Что такое отраженная боль

Миофасциальная боль

Было отмечено что почти у 44 миллионов американцев бывают миофасциальные боли. Исследования в клиниках показали, что у 30 % пациентов с жалобами на боль были активные миофасциальные триггерные точки. Данные же из клиники, специализирующейся на головной и шейной боли, свидетельствуют о миофасциальной этиологии боли в 55 % случаев. Таким образом, было определено, что активные миофасциальные триггерные точки часто играют роль в симптоматике у пациентов с головными болями напряжения, болями в области поясницы, болями в области шеи, при темпоромандибулярных болях, при болях в плече и предплечье,, тазовых болях.

Для интерпретации результатов исследований распространенности миофасциальных болей важно различать активные миофасциальные триггерные точки и латентные миофасциальные триггерные точки. Латентные миофасциальные триггерные точки характеризуются участками напряжения в мышцах, не сопровождающиеся болевыми проявлениями. Активные миофасциальные триггерные точки сопровождаются болевым синдромом, который четко воспроизводится при нажатии на эти точки. Исследования о частоте миофасциальных болевых синдромов при ревматологических заболеваниях не проводились. Но отдельные авторы считают что они нередко не диагностируются и не лечатся, но присутствуют как болевой компонент при системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит, остеоартрит). В настоящее время, под миофасциальным болевым синдромом (МБС) обозначают любые региональные проявления с отраженной болью, исходящие от мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия). Название же миофасциальный означает, что основным источником боли является конкретная скелетная мышца. Для диагностики такого синдрома необходимо физикальное обследование и пальпаторное определение мышечных уплотнений (узлов), называемых триггерными точками в расположении связок скелетных мышц.

Миофасциальная триггерная точка это гиперчувствительный плотный узелок, который при нажатии дает характерную отраженную боль. При глубокой пальпации непосредственно в области триггера полностью воспроизводится болевые проявления у пациента.

Теоретически, у человека с пальпируемой триггерной точкой, как правило, бывают неопределенные боли и в покое. Но определение с помощью пальпации позволяет определить точно, в какой мышце есть дисфункция. Считается, что триггерные точки чаще встречаются в постуральных мышцах.

Независимо от интерпретации MБС, триггерные точки отличаются от болезненных участков при фибромиалгии тем, что пациент испытывает только локальную болезненность, без отраженной боли.

МБС это часто диагноз исключения, означающий, что исключены другие заболевания.

Факторы риска

Этиология

Точного объяснение феномена триггерной точки пока не получено. Есть определенные результаты электромиографии триггерных точек которые выявили низковольтную активность этих точек, напоминающую потенциалы действия. Предполагается, что миофасциальная триггерная точка – это кластер многочисленных микроскопических очагов с интенсивной активностью по всему узелку. Считается, что эти очаги возникают из фокального нарушения обмена веществ вследствие травмы или частых воздействий. Факторы, обычно считающиеся в качестве предрасполагающих к формированию триггерной точки, включают ухудшение общего состояния организма, нарушение осанки, повторяющееся механическое воздействие нарушение сна дефицит витаминов.

Прогноз

Симптомы МБС

Миофасциальный болевой синдром боли может возникать из-за только одной триггерной точки, но обычно существует несколько триггерных точек, ответственных за любую боль в данной области. Это весьма распространенное явление, которое начинается с единственной триггерной точки с последующим развитием спутниковых триггерных точек, которые развиваются в течение длительного времени из-за механического дисбаланса, возникающего из-за сниженного диапазона движения и мышечной псевдослабости. Постоянное наличие триггерной зоны может привести к нейропластическим изменениям на уровне дорсального рога, которые заканчиваются усилением ощущения боли (происходит центральная сенсибилизация), с тенденцией распространения за пределы начально вовлеченной зоны. В некоторых случаях, сегментальная центральная сенсибилизация приводит к феноменам зеркальной боли (то есть, боль на противоположной стороне тела, в том же самом сегментальном расположении), а в других случаях, прогрессивное распространение сегментальной центральной сенсибилизации дает начало широко распространенной боли, которая характерна для фибромиалгии.

Боль в области поясницы

Боль в шее и плечах

Боль в бедре

Боль, являющуюся результатом нарушений функции тазобедренного сустава, обычно локализуется в нижней части передней поверхности бедра и в паху. Это локализация не характерна для миофасционального синдрома болей из мышцы iliopsoas. В большинстве случаев, пациенты жалуется на боль в наружной части бедра. У некоторых пациентах это происходит из-за trochanteric бурсита, но в большинстве случаев он связан с миофасциальными триггерными точками в смежных мышцах. Безусловно, обычные триггерные точки, дающие начало боли в наружной части бедра исходят из мышц gluteus medius и minimus в большой trochanter.

Тазовая боль

Гладкая мускулатура таза – нередкая зона расположения миофасциальных триггерных точек. В настоящее время, гинекологи и урологи стали чаще подозревать миофасциальные триггерные точки в генезе болевых синдромов, которые обычно связывали с простатитом, кокцигодинией, вульводинией. Наиболее показательным в этом плане является мышца levator ani. Триггерные точки в этой мышце могут сопровождаться болями в нижней части ягодиц.

Головные боли

Боль в челюсти

Существует сложная взаимосвязь между нарушениями в темпоромандибулярном суставе и миофасциальными триггерными точками. Наиболее часто триггерные точки, ответственные за боль в челюсти располагаются в области massetters, крыловидной кости, верхним трапециевидным и верхнем sterno-cleido mastoid.

Боль в верхних конечностях

Мышцы, прикрепленные к лопатке, являются часто местом расположения для триггерных точек, которые могут вызвать боль в верхних конечностях. Эти мышцы включают subscapularis, infraspinatus, teres и serratus. Это весьма распространенная локализация триггерных точек в этих мышцах может быть причиной отраженной боли в руке и кисти.Нередко избыточное сгибание мышц шеи приводит к образованию тригггерных точек и появлению болей в локтевой части руки и в мизинце. Миофасциальные болевые синдромы верхних конечностей нередко диагностируют как плечелопаточный периартериит, шейную радикулопатию или синдром передней грудной клетки.

Боль в нижних конечностях

Триггерные точки в мышцах голени и бедра могут быть ответственными за боковую боль в бедрах и боковую коленную боль соответственно. Передняя коленная боль может следовать из триггерных точек в различных участках квадрицепса. Задняя коленная боль может следовать из триггерных точек в мышцах подколенного сухожилия и popliteus. Триггерные точки в передней tibialis и peroneus longus мышцы могут причинять боль в передней части ноги и боковой лодыжке соответственно. Миофасциальный болевой синдром, исходящий из этих мышц, как правило, обусловлен травмами лодыжки или чрезмерной ротацией ноги. Боль при ишиалгии может быть похожей на боль, спровоцированную триггерными токами из задней части мышцы gluteus minimus.

Боль в груди и боль в животе

Диагноз

Характерные особенности миофасциальной триггерной точки:

5 секунд) давление на триггерную точку.

Лечение

Улучшение осанки и эргономики

Изменение эргономики рабочего места и осанки позволяет убрать один из возможных факторов появления триггерных точек. И возможность мышечной ткани избежать повышенной и неадекватной нагрузки позволяет в некоторых случаях избежать собственно лечения.

Блокада триггерных точек

Блокада триггерных точек является наиболее эффективным прямым воздействием и инактивацией этих точек. Тщательная техника выполнения блокады является основным залогом успеха и эффекта от блокады. Точная локализация триггерной зоны подтверждается, если удалось получить местную конвульсивную реакцию; однако это, возможно, не очевидно, если происходит прокалывание иглой глубже-лежащих мышц. Успешное устранение триггерной точки обычно заканчивается расслаблением плотного участка. Возможно и сухое прокалывание иглой, но более эффективно введение местного анестетика (лидокаина или новокаина). Введение местного анестетика позволяет получить моментальный эффект у пациента. Введение же кортикостериодов не оправдало себя и не позволило получить более стойкий эффект, чем анестетик. Возможность использования ботулотоксина пока изучается.

Медикаментозное лечение

В настоящее время, нет каких либо свидетельств того,что какие-либо медикаменты достаточно эффективны при миофасциальном синдроме. НПВС и другие анальгетики могут лишь снизить умеренный болевой синдром. Антидепрессанты показаны пациентам с нарушением сна из-за центрального механизма их воздействия. Кроме того, определенный эффект есть при применении миорелаксантов, несколько снижающих спазм мышц.

Психологические методы

В тяжелых случаях миофасциального болевого синдрома, которые не поддаются лечению, пациенты часто становятся беспокойными и подавленными. Эти нарушения настроения должны соответственно лечиться. Постоянная ригидность мышц усиливает боль миофасциальных триггерных точек, и может нередко эффективно быть излечена с помощью биологической обратной связью, поведенческой терапией и методами расслабления- медитации.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Источник

Миофасциальные болевые синдромы, локализованные в области спины

О. В. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

На поликлиническом приеме пациенты с болью в спине составляют от 30% до 50% больных в зависимости от специализации врача. Этиология и механизмы формирования боли в спине крайне вариабельны.

Можно выделить, как минимум, четыре наиболее значимых фактора, приводящих к боли:

структурные изменения хрящевой ткани (патология межпозвонковых дисков, дегенеративные артриты);

хроническая мышечная дисфункция (напряжение, спазм);

поражение нервного волокна в первую очередь за счет компрессии (грыжа диска, остеофит, стеноз спинномозгового канала);

психологические факторы, обуславливающие сложные компоненты психосоциальной дисфункции.

У большинства пациентов болевой синдром обусловлен сочетанием нескольких факторов, являющихся источником первичной боли и/или поддерживающих персистирование боли. Мышечно-связочные нарушения практически облигатно сопровождают боль в спине, а иногда являются первопричиной боли. Они часто остаются нераспознанными, что связано с малой информированностью медицинских специалистов. Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает болевой миофасциальный синдром (МФС), характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. Приблизительно четверть всех унилатеральных болевых синдромов в области спины обусловлены исключительно МФС. Как диагностировать миофасциальную боль?

Диагностика миофасциальной боли базируется на анамнестических характеристиках боли и клиническом обследовании. Важно определить тип, интенсивность, длительность и локализацию боли, а также факторы, влияющие на интенсивность боли. Какие факты следует уточнить анамнестически? Особое внимание следует обращать на факты возможной травматизации мышцы. При острых болях важно выяснить, какое движение привело к возникновению боли, и протестировать мышцы, участвующие в данном движении. При постепенном развитии боли важен осмотр хронически перетруждаемых мышц, подвергающихся микротравматизации.

Какое обследование должен провести клиницист? Клиническое обследование обязательно включает оценку пассивных и активных движений и тонуса мышц. Для МФС характерно асимметричное ограничение двигательного паттерна.Неотъемлемой частью диагностики МФС является пальпация мышц и идентификация триггерных точек (ТТ). При исследовании эффекторной мышцы в пределах спазмированных мышечных тяжей пальпируются чрезвычайно чувствительные «узелки», которые называются триггерными точками. Большинство исследователей признают пальпацию основным методом диагностики МФС, при достаточном владении данной техникой возможно идентифицировать от 85–90% ТТ. Наиболее легко обнаруживаются ТТ, локализованные поверхностно или в зоне локализованного спазма. Для более точной идентификации локализации и активности ТТ желательно предварительно расслабить спазмированные, болезненные мышцы. С этой целью может быть использована техника постизометрической релаксации или, при отсутствии специальных навыков, пассивная механическая релаксация.

В зависимости от расположения и объема мышцы могут использоваться различные техники пальпации (прямое надавливание на ТТ пальцами, поверхностная пальпация, щипковая пальпация). Для поверхностно расположенных небольших мышц проводится мягкая пальпация кончиками пальцев. Легко доступные мышцы (например, кивательная мышца, верхняя порция трапециевидной мышцы, аддуктор бедра и другие) захватываются между большим и остальными пальцами, и мышечные волокна пропускаются между пальцами (щипковая пальпация). Наконец, глубокая пальпация применяется для глубоко расположенных мышц (ягодичная, грушевидная и другие). Необходимо подождать 2–5 сек после пальцевого давления на ТТ и оценить воспроизводимость отраженной боли. Эффективность метода возрастает при использовании топографических карт излюбленного расположения ТТ в мышцах. Ассоциативные дерматомную сенситизацию и трофическую отечность можно оценить, используя щипковый захват кожи. Дополнительные методы исследования (электромиография, альгометрия, термография, ультразвуковые методики) играют вспомогательную роль в диагностике МФС, поскольку обладают низкой сенситивностью и специфичностью. Как клинически оценить триггерную точку? Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности. Размер ТТ в среднем варьирует между 2 и 10 мм. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. При пальпации активной ТТ наблюдается боль под пальцем исследователя и в привычной болевой зоне (зона отраженной боли).

Интенсивность боли часто достигает такой степени, что боль приводит к реакции отторжения (симптом прыжка). Активные триггерные точки могут вызывать также неболевые феномены. Наиболее часто встречаются вегетативные симптомы: локальный спазм сосудов, локальный гипергидроз, пиломоторная активность. Парестезии могут быть эквивалентами болевых феноменов в отраженной зоне. Общепринятым является выделение активных и латентных миофасциальных ТТ. При активной форме наблюдается постоянная боль, снижение мышечной эластичности и развитие отраженной боли в ответ на прямое давление на ТТ. Интенсивность боли и протяженность болевой зоны зависит, главным образом, от степени возбудимости ТТ. Латентная ТТ демонстрирует те же клинические характеристики, что и активные точки, но значительно менее выраженные. Кроме того, при латентной форме боль скорее индуцированная, чем постоянная. Индуцированная боль обычно локализована в области пораженной мышцы и в отраженной зоне. Некоторые исследователи полагают, что латентные ТТ могут быть связаны с генезом мышечного спазма. Потенциально они могут реорганизоваться в активное состояние. Кроме того, ТТ могут быть классифицированы на первичные и вторичные. Первичными называются ТТ, которые образуются в результате острой или хронической перегрузки заинтересованной мышцы и чья активность не связана с деятельностью других мышц. Вторичные или сателлитные ТТ — результат механического стресса и/или нейрогенного воспаления благодаря деятельности первичных ТТ. При отсутствии поддерживающих факторов ТТ могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, негативные факторы, а самое главное, сохранение воздействия первоначального патогенного фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома. Таким образом, основными клиническими маркерами МФС, обобщающими клиническую картину, являются: локальная или региональная боль, ограничивающая объем движений; пальпаторное определение гипертонуса в пораженной мышце с участками повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная точка); воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек; уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.

Какие факторы способствуют формированию МФС в области спины? В основе формирования МФС лежат как особенности мышечного аппарата, несущего постуральную нагрузку, так и специфические нагрузочные факторы. Собственно анатомические особенности мышц спины, а именно отсутствие длинных сухожилий при тесном взаимодействии между мышцами, параспинальными связками и фасциями, делают эти мышцы особенно уязвимыми для формирования МФС. Кроме того, мышцы спины и шеи относятся к числу наименее тренируемых, что ограничивает их функциональный резерв. Нагрузочные факторы несколько различаются на разных уровнях позвоночного столба.

1. Шейный уровень. Миофасциальные болевые синдромы — наиболее распространенная причина болей в области шеи, плеча, головных болей. Именно этой причиной обусловлены боли в области шеи у 30–85% людей. Хроническое перенапряжение мышц шеи чаще всего является следствием: антифизиологических поз, связанных с нарушениями организации труда (неправильная посадка за школьной партой, при работе с компьютерным монитором и т. д.); положением шеи во время сна (особенности подушки); постуральной адаптацией шеи при наличии первичной боли в смежных регионах (плечи, височно-нижнечелюстной сустав и т. д.). Острое повреждение мышечно-связочного аппарата шеи чаще всего связано с травмой по типу ускорение/торможение (разгибательный механизм повреждения). В большинстве случаев хлыстовая травма возникает при транспортных авариях, но может произойти и в других случаях, например при дайвинге.

2. Поясничный уровень. К перегрузке мышц туловища чаще всего приводит нестабильность двигательного сегмента. Снижение эластичности волокон диска и дегидратация его матрикса — причина самого частого функционального нарушения в двигательном сегменте — гипермобильности межпозвонкового диска. На ранней стадии это компенсируется сокращением мускулатуры туловища. Однако функциональный резерв мышцы ограничен и зависит от тренированности мускулатуры. Мышечная ткань может травмироваться при однократных или рекуррентных эпизодах биомеханической перегрузки. Современные условия труда подвергают мышцы спины дополнительной перегрузке, связанной с мышечным дисбалансом. Например, при сидячем образе жизни тело человека большую часть времени подвергается статистическим нагрузкам, в это время динамические мышцы постоянно ингибируются и постепенно становятся дряблыми, в то же время постуральные мышцы сокращаются и постепенно теряют эластичность. Хроническое нарушение мышечного баланса характерно для современной урбанизации. Также перенапряжению мышц могут способствовать различные нарушения осанки, например, сколиоз и другие скелетные асимметрии.

3. Тазовый уровень. МФС, затрагивающие мышцы тазового дна, встречаются практически исключительно у женщин [1]. В первую очередь это связано с анатомией женского тела и со структурными изменениями, переживаемыми женским организмом в течение репродуктивной жизни. В период пубертата после становления менархе таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объеме, происходит ротация бедер внутрь, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренная ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличивает риск развития спазма мышц тазового дна у женщины в будущем. Беременность или прибавка в весе увеличивают этот риск. В норме коленная чашечка выстоит за второй палец стопы, что обеспечивает сохранение устойчивого баланса при стоянии. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностей приводят к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и к избыточным нагрузкам на мышцы тазового дна. Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов, но в то же время эта способность является предрасполагающим фактором в формировании дисфункции фасций и связок у женщин. Падение на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей из-за напряжения связочного аппарата мышц тазового дна. У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усиление поясничного лордоза также наблюдается в период беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузы является основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте. Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на мышцы тазового дна. Как диагностировать вторичную мышечная боль? Независимо от первичного источника боли и ее патогенетических характеристик мышцы туловища вовлекаются в патологический процесс, становясь вторичными источниками боли. Вторичная боль возникает в скелетной мускулатуре вне позвонководвигательного сегмента за счет рефлекторного повышения мышечного тонуса. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов мышцы. Увеличение потока ноцицептивной импульсации усиливает активность мотонейронов передних рогов и способствует усилению спазма мышцы. Формируется рефлекторное тоническое напряжение мышц. Дополнительным фактором развития болезненного мышечного спазма является анталгическая поза. Перенос веса на одну ногу приводит к искривлению туловища и асимметричному положению таза с последующим развитием боли в крестцово?поясничных суставах и мышцах, обеспечивающих движения в этих суставах. По характеру вторичные мышечные боли тупые, ноющие, тянущие. Интенсивность их может широко варьировать. С диагностической точки зрения важно, что боли провоцируются движениями, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются мышцы, окружающие позвоночный столб. Боли также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы (вождение автомобиля, сон в неудобной позе, длительный перелет и т. д.). Симптомов выпадения не наблюдается.

При поясничных мышечно-скелетных болях может наблюдаться псевдосиндром Ласега. Если при выполнении теста Ласега боль возникает только локально в пояснице, или бедре, или под коленом, или в голени — это связано с растяжением спазмированных мышц (паравертебральных или задних мышц бедра) («короткая» боль). При пальпации паравертебральные мышцы уплотнены, напряжены, болезненны. Вторичная мышечная боль может стать хронической и существовать сама по себе даже после устранения первоначальной причины. Как лечить миофасциальную боль? Лечение МФС требует многоаспектных подходов. Стандартное лечение включает: медикаментозную терапию такими препаратами, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты; воздействие на ТТ, в том числе физио­терапевтическое; терапию, направленную на восстановление нормального функционирования мышечной ткани: редукция растяжения мышцы, укрепление мышечного каркаса, изменение образа жизни. Основная кратковременная задача — разрушение триггерных точек, что приводит к редукции боли. Но воздействие на ТТ не должно проводиться изолированно. Долговременная цель — расслабить мышцы, восстановить баланс между постуральными и динамическими мышцами, нивелировать предрасполагающие факторы, что снижает риск рецидивирования болевого синдрома. Согревание мышцы может помочь ее релаксировать, для этого могут использоваться аппликации «разогревающих» мазей, гелей, а также горячие влажные обертывания пораженной мышцы, влажные теплые компрессы. При наличии определенных навыков ТТ можно механически разрушить инъекцией анестетиков (новокаин, лидокаин), который укорачивает период боли, связанный с процедурой. Инъекции в ТТ могут дать превосходные результаты. Реже используется «сухая игла» без применения анестетика. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники, например постизометрическая релаксация. Кроме того, может быть эффективен традиционный релаксирующий массаж. Сроки терапии существенно снижаются при быстром и эффективном обезболивании пациента. Общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью НПВП — Найз, Диклак, Бруфен СР, Мовалис и др. Назначение НПВП обязательно при любой степени выраженности болевого синдрома — от легкой (монотерапия НПВП) до выраженной (в сочетании с другими препаратами). Могут быть использованы аппликации на болевые участки гелей и мазей, содержащих НПВП или их лекарственные формы общего действия (таблетки, свечи, инъекционные формы). Практически стандартной стала комбинация НПВП и миорелаксантов при лечении МФС, позволяющая уменьшить сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет снизить дозу последних и, следовательно, избежать развития побочные эффектов терапии. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавить мышцу не только от активных, но и от латентных ТТ, т. е. улучшает отдаленный прогноз, снижая рецидивирование МФС. Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют преимущество этого класса препаратов над плацебо.

Исследование, проведенное Кокрейновским обществом врачей с включением в анализ свыше тридцати контролируемых исследований, также подтвердило полезность применения бензодиазепиновых и антиспастических миорелаксантов [2]. Отечественные исследователи отдают предпочтение небензодиазепиновым центральным миорелаксантам. Обычно используют тизанидин, толперизон, баклофен. Эти препараты обладают меньшими побочными эффектами, чем бензодиазепины. Тизанидин (Сирдалуд) является ярким представителем центральных миорелаксантов. Препарат зарегистрирован для лечения болезненного мышечного спазма, вызванного мышечно-скелетными заболеваниями, и спастичности. Комбинация тизанидина с НПВП демонстрирует более выраженный эффект в отношении редукции боли по сравнению с монотерапией НПВП у пациентов с болями в спине [3, 4]. Кроме редукции боли тизанидин уменьшает потребность в НПВП и транквилизаторах у пациентов, тем самым снижая потенциальные побочные эффекты от лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях показан собственно анальгетический эффект тизанидина, а также его влияние на мышечное напряжение и редукцию активных триггерных точек [5]. Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности и от количества мышц, пораженных МФС. При остром МФС Сирдалуд может использоваться в монотерапии. Рекомендованная суточная доза Cирдалуда составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Добавление Cирдалуда в комплексную схему лечения позволяет уменьшить продолжительность приема НПВП и избежать приема транквилизаторов. Поскольку легкий седативный эффект Cирдалуда позволяет справиться с мягкой тревогой без назначения психотропной терапии. Вспомогательное лечение (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики): нет качественных рандомизированных контролируемых исследований по применению этих агентов у пациентов с МФС. Но многочисленные исследования показывают эффективность этих препаратов для лечения хронической боли. Необходимо отметить, что хроническая боль часто ассоциирована с депрессией и эффективное лечение депрессии может существенно уменьшить боль. Наличие коморбидных синдромов требует обязательных направленных терапевтических усилий. Необходимым компонентом лечения является физическая активность пациента. Необходимо рекомендовать больному возвращение к привычной дневной активности. Лечебная физкультура обладает позитивным эффектом. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы — эффективная защита против мышечной боли. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль веса, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).

Литература Воробьева О. В. Болезненный спазм мышц тазового дна как причина хронических тазовых болей у женщин // Фарматека. 2011, № 5 (218): 51–55. Van Tulder M. W., Touray T., Furlan A. D., Solway S., Bouter L. M. Cochrane Back Review Group. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration // Spine. 2003, Sep 1; 28 (17): 1978–1992. Berry H., Hutchinson D. R. Tizanidine and ibuprofen in acute low-back pain: results of a double-blind multicentre study in general practice // J Int Med Res. 1988; 16: 83–91. Pareek A., Chandurkar N., Chandanwale A. S. et al. Aceclofenac–tizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone // Eur Spine J. 2009; 18 (12): 1836–1842. Lepisto P. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration // J Int Med Res. 1981; 9 (6): 501–505.

Источник