует выраженный иммунный ответ в виде противосердечных антител (антисарколемных и антифибриллярных), что, возможно, связано с большим высвобождением антигенного материала. Перикардиальный выпот также наблюдается после ортотопической трансплантации сердца. Он чаще наблюдается у пациентов, получавших во время операции аминокапроновую кислоту. Тампонада сердца чаще развивается после операций на клапанах сердца, чем после аортокоронарного шунтирования, и может зависеть от предоперационного применения антикоагулянтов. После кардиохирургических вмешательств может также развиваться констриктивный перикардит. Назначение варфарина пациентам с ранними постоперационными перикардиальными выпотами приводит к большому риску, особенно если не проводился перикардиоцентез и дренаж выпота. Симптоматическое лечение такое же, как при остром перикардите (НСПВП или колхицин на протяжении нескольких недель либо месяцев, даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах препаратами выбору являются пероральные кортикостероиды в течение длительного (3–6 месяцев) промежутка времени или перикардиоцентез с внутриперикардиальной инстилляцией триамцинолона (300 мг/м 2 ). Исследуются возможности первичной профилактики постперикардиотомического синдрома путем кратковременного периоперационного использования стероидов или колхицина.

Постинфарктный перикардит

Различаются две формы постинфарктного перикардита: „ранняя” (эпистенокардитический перикардит) и „отсроченная” (синдром Дресслера). Эпистенокардитический перикардит, вызванный прямой экссудацией, возникает в 5–20% случаев трансмурального инфаркта миокарда, но редко проявляется клинически. Синдром Дресслера развивается в период от одной недели до нескольких месяцев после начала клинических симптомов инфаркта миокарда и его симптомы и проявления напоминают таковые при синдроме посттравматического сердца. Он возникает не обязательно после трансмурального инфаркта, а может также быть продолжением эпистенокардитического перикардита. Частота его развития составляет 0,5–5%, которая еще ниже у пациентов, получающих тромболитики ( 10 мм чаще всего ассоциирован с гемоперикардом, и у двух третей таких пациентов может развиться тампонада/разрыв свободной стенки. Ургентное хирургическое лечение спасает жизнь. Однако, если его проведение невозможно или противопоказано, при подострой тампонаде альтернативой может быть перикардиоцентез с инстилляцией фибринового клея.

Для наблюдения за течением тампонады, проведения дифференциальной диагностики и коррекции лечения необходима госпитализация. Препаратом выбора является ибупрофен, увеличивающий коронарный кровоток. Также успешно применялся аспирин в дозе до 650 мг каждые 4 часа на протяжении 2–5 дней. Применение других нестероидных препаратов связано с риском уменьшения толщины миокарда в зоне инфаркта. Терапия кортикостероидами может быть назначена только при рефрактерных симптомах, однако она может замедлить заживление зоны инфаркта (уровень доказательств В, показания класса ІІа).

Травматический выпот в перикард и гемоперикард при расслоении аорты

Прямое повреждение перикарда может быть вызвано травмами или ятрогенными вме­шательст­вами. Кровопотеря, вазоконстрикция и гемоторакс, приводящие к тяжелой гипотензии и шоку, могут маскировать парадоксальный пульс. Следует выполнять торакотомию и хирургическую кор­рек­цию.

Источник