Что такое параклиническое исследование

Что такое параклиническое исследование

Структурные особенности нейропсихологических синдромов нарушения высших психических функций у больных с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа особенно отчетливо выступают на этапе умеренно выраженного слабоумия, когда завершается формирование психопатологического синдрома амнестической деменции с корковыми очаговыми расстройствами и болезнь вступает в стадию клинически выраженных проявлений. Синдром нарушения высших психических функций на инициальной стадии болезни отличается менее выраженной специфичностью, поэтому на его диагностической оценке мы остановимся позднее.

Схема А. Р. Лурии была специально адаптирована для исследования пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа И. Ф. Рощиной (1993). Эта методика позволяет выявить и количественно оценить нарушения памяти, интеллектуальных операций и различных корковых функций: речи, праксиса, зрительного гнозиса, оптико-пространственной деятельности, а также письма и чтения [Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998].

Исследование больших групп пациентов с собственно болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа показало, что на этапе умеренно выраженного слабоумия структура нейропсихологического синдрома характеризуется сочетанием нарушений операциональных и регуляторных факторов. По мере утяжеления деменции происходит нарастание дефекта в реализации высших психических функций как в связи с операциональными, так и в связи с регуляторными факторами. Однако были установлены и определенные различия между этими группами больных, которые касаются выраженности нарушений операциональных и регуляторных факторов, в структуре синдрома, а также последовательности вовлечения в патологический процесс различных морфофункциональных зон мозга [Корсакова Н. К. и др., 1992].

В структуре синдрома умеренной деменции при болезни Альцгеймера представлены в основном нарушения операциональных составляющих психической деятельности: оптико-пространственных функций, номинативной функции речи, кинестетической и кинетической организации движений, зрительного гнозиса, письма и чтения, которые обеспечиваются вторым блоком мозга, и снижение энергетического обеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров, производимого первым блоком мозга.

При сенильной деменции альцгеймеровского типа на первый план выступают дефекты в функционировании третьего блока мозга: нарушение программирования, произвольной регуляции деятельности и контроля за ее протеканием. В меньшей степени выражено снижение активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров (первый блок) при относительной сохранности операциональных составляющих деятельности (второй блок мозга).

Динамика синдрома нарушения высших психических функций по мере прогрессирования деменции от умеренной к тяжелой свидетельствует о том, что при болезни Альцгеймера в патологический процесс сначала вовлекаются теменные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны. При сенильной деменции вовлечение структур мозга в болезненный процесс происходит в направлении от передних к задним отделам мозга.

Характер нарушения психических функций указывает на определенные межполушарные различия (при диффузном в целом характере патологического процесса) между группами больных сенильной деменцией и болезнью Альцгеймера. Большая выраженность нарушений речи и связанных с ней процессов, а также праксиса и слухоречевой памяти у больных с болезнью Альцгеймера свидетельствуют о преобладающей дисфункции левого полушария. У больных сенильной деменцией (на том же этапе развития болезни) обнаруживается в большей мере дисфункция правого полушария мозга, о чем свидетельствует лицевая агнозия, особенности рисунка, неудержание порядка элементов при запоминании, фрагментарность восприятия, а также большая сохранность речи.

На этапе мягкой деменции нейропсихологический синдром нарушения высших психических функций еще не получает своей завершенности [Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998]. Общие расстройства при болезни Альцгеймера и сенильной деменции: ограничение объема непосредственного воспроизведения с отчетливым негативным влиянием на запоминание интерференции (т. е. побочной деятельности), снижение продуктивности заучивания, уменьшение объема воспроизведения (особенно в условиях интерференции). Общими когнитивными дисфункциями также являются элементы нарушения оптико-пространственной деятельности и речи (в основном ее номинативной функции). Выявляются также нарушения регуляторных функций, но они имеют существенные различия как по степени выраженности, так и по соотношению дефектов различных регуляторных функций.

Уже на раннем этапе болезни отчетливо выявляются элементы будущих синдромов нарушения высших психических функций, которые характерны для стадии умеренно выраженного слабоумия при болезни Альцгеймера и сенильной деменции. По данным зарубежных исследователей, которые, как правило, оценивают нарушения различных когнитивных функций изолированно, а не в рамках целостного нейропсихологического синдрома [Almkvist О., 1996], на этапе мягкой деменции наблюдается отчетливый дефицит эпизодической памяти (воспроизведения) и в меньшей степени первичной памяти (заучивания). Выявляются, кроме того, нарушения вербальных и оптико-пространственных функций, а также внимания [Grady C. L. et al., 1988; Morris J. C. et al., 1991; Storandt M. et al., 1992; Almkvist O., Backman L., 1993; Price B. H. et al., 1993; Herlitz A. et al., 1995]. Самые ранние нейропсихологические изменения на доклиническом этапе развития болезни (сомнительная деменция) ограничиваются нарушениями эпизодической памяти и внимания, а также, по данным O. Almkvist, L. Backman (1993), легким дефицитом первичной памяти.

По мнению O. Almk vist (1993, 1996), симптомы когнитивных дисфункций, выявляющиеся на этапе мягкой деменции, подтверждают данные H. Braak, E. Braak (1991), которые свидетельствуют о вовлечении в процесс на раннем этапе болезни преимущественно энториальной области и примыкающих отделов височной коры, гиппокампа и базальных отделов лобных, височных и теменных долей.

Для диагностики деменции наиболее широко используются методы КТ и МРТ. КТ, применяющаяся уже более 20 лет, стала обязательной методикой при обследовании больных, страдающих деменцией, прежде всего потому, что это исследование дает возможность идентифицировать заболевания или травмы головного мозга, которые могут быть ответственными за развитие когнитивных нарушений.

Диагностическими КТ-маркерами, подтверждающими диагноз деменции альцгеймеровского типа, являются признаки общей (суммарной) и региональной (локальной) атрофии вещества головного мозга, т. е. уменьшения объема вещества головного мозга, о наличии которого судят по индексам, оценивающим степень расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы по отношению к объему мозговой ткани соответствующих долей мозга (объемные индексы), а также по величине линейных желудочковых индексов (передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка).

Для количественной оценки степени атрофии паренхимы мозга используется методика, разработанная С. Б. Вавиловым (1989). В соответствии с ней расчет объемных индексов: субарахноидально-долевых, вентрикулодолевых и суммарных ликвородолевых производится для разных долей: височных, лобных и теменных. Величина каждого объемного индекса подсчитывается как отношение объемных показателей фрагментов субарахноидальных пространств и желудочковой системы (в определенных для каждой из долей проекциях) и объема мозговой ткани соответствующих долей, умноженное на 100. Оценка степени атрофии височных долей производится в области полюса и прилегающих медиобазальных отделов (гиппокамп, крючок гиппокампальной извилины). Лобные доли исследуются на уровне передних рогов боковых желудочков, а теменные — на уровне тел боковых желудочков.

Проведенное в Научном центре психического здоровья РАМН изучение прижизненных структурных изменений в головном мозге больных с деменциями альцгеймеровского типа на разных этапах течения болезненного процесса и контрольных групп здоровых лиц того же возраста дало возможность определить ряд КТ-признаков, которые позволяют с достаточной степенью достоверности дифференцировать больных с деменцией альцгеймеровского типа от здоровых лиц соответствующего возраста [Колыхалов И. В. и др., 1993]

При болезни Альцгеймера выраженность региональной корковой и центральной атрофии (в проекциях височных, лобных и теменных долей), а также увеличение линейных размеров желудочков достоверно превышают аналогичные показатели здоровых лиц того же возраста.

Ценность КТ-данных для диагностической оценки больных сенильной деменцией оказалась неоднородной. Величина показателей, оценивающих выраженность центральной атрофии у больных с умеренной сенильной деменцией, статистически достоверно отличается от таковой для группы возрастного контроля по всем вышеуказанным региональным образованиям, за исключением объемных вентрикулодолевых индексов. Показатели же степени корковой атрофии имеют достоверное отличие от таковых соответствующей возрастной нормы только для проекции медиобазальных отделов височных долей. Кроме того, при сенильной деменции были установлены достоверно большая частота и выраженность поражения белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне и в области семиовальных центров (лейкоараиозис) по сравнению с этими показателями в группе пациентов с болезнью Альцгеймера.

В зарубежной литературе приводится ряд линейных КТ- и МРТ-параметров, которые также имеют диагностическую значимость для отграничения болезни Альцгеймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа от возрастных изменений: 1) увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое (interuncal) расстояние [Dahlbeck J. W. et al., 1991; Early В. et al., 1993]; 2) расширение перигиппокампальных щелей [de Leon M. J. et al., 1993]; 3) уменьшение объема гиппокампа [Mullan M. et al., 1992], которое признается одним из ранних диагностических признаков [Wahlund L. O., 1996].

Указывают также на диагностическую значимость методов, позволяющих получить функциональные характеристики мозговых структур. Среди наиболее значимых для ранней диагностики параметров приводятся следующие: 1) билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным однофотонной эмиссионной КТ [Claus J. J. et al., 1994]; 2) атрофия височных долей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным упомянутого метода и рентгеновской КТ [Jobs t К. A. et al., 1992].

Нейрофизиологические исследования занимают важное место среди неинвазивных методов диагностической оценки больных деменциями альцгеймеровского типа.

Диагностическая значимость указанных изменений ЭЭГ оценивается по-разному. По мнению большинства специалистов, наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленноволновой активности [Brenner R. P. et al., 1988; Coben L. A. et al., 1990; Schreiter-Gasser U. et al., 1993; Edman A. et al., 1995]. Степень его диагностической значимости колеблется от 68 % [Saletu В., 1993] до 91 % [ Anderer P. et al., 1994]. A. Edman и соавт. (1995) получили убедительные доказательства, что выраженность нарастания медленноволновой активности достоверно коррелирует с тяжестью деменции, а также с наличием комплекса клинических признаков, характерных для так называемого теменного синдрома (parietal lobe syndrome), характеризующегося апраксией, сенсорной афазией, зрительной агнозией и оптико-пространственной дисфункцией.

Таким образом, на стадии умеренной деменции различия ЗВП в группах пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией преимущественно количественные. В целом отклонения от нормы при болезни Альцгеймера несколько преобладают в левом полушарии, а при сенильной деменции — в правом. На стадии тяжелой деменции различия в структуре ЗВП между группами пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией приобретают качественный характер. При сенильной деменции изменены как ранние, так и поздние компоненты ЗВП. При болезни Альцгеймера патологические изменения менее однородны: они касаются в основном поздних волн ЗВП, параметры которых в этой группе больных нарушаются в большей мере, чем у больных сенильной деменцией. По мнению Н. В. Пономаревой и соавт. (1991), большая выраженность поздних компонентов ЗВП может быть связана с большей тяжестью нарушений зрительного гнозиса и оптико-пространственной деятельности при болезни Альцгеймера.

Биохимические исследования. Изучение диагностической значимости различных биологических показателей, в частности содержания нейротрансмиттеров, аминокислот, металлов и т. п., посредством сравнительного исследования этих параметров в крови и цереброспинальной жидкости у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа, в группах возрастного контроля и при других формах церебральной патологии показало, что они имеют ограниченную диагностическую ценность [Basun H., 1993].

W. E. van Nostrand и соавт. (1992) обнаружили достоверное снижение уровня Р-АРР в цереброспинальной жидкости больных по сравнению с группой возрастного контроля и предположили, что этот параметр, возможно, окажется биологическим маркером болезни Альцгеймера.

Определение содержания аполипопротеина Е ( Apo Е) [Rosier N. et al., 1996] в Цереброспинальной жидкости больных и посмертное определение его концентрации в желудочках мозга показало, что содержание Apo Е в цереброспинальной жидкости и желудочковых пространствах при болезни Альцгеймера по сравнению с другими заболеваниями снижено недостоверно и поэтому вряд ли может служить диагностическим маркером болезни Альцгеймера.

Источник

Клинические и параклинические методы обследования

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 10 Мая 2013 в 11:47, реферат

Краткое описание

Современная параклиническая диагностика складывается из трех направлений: инструментальная диагностика, клинико-лабораторная и экспериментально-психологическая.
Например, из параклинических методов в клинике может проводиться электроэнцефолография (ЭЭГ), видео-ЭЭГ мониторирование, исследования вызванных потенциалов головного и спинного мозга, ультразвуковое сканирование сосудов головы, электронейромиография (исследование состояния мышц, периферических нервов и нервно-мышечного синапса), рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, гематологические, ликворологические исследования и другие.

Вложенные файлы: 1 файл

клинические и параклинические.docx

Диагностика (от греч. dagnostikos – способный распознавать ) представляет собой процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения с диагностикой.

Диагноз – есть ни что иное, как медицинское заключение о наличии у данного больного определенного заболевания. Установка диагноза имеет кардинальное значение в медицине, так как она всецело определяет тип последующего лечения и рекомендаций для данного больного.

Как раздел клинической медицины, диагностика включает три основных раздела: семиотику, методы обследования больного, методы установки диагноза.

Семиотика – клиническая дисциплина изучающая признаки (симптомы) болезни и их значение в диагностике. Различаем несколько видов симптомов: специфические –характерные для заболеваний определенного типа (кашель при заболеваниях дыхательной системы), неспецифические – возникающие при заболеваниях различного типа (повышение температуры тела, потеря веса и др.) и патогномоничные симптомы – возникающие только при одном определенном заболевании (например диастолический шум на верхушке сердца при стенозе митрального клапана). Как правило, различные заболевания проявляются множеством симптомов. Совокупность симптомов имеющих общую патогенетическую основу, называют синдромом (от греч. syndrome – скопление).

Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.

Установление диагноза осуществляется на основе данных клинического и дополнительного обследований больного, и подразумевает переход от абстрактного предположения о наличии того или иного заболевания, к конкретному диагнозу (для конкретного больного), который включает совокупность анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных фактов, имеющих место в конкретном случае.

Для достижения положительного результата в лечении больного основополагающим условием является правильно поставленный диагноз. Большая роль в этом принадлежит параклиническим методам исследования: лабораторным, инструментальным — как функциональным, например электрокардиография, так и морфологическим, а также психологическим методам исследования.

Современная параклиническая диагностика складывается из трех направлений: инструментальная диагностика, клинико-лабораторная и экспериментально- психологическая.

Например, из параклинических методов в клинике может проводиться электроэнцефолография (ЭЭГ), видео-ЭЭГ мониторирование, исследования вызванных потенциалов головного и спинного мозга, ультразвуковое сканирование сосудов головы, электронейромиография (исследование состояния мышц, периферических нервов и нервно-мышечного синапса), рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, гематологические, ликворологические исследования и другие.

В современной медицине все большее значение приобретают инструментальные методы исследования, которые вносят в клиническую картину необходимую объективность и точность измерений, позволяют врачу обнаруживать прежде неуловимые физиологические или патологические изменения органов и тканей.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Все методы медицинского обследования делятся на клинические и параклинические.

К клиническим методам обследования относят:

• физическое (физикальное) обследование, производимое с помощью органов чувств врача:

Клинические методы обследования.

При расспросе врач должен получить сведения об общем самочувствии обследуемого, выяснить его жалобы на момент осмотра (если таковые имеются), историю (анамнез) болезни, когда речь идет о конкретном заболевании, заставившем обратиться к врачу и историю (анамнез) жизни.

Применительно к спортсменам следует также собрать данные, касающиеся спортивного анамнеза.

— занятия физической культурой в школе, спортивных секциях;

— вид спорта в настоящее время;

— удовлетворенность или неудовлетворенность скоростью прироста спортивных результатов;

— общая характеристика режима дня, тренировки и отдыха в часах;

— дополнительные методы закаливания и т.п.

Общий осмотр позволяет определить:

• малые аномалии развития;

• визуальные признаки нарушений функционального состояния опорно-двигательного аппарата;

• внешние признаки отдельных заболеваний и патологических состояний.

К внешним признакам отдельных заболеваний и патологических состояний, о ряде которых должны иметь представление специалисты по физической культуре и спорту, относятся:

а) цвет кожных покровов лица;

б) проявления нарушения носового

в) особенности глаз;

г) состояние губ и языка.

Перкуссия (выстукивание) – метод обследования, основанный на том, что по характеру звука, возникающего при выстукивании, представляется возможным судить о состоянии органов, лежащих под перкутируемым местом.

Параклинические методы обследования

Параклинические методы обследования включают:

• лучевые (рентгенологические и магнитно-резонансные);

• функциональные пробы и ряд других.

Антропометрия в клинической практике предполагает оценку длины тела, массы тела и окружности грудной клетки.

По степени повышения температуры выделяют:

Высокая, чрезмерно высокая и гиперпиретическая температура сама по себе может быть опасной для жизни.

В течении лихорадки отмечают периоды нарастания температуры, высокой

температуры и снижения температуры. Последний может протекать по типу лизиса (постепенное снижение) или по типу кризиса (быстрое на протяжении суток падение температуры до нормы).

Инструментально-функциональные методы обследования

К основным инструментально-функциональным методам обследования относят:

• электронейромиографию (стимуляционная электромиография).

Фонокардиография (ФКГ) – метод графической регистрации звуковых явлений, возникающих при работе сердца.

Лучевые методы диагностики

К лучевым методам диагностики относят:

Группа рентгенологических методов обследования включает:

— рентгеноскопию: просвечивание органа рентгеновскими лучами за рентгеновским экраном, позволяющее изучить состояние органа по позитивному изображению;

[Рентгеноскопия и рентгенография могут проводиться обычным бесконтрастным способом и с введением специальных контрастных веществ. Контрастирование производится в основном при обследовании полых органов (желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки, бронхи). В некоторых случаях контрастирование органа достигается за счет воздуха, который вводится в окружающую ткань или полость.]

Источник

Параклинические методы обследования

Для изучения этиологии, патогенеза и механизмов лечебного действия в психиатрии применяются различные методы.

Так, получили широкое распространение экспериментально-психологические методики.

При психологических исследованиях используются различные методики. Сравнительно простые методики могут быть использованы для общей оценки особенностей нарушения отдельных сторон познавательной деятельности испытуемых (памяти: знание дат, запоминание чисел, слов и т. д., мышления, способности построения абстракций, обобщения и т. д.). Метод «четвертый лишний» заключается в том, что испытуемый из группы предъявленных предметов исключает один, учитывая, что оставшиеся объединены общим признаком. Возможны и другие задачи. Установленные патопсихологические закономерности в нарушении когнитивных процессов при отдельных формах патологии психики позволяют классифицировать, например, тип нарушения интеллектуальной деятельности испытуемого. Так, известно, что при психических расстройствах, обусловленных органической патологией головного мозга, наблюдается снижение уровня обобщения, бедность ассоциаций, при шизофрении — искажение, разноплановость.

Помимо указанных выше приемов для оценки познавательной деятельности больных существует большой набор других разнообразных методик исследования интеллекта и особенностей личности испытуемого. Их условно делят на психометрические и прожективные.

С помощью психометрических методик можно получить количественную оценку когнитивных или личностных свойств испытуемого.

Одним из таких тестов является тест по определению интеллектуального развития детей и подростков (Гезелла и С. Бине). Здесь имеется стандартизованная шкала знаний, пользуясь которой испытуемый при нормальном интеллекте должен ответить на 80—90% предлагаемых вопросов. Интеллектуальный индекс (IQ) рассчитывается по специальной формуле.

Другой, часто употребляемый тест ММРI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) — миннесотский (по имени университета, где этот тест был создан), многопрофильный личностный вопросник. Адаптированный вариант этого теста (Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников) применяется в нашей стране.

Результаты исследования испытуемого по этой шкале дают характеристику личности в виде психологического профиля. К этой же группе тестов следует отнести вопросник К. Айзенка, характеризующий личность по шкалам экстраверсии-интроверсии и выраженности уровня нейротизма. Прожективные тесты отличаются особым композиционным содержанием (неопределенностью, незавершенностью) и направлены на выявления особенностей личности, ее установок, мотиваций, в том числе неосознаваемых. Наиболее распространенными из них являются тесты Роршаха и метод ТАТ (тематический апперцепционный тест).

Задания теста Роршаха похожи на чернильные пятна, полотна карт теста однотонные, другая часть цветная. Картинки ТАТ — неопределенные сюжетные изображения. Испытуемый при предъявлении этих тестов должен перечислить свои ассоциации

При наличии грубых психических расстройств использование тестов становится невозможным.

Условия лабораторной ситуации, где по тестам исследователь делает заключения о поведенческих реакциях испытуемого, не идентичны жизненным ситуациям, и эти реакции могут быть совершенно другими. Кроме того, в вопросах, касающихся оценки различных форм поведения, испытуемые склонны ориентироваться на социально одобряемые формы поведения. Вместе с тем результаты патопсихологических исследований с учетом различных клинических данных о больном могут иметь важное значение в решении диагностических и других вопросов.

Для изучения функций мозга, выявления его структурных нарушений в настоящее время применяется сложная электронная аппаратура с математической обработкой (с помощью ЭВМ) полученных данных. Наиболее распространенными методиками являются: электроэнцефалография (ЭЭГ) — запись электрических потенциалов одновременно с нескольких участков головы. Для здорового человека определены нормальные показатели биоэлектрической активности (волны различной частоты и амплитуды). Установлены также изменения биоэлектрической активности мозга, коррелирующие, как правило, со структурными и функциональными изменениями мозга.

Компьютерная томография мозга позволяет выявить дефекты в структуре мозга: опухоли, кисты, атрофические изменения и т.д. Методика ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) дает возможность оценивать не только структуру, но и особенности функционирования отделов мозга. Ультразвуковое исследование позволяет определить опухоли, кисты, атрофические изменения в головном мозге. Помимо исследований, направленных на оценку структурных и функциональных особенностей головного мозга больных, в психиатрии проводятся исследования их соматического состояния. Так, патология со стороны других систем организма может быть прямой причиной или предпосылкой психических расстройств. Результаты всех исследований заносятся в историю болезни.

Источник