Что такое паратрахеальные лимфатические узлы
Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов
Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.
Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.
Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.
Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.
Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)
Из чего состоит лимфатическая система шеи
Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.
Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.
Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.
В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.
Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)
Классификация лимфатических узлов шеи
На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:
Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)
Диагностика
Осмотр
При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.
Лучевые методы
Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.
Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.
Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).
С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.
Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.
Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.
Биопсия
Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.
 |  |
| Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии | |
План лечения
После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.
Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.
Существуют различные виды лимфодиссекций:
Лучевая терапия
Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.
Химиотерапия
Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.
Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)
Прогноз
Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.
Факторы, влияющие на прогноз:
Наблюдение после лечения
Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.
Стандартный график наблюдения
В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Список литературы:
Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент
Поражение легких при лимфоме
Лимфома (лимфоролиферативный процесс) — это группа онкологических процессов с поражением лимфоцитов (клеток иммунной системы), которые сопровождаются изменениями в лимфатических узлах и сосудах. При этом может происходить метастазирование — миграция злокачественных клеток в соседние органы и ткани с образованием вторичных очагов рака. Увеличенные узлы при лимфоме (> 1 см в поперечнике) — плотные и абсолютно безболезненные, поэтому выявляемость заболевания на ранней стадии сравнительно низкая. В этой статье мы расскажем, какие бывают лимфомы, о симптомах, которые должны насторожить, о визуализации патологических изменений на КТ.
Лимфома легких — что это?
Лимфатическая система легких напоминает ветвистое дерево — ее сосуды пронизывают грудную клетку по всей длине и отвечают за лимфоток. Здесь расположено 13 разновидностей лимфотических узлов, классифицируемых по 5 группам:
1.Надключичные лимфатические узлы;
2.Верхние медиальные лимфатические узлы (паратрахеальные, преваскулярные, превертебральные);
3.Аортальные лимфатические узлы;
4.Нижние медиастинальные лимфатические узлы;
5.Корневые, долевые, (суб)сегментарные лимфатические узлы.
В узлах фильтруется лимфа и происходит созревание лимфоцитов. Лимфомы возникают в лимфатических узлах.
Пораженные лимфатические узлы зачастую не видны и не пальпируются. Патологические изменения — увеличенные лимфоузлы, уплотнение ткани — хорошо видны на мультисрезовом КТ-сканировании в высоком разрешении или на МРТ. Для определения специфики новообразования (нормальный или злокачественный процесс) лечащий врач может направить пациента на гистологическое исследование. В одних ситуациях увеличение узлов является относительной нормой (после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, травм, аллергических реакций), в других указывает на онкологический процесс. В последнем случае речь может идти о лимфоме.
Поскольку лимфатическая система представляет собой обширную сеть сосудов, капилляров и полостей, то злокачественные клетки могут распространиться по всему телу, образовав множественные диссеминированные метастазы.
Диагностика лимфомы легких
Обычно медицинские специалисты отдают предпочтение МРТ, поскольку отсутствует лучевая нагрузка однако в случае с обследованием воздушной ткани легочной паренхимы, которая в норме практически не содержит жидкость, наиболее подробные результаты обследования и детализированное изображение можно получить с помощью КТ легких. Если лимфома выявлена на МРТ, и у врача есть подозрение, что раковые клетки мигрировали в костную ткань, то пациенту будет рекомендовано дополнительное обследование костей. В ходе компьютерной томографии исследуют ткани разной морфологии, попадающие в зону интереса: кости, внутренние органы, сосуды. Для диагностики последних необходимо дополнительное контрастирование.
Симптомы лимфомы лёгких
Основным симптомом, по которому проще всего заподозрить лимфому легких, является увеличение лимфоузлов, локализованных в области ключиц, шеи, средостения, между ребрами. Некоторые узлы спрятаны в самой грудной клетки и не пальпируются. В таком случае лимфома дает о себе знать только тогда, когда увеличивается в размере и начинает давить на соседние органы, что вызывает дискомфорт.
Важно понимать, что увеличение лимфоузлов не является специфическим признаком злокачественной лимфомы. Оно наблюдается после антибактериальной терапии и при любом инфекционно-воспалительном заболевании — педикулезе, ОРВИ, инфекциях ротоглотки и гортани (включая заболевания стоматологического характера), при болезни кошачьих царапин (лимфоузлы увеличиваются в ответ на повреждение кожи или укус, но не сразу, а в течение последующих 3-20 дней).
Обычно лимфоузлы, увеличенные из-за воспалений, при пальпации болят и вызывают дискомфорт. При лимфоме узлы безболезненные.
Некоторые вирусы способны менять нормальную структуру ДНК лимфоцитов таким образом, что клетки превращаются в злокачественные. Так вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) или ВИЧ-инфекции в анамнезе существенно повышает риск развитие лимфом.
К ранним симптомам лимфомы легких относится:
В течение первых четырех недель проявляются и другие симптомы лимфомы лёгких:
У некоторых пациентов наблюдается кожный зуд. Если лимфома сдавливает органы дыхания или происходит их поражение агрессивными раковыми клетками, возможны затрудненное дыхание, кашель, одышка.
Диагностировать лимфому самостоятельно невозможно, необходимо медицинское исследование внутренних органов и тканей лимфатической системы методом КТ или МРТ.
Лимфома легких — это рак?
Не всегда. Однако к лимфомам относятся преимущественно злокачественные новообразования лимфатической системы, которые формируются из-за бесконтрольного накопления патологически измененных лимфоцитов. Исключением могут быть индолентные лимфомы. Они не требуют лечения, однако наблюдать их тоже важно. Если при этом у пациента проявляется вышеописанная симптоматика (температура, лихорадка, боль в грудной клетке), то обследование и лечение таких лимфом должно проводиться обязательно.
Злокачественные клетки-лимфоциты обладают формой, отличной от «правильных» клеток, и представляют собой фатальный «сбой» в работе организма. У таких клеток возникают совсем другие функции – они производят огромное количество белков и токсинов, при этом не уничтожаются клетками иммунной системы как враждебные.
Лимфомы не всегда являются первичным очагом онкологии. Патологически увеличенный узел или их группа (диссеминированная или локализованная в одном месте) часто бывает следствием метастатических процессов. Это происходит в связи с тем, что лимфатический узел выполняет функцию фильтра и накапливает в себе злокачественные клетки, отделившиеся от первично пораженного органа. В таком случае важно не только выявить лимфому, но и первичный очаг. Увеличение лимфоузлов легких может указывать на рак легких, молочной железы, средостения, желудка, то есть органов, расположенных в непосредственной близости.
Уточнить диагноз относительно доброкачественного или злокачественного новообразования можно по результатам биопсии (гистологического исследования образца ткани). Также пациент сдает клинический и биохимический анализы крови.На КТ легких врачи выявляют новообразование, могут оценить его размер, распространенность увеличенных лимфоузлов, однако сделать точный вывод о разновидности опухоли без анализов не представляется возможным.
Какие бывают лимфомы?
Первично лимфомы принято делить на две большие группы:
По данным НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, в России заболеваемость неходжкинскими лимфомами в 1,5-3 раза превышает заболеваемость лимфогранулематозом.
Разница между этими лимфомами становится ясна после морфологического исследования образца ткани (биопсии). При болезни Ходжкина в пораженных лимфоузлах обнаруживаются крупные мутировавшие клетки Березовского — Штернберга — Рида. Ходжкинские лимфомы отличаются более агрессивным течением с ярко выраженной симптоматикой, но они легко поддаются лечению.
Пораженные Ходжкинской болезнью лимфоузлы чаще всего расположены над ключицами, в области шеи, подмышечных впадин, средостения.
Неходжкинские лимфомы помимо B-лимфоцитов, поражают еще и T-лимфоциты. Заболевание обычно протекает без выраженной симптоматики и тяжело лечится. Но сначала необходимо правильно определить разновидность неходжкинской лимфомы — актуальная классификация состоит из 30 наименований, включая:
4 стадии лимфомы легких
Стадии течения заболевания определяют по распространенности лимфом и объему пораженной ткани:
При этом симптомы лимфомы могут быть выраженными уже на первой стадии, а могут не ощущаться пациентом практически до четвертой.
Лимфома легких на КТ
Признаки лимфомы легких особенно выражены на четвертой стадии заболевания, когда болезнь поражает дыхательный орган. На КТ при этом будут видны увеличенные лимфоузлы, формирующие цепочки, конгломераты. При этом у пациента может также наблюдаться отек легких. Однако высокая разрешающая способность КТ позволяет выявить лимфому на ранней, первой стадии.
На КТ лимфомы, как и любые уплотнения, визуализируются сравнительно более светлым цветом. В норме воздушная легочная паренхима практически однородного темного цвета. Иногда таких уплотнений несколько и они диссеминированны. Контуры лимфомы четкие и ровные. Вокруг патологических очагов обнаруживаются участки «матового стекла».
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Что такое паратрахеальные лимфатические узлы
. Играют ли они какую-либо роль в развитии локальных рецидивов или метастазировании? Нужно ли воздействовать (оперировать, облучать) на парастернальную зону при инвазивном раке молочной железы? Эти вопросы стоят перед научным онкологическим сообществом и практикующими врачами уже не одно десятилетие.
Согласно данным лимфосцинтиграфии, основной отток лимфы от всех квадрантов молочной железы идет в подмышечные лимфоузлы (около 85%), на парастернальные приходится около 15%, а надключичные лимфоузлы принимают лимфу из всех зон. Считается, что при внутренней или центральной локализации опухолей идет прямое дренирование непосредственно в парастернальные лимфоколлекторы в 44% случаев [1]. Но даже при позитивных сигнальных подмышечных лимфоузлах далеко не всегда эта зона оказывается вовлеченной, лишь в 8-27% [2]. Однако по данным, полученным в целой серии исследований (более 5000 пациентов), в том числе проспективных, по проведению расширенной мастэктомии с парастернальной лимфодиссекцией, частота поражения парастернальных лимфоузлов строго ассоциирована с поражением подмышечных лимфоузлов и может достигать чуть ли не 52% при позитивных лимфоузлах подмышечной зоны с преимущественным поражением коллекторов первых 2 межреберий [3] – но имеет ли такая высокая частота вовлечения какое-либо клиническое значение?
Данные 3 рандомизированных исследований по сравнению результатов радикальной мастэктомии по Холстеду с расширенной мастэктомией (с удалением парастернальных лимфоузлов), опубликованные в 1980-90-х годах, не выявили каких-либо преимуществ расширенной операции, после чего подобный подход был практически полностью забыт [2]. В настоящее время нет никаких рекомендаций в отношении того, что мы должны совершать диагностический поиск для выявления парастернальных лимфоузлов (проводить КТ грудной клетки, прицельную биопсию, ПЭТ, лимфосцинтиграфию парастернальной зоны и т.д.). Отношение к профилактическому воздействию (облучению) на внутренние грудные лимфоузлы также долгое время оставалось прохладным. Одно дело, если имеются веские данные о метастатическом поражении этой зоны, полученные каким-либо методом визуализации или подтвержденные биопсией: тогда это реальная опухоль, теоретически и потенциально способная к росту и метастазированию. Другое дело, если облучать с профилактической целью, держа в голове возможность наличия микрометастазов в парастернальных лимфоузлах, то есть некое опасение, что эти лимфоузлы без какого-либо локального воздействия станут причиной большой катастрофы. Основные выводы многих исследований 1980-2000-х годов по облучению парастернальной зоны сводились к следующему: эффект воздействия сомнителен, а вот грань между возможным выигрышем и риском осложнений слишком тонка. И лишь преимущественное применение более старых технологий не позволяет причислить подобные работы к числу весомых, учитывающих все нынешние реалии (биологические подтипы опухоли, лекарственная терапия и т.д.). Тем не менее, в рекомендациях крупных онкологических сообществ на рубеже веков конкретной информации о том, как действовать в отношении парастернальных лимфоузлов, не было. Эксперты предлагали практикующим врачам решать самостоятельно, возможно, ориентируясь на собственный опыт или традиции центра.
Традиции оказались разнообразны, как следует из результатов опроса Taghian et al. 2004 года [4]. Практикующим специалистам – радиационным онкологам – из Европы (435 респондентов) и Северной Америки (702) было предложено ответить на вопросы о показаниях к облучению парастернальной зоны при разных клинических сценариях – после мастэктомии или резекции, с 1-3 пораженными лимфоузлами или 4 и более, с наличием экстракапсулярной инвазии или без нее. Оказалось, что подходы значительно различались даже в пределах Европы: так, если во Франции и Бельгии парастернальная зона включалась в объем облучения практически во всех ситуациях, то в Великобритании – почти никогда. Ориентироваться, кто из них более прав, было невозможно. На курсах по доказательной радиационной онкологии от ESTRO в качестве очевидных представляли следующие факты:
Решение на протяжении десятилетий было отдано на откуп радиотерапевту, призванному тщательно взвешивать все за и против, все риски и преимущества – однако, согласитесь, имея столь зыбкие основания из доказательной базы, сложно иметь четкие ориентиры. Вот поэтому так сильно ожидались исследования, способные оценить вклад облучения парастернальной зоны в отдаленные результаты лечения больных с инвазивным раком молочной железы.
Они появились практически одновременно, в начале прошлого десятилетия, вот только публикации несколько припозднились. Дизайн канадского исследования МА20 и европейского EORTC 22922/10925 [6,7] был схож: пациентки после органосохраняющей операции или мастэктомии и адъювантного лекарственного лечения рандомизировались в группу расширенного облучения (молочная железа/грудная стенка + надподключичные и парастернальные лимфоузлы) или лучевой терапии только на молочную железу или грудную стенку. Авторы французского исследования [7] отнеслись более избирательно к проблеме выбора предмета рандомизации: сравнение проводилось между группами, где в поле облучения включались либо грудная стенка и надключичные лимфоузлы, либо добавлялось еще и парастернальное поле. Вскоре после публикации результатов этих исследований появился и их метаанализ – настолько долгожданны они были [8].
В итоге канадское и европейское исследования продемонстрировали схожие результаты – преимущество добавления облучения зон лимфоузлов: плюс 3-5% к выживаемости без прогрессирования, плюс 3-4% к выживаемости без отдаленных метастазов и тенденция (без достижения достоверности) к улучшению общей выживаемости (+1-1,6%). Французское исследование каких-либо преимуществ избирательного добавления парастернального поля не выявило. Тем не менее, метаанализ трех исследований торжественно присудил победу расширенному облучению региональных зон: ВБП HR 0,85, выживаемость без отдаленных метастазов HR 0,82, OВ HR 0,88. Однако, когда отзвучали аплодисменты, появились вопросы и сомнения, да немало.
Самое главное: разница в результатах была действительно невелика (3-5%). В любых иных ситуациях даже бо́льшая разница могла бы быть расценена как «отсутствие различий». Влияние на ОВ не доказано (+1-1,6% без достижения достоверности). По данным исследований МА20 и EORTC было невозможно оценить, за счет чего случился выигрыш, какая зона облучения внесла наибольший вклад в улучшение показателей – именно парастернальная или все же надключичная, или обе вкупе. В канадском исследовании МА20 среди всех больных с развившимся регионарным рецидивом 63% рецидивов зарегистрированы в подмышке и 27% – в надключичной зоне. Ни одного рецидива в парастернальной зоне не было отмечено, несмотря на то, что подавляющее большинство пациентов имели N+ (90%). В исследовании EORTC 22922 частота рецидивов в парастернальных лимфоузлах как была низкой без облучения (0,8%), так и осталась таковой после лучевой терапии (0,2%). Если предположить, что расширение объемов облучения имело бы выигрыш у больных с большим размером первичной опухоли и более массивным поражением лимфоузлов (а следовательно, и более высоким риском метастазов в парастернальной зоне), то результаты EORTC не поддерживают данную мысль. Чем больше была первичная опухоль, чем массивнее поражение лимфоузлов, тем меньше отмечено пользы от облучения регионарных зон; очевидно, отнюдь не лучевая терапия играет первую скрипку в подобных ситуациях, а лекарственное лечение. Наконец, отсутствие преимуществ добавления парастернального поля во французском исследовании оставляет осадок неудовлетворенности. Тем не менее, в рекомендациях NCCN 2016 года появилась обтекаемая фраза «если есть показания к облучению, то рекомендовано рассмотреть необходимость добавления парастернального поля». При этом большинство экспертов St.Gallen 2015 года по-прежнему не рекомендовали облучение парастернальной зоны.
Пока продолжалось бурное обсуждение результатов трех исследований, по отдельности и совокупно, сомнения в отношении вклада парастернальной зоны в общее дело улучшения результатов оставалось у многих. Итальянские авторы Dellapasqua et al. в своем ретроспективном анализе сопоставили результаты лечения 107 больных с верифицированными метастазами в надключичных (n=42) либо парастернальных (n=65) лимфоузлах с основной целью: оценить прогностическое значение данных клинических ситуаций в схожих когортах пациентов, но без подтвержденного поражения этих зон лимфоузлов [9]. Больные были хорошо распределены в группы по возрасту, TNM, стадии процесса, даже по биологическим подтипам (большинство имели люминальные раки), все они получали стандартное лечение, в том числе и лучевую терапию на региональные зоны (она была проведена у подавляющего большинства пациенток).
Даже будучи ретроспективными, данные оказались весьма показательными. Пятилетняя ВБП составила 84% в группе с метастазами в парастернальных лимфоузлах против 38,8% у пациентов с вовлечением надключичной зоны (P 3 позитивных л/узлов. NCCN 2.2017: показано облучение региональных зон при 4 и более позитивных лимфоузлах (включать парастернальную зону!), рассмотреть необходимость их облучения при 1-3 лимфоузлах (включая парастернальную зону) и при N0 – рассмотреть необходимость региональных зон при медиальной/центральной локализации опухоли.
Однако сомнения оставались. К примеру, если пристально рассмотреть технические аспекты лучевой терапии всех 4 исследований, то можно отметить: все они имеют технические различия в отношении объемов мишени (в частности, в МА20 облучали 1-3 межреберные промежутки, тогда как во французском – с 1 по 5), методик планирования и облучения (только 2D в EORTC и французском и 3D в МА20; в датском допускалось и то, и другое) и т.д. Ни в одном из исследований не применялась 3D конформная лучевая терапия. Анатомия парастернальных лимфоузлов вариабельна, поэтому 2D планирование считается неэффективным. Нет гарантии, что все парастернальные лимфоузлы полностью покрывались предписанной дозой. Практически во всех исследованиях допускалось подведение 80-85% от предписанной дозы вместо классических 95%. Учитывая вариации в дозах (от 45 Гр за 18 фракций 4 дня в неделю из французского исследования до более стандартных 50 Гр за 25 фракций из EORTC и МА20), можно предположить, что доза на парастернальной зоне могла быть гораздо ниже представляемой, тем более что ее покрытие могло быть весьма вариабельно при разной толщине грудной стенки, особенно в условиях несовершенного 2D планирования. Так, исследование 2004 года по лимфосцинтиграфии парастернальных лимфоузлов с изучением степени их покрытия при облучении тангенциальными полями показало, что при толщине престернальной клетчатки ≤10 мм они как минимум частично покрыты в 100% случаев, тогда как при толщине >10 мм частичное покрытие отмечено лишь в 60% случаев [11].
Если предположить, что выигрыш в отдаленных показателях был достигнут даже при подведении неполных доз на парастернальные лимфоузлы, возможно, им и не надо много? Каждый радиотерапевт и медицинский физик представляет себе, что и обычные тангенты на грудную клетку или молочную железу частично покрывают парастернальную зону. Бразильские авторы в 2016 году провели оценку средних «случайных» доз на внутренних грудных лимфоузлах при 2D и 3D планировании облучения после мастэктомии без добавления отдельного парастернального поля и выяснили, что при 2D планировании случайная доза составляет 7,93 Гр, а при 3D – 20,64 Гр [12]. Многие практикующие специалисты называли и большие дозы в этой зоне, вплоть до 30-36 Гр, хотя до сих пор неизвестно, играет ли величина дозы какую-либо роль для парастернальных лимфоузлов. Возможно, есть что-то, что мы пока не знаем о них. Возможно, их природа, их биология отличаются от биологии лимфоузлов других зон совершенно иной, более индолентной способностью – не накапливать и взращивать метастазы и отправлять их в свободное плавание, но кумулировать метастатические клетки и оставлять их при себе. В любом случае, по данным исследования EORTC 22922 риск рецидива в парастернальной зоне был крайне низок – 0,8% даже без облучения, а по данным крупного исследования Chen et al. 2010 года с включением почти 9 тысяч пациенток, рецидивы с поражением внутренних грудных лимфоузлов отмечены в 1,5% случаев, а рецидивы в них в качестве 1 очага были почти казуистичны – 0,5%, и прогноз у этой группы больных при отсутствии других очагов метастазирования был хорошим [13].
Упорные попытки подвести стандартные послеоперационные дозы к парастернальной зоне могут быть более проблемными в случае нестандартной анатомии грудной клетки или при ее изменении после одномоментной реконструкции с постановкой имплантатов или экспандера, а частота подобных операций значительно возросла в настоящее время. Изменение геометрии грудной клетки чревато неадекватностью покрытия отдельных участков грудной стенки при применении стандартных методик (и, следовательно, повышению риска локального рецидива) либо увеличением доз на критических органах (легких, сердце при левосторонней локализации) [14]. Не стоит полагать, что в нынешний век продвинутых технологий эта проблема полностью ушла. В России, где по-прежнему остро стоит необходимость глубокого теоретического и практического обучения радиотерапевтов и медицинских физиков, а также проблема отсутствия качественного обучения работе на современном оборудовании, частота неадекватности планов лучевой терапии может быть высокой – просто эта тема у нас не изучалась.