Что такое патологические роды
Аномалии родовой деятельности ( Патологические роды )
Аномалии родовой деятельности – это расстройства интенсивности, скоординированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции.
МКБ-10
Общие сведения
Аномалии родовой деятельности (патологические роды) – нарушения сократительной активности матки в родах. Являются распространенным патологическим состоянием, наблюдаются у 10-20% рожениц, становятся причиной каждого третьего кесарева сечения. В 80-85% возникают у первородящих. Вероятность развития данной патологии увеличивается при ранних или поздних первых родах. Из-за серьезной угрозы здоровью роженицы и плода аномалии родовой деятельности рассматриваются как одна из важнейших проблем современного акушерства. В числе возможных осложнений – гипоксия плода, родовые травмы, инфекции, массивные кровотечения и гибель плода. Диагностику данного патологического состояния и ведение родов осуществляют акушеры-гинекологи.
Причины
Аномалии родовой деятельности возникают при расстройстве синхронной работы целого ряда механизмов, регулирующих процесс родов. Развитию таких аномалий способствует ряд факторов, которые можно разделить на три группы:
Классификация
Существует несколько классификаций аномалий родовой деятельности (ACOG, МКБ-10). Российские специалисты в области акушерства используют классификацию, составленную с учетом характера расстройств сократительной активности миометрия:
Симптомы аномалий родовой деятельности
Патологический подготовительный период
Течение родов
Патологический прелиминарный период – аномалия родовой деятельности, возникающая до начала активных родов. В норме сокращения матки в этом периоде чаще появляются по ночам, не нарушают сон, не влияют на общее состояние беременной, имеют координированный характер и продолжаются менее 6 часов. Результатом сокращений становится «зрелая» шейка – короткая, размягченная, расположенная по оси таза. При аномалии родовой деятельности подготовительный период продолжается более 6-8 часов (иногда – до нескольких суток). Сокращения дискоординированные, возникают не только ночью, но и днем, сопровождаются выраженными болями. Нарастает утомление, нарушается психологическое состояние беременной.
Шейка длинная, плотная, расположена не по оси таза. Цервикальный канал не пропускает палец. Предлежащая часть плода может оставаться подвижной. Выявляется повышение тонуса матки. Возможно преждевременное отхождение околоплодных вод. Прогноз при раннем излитии вод определяется степенью зрелости шейки. При достаточно зрелой шейке может наблюдаться восстановление родовой деятельности. Раннее отхождение вод в сочетании с незрелой шейкой и другими отягощающими обстоятельствами указывает на высокую вероятность дальнейшего усугубления аномалии родовой деятельности и рассматривается в качестве показания к кесареву сечению.
Акушерская тактика
При необходимости лечебные мероприятия повторяют с интервалом 8-12 часов. Общая продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2-3 суток. При отсутствии результата осуществляют кесарево сечение. Прогноз обычно благоприятный – своевременная терапия дает возможность восстановить сократительную активность матки и достичь зрелости шейки, необходимой для естественных родов, однако в дальнейшем у каждой третьей беременной с патологическим прелиминарным периодом в процессе родов возникают те или иные аномалии родовой деятельности.
Слабость родовой деятельности
Течение родов
Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой десятой роженицы. Проявляется недостаточно интенсивными, короткими схватками, разделенными слишком большими временными интервалами. Может быть первичной либо вторичной. Первичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, при которой слабые, недостаточно эффективные схватки выявляются с начала родов. Обычно возникает при снижении тонуса матки, обусловленного перерастяжением мышечной ткани, эндокринными нарушениями и другими факторами. Существенно увеличивает длительность родов и вызывает утомление пациентки. Часто сопровождается ранним излитием вод, гипоксией плода и кровотечениями. Возможны инфекционные осложнения.
Вторичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, возникающая после нормальных схваток в конце I либо во II периоде родов. Схватки становятся слабыми, редкими и короткими, раскрытие шейки замедляется, продвижение плода прекращается. Данная патология провоцируется теми же факторами, что и первичная слабость. Определенное значение имеет утомление пациентки.
Слабость потуг – аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения, инфантилизма, миастении, парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе.
Акушерская тактика
Диагноз выставляют после 6-8 часов наблюдения при не излившихся водах либо после 2-4 часов наблюдения при излившихся водах. Слабость родовых сил подтверждается по результатам наблюдения, кардиотокографии. Тактику лечения определяют с учетом причины возникновения аномалии родовой деятельности. При многоводии выполняют амниотомию. Контролируют опорожнение тазовых органов. При утомлении назначают медикаментозный сон-отдых. Проводят стимуляцию простагландинами, окситоцином либо их комбинацией. Стимуляция противопоказана после операций, при клинически узком тазе, отслойке плаценты и гипоксии плода. При неэффективности консервативной терапии осуществляют кесарево сечение.
План лечения слабости потуг предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов.
Чрезмерно сильная родовая деятельность
Течение родов
Чрезмерно сильная родовая деятельность – аномалия родовой деятельности, характеризующаяся значительным ускорением процесса родов (т. н. быстрые роды). Обычно выявляется при повышенной эмоциональности и возбудимости. Сопровождается частными интенсивными схватками. Длительность первых родов может сокращаться до 1-3 часов. Нередки «роды на улице», до приезда скорой помощи и доставки больной в специализированное учреждение. Возможны тяжелые травмы ребенка в результате падения на пол при родах в положении стоя. Данная аномалия родовой деятельности нередко осложняется отслойкой плаценты, разрывами, кровотечениями, гипоксией плода и родовыми травмами новорожденного.
Акушерская тактика
Пациентку срочно транспортируют в медицинское учреждение, назначают строгий постельный режим, укладывают на бок, противоположный позиции плода. Осуществляют инфузии токолитиков. После восстановления родовой деятельности токолитики заменяют спазмолитиками.
Дискоординация родовой деятельности
Течение родов
Дискординация родовой деятельности – аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток.
При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения.
Тетанус матки – редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании. Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания.
Акушерская тактика
Терапия – анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение.
Патология беременности
Патология беременности является собирательным понятием, которое включает в себя ряд болезней и отдельных клинических симптомов, которые развиваются у беременных женщин и в большинстве случаев разрешаются после окончания беременности или же ее прерывания. Значительно влиять на течение беременности могут такие факторы, как образ жизни будущей матери, ее состояние здоровья до беременности, различные нарушения, которые связаны с развитием будущего ребенка.
Хотя беременность и является нормальным физиологическим процессом, вероятность того, что она будет протекать осложненно, достаточно велика. Эксперты из Всемирной организации здравоохранения полагают, что, хотя роды и беременность обычно протекают без осложнений, они всегда связаны с определенным риском. У около 15% беременных женщин развивается патология, которая угрожает их жизни.
Чаще всего у беременных встречаются следующие нарушения:
Патологические развитие беременности – в него входят разнообразные отклонения, которые связаны с повреждением плодного яйца, его гибелью, неправильной фиксацией, а также несвоевременным прерыванием беременности.
— внематочная беременность развивается, если яйцо фиксируется в другом месте, возникает внематочная беременность. Чаще всего она бывает трубной (когда плодное яйцо крепится в маточной трубе), реже – шеечной, брюшной (в шейке матки и брюшной полости соответственно). Из-за того, что плод начинает развиваться в непредназначенном для этого месте, отсутствуют условия для сохранения беременности, а здоровье женщины находится под серьезной угрозой. Наиболее распространенное и опасное для жизни осложнение, возникающее при внематочной беременности – это интенсивное внутрибрюшное кровотечение;
— замершая (или же неразвивающаяся) беременность. Так называют нарушение, при котором плодное яйцо сформировано, однако сам зародыш либо отсутствует, либо гибнет на раннем сроке. Плодное яйцо при этом остается в матке, а продукция характерных для беременности гормонов продолжается. Спровоцировать замершую беременность способны грубые генетические нарушения: они делают невозможным развитие эмбриона или же препятствуют его образованию. Чтобы прервать такую беременность, необходимо медицинское вмешательство;
— выкидыш: это потеря плода на сроке, не превышающем 20 недель (после этого срока прерывание беременности относят к преждевременным родам). Выкидыш происходит либо при генетических уродствах плода, либо при различных болезнях матери (к примеру, при антифосфолипидном синдроме). И выкидыш, и преждевременные роды являются опасными состояниями, угрожающими здоровью женщины и требующими неотложной медицинской помощи (поскольку у женщины может развиться кровотечение и вторичная инфекция).
— предлежание плаценты. Плацента транспортирует кислород и питательные вещества от материнского организма к растущему ребенку. Она плотно крепится к верхней части стенки матки и содержит множество сосудов. Предлежанием плаценты называются случаи, когда значительная ее часть или же край крепятся над шейкой (выходом из матки). Пока беременность развивается, плацентарные сосуды могут отрываться, угрожая тяжелым кровотечением, опасным и для ребенка, и для матери. Если у женщины выявили предлежание плаценты, она нуждается в постоянном контроле и соблюдении постельного режима в последнем триместре;
— отслойка плаценты: она может происходить полностью или частично, и точно так же, как и предлежание, угрожает кислородным голоданием плода (гипоксией) или же кровотечением, опасным для жизни. Кровотечение при краевой отслойке явное, поскольку кровь выделяется наружу через шейку матки. Если же отслойка внутренняя, она более опасна, поскольку сопровождается сильным кровотечением и нередко поздно диагностируется.
Симптомы
Осложненное течение беременности отличается весьма разнообразными клиническими проявлениями: оно может протекать практически бессимптомно, так и проявляться состояниями, вызывающими сильный дискомфорт. В ряде случаев при этом степень выраженности проявлений не соответствует уровню опасности патологии: это и определяет рекомендации специалиста касательно частоты и объема обследований на протяжении всего периода беременности.
При осложненном течении беременности могут наблюдаться следующие симптомы:
— замедление или же полное отсутствие набора веса.
Родовая травматизация (часть 2)
«Роды – это дверь в жизнь.»
Посвящается моей матери
АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ (взгляд педиатра)
Родовая травматизация (РТ)- нарушения целостности и расстройства функций тканей и органов ребенка, возникающие во время родового процесса (МКБ, Р12-Р15). От понятия РТ необходимо дистанцировать понятие «акушерская травма» (АТ)-возникает вследствии оказания акушерских пособий при патологических родах. В последние 50 лет происходит постепенное снижение числа нормальных родов (в 1972г — 45.3%, в 1999 г.- 31%. Родовая травматизация всегда находилась в центре внимания акушеров и педиатров, и причина тому — очевидная или кажущаяся управляемость данной патологией. В то жк время сложность отслеживания течения данной патологии в том, что она находится на стыке многих специальностей: акушерство, неонатология, реаниматология, неврология. если взять отдельного представителя каждой специальности, то будут сформулированы представления о РТ согласно точке зрения каждой из специальностей. Отсюда и, зачастую, полярные представления о этиологии и патогенезе РТ.
Важным в понимании особенностей интранатальной патологии ЦНС является знание и понимание биомеханики родовой травматизации, в основе которой лежит воздействие на голову, позвоночник, таз плода динамической механической энергии в виде относительно длительного сдавления головы плода при прохождении ее по родовым путям матери, скручивающих сил, действующих на позвоночник и таз в процессе поворотов родового канала. Сдавление головы в родах возникает при любых, в т.ч. физиологических родах. Эволюция создала сложный биологический механизм, обеспечивающий изменение окружности и формы головы плода в родах. Такие изменения возможны благодаря упруго-эластичным свойствам костей черепа, особому фестончатому строению черепных швов, возможности перемещения церебро-спинальной жидкости из обширных церебральных субарахноидальных пространств в спинальные и обратно. При нарушениях интракраниальных механизмов адаптации, либо возникновении запредельных для этих тканей нагрузок, плод теряет возможность компенсировать сдавление и возникают различные повреждения головного и спинного мозга.
Постараемся разобрать узловые и проблемные моменты родов, являющиеся спорными до сих пор, но несомненно оказывающие травмирующее влияние на плод интранатально.
1. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ (УПРАВЛЯЕМЫЕ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ) РОДЫ (ПР)
до 15-23%, местами до 58% всех родов. В США более 20%, в России 13-20% от общего количества родов. В мире до сих пор нет единой точки зрения на ПР. Основная цель ПР — снижение перинатальных потерь именно при доношенной беременности. В настоящее время показанием к ПР являются:
Спорные вопросы ПР:
а) оптимальное время родовозбуждения. Согласно законам фотопериодичности начала и окончания родов, наилучшее время для родовозбуждения — 19.00-3.00, 13.00-18.00. На самом деле перечисленные выше часы выполняются редко, так как на течение ПР накладывается режим ЛПУ, организационные и технические проблемы;
б)развитие родовой деятельности после амниотомии без медикаментозного родовозбуждения. Чаще это происходит у беременных со зрелой шейкой матки (ШМ). При наличии незрелости ШМ на момент начала ПР высок риск использования медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции, а также возникновения индуцированных аномалий родовой деятельности (дискоординация родовых сил), высок риск оперативного родоразрешения. В этом пункте необходимо отметить высокий субъективизм оценки степени зрелости ШМ.
в)необходимость обезболивания при ПР
2. АМНИОТОМИЯ БЕЗ ПОКАЗАНИЙ («симптом крокодила»)
Амниотомия (А)- преднамеренное разрушение амниотических оболочек до,- или во время родов, направленное на усиление сократительной активности матки и уменьшение продолжительности родов. В настоящее время с А. сталкивается практически каждая вторая пациентка. Эффективность амниотомии, как самостоятельного меода родовозбуждения достаточно высока и приводит к появлению схваток в течении 2 — 4 ч. у 50-70% пациенток. Однако вероятность успешного родовозбуждения напрямую зависит от степени зрелости ШМ. При незрелой или созревающей ШМ высок риск развития аномалий родовой деятельности ( первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовых сил, бурная родовая деятельность. По мнению акушеров, наиболее распространенное осложнение А.- восходящее инфицирование родовых путей. Однако, все забывают о том, что при искусственном разрушении амниотических оболочек, плод лишается «водного клина» перед собой (при головном предлежании). Того самого водного клина, который и призван разводить гладкую мускулатуру ШМ, препятствуя жѐсткому соприкосновению головки плода и нерасрытой ШМ (особенно незрелой). Иными словами говоря, лишившись водного клина, плод призван своей головой раскрывать ШМ. Тут также на первый план выходит степень подготовленности родовых путей, степень их зрелости. чем более ригидные родовые пути, тем большее сдавление со стороны последних получает головка плода, то есть кости черепа. Ясно, что дефигурация костей черепа — есть природой заложенный механизм. Для этого и существуют незаросшие швы с фестончатыми краями. Но при «пролезании через игольное ушко» схождение костей черепа бывает слишком запредельно, что сопровождается нарушениями внутричерепной ликворо,- и гемодинамики, степень нарушения которых интранатально технически не определить. Но, в дальнейшем, после родов это приводит к значимым нарушениям ликворооттока, артериального притока и венозного оттока во всех ликворососудистых бассейнах головного мозга.
3.РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ И РОДОСТИМУЛЯЦИЯ
Весьма часто акушеры используют протокол, предложенный С.П.Поповым и соавт. (1997), в котором рекомендуется для профилактики аномалий родовой деятельности начинать инфузию утеротоника окситоцина сразу после амниотомии. С точки зрения степени травматизации костей черепа плода и шейного отдела позвоночника (ШОП), данная технология черезмерно агрессивна как с точки зрения избыточного сдавливания костей черепа и нарушения гемоликвородинамики, так и нарушения маточноплацентарного кровотока, опять же усиливающее проявления внутриутробной гипоксии плода. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока (1).
4. ПРИЁМ КРИСТЕЛЛЕРА
Кристеллера приѐм — акушерский прием, способствующий быстрому завершению второго периода родов; заключается в искусственном выжимании плода из родовых путей давлением на матку через переднюю брюшную стенку роженицы в направлении сверху вниз рукой акушера. Поэтому, если врач предложил вам «немножко надавить на живот», чтобы ускорить роды, настоятельно рекомендуем отказаться от такой помощи!
Кристеллер, предложивший этот прием, применял его только в периоде изгнания плода при слабой родовой деятельности. Классик акушерства и близко не допускал мысли, что врач должен перегнуться через роженицу и своим плечевым поясом «выдавливать» плод, да еще и при высоко стоящей головке. В настоящее время приѐм Кристеллера применять не рекомендуется, так как он считается опасным для плода (травма) и для матери (преждевременная отслойка детского места, разрыв матки, шок). «Медицинская энциклопедия». Официально считается, что данное пособие не применяется в России. Однако по многочисленным жалобам в «Лигу пациентов» можно сделать вывод об обратном – в России данный прием применяется и приводит к таким страшным последствиям, как разрыв матки у роженицы и родовые травмы у новорожденных. Таким образом, в генезе родовых травм определенная роль, несомненно, принадлежит применению древнего акушерского приема, описанного в очень старых учебниках по акушерству и известному как метод Кристеллера, или давление на живот. С 1 января 2008 года сообщение о применении врачом этого «метода» во Франции лишает его права заниматься акушерской практикой ПОЖИЗНЕННО. Запрещён на основе приказа Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановления Госкомстата РФ № 190 от 4 декабря 1992 года «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»: «Применение метода Крестеллера… противопоказано».
5. ПЕРИНЕО,и-ЭПИЗИОТОМИЯ
Эпизиотомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится в потужном периоде родов. Суть ее заключается в рассечении промежности и облегчении продвижения ребенка по родовым путям. К сожалению, врачи не всегда проводят эту процедуру обоснованно, а часто применяют для того, чтобы ускорить процесс родов. В доступной литературе отмечаются только негативные последствия эпизиотомии для женщин. О том, что этот метод нередко бывает травматичным для новорожденных данных почти нет. Здесь надо сразу сделать отступление: при соблюдении показаний к эпизиотомии:
1. угроза сильного разрыва тканей промежности, в случаи рождения крупного ребенка;
2. тазовое предлежание плода;
3. ―высокая промежность у женщины;
4. женщина не может контролировать потуги;
5. головка ребенка неправильно вошла в таз;
6. гестоз и некоторые заболевания внутренних органов;
7. слабая родовая деятельность или кровотечение;
8. гипоксия плода в случаи обвития пуповиной;
9. преждевременные роды;
10. необходимость использования щипцов или вакуум-экстрактора.
Речь идет о спасении жизни новорожденного и «из двух зол выбирается меньшее», но если эпизиотомия выполняется для «ускорения» родового процесса, то последствия для ребенка можно отнести к ятрогении.
6. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ (ДП)
ДП – задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода или клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери. Выделяют две формы ДП: а) высокое прямое стояние плечиков; б) глубокое поперечное стояние плечиков; частота родового травматизма при ДП достигает 30% и более.
Факторы риска: 1) Крупный плод (40-50%); распространенность ДП при средней массе плода – не более 1%., при массе 4000 и более – 3%, при 5000 г. И более – 4%.
При попытке высвобождения плечиков методом простой тракции за голову плода могут возникнуть повреждения мышц, связочного аппарата, позвонков шейного отдела, костей черепа, твердой мозговой оболочки ( ассиметричное натяжение, скручивание ТМО), повреждение нервов плечевого сплетения. Эта травматизация многократно возрастает при применении в этот момент утеротоников, приема Кристеллера. Даже при использовании алгоритма HELPERR (акушеры меня поймут) сохранияется высочайший риск травматизма краниовертебральной зоны. Довольно часто встречаемый в практике перелом ключицы у ребенка в большинстве случаев не рассматривается как симптом клинического несоответствия размеров плечиков и таза матери. Невольно вспоминается крылатая фраза неизвестных неврологов: «…если сломалась ключица – поблагодарите Бога, иначе бы сломалась шея…». Здесь я хочу подчеркнуть, что достоверных случаев перелома ключиц гораздо больше, чем клинически подтвержденных случаев ДП. Это говорит о том, что к переломам ключиц относятся как к обыденному, ничего не значащему явлению, а между тем – это 100% признак родовой травматизации краниовертебральной зоны (КВЗ).
7.ТРАВМЫ ПРОМЕЖНОСТИ (ВКЛЮЧАЯ ШЕЙКУ МАТКИ) РОЖЕНИЦЫ
Во всех доступных источниках литературы содержатся сведения, касающиеся именно акушерского аспекта травм промежности и ШМ и только между строк в этой литературе проскальзывает тот факт, что травматизация промежности в родах осуществляется предлежащей частью плода. А причиной травматизации промежности является старая дилемма: либо крупные размеры предлежащей части плода, либо чрезмерно ригидные родовые пути (хуже, если совпадает и то и другое). Проблематика та же, что описано выше: черезмерное сдавление предлежащей части (головка) родовыми путями со всеми вытекающими последствиями нарушения гемо,-ликвородинамики, запредельного захождения фестончатых краев костей черепа друг за друга, травматизации твердой мозговой оболочки (ТМО), деформации венозных коллекторов, инициацией пусковых механизмов гипертензионно-гидроцефального синдрома и т.д.
8. ОБВИТИЕ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ (ОП)
ОП – образование петли пуповины вокруг шеи или конечностей плода в процессе осуществления родового акта, часто приводящее к развитию осложнений у плода и отдаленных последствий у новорожденного и ребенка первого года жизни.
Причины образования ОП в настоящее время точно не известны. Риск ОП чаще при: а)многоводии; б) хронической или острой гипоксии плода, приводящей к усилению двигательной активности плода до начала или во время родового процесса; в) длинная пуповина (более 70 см). Длина пуповины генетически определена. г) сочетание всех факторов;
Формы ОП:
1. ОП может возникать вокруг разных частей туловища плода:
2) В зависимости от количества петель ОП бывает:
3) По степени затягивания:
Как обвитие пуповины может повлиять на ход родов?
Обвитие пуповины может быть однократным и многократным, нетугим и тугим, изолированным и комбинированным (вокруг шеи и конечностей плода). Наиболее распространенной разновидностью обвития пуповины является изолированное, однократное, нетугое обвитие вокруг шеи малыша, что, как правило, не представляет для него опасности.
В случае подтверждения обвития пуповины к моменту родов, в зависимости от его вида, акушер-гинеколог выбирает оптимальную тактику ведения родов. При правильном ведении родов при нетугом одно- или двукратном обвитии ничем серьезным это ребенку не угрожает.
Сердцебиение плода контролируется в среднем каждые полчаса во время схваток и после каждой потуги. Если частота сердечных сокращений малыша не соответствуют норме, врач может применить стимуляцию, чтобы ускорить роды. Сразу же после рождения головки акушер освобождает шею от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению кровотока по ней.
Опасным может быть только двойное или многократное тугое обвитие пуповины. При таком обвитии уже во время беременности регистрируются признаки гипоксии плода. При тугом обвитии и возникновении относительного укорочения пуповины во втором периоде родов возникает натяжение, сужение просвета сосудов, приводящее к резкому снижению кровоснабжения тканей ребенка (острой гипоксии и асфиксии).
Внутриутробная гипоксия плода — состояние, связанное с недостатком кислорода во время беременности и в родах. Она обуславливается уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Иногда гипоксия может быть острой и тогда ребенку нужно экстренное акушерское пособие. Острую гипоксию в родах обычно называют асфиксией.
Асфиксия новорожденного — синдром, который характеризуется отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями. Новорожденному в родильном зале оказывается экстренная медицинская помощь. Поэтому, тугое многократное обвитие пуповины вокруг шеи – является основным фактором риска для развития гипоксии и асфиксии в родах и является показанием для оперативного родоразрешения.
Также натяжение пуповины в родах чревато преждевременной отслойкой плаценты. Поэтому на сроке после 37 недель при наличии такого обвития пуповины чаще всего производят плановое кесарево сечение, а если состояние плода стало угрожающим до этого срока, операцию могут сделать раньше.
Главный и наиболее частый патофизиологический феномен, возникающий при ОП у новорожденного — это каскад гемодинамических сдвигов, в основе которого лежит различная степень нарушения венозного оттока по магистальным венозным коллекторам от легкой, клинически незначимой, до тяжелой, сопровождающейся острым венозным стазом как в венозном русле, так и капиллярной венозной сети. Этот стаз практически всегда является пусковым моментом развития продленного нарушения венозного оттока, в свою очередь который запускает механизмы ликворной и венозной гипертензии новорожденного и далее ребенка уже последующих месяцев и лет жизни.
К слову говоря, в настоящее время в родильных домах отношение к ОП весьма спокойное. Согласен, когда присутствует однократное, нетугое, изолированное ОП, не сопровождающееся гемодинамическими изменениями мозгового кровотока (к сожалению в наших роддомах в большинстве случаев эти изменения можно определить только клинически, ибо параклиническе методы диагностики — прерогатива крупных роддомов и перинатальных центров), то прогноз для ребенка относительно спокоен. Но при наличии тугого, двойного, а то и комбинированного ОП, сопровождаемого клинически видимыми признаками венозного стаза (гемофтальм (краевой или тотальный), застойный цианоз лица, волосистой части головы), необходима более тщательная оценка уровня неврологического здоровья с прицелом на ближайший и отдаленный катамнез. Таких детей необходимо вместо выписки домой с напутствием «бывает, пройдет…», переводить в профильные ОПН для более тщательной диагностики и динамического наблюдения.
9.СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (гипотоническая дисфункция)
Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.
Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4- часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей — 1 см в час, у повторнородящей — 2 см в час.
Причины первичной слабости родовых сил:
Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.
Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.
Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.
Причины вторичной слабости родовых сил:
Слабость потуг
Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.
Опасность СРД для плода
— длительное сдавление предлежащей части (чаще головки в различных видах вставления), приводящее к нарушению артериального притока и венозного оттока, возникновению очагов ишемии ГМ (кистообразование), высокому риску ВЧК — ВЖК.
-компрессии пояснично-крестцового (краниовертебрального) отдела вследствии логической стимуляции родовой деятельности и развития черезмерной родовой деятельности.
10. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (кесарево сечение).
«Не пройдя родовые пути, не войдѐшь в жизнь.»
Абдоминальное родоразрешение — одна из ниболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. частота КС в мире вариабельна. Австрия, Дания, Норвегия — около 30% всех родов, Мексика, Чили — более 30%. В России (2009 г) — около 21% всех родов. Распространенность КС весьма понятна — стремление акушеров снизить перинатальную смертность. С этим поспорить трудно. КС всегда считалось альтернативным родоразрешением для спасения жизни. Но мы рассуждаем в данной статье о родовой микротравматизации перинатального генеза. И вот тут КС атравматичной операцией для плода не назвать. Существует три типа срочности операции КС: плановое, экстренное, запланированное. При каждом типе возникают свои типы РТ: а) плановое КС: главная проблема — это резкая смена давления внутриматочного на атмосферное. При этом отмечается клинически значимое изменение мозгового кровотока с возникновением (прямым и рефлекторным путем) зон ишемий (вплоть до формирования в последующем кист), микро,-макрогеморрагий. б) экстренное: формируется комбинированный механизм РТ. На начальном этапе родоразрешение идет через естественные родовые пути с формированием одной из проблем, являющейся показанием к КС (слабость родовых сил, нераскрытие незрелой ШМ, клинически и анатомически узкий таз и т.д.). В период родоразрешения через ЕРП (естественные родовые пути) на плод действует весь комплекс акушерских мер (амниотомия на незрелой ШМ, родостимуляция, ручное раскрыти ШМ, прием Кристеллера) и плод у же тут приобретает комплекс травматических факторов. А в период уже экстренного КС идет часто поспешное извлечение плода, часто уже вклинившегося в родовой канал с формированием комплекса травмирующих факторов (тракция шейного отдела, избыточное сдавление костей черепа родовыми путями).в) запланированное — это плавный (предполагаемый заранее) переход родоразрешения через ЕРП в ЭКС. Этот тип наименее травматичен для плода. Например, на фоне ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) головка прижимается к внутреннему зеву ШМ, но развития родовой деятельности не происходит или она неадекватна. Вместо классической родостимуляции фармсредствами, осуществляется ЭКС (баро,-и механическая травматизация плода меньше, чем в описываемых выше типах.
1. И, НАКОНЕЦ СЛОВА АКУШЕРА
Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак:
Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьито выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю:
Хороший, кстати сказать, способ… В приемном отделении отводят палату, куда женщина поступает: толи у нее роды, толи прелиминарные боли. Она там лежит 2-3 часа – сколько надо врачу, история родов не заводится. Если это оказались не роды – она идет домой. Как у нас, вы знаете – в патологию и вперед («синдром крокодила»).
1. НЕОБХОДИМОСТЬ ПАРТОГРАММЫ
Для кого нужна партограмма. Этот достаточно новый термин, мало известный практическим педиатрам и неонатологам. А жаль. Когда смотришь выписку из роддома/перинатального центра, то хочется плакать… Информация, переданная в этом маленьком листке, интересна может быть только для статиста ЗАГСа или регистратора детской поликлиники. Информация скудна до невозможности (весо-ростовые показатели, АПГАР (об этом отдельная тема), краткие сведения по течению родов, переписанные с акушерского диагноза, данные о прививках (см.ниже)
В течении последних 13 лет мне удалось изучить механиз родов около 5000 детей. К сожалению основной источник информации о механизме родов – это сами мамы. Конечно опрос проводился по отработанной схеме. Эта схема позволяет задать вопрос так, что на него можно ответить только по механизму родов, не «размазывая» информацию. Большое значение имеет и тот фактор, что роды (1,-2, — и т.д.) для мамы – мощный стресс-фактор, который «впечатывается» в память на долгие годы и «воспоминания свежи и точны». Но…, это всего лишь взгляд «гражданского» человека, не несущий конкретики. А нам нужны точные данные. Поэтому введение в практику педиатра-неонатолога изучение партограммы даст более глубокое предствление о механизме родов и объеме помощи (вмешательств) в процессе (процесс) родов, позволит более полно изучить неблагоприятные влияния на плод в процессе родов и сделать прогноз развития ребенка хотя бы на первые полгода после родов. Считаю, что партограмма весьма необходима детским неврологам, неонатологам отделений патологии новорожденных, врачам реанимации новорожденных и во всех спорных вопросах.
NB! В заключении хочу сказать, что прочтение статьи акушером-гинекологом может вызвать неоднозначные мнения. Но ведь это взгляд педиатра, представляющего интересы ребенка. И пусть простят меня коллеги акушеры, эта статья не пасквиль, а призыв к более тщательной оценке процесса родов не только с точки зрения роженицы, но и рождающегося ребенка.
Литература: 1. ВЛИЯНИЕ ОКСИТОЦИНА В РОДАХ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПЛОДА Е. М. Шифман, А. А. Ившин, Е. Г. Гуменюк, Н. А. Иванова, О.В.Еремина Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва, Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск 2. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ В.Е.Радзинский, Москва 2011. 3. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ КАК ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. Радзинский В.Е. Москва. По материалам VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2004 г. 4. РОДОВАЯ ТРАВМА (акушерские и перинатальные аспекты) Е.Н.Кравченко, Москва 2009. 5. РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ А.Ю.Ратнер, Казань, 1985. 6. И.Н.Костин доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения доклад на конференции «Акушерская агрессия. Причины. Последствия. Пути преодоления», Арзамас (январь 2009 г.) 7. Оптимизация тактики ведения родов с использованием партограммы.
Проект «Улучшение помощи мамам и малышам» Д-р Титов И.Н. врач высшей категории. (ДГКБ№1, Тверь, 2015). Публикуется впервые.