Что такое парадоксальная фаза сна
Что такое парадоксальная фаза сна
а) REM-сон (парадоксальный сон, десинхронизированный сон). В течение нормального ночного сна периоды REM-сна длительностью 5-30 мин обычно появляются в среднем через каждые 90 мин. Если человек очень утомлен, длительность каждого периода REM-сна укорачивается, и этот сон даже может отсутствовать. С другой стороны, по мере восстановления сил в течение ночи длительность эпизодов REM-сна у человека значительно возрастает.
Далее перечислены некоторые из важных характеристик REM-сна.
1. REM-сон, как правило, сопровождается оживленным сновидением и активными движениями мускулатуры тела.
2. Во время REM-сна человека труднее разбудить сенсорными стимулами, чем во время медленноволнового сна, но все же люди обычно спонтанно просыпаются утром во время эпизода REM-сна.
3. Мышечный тонус во всем теле чрезвычайно снижен, что указывает на сильное торможение спинальных моторных центров.
4. Частота сердечных сокращений и дыхательный ритм обычно становятся нерегулярными, что характерно для состояния сновидений.
5. Несмотря на резкое торможение периферических мышц, осуществляются нерегулярные мышечные движения, которые дополняют быстрые движения глаз.
6. Мозг при REM-сне высокоактивен, и общий мозговой метаболизм может повышаться на 20%. На электроэнцефалограмме регистрируются типичные мозговые волны, подобные тем, которые характерны для бодрствования. Этот тип сна называют также парадоксальным сном. Парадокс заключается в том, что человек может спокойно спать при выраженной активности мозга.
Итак, во время REM-сна мозг достаточно активен. Однако мозговая активность не направляется по соответствующим путям, способным заставить человека полностью осознать окружающую ситуацию и, следовательно, по-настоящему проснуться.
Постепенное изменение характера мозговых волн во время разных стадий бодрствования и сна
Основные теории сна
Представление о развитии сна под действием активного тормозного процесса. Согласно ранней теории сна, он развивается в связи с тем, что возбуждающие области верхней части ствола мозга (ретикулярная активирующая система) просто утомляются в течение рабочего дня и в результате становятся неактивными. Такое представление называют пассивной теорией сна. Важный эксперимент изменил эту точку зрения в пользу современного мнения о развитии сна в результате активного тормозного процесса. Было доказано, что пересечение мозгового ствола на уровне средней части моста создает мозг, который никогда не спит. Другими словами, по-видимому, в стволе мозга ниже уровня середины моста есть некий центр, необходимый для развития сна путем торможения других частей головного мозга.
а) Нервные центры, нейрогуморальные вещества и механизмы, которые могут вызывать сон. Возможная специфическая роль серотонина. Стимуляция некоторых специфических областей мозга может вызывать сон, очень похожий на нормальный. Далее перечислены некоторые из этих областей.
1. Самой заметной областью, стимуляция которой вызывает почти нормальный сон, являются ядра шва в нижней половине моста и в продолговатом мозге. Эти ядра представлены тонким слоем специфических нейронов, расположенных по средней линии. Нервные волокна от этих ядер распространяются местно, к ретикулярной формации ствола мозга, а также вверх, к таламусу, гипоталамусу, большинству областей лимбической системы и даже к новой коре большого мозга. Кроме того, волокна распространяются вниз к спинному мозгу, заканчиваясь в задних рогах, где они могут тормозить входящие сенсорные сигналы, включая болевые.
Известно также, что многие окончания нервных волокон от ядер шва секретируют серотонин. После введения животным лекарств, блокирующих образование серотонина, эти животные часто не могут заснуть в течение нескольких дней. Это позволяет считать серотонин главным медиатором, связанным с развитием сна.
2. Стимуляция некоторых областей ядра одиночного тракта может также вызывать сон. Это ядро продолговатого мозга и моста является конечной станцией для висцеральных сенсорных сигналов, входящих в мозг в составе блуждающих и языкоглоточных нервов.
3. Развитию сна также может способствовать стимуляция нескольких областей промежуточного мозга. К ним относят: (1) ростральную часть гипоталамуса, главным образом область над зрительным перекрестом (супрахиазмальная); (2) некоторые области диффузных ядер таламуса.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Заказать обратный звонок
Запись на прием к специалисту Центра
Психотерапевт Мартынов Сергей Егорович
Психолог, семейный психолог, клинический психолог Теперик Римма Фёдоровна
Психолог Копьёв Андрей Феликсович
Конфликтолог, психолог, клинический психолог Цуранова Наталья Александровна
Ночевкина Алёна Игоревна
Психолог, клинический психолог Алиева Лейла. Телесная терапия и арт-терапия.
Психолог Михайлова Анна Дмитриевна
Психолог, семейный психолог, коуч Волкова Татьяна
Детский психолог Горина Екатерина
Психолог Светлана Ткачева
Клинический психолог, психолог, психотерапевт Прокофьева Анна Вячеславовна
Основатель беатотерапии, психолог, клинический психолог Спиваковская Алла Семеновна
Психиатр Фролов Алексей Михайлович
Подростковый психолог Каравашкина Елена
Ведущий логопед Кухтина Алла Юрьевна
Подростковый психолог Максимов Алексей Вячеславович
Детский психолог Таранова Ирина Юрьевна
Психолог, юнгианский аналитик Юзьвак Екатерина Григорьевна
Психолог, клинический психолог, психоаналитический психотерапевт Ермушева Анастасия Алексеевна
Клинический психолог, психотерапевт, нейропсихолог Баринская Янина Сергеевна
Врач-психотерапевт Сивков Евгений Евгеньевич
Нейропсихолог Трофимова Александра Константиновна
V. Сознание и фазовые состояния (продолжение)
Синхронный и парадоксальный сон
Азеринский, Демент и Клайтман (1953, 1954) при помощи электроэнцефалографических и нейрофизиологических исследований выделили две фазы сна: сон синхронный и сон парадоксальный (REM-rapid eyes movements – быстрые движения глазного яблока).
Сон начинается синхронной фазой, длящейся 60-90 мин, электроэнцефалографически она характеризуется медленными волнами с высокой амплитудой, тонус мускулатуры бывает умеренно понижен. Лица, разбуженные в этой фазе, не помнят никаких снов.
Затем следует парадоксальная фаза, длящаяся 10-30 мин, у взрослых она включает в себя 25 % всего периода сна, у детей большую часть. На электроэнцефалограмме регистрируются быстрые волны с низкой амплитудой, можно наблюдать быстрые движения глаз (REM), исчезает мышечный тонус и рефлексы, дыхание и пульс быстрые и нерегулярные, иногда появляется эрекция, кровяное давление колеблется. Если спящего разбудить в этой фазе, то он почти всегда вспомнит виденные им сны, хотя перед этим утверждал, что он никаких снов не видит. Исходя из этого авторы полагают, что нет людей, не видящих снов, а люди делятся на тех, которые помнят свои сны и тех, которые их забывают. Нарушение парадоксальной фазы пробуждением ведет к компенсаторному удлинению последующих парадоксальных фаз.
По Меннню Демента, парадоксальный сон и сновидения с умственно-гигиенической точки зрения являются необходимыми; в них происходит фантастическое переживание и отреагирование подсознательных процессов. Синхронный и парадоксальный сон чередуются в течение ночи 4-5 раз. Парадоксальный сон филогенетически является более древним; так считают, исходя из того факта, что он более длителен у новорожденных и у грудных детей (Сравни Foulkes, D.: The psychology of Sleep, New York, 1967 и Luce, G. G, Segal, J.: Sleep, N. Y. 1967.)
Гипноз
Гипноз – это частичный сон. Бодрствующие участки коры головного мозга, речевые и слуховые анализаторы в гипнозе имеют большую широту, чем в состоянии нормального сна.
Когда мы характеризуем гипноз (в сущности соглашаясь с мнением И П. Павлова) как частичный сон, то отдаем себе отчет в том, что допускаем определенную неточность. Собственная сущность гипноза становится все более проблематичной; начиная с того времени, когда ряд исследователей начал изучать именно «сонную» сущность гипноза.
Кратохвил полагает, что можно произвести или перечисление гипнотических явлений, или придерживаться понимания гипноза как состояния повышенной внушаемости или как парциального сна. К такому убеждению он пришел после изучения различных теорий гипноза, которые рассматривают гипноз как:
1. состояние повышенной внушаемости;
2. диссоциацию сознания;
3. принимание роли гипнотизированного лица;
4. драматическую альтерацию субъективного опыта;
5. вид интерперсональных отношений;
6. регресс к инфантильной степени развития детской доверчивости;
7. изменения в мозгу, изменения в синапсах;
8. форму условности;
Видно что одни теории являются простыми описаниями того, что происходит в гипнотическом сне; другие вряд ли имеют характер теории. Мы полагаем, что наиболее целесообразным было бы соединение двух наиболее выраженных теорий понимания гипноза как состояния повышенной внушаемости при парциальном, частичном сне.
Мы нарочно соединяем эти две теории. Внушаемость в качестве изолированного явления возможна и в состоянии бодрствования, но, с другой стороны, она может производиться и в состоянии гипноза, например, состояние сомнолентности и при относительно слабой внушаемости.
Гипнотический сон можно вызвать:
а) утомлением, подавляющим действием фиксации глаза или блестящего предмета, или так называемыми пассами (Месмер применял поглаживание ладоней) и
б) суггестивным воздействием монотонных слов, навевающих сон (нам известно, что слово является таким же реальным раздражителем, как и те раздражители, которые «конденсируют». Поэтому гипнотизирующий применяет внущение; «Вы становитесь сонным…, ваши веки смыкаются все плотнее и плотнее …. вы чувствуете приятное утомление,…, веки уже невозможно удержать…, веки закрываются…, вы засыпаете…, спите!»). Существует и ряд других методик ( например, Эриксон).
Рис. 29 Внушение бега по лестнице.
Внушение и внушаемость в сущности принимают участие во всех взаимоотношениях людей между собой, как это видно особенно там, где оно бывает усилено признанием авторитета (родители, учитель, психотерапевт) и эмоциональным отношением. И обычный опыт ежедневной жизни является постоянным доказательством этого (любовь, преданность очень помогают внушаемости; этим часто объясняется тот факт, что молодой человек, как родители любят говорить, «слепо поддается» тому или тем, кого он любит).
Внушаемость зависит и от личности – доминантность здесь менее благоприятна, чем подчиненность. В клинической практике каждый врач встречается с весьма внушаемыми больными (а также и с неподдающимися внушению), которые каждое слово врача принимают как абсолютное, окончательное, не подлежащее критике. Поэтому необходима определенная предосторожность при выборе слов и жестов!
Особенной внушаемостью отличаются дети: степень их жизненной неопытности, вера во взрослых и сильные эмоциональные отношения являются решающими факторами. Поэтому детям никогда не задаем, особенно при обследовании, так называемых суггестивных вопросов! (Мы спрашиваем: «Как себя чувствуешь?», но никогда не спрашиваем: «У тебя болит голова?» … «Здесь у тебя болит, да?». Мы легко могли бы получить положительный ответ и при отсутствии признаков.)
Фазы сна и что важно о них знать (2021-09-17 11:31:31)
Фазы сна и что важно о них знать
Циклы, стадии и ритмы ночного отдыха Словосочетание «фазы сна» звучит красиво и загадочно, интригуя познавательным подтекстом, скрытым за емким понятием. Вы наверняка слышали, что сон бывает быстрым или медленным, но также наверняка не помните всех тонкостей упомянутых определений. А поскольку качество ночного отдыха с каждым годом приобретает все большую ценность, не лишним будет заново освоить физиологию фаз сна и разобраться, в чем отличие между быстрым и медленным сном
Какие бывают фазы сна
Научная схема структуры человеческого сна включает две главные фазы: медленный сон (он же медленноволновой, ортодоксальный или Non-REM-сон) и быстрый (БДГ или REM-сон — аббревиатура от определения «быстрое движение глаз» / rapid eye movement).
Сон здорового человека при нормальном графике в соответствии с биологическими ритмами представляет собой цикл из двух базовых фаз (каждая из которых, в свою очередь, имеет определенные стадии), несколько раз повторяющийся в течение ночи. Фазы сна человека имеют разную продолжительность по времени и особые функциональные задачи, обусловленные активностью мозговых структур.
Как устроены фазы и циклы сна
Засыпая, человек погружается в фазу медленного сна, а точнее, в ее первую стадию, которая длится 5-10 минут. Фактически это «прелюдия» отдыха, переход тела из активного состояния к полному расслаблению: снижается частота дыхания и пульса, замедляется обмен веществ, движение глаз под веками, понижается температура, замедляются волны мозга, мышцы расслабляются (иногда с импульсивными подергиваниями).
Затем наступает вторая стадия, которая длится около 20 минут — неглубокий или легкий сон, во время которого продолжает снижаться мышечная активность, температура, сердечный ритм, а глаза прекращают двигаться. Стадия легкого сна, повторяясь, как и прочие, несколько раз, занимает примерно 45-55 % общего времени ночного отдыха.
Еще по 30-45 минут приходится на третью и четвертую стадии — наступает глубокий дельта-сон. Сердцебиение и дыхание переходят к самому медленному ритму, мозговые волны и мышцы полностью расслаблены. Именно в этот период человека очень трудно разбудить, он/она крепко спит и даже если разговаривает в забытьи, потом ничего не помнит.
После этого спящий человек возвращается ко 2-й стадии медленного сна, которую сменяет первый короткий сеанс быстрого сна продолжительностью примерно 5 минут. Описанная последовательность стадий называется циклом, первый из которых насчитывает 90-100 минут, и, в среднем, здоровый сон длится 4-5 полных циклов, в зависимости от возраста и потребностей организма. Говоря о нормах для конкретной фазы сна, стоит отметить, что при повторении циклов доля медленного сна уменьшается, а быстрого — возрастает.
Чем важна фаза медленного сна
Во время медленного сна, а особенно в третью и четвертую стадии, организм восстанавливает энергетические и физиологические ресурсы, запуская процессы регенерации клеток, улучшения кровоснабжения мышц, общего укрепления иммунной системы. Пока мы крепко спим, гипофиз трудится, выделяя важные для тела вещества, такие, например, как гормон роста, способствующий развитию и восстановлению мышечной и костной ткани.
Кроме того, глубокий сон помогает структурировать безудержный поток поступающей в него информации, позволяя мозгу формировать осознанные воспоминания, поддерживая кратковременную/долговременную память и общее обучение.
Что происходит в фазу быстрого сна
Фаза быстрого или парадоксального сна характеризуется повышенной активностью головного мозга, что проявляется в быстром движении глазных яблок, подмеченном исследователями. Активность мозга, как и частота пульса, в эти минуты приближается к состоянию бодрствования, дыхание учащается.
Во время фазы быстрого сна мозг фильтрует полученную за день информацию, отбрасывая ненужную и второстепенную. Ученые-сомнологи считают, что проснувшиеся на этапе БДГ-фазы, более творчески настроены и готовы к решению незаурядных задач. А еще мы видим сны — 80% сновидений происходят во время быстрого сна, и те, кто просыпается в этот период, обычно помнят, что снилось и в подробностях описывают увиденное.
Как высыпаться, учитывая фазы сна
Качественный ночной сон не менее важен, чем правильное питание и регулярные воркауты. Недостаток сна, по выводам ученых, вызывает самые разнообразные проблемы со здоровьем — от лишнего веса, преддиабета и депрессии до снижения иммунитета и сексуального влечения.
Самый эффективный метод, гарантирующий крепкий и здоровый сон — соблюдение режима. Учитывая личные потребности и зная, сколько циклических повторений фаз сна организму требуется, чтобы хорошенько отдохнуть, определите час, когда вам лучше просыпаться, а когда лучше засыпать, и следуйте этому графику, отправляясь в постель и покидая ее в одно и то же время — ежедневно и при любых условиях.
Вот еще несколько советов, которые помогут высыпаться, не нарушая циркадного ритма и следуя тому, как фазы сна сменяют друг друга по часам:
упражняйтесь — как минимум 20-30 минут в день, избегая тренировок за несколько часов до сна;
во второй половине дня пейте только воду и напитки без кофеина — кофе, алкоголь и никотин затрудняют полноценный ночной отдых;
настраивайтесь на отдых после долгого дня — почитайте книгу или примите ванну;
избавьтесь от яркого света и громких звуков в спальне — от телевизора, ноутбука и, желательно, смартфона;
если не спится, не лежите в постели, ворочаясь, а лучше встаньте и займитесь чем-нибудь спокойным, например, почитайте, пока снова не начнет клонить в сон;
подумайте о замене подушек, одеяла, покупке мягкого и «дышащего» постельного белья или перестановке кровати — возможно, чтобы спать как дитя, вам нужно гнездышко покомфортнее.
Расстройства сна в практике психиатра
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
РЕЗЮМЕ: При расстройствах психики страдают как церебральные, так и поведенческие механизмы регуляции сна, поэтому сон часто нарушается. Наиболее распространенной формой расстройств сна является инсомния. инсомния может иметь вторичный характер как одно из проявлений психического заболевания. Первичный характер инсомнии подразумевает отсутствие психопатологического синдрома или зависимости, его можно заподозрить по наличию характерных маркеров: связи со стрессом, «боязни сна», агнозии сна, нарушения гигиены сна. Другой распространенной формой нарушения сна является синдром обструктивного апноэ сна, избыточная сонливость при котором может расцениваться как проявление психической патологии.
КОНТАКТ: Михаил Гурьевич Полуэктов. E-mail: polouekt@mail.ru.
Sleep disorders in psychiatrists practice
M.G. Polouektov
SUMMARY: Mental disorders leads to the disturbances of cerebral and behavioral mechanisms of sleep regulation. Most common sleep disorder among psychiatric patients is insomnia. Insomnia could be of secondary origin as a feature of mental disorders. The diagnosis of primary insomnia implies the absence of psychopathology or dependence, it could be suspected by the presence of typical signs like identifiable stressor, «fear of sleep», sleep misperception, inadequate sleep hygiene. Another common sleep disorder is obstructive sleep apnea syndrome. In this case hypersomnolence coud be misinterpreted as a psychopathological sign.
KEY WORDS: sleep disorders, insomnia, sleep apnea.
Сон представляет собой сложно организованное функциональное состояние, определяемое динамическим взаимодействием синхронизирующих и активирующих структур мозга, деятельностью собственного хронобиологического аппарата (внутренние факторы) и факторов окружения (социальных и природных). Любое нарушение такого баланса может приводить к развитию расстройств сна различного вида. Одним из примеров этого является сон при расстройствах психики, когда нарушается как внутримозговое нейромедиаторное взаимодействие, так и социальное функционирование пациентов.
Согласно Международной классификации расстройств сна 2005 г. (МКРС-2) [5] выделяют 6 разновидностей нарушений сна. Это инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства циркадианного ритма сна, парасомнии, расстройства движений во сне.
Тем не менее, в рутинной врачебной практике, когда речь заходит о нарушениях сна, в первую очередь имеется в виду инсомния (бессонница).
Инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, которые развиваются несмотря на достаточное количество времени и условий для сна и проявляются различными нарушениями дневной деятельности. Последствия плохого ночного сна при инсомнии могут выражаться в виде усталости, нарушения внимания, сосредоточения или запоминания информации, социальной дисфункции, расстройства настроения, раздражительности, дневной сонливости, снижения мотивации и инициативности, склонности к ошибкам за рулем и на работе, мышечного напряжения, головной боли, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенности состоянием своего сна [3, 5].
Распространенность синдрома инсомнии в общей популяции составляет от 9 до 30% в зависимости от использовавшегося метода опроса. Применение более строгого критерия диагноза инсомнии из классификации психических расстройств DSM-IV-TR, включающего еще и количественные характеристики нарушений сна, позволяет оценить распространенность инсомнии в 4,4-6,4% [10].
Инсомния в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У пожилых людей после 75 лет частота выявления инсомнии удваивается по сравнению с лицами среднего возраста. Чаще определяются нарушения сна у лиц с низким социоэкономическим статусом и уровнем образования, у людей неработающих или работающих по сменному графику. При наличии коморбидных расстройств, психических заболеваний или хронических болевых синдромов сон нарушается в 50-75% случаев. У 40% больных инсомнией выявляется одно или более психических расстройств по сравнению с 16% у людей без нарушений сна.
Причину нарушения сна при инсомнии видят прежде всего в преобладании активирующих мозговых влияний (гиперактивации) у таких больных в течение суток. У них отмечено повышение симпатической активности, выше уровни секреции адренокортикотропного гормона и кортизола, повышено потребление кислорода организмом и глюкозы мозгом по сравнению со здоровыми людьми. Причиной развития этих изменений считают либо когнитивные и эмоциональные (постоянное беспокойство о своем сне, неумение «переключаться» с дневных забот, дисфункциональные убеждения в отношении своего сна), либо биологические факторы (нарушение обмена моноаминов, нарушение профиля суточной секреции мелатонина) [14].
При парадоксальной инсомнии главной жалобой пациента является полное или почти полное отсутствие ночного сна в течение длительного времени. Драматические жалобы больного диссонируют с относительно сохранным дневным функционированием. Дневная сонливость и стремление компенсировать нехватку ночного сна дневным обычно отсутствуют. Объективное исследование сна позволяет выявить значительное несоответствие заявляемой продолжительности сна реальному положению (более чем на 50%).
Инсомния при нарушении гигиены сна развивается при наличии поведения, которое приводит к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию в постель. Это могут быть употребление кофе, курение, физическая и эмоциональная нагрузка в вечернее время. К нарушению гигиены сна относится и деятельность препятствующая поддержанию естественного цикла сон-бодрствование (укладывание спать в различное время суток, использование яркого света, неудобная обстановка для сна, дневной сон).
Идиопатическая инсомния представляет собой редкую форму инсомнии, этот диагноз ставится при невозможности установить причину нарушений сна, начавшихся в раннем детстве без очевидной причины и присутствующих в течение жизни пациента без существенных периодов улучшения.
Для того, чтобы быть уверенным, что расстройство сна имеет вторичный характер, нужно доказать, что: а) инсомния началась одновременно или позже начала основного заболевания; б) выраженность нарушений сна совпадает с флюктуацией клинической картины основного заболевания.
Инсомния при зависимости от приема снотворных и других препаратов является частой причиной обращения к неврологам, сомнологам и психиатрам. Распространенность этой формы инсомнии составляет 0,2% в общей популяции и 3,5% среди лиц, страдающих нарушениями сна [5]. В Российском исследовании, проведенном в 2011 году в популяционной выборке населения Чувашской республики было показано, что «часто» или «постоянно» принимают снотворные 4,5% опрошенных [2]. Как и при других формах зависимости, основными жалобами больных этой формой вторичной инсомнии являются снижение эффекта обычно принимаемой дозы снотворного препарата наряду с развитием синдрома отмены при попытке прекращения приема. Синдром отмены проявляется значительным усугублением нарушения сна, ажитацией, вегетативными и соматическими расстройствами. Наиболее частой причиной развития инсомнии, связанной с зависимостью такого рода, является длительное употребление бензодиазепиновых снотворных или транквилизаторов. Применение в качестве снотворных комбинированных седативных средств (валокордин, реладорм), в состав которых входят производные барбитуровой кислоты, также может сопровождаться развитием лекарственной зависимости.
Разновидностью этой формы инсомнии является зависимость от приема этанола. Этанол обладает седативным и снотворным действием, пик его снотворного эффекта приходится на время через 30-60 минут после употребления внутрь. В первой фазе своего действия на сон алкоголь укорачивает время засыпания, увеличивает представленность медленноволнового сна и подавляет быстрый сон. Через 4-5 часов по мере метаболизирования проявляется вторая фаза действия алкоголя, характеризующаяся увеличением времени бодрствования и эффектом «отдачи» быстрого сна. При повторяющихся вечерних приемах алкоголя его снотворное действие уменьшается в связи с развитием эффекта привыкания, как и в случае применения снотворных [13].
Инсомния при психических расстройствах часто входит в диагностические критерии этих нарушений. Характерные жалобы и изменения структуры сна имеют как неспецифический, так и специфический, зависящий от вида психического заболевания, характер.
Развитие нарушений сна при паническом расстройстве объясняют состоянием мозговой гиперактивации на фоне высокого уровня тревоги, кроме этого, поскольку депрессивные проявления также часто выявляются у больных паническими атаками, обсуждается роль депрессии.
Нарушения сна часто сопровождают различные расстройства настроения и даже, в отличие от тревожных расстройств, предшествуют их развитию. Этот факт расценивается как одно из подтверждений глубинной связи между механизмами развития депрессии и инсомнии. При наличии инсомнии пожизненный риск развития большого депрессивного расстройства увеличивается в 3,8 раза. У больных биполярным расстройством показано, что увеличение или уменьшение времени сна на 3 и более часа означает неминуемое приближение рецидива [12].
Расстройства сна отмечаются как в фазу обострения большого депрессивного или биполярного расстройства, так и в период ремиссии. Сохранение расстройств сна в этот период ассоциировано с большим риском утяжеления или учащения депрессивных эпизодов. Наряду с обычными жалобами, характерными для любой из форм инсомнии специфичными жалобами больных депрессией являются ранние утренние пробуждения.
Предполагается, что общность механизмов развития нарушения сна и депрессии реализуется через дефицит моноаминовых медиаторов (серотонина, норадреналина и дофамина). Особенности проявления быстрого сна у таких больных объясняют компенсаторным увеличением холинергической передачи, в норме вовлеченной в генерацию быстрого сна. Такая модель объясняет изменения сна на фоне применения антидепрессантов, вызывающих быстрое нарастание уровня моноаминов в мозге и соответствующее увеличение медленноволновой активности на ЭЭГ. Нейровизуализационные исследования (позитронная эмиссионная томография и однопротонная эмиссионная компьютерная томография) подтверждают наличие избыточной активации во время сна у больных депрессией в зонах мозга, отвечающих за эмоциональную регуляцию и генерацию быстрого сна.
Наиболее часто использующиеся в практике рекомендации по лечению инсомнии были опубликованы в 2005 году по результатам работы согласительного комитета Национального института здоровья США [9]. В них указывается, что независимо от природы инсомнии методом выбора является применение поведенческих техник, включающих как нормализацию гигиены сна, так и активное изменение его условий (поведенческая терапия) и представлений о собственном сне (когнитивная терапия).
Гигиена сна представляет собой достаточно широкое понятие, регламентирующее организацию среды обитания и поведения человека с целью достижения максимального качества сна. Основными рекомендациями в рамках поддержания правильной гигиены сна являются: обеспечение комфортного окружения сна; понижение уровня физической и умственной активности в период, предшествующий сну; исключение приема стимулирующих и мешающих засыпанию веществ и пищевых продуктов; установление и соблюдение регулярного распорядка подъема и отхода ко сну (режим сна); использование постели только для сна.
Когнитивные методики включают разъяснение пациенту основ физиологии сна, гигиены сна с целью скорректировать искаженные или завышенные ожидания в отношении продолжительности или качества своего сна. Большую помощь здесь оказывает возможность объективизировать картину сна с помощью полисомнографии и обсуждать с пациентом результаты исследования.
Преимуществом когнитивно-поведенческой терапии инсомнии является отсутствие каких-либо негативных побочных эффектов, неспецифичность (возможно применение при любой форме инсомнии) и большая длительность положительного эффекта по окончании лечения по сравнению с другими методами лечения.
Она подразумевает прослушивание пациентом музыки, полученной путем преобразования его собственной электроэнцефалограммы с помощью методов компьютерной обработки, что способствует изменению функционального состояния. Энцефалофония включает элементы музыкотерапии и биологической обратной связи, но имеет ряд отличий от этих методов.
Если применение нелекарственных методов не приводит к успеху, к лечению инсомнии добавляют седативные и снотворные средства. Большинство снотворных относится к препаратам, воздействующих на постсинаптический ГАМК-эргический хлорионный комплекс (ГАМКа рецептор).
В России наиболее часто применяются бензодиазепиновые препараты с выраженным снотворным действием, такие как феназепам, нитразепам, клоназепам, диазепам, лоразепам. Бензодиазепины являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и относительно низкой токсичностью. Вместе с тем они могут создать для пациента, особенно пожилого, существенные проблемы (увеличивающиеся с возрастанием дозы) такие как: привыкание, зависимость, синдром отмены, ухудшение синдрома апноэ во сне, снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны развитие головокружения, атаксии и сухости во рту. Ни один из бензодиазепиновых снотворных препаратов не рекомендован к применению для лечения хронической инсомнии.
В одном из исследований применения Донормила в психиатрической практике при наличии нарушений сна легкой и средней степени выраженности проводилась оценка сомнологического и психопатологического статуса пациентов на фоне лечения препаратом. Было обследовано 47 больных (22 мужчины, 25 женщин), наблюдавшихся в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН с тревожно-фобическими, депрессивными, астеноапатическими и ипохондрическими расстройствами. Результаты исследования продемонстрировали, что включение Донормила в дозе 15-7,5 мг. в схему исследования привело к ускорению засыпания, увеличению ощущения глубины сна, уменьшению количества тревожных сновидений, улучшению качества утреннего пробуждения. Авторы делают вывод о том, что применение Донормила высокоэффективно и безопасно при нарушениях сна средней и легкой степени выраженности, формирующихся в рамках аффективных расстройств циклотимического уровня, личностных расстройств и вялотекущей шизофрении [4].
При лечении нарушений сна вторичного характера, особенно в структуре расстройств психической сферы часто используются седативные свойства антидепрессантов. Выгода такого подхода заключается в том, что при применении этих препаратов не развивается привыкание и физическая зависимость, кроме того, нарушения сна часто сопровождаются выраженными депрессивными проявлениями. С терапевтической целью применяют антидепрессанты с выраженными седативными свойствами: амитриптилин, миансерин, тразодон. Новый мелатонинергический антидепрессант агомелатин обладает сочетанием антидепрессивного и хронобиотического (нормализующего цикл сон-бодрствование) эффектов.
Многие препараты группы нейролептиков обладают седативными свойствами, однако для лечения нарушений сна они применяются редко. Это обусловлено более высоким, чем при применении других средств, риском развития лекарственных осложнений, таких как экстрапирамидные расстройства, гормональные нарушения и сердечные аритмии. При резистентных к лечению формах инсомнии чаще всего назначаются хлорпротиксен, левомепромазин, клозапин и алимемазин.
Побочное седативное действие некоторых ноотропных препаратов иногда используется при лечении нарушений сна. Чаще всего назначается гидрохлорид гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты, более известный как фенибут. Предполагают, что седативное действие этого средства связано с ГАМК-миметическим эффектом. Сведения о фармакологических свойствах и клинической эффективности фенибута очень скудные, однако он продолжает широко использоваться в детской неврологии.
Препараты гормона шишковидной железы (эпифиза) мелатонина обладают слабым снотворным и отчетливым хронобиотическим действием. Показано, что эффективность экзогенного мелатонина в отношении нарушений сна зависит от уровня его секреции в организме в момент приема препарата. У лиц старших возрастных групп собственная секреция мелатонина минимальна, это связывают с развитием дегенеративных изменений в эпифизе. Показано, что в наибольшей степени препараты мелатонина эффективны у лиц старше 55 лет [15].
Существуют специфические особенности терапии некоторых видов инсомний. Так тактика лечения инсомнии, обусловленной зависимостью от снотворных препаратов, строится на постепенном уменьшении дозы принимаемого лекарства с последующей его отменой или заменой на седативный/снотворный препарат с другим механизмом действия. Отмена снотворного обычно вызывает абстинентный синдром, для его облегчения важным является установление четкой схемы лечения, разъяснение пациенту механизмов развития его страдания и возможности выхода из зависимости, а также поддерживающие визиты к врачу. В качестве заместительных лекарственных средств используют антидепрессанты с седативным действием (тразодон, амитриптилин, миансерин). В дальнейшем в течение нескольких месяцев возможно уменьшение дозы антидепрессанта с заменой его безрецептурными средствами или использование только методов поведенческой терапии.
При лечении нарушений сна на фоне острой отмены алкоголя рекомендуется использовать ГАМК- эргические снотворные препараты, так как они обладают общим с алкоголем механизмом действия. В дальнейшем осуществляется переход на седативные антидепрессанты (тразодон). Для нормализации сна в период отмены алкоголя также была показана эффективность противоэпилептического препарата габапентин. Когнитивная поведенческая терапия может быть эффективной для улучшения сна, однако это не оказывает влияния на частоту рецидивов приема алкоголя в дальнейшем.
Для диагностики и успешного лечения парадоксальной инсомнии обязательно проведение ночного полисомнографического исследования, объективизирующего картину сна. Предъявление результатов полисомнографического исследования с развернутыми комментариями, касающимися физиологии процесса сна, является ключом в организации когнитивной терапии этого расстройства. Следует разъяснить больному особенности восприятия времени во время эпизодов ночного бодрствования и отсутствие возможности правильно оценивать продолжительность кратковременных периодов сна. Снотворные препараты при этой форме инсомнии малоэффективны и способствуют формированию лекарственной зависимости.
В лечении идиопатической инсомнии используются поведенческий и лекарственный подходы. Для длительного применения в качестве снотворных средств без риска развития привыкания и зависимости рекомендуются антидепрессанты с седативными эффектами (амитриптилин, миансерин, тразодон). Также используют мелатонинергические препараты.
Для коррекции инсомнии, связанной с нарушением гигиены сна обычно бывает достаточно начать выполнять правила гигиены сна, ускоряет нормализацию сна кратковременное (в течение 2-3 недель) применение легких снотворных препаратов естественного происхождения.
Другим нарушением сна, которое часто встречается как общей медицинской практике так и в практике врача-психиатра является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Это состояние характеризуется возникновением во время сна множественных эпизодов обструкции на уровне верхних дыхательных путей, часто сопровождающихся эпизодами снижения уровня насыщения крови кислородом (десатураций). Среди клинических проявлений синдрома преобладают храп, дневная сонливость и замечаемые окружающими остановки дыхания во сне [1].
Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна в популяции лиц среднего возраста составляет 2% среди женщин и 4% среди мужчин. С возрастом она увеличивается, достигая 20% для женщин и 28% для мужчин в пожилом и старческом возрасте.
Чаще СОАС встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин от 2:1 до 8:1 по различным данным.
Апноэ во сне имеет тесную ассоциацию с ожирением (2/3 всех случаев), артериальной гипертензией (50-75% случаев) и сахарным диабетом [1]. У больных шизофренией, находящихся на терапии антипсихотическими прерапатами, частота выявления этого синдрома составляет 17-48% [7].
Предположить наличие СОАС можно у больного с привычным храпом (частота 6-7 ночей в неделю), у которого окружающие отмечают наличие дыхательных пауз во время сна или имеющего значительную дневную сонливость. Для подтверждения диагноза требуется подтвердить наличие 5 и более эпизодов апноэ и/или гипопноэ за час сна (с помощью полисомнографии) наряду с наличием клинической симптоматики. При меньшем числе эпизодов расстройств дыхания ставится диагноз первичного храпа.
Методом выбора в лечении синдрома обструктивного апноэ сна является вентиляция постоянным положительным дав лением через носовую маску во время сна (СиПАП терапия). Сущность метода заключается в том, что в дыхательные пути пациента под определенным давлением подается воздух, выполняющий роль своеобразной «пневматической шины», поддерживающей их открытыми в течение всего сна. Перед сном на лицо одевается силиконовая маска (чаще для дыхания через нос), воздух в которую доставляется через гибкий шланг портативного медицинского компрессора (СиПАП аппарата). Лечение пожизненное, если не удается устранить причины обструкции.
При СОАС легкой и средней степени тяжести эффективным может быть оперативное лечение, устраняющее излишки мягких тканей в области рото- и носоглотки. Чаще всего применяется метод увулопалатофарингопластики. Поскольку ожирение является наиболее распространенным состоянием, связанным с СОАС, то снижение массы тела не менее чем на 10% может привести к существенно уменьшению числа апноэ (на 50-75%) и рекомендуется для всех этих больных с избыточным весом. Другие методы лечения СОАС малоэффективны.
У больных, обращающихся к врачу-психиатру с жалобами на нарушения сна, чаще всего встречается инсомния как одно из проявлений текущего психического заболевания. Однако следует помнить о возможности наличия первичных форм инсомнии без сопутствующего психопатологического синдрома, требующего особого, чаще немедикаментозного, лечения. Наличие выраженной сонливости у больного синдромом обструктивного апноэ сна может быть неправильно расценено как проявления психического заболевания. Для подтверждения диагноза этого синдрома требуется проведение ночного полисомнографического исследования.