что такое френикус симптом
Что такое френикус симптом
Френикус-симптом. При надавливании на область проекции диафрагмального нерва на шее возникает резкая боль, отдающая в правое или левое подреберье. Отдельные авторы (S. Waldmann, 1947; Pender В. W. Т., 1953) описали несколько видоизмененный френикус-симптом — при надавливании на область подреберья боль иррадиирует в правое или левое плечо или соответствующую половину шеи.
Френикус-симптом был отмечен нами лишь у 11 детей (у 6 с разрывом печени и у 5 — селезенки). Это можно объяснить тем, что ребенок на фоне резко выраженной болезненности (локальной или разлитой) в животе не всегда может уловить дополнительные болевые ощущения, имеющие меньшую силу, чем первые. Особенно это касается детей младшей возрастной группы.
Симптом Блюмберга — Щеткина. По данным литературы, этот симптом наблюдается в 15—60% случаев повреждения паренхиматозных органов, а некоторые хирурги вообще не придают ему большого значения (Pederson A. W., Videbaek A., 1966). В то же время Г. Ф. Николаев (1955) из 52 взрослых больных с травмой печени определял этот симптом у 17, Е. И. Кузанов (1965) —у 22 из 51 больного.
Наши обследования детей с разрывом паренхиматозных органов показали, что этот симптом встречается у них значительно чаще, чем у взрослых. В 65,5% случаев выявлена прямая зависимость симптома от вида повреждения и от времени, прошедшего с момента травмы.
Симптом Блюмберга — Щеткина является постоянным симптомом при закрытых повреждениях паренхиматозных органов у детей, особенно при разрывах селезенки. Причем, в отличие от взрослых больных, у детей он часто наблюдается уже в первые часы после травмы.
Симптом Хедри — один из менее известных симптомов повреждения селезенки. При очень осторожнрм надавливании на грудину в сагиттальной плоскости возникает интенсивная боль в подреберьях. Е. Kelemen (1964), положительно оценивая этот симптом, указывал, что он может выявляться и при переломах нижних ребер.
Нами симптом Хедри наблюдался у 33 детей из 77 (42%) с разрывом селезенки.
Среди многочисленных клинических симптомов закрытых повреждений органов брюшной полости у детей особое место занимают симптомы, которые определяются у детей при помощи перкуссии. При разрывах паренхиматозных органов (чаще печени и селезенки, реже поджелудочной железы) в брюшную полость изливается кровь, которая может быть обнаружена по целому ряду симптомов: болезненность при перкуссии и притупление в боковых каналах живота.
Болезненность при перкуссии — наиболее ранний симптом, указывающий на раздражение пристеночной брюшины. Этот признак был отмечен нами у 72 детей; локальная болезненность в правом и левом подреберье была у 56 детей, в эпигастральной области — у 1 ребенка и разлитая болезненность — у 15 больных.
Определение границ наибольшей болезненности имеет важное значение в диагностике разрывов печени и селезенки. Это позволило нам у 47 детей наиболее точно выявить место раздражения брюшины, прилегающей к участку разрыва, а следовательно, до операции установить место разрыва печени или селезенки.
Френикус-симптом: диагностика больной печени по боли в руке
Бывает, что пациент обращается к врачу с жалобой на боль в руке, или в плече, или в районе ключицы, но после краткого осмотра остеопат начинает проверять печень или желчный пузырь. Это не ошибка: некоторые болезни внутренних органов проявляют себя болями в не относящихся к ним на первый взгляд участках тела.
Человеческий организм представляет из себя сеть тесно связанных друг с другом органов и узлов. Болезнь одного органа может «прострелить» в другом, а недуги вроде холецистита возможно диагностировать при помощи френикус-симптома: неприятных ощущений в области ключицы и плеча.
Что такое френикус-симптом
Симптом характеризует болезненность при пальпации надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с правой или левой стороны, в проекции диафрагмального нерва. Болезненные ощущения иррадируют вниз, могут отдаваться в плечо и в руку, поэтому пациенты часто обращаются именно с этой жалобой.
Ветви диафрагмального нерва раздражаются при воспалительных процессах во внутренних органах. Часто этот симптом наблюдается при холецистите, воспалении желчного пузыря, но это не единственная болезнь с такими проявлениями: френикус-симптом справа возможен при поддиафрагмальном абсцессе и прободении язвы двенадцатипёрстной кишки, а слева — при прободении язвы желудка, разрыве селезёнки, поддиафрагмальном абсцессе и внематочной беременности. С двух сторон может болеть при нижнедолевой пневмонии и диафрагмальном плеврите.
Во время обследования врач локализует боль и поймёт, связана ли она со специфическим пузырным симптомом или нет.
Это не единственный симптом, который может указать на воспалительные процессы и болезненные состояния в совершенно другой области. Остеопатия специализируется именно на этом: на устранении причины заболевания. Как вылеченное воспаление желчного пузыря приведёт к снятию раздражения нерва и устранению боли в надключичной области, так и остеопатия убирает причины недуга, что влечёт за собой устранение симптомов.
Видео от нашего ведущего врача-остеопата
Внематочная беременность
При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.
За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12-14 на 1000 беременностей. Внематочная беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, так как в связи с отсутствием условий для развития она чаше всего прерывается на ранних сроках, сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением, и становится причиной «острого живота». При несвоевременной диагностике, без оказания неотложной помощи внематочная беременность может стать одной из причин материнской смертности.
Этиология и патогенез. К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта.
Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенные В прошлом операции на органах брюшной полости и, прежде всего, реконструктивные операции на маточных трубах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и функциональные (изменение сократительной способности) нарушения в маточных трубах.
Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после экстракорпорального оплодотворения может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки. Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контрацептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация.
Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой).
Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб. Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника падает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.
Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.
Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6-8-й неделе по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Реже наблюдается разрыв трубы. Достаточно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации.
Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша, попавшего из трубы вследствие трубного аборта, на поверхности печени, сальника, брюшине малого таза.
При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.
Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику или печени.
Одной из причин «острого живота» в гинекологии является прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы.
При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появляются сильные боли с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывает слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота.
В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Для распознавания внематочной беременности широко применяют ультразвуковое сканирование органов малого таза. Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических методик. Абсолютным ультразвуковым признаком эктопической беременности является обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки.
При подозрении на внематочную беременность рекомендуется определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) в крови, в динамике. Информативность исследования ХГ составляет 96,7%. При эктопической беременности титр ХГ нарастает медленнее, чем при маточной, и не соответствует сроку беременности. Однако даже определение в динамике титра ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. Прерывание любой беременности приводит к гибели хориона, прекращению выработки ХГ, поэтому отрицательный тест на беременность вовсе не исключает внематочной беременности.
До настоящего времени в клинической практике для диагностики эктопической беременности используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, хотя при возможности проведения лапароскопии этот метод потерял свое значение. При эктопической беременности получают темную несворачиваюшуюся кровь с ворсинами хориона, всплывающими при помещении пункта в сосуд с водой. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными при попадании иглы в сосуд параметрия или матки, так и ложноотрицательными при дефекте просвета иглы, небольшом количестве крови в брюшной полости, образовании сгустков крови или выраженном спаечном процессе в области придатков матки. Кровь при пункции заматочного пространства можно обнаружить также при апоплексии яичника, разрыве паренхиматозных органов, рефлюксе менструальной крови, после выскабливания слизистой оболочки матки.
При подозрении на внематочную беременность диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют для дифференциальной диагностики дисфункционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта.
Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия, которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза, в том числе маточных труб.
Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности(яичниковой, брюшной или беременности в рудиментарном роге) мало отличается от клинической картины при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз устанавливают во время операции.
Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опасность для здоровья женщины, поэтому очень важна своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности.
Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности.Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессирующей трубной беременности. Прогрессирующая трубная беременность не вызывает клиники «острого живота». По сути клиника прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков.
У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, изменение вкуса, аппетита, обоняния и др.).
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности, иногда определяется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки, болезненное при пальпации. Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное, поэтому обнаружить его не удается. Признаки маточной беременности чаще всего не выявляются.
При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани. Беременность в рудиментарном роге матки требует удаления рудиментарного рога.
Оперативное лечение при брюшной беременности нередко сопряжено с большими техническими трудностями и заключается по возможности в иссечении плодовместилища с проведением тщательного гемостаза.
Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и генеративной функций. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности. Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов.
Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами. Длительность предохранения от беременности не должна быть менее 6 мес.
Консервативные методы лечения внематочной беременности. В последние годы появились работы по консервативному лечению прогрессирующей трубной беременности. До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и их доз, длительности назначения и методов введения. Применяют локальные инъекции метотрексата, контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом.
Однако этот метод довольно часто сопровождается осложнениями (кровотечение из мезосальпинкса) и может завершиться лапаротомией. В последние годы наметилась тенденция к использованию эндоскопического контроля.
Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности под контролем лапароскопии возможно при размерах плодного яйца не более 2-3 см. При лапароскопическом методе локального введения цитостатика, в отличие от ультразвукового, имеется возможность визуально оценить состояние маточной трубы, определить наличие или отсутствие эктопической беременности. Лапароскопия позволяет наиболее точно определить безопасную точку прокола маточной трубы, а также в случае необходимости реально обеспечить гемостатические манипуляции. Динамическая лапароскопия обеспечивает каждодневный контроль за состоянием маточной трубы после введения медикаментозных препаратов.
Большинство авторов единодушны во мнении о том, что консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств могут быть перспективными, но многие положения при этом требуют дополнительного изучения. В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности.
Гастроеюнальная язва. Хроническая или неуточненная с прободением (K28.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
— анастомозa;
— желудочно-ободочнокишечная;
— желудочно-тонкокишечная;
— желудочно-тощекишечная;
— тощекишечная;
— краевая;
— соустья.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По клиническому течению:
Этиология и патогенез
Этиология прободения гастроеюнальной язвы связана с влиянием желудочного сока на зону анастомоза и истощением защитных (протекторных) факторов, действующих в просвете кишечника, к которым в том числе относятся секреты поджелудочной железы и желчь.
Определенную роль играют такие факторы, как хеликобактерная инфекция, белково-энергетическая недостаточность, прием некоторых медикаментов, сопутствующие заболевания и травмы, курение, алкоголь, несоблюдение рекомендаций врача и прочие.
В связи с крайней редкостью расположения язв анастомоза в культе желудка, речь, как правило, идет о прободении язв тощей кишки или собственно зоны анастомоза. Более характерна перфорация язвы в свободную брюшную полость, реже наблюдаются прикрытые перфорации в изолированную спайками полость, в малый сальник или забрюшинное пространство.
Область распространения желудочно-кишечного содержимого при перфорации язвы зависит от расположения желудка и перфоративного отверстия, от анатомического строения боковых каналов живота, а также от формы и расположения поперечно-ободочной кишки.
Атипичные перфорации язв могут отмечаться при перфорации язв задней стенки анастомоза, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости. Такой спаечный процесс может наблюдаться в случае повторных перфораций ранее неоперированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки или после других операций на органах брюшной полости (например, после холецистэктомии).
При атипичных перфорациях гастродуоденальное содержимое попадает в ограниченное сращиванием пространство, вследствие чего отмечается маловыраженная клиника заболевания.
Атипичные перфорации язв возможны у пожилых больных при снижении реактивности организма.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Соотношение полов(м/ж): 5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Типичная клиника гастроеюнальной язвы с прободением
Стадия абдоминального шока (4-6 часов после прободения):
1. В некоторых случаях прободению предшествует однократная рвота. В дальнейшем рвота носит рефлекторный характер (если бывает).
При перкуссии:
— исчезновение печеночной тупости (до 86% случаев);
— наличие жидкости и газа в брюшной полости (в ряде случаев).
Атипичная форма
Атипичная форма гастроеюнальной язвы с прободением регистрируется так же часто, что и типичная. Это связано с тем, что язвы анастомоза, как правило, наблюдаются у пациентов пожилого возраста, страдающих истощением и имеющих спаечный процесс в брюшной полости, который отграничивает распространение процесса. В этом случае перфорационное отверстие прикрывается соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем), фибрином, частицей пищевых масс.
При перфорации язвы в соседние органы наблюдается их реактивное воспаление (панкреатит, холецистит, холангит) с развитием соответствующей клиники и «маскировкой» основных симптомов прободения.
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Перфорацию гастроеюнальной язвы в ранний период дифференцируют от заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота.
1. Перфорация опухоли желудка имеет аналогичные перфорации язвы клинические проявления. Характерные особенности перфорации опухоли:
— как правило, наблюдается у больных старше 50 лет;
— снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит ;
— у больного иногда прощупывается опухоль в верхней части живота;
— выявление опухоли при эндоскопии или рентгенологическом исследовании.
2. Перфорация язв кишечника, развившихся вследствие других заболеваний (инфекционных и неинфекционных), например, туберкулезная язва тонкой кишки, дизентерия, брюшной тиф и т.д.
3. Острый холецистит:
— чаще отмечается у женщин с избыточной массой тела;
— постоянная боль, сопровождающаяся многократной рвотой, не приносящей облегчения;
— возникновение боли связано с приемом жирной и жареной пищи;
— боль локализуется в правом подреберье, смещается под правую лопатку и область правого плеча;
— повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
Приступ острого холецистита с самого начала сопровождается высокой температурой тела, лейкоцитозом.
При пальпации определяется напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота (менее выраженное, чем при перфорации язвы); в некоторых случаях выявляются увеличенный болезненный желчный пузырь, положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
При УЗИ выявляют камни в желчном пузыре, утолщение его стенок.
4. Острый панкреатит:
— начало заболевания характеризуется резкой постоянной болью опоясывающего характера в верхней половине живота;
— возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя;
— отсутствует доскообразное напряжение мышц брюшной стенки;
— отмечается вздутие живота вследствие пареза кишечника;
— болезненное прощупывание в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.
5. Острый аппендицит. Дифференциальная диагностика затруднена, если во время перфорации язвы боль в верхней половине живота была выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную область, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Необходимо иметь в виду, что при перфорации язвы наиболее сильные боли и напряжение мышц брюшной стенки отмечаются в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.
Сходство клинических проявлений перфоративной язвы и острого аппендицита может приводить к постановке ошибочного диагноза острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Во время операции подозрение на язву должно возникнуть при неизмененном или слегка гиперемированном червеобразном отростке, а также при наличии в брюшной полости мутного выпота, поступающего из ее верхнего этажа. В экссудате при этом могут присутствовать примесь желчи, слизь, остатки пищи.
6. Кишечная колика:
— острая боль схваткообразного характера по всему животу;
— боль быстро купируется спазмолитическими препаратами;
— нормальная температура тела;
— отсутствие признаков острого воспаления при обследовании живота.
7. Почечная колика:
— внезапная острая боль в правой или левой поясничной области со смещением в паховую область, половые органы;
— боль сопровождается дизурическими явлениями (расстройствами мочеиспускания);
— больной беспокоен, может кричать от боли;
— живот напряжен и несколько вздут, сохранена печеночная тупость;
— анализ мочи выявляет неизмененные эритроциты;
— УЗИ почек выявляет камни, изменения в чашечно-лоханочном отделе.
9. Расслаивающая аневризма аорты. Заболевание проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. Обследование позволяет выявить в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. У больных отмечаются выраженное напряжение мышц брюшной стенки, частый пульс, сниженное артериальное давление, ослабленная пульсация подвздошных и бедренных артерий.
10. Инфаркт миокарда. Клинические проявления гастралгической формы инфаркта миокарда схожи с перфорацией язвы. Характерно возникновение острой боли в верхней части живота, смещающейся в область сердца, между лопатками. При инфаркте на ЭКГ выявляют свежие очаговые изменения миокарда.