что такое фиброз мягких тканей

Патология мягких тканей области плечевого и тазобедренного суставов — диагностика и лечение

Рассмотрены нозологические формы периартикулярных заболеваний плечевого и тазобедренного суставов, диагностика и подходы к лечению околосуставной патологии мягких тканей с применением нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов.

Nosologic forms of para-articular diseases of hip and shoulder joints are analyzed, together with diagnostics and approaches to treatments peribursal soft tissues pathology with application of nonsteroidal antiinflammatory agents, glycocorticosteroids.

Периартикулярная патология широко распространена и включает в себя огромный спектр изменений от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям.

При описании мягкотканой патологии обычно используют следующие понятия:

Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами:

1) изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих сустав:

2) диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит);

3) субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку).

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности (табл. 1).

При тендинитах мышц плеча рекомендуется следующее:

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударноволновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома «плечо–кисть»), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза.

Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Субакромиальный синдром (суб­акромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях.

Выделяют стадии субакромиального синдрома.

I. Отек и кровоизлияния в сухожилиях.
II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов.
III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии — избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВС в течение двух недель, подакромиальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (повторная инъекция не ранее чем через 6 недель), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1–2 недели). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Поражение периартикулярных тканей области тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — крупный шаровидный сустав, который обладает значительным объемом движений: сгибание/разгибание, отведение/приведение, пронация/супинация. Подвижность тазобедренного сустава обусловливается удлиненной шейкой бедренной кости, которая образует с осью конечности угол 130°. Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах служат травмы, артриты (остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит), асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (например, остеомиелит, туберкулезный коксит). Однако нередко встречается и патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 2).

Наиболее трудная диагностическая ситуация возникает тогда, когда пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение:

Наиболее частой причиной боли становятся бурситы в области больших вертелов, для которых характерны:

Лечение околосуставной патологии области тазобедренного сустава должно учитывать основное заболевание (например, ОА — назначение «хондропротективных» средств, контроль массы тела; серонегативный спондилоартрит — назначение болезнь-модифицирующих препаратов (сульфасалазин, метотрексат и др.), туберкулезный коксит — противотуберкулезных специфических средств и т. д.). Нередко основными методами лечения становятся локальное введение ГК, проведение электрофореза и ионофореза, назначение миорелаксантов.

Одно из основных направлений в лечении околосуставной патологии мягких тканей — это назначение различных форм НПВС. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС связана с уменьшением продукции простагландинов. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины. Механизмы действия НПВС достаточно хорошо изучены, описаны также основные побочные эффекты данной группы лекарственных средств, ограничивающие их применение у пациентов в группах риска. Альтернативой пероральному и парентеральному использованию НПВС, а также важным вспомогательным компонентом комплексного лечения болевого синдрома при периартикулярной патологии является локальная терапия с применением НПВС. В настоящее время сформулированы основные требования к локальной терапии: препарат должен быть высокоэффективен, не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций, а также обладать способностью к проникновению через кожу, достигая ткани-мишени, концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам. Наиболее удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным. Всем этим требованиям отвечает Дип Рилиф — двухкомпонентный гель для наружного применения на основе ибупрофена 5,0% и ментола 3,0% природного происхождения, в котором анальгетический и противовоспалительный эффекты ибупрофена дополняются и усиливаются терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола) за счет рефлекторной реакции, связанной с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов. Благодаря компонентам основы геля молекулы ибупрофена в связанном состоянии проникают сквозь поверхностный слой кожи. Ментол обуславливает освобождение сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему, обезболивающему эффектам, вызывая ощущение легкой прохлады. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день.

Литература

Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Правдюк, кандидат медицинских наук
А. А. Клименко, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Источник

Фиброз: по какой причине он образуется. Влияют ли на него филлеры и нити?

Фиброз – страшное слово. Услышав это слово, пациенты начинают волноваться и искать информацию о том, на сколько он опасен, в каких случаях и по каким причинам он образуется. На эти вопросы постараемся дать ответы в нашей статье.

Что такое фиброз

Фиброз – это процесс разрастания соединительной ткани в результате воспалительного процесса. Выделяют два вида фиброза:

Формирование фиброза после нитей

После нитевого лифтинга в тканях происходит формирование рубцовой ткани – это нормальный процесс, в результате чего выделяется коллаген и образуется поддерживающий каркас. Но, иногда, вместо запланированного результата, коллаген может разрастаться вокруг нити отдельными волокнами, что приводит к цельным фиброзным тяжам. Это проявляется на 3-4 неделе. После их обнаружения необходимо начать незамедлительное лечение, который подберёт ваш врач.

Причины формирования неконтролируемого фиброза:

1. Врачебная ошибка или некачественный материал. Это последствие можно устранить, если извлечь нить.

2. Инфицирование раны в реабилитационном периоде. В этом случае помогут антибактериальные препараты, которые назначает врач.

3. Образование гематом. Врач в этом случае откачивает излишки скопившейся жидкости шприцем.

Фото до и после подтяжки нитями. Фото с сайта Д.Р. Гришкяна. Имеются противопоказания, требуется консультация специалиста

Почему фиброз образуется после филлеров

После инъекций в первые дни наблюдаются уплотнения. Это объясняется тем, что препарат ещё не распределился. Но, если уплотнение появилось в виде шишки и держится больше недели, то необходимо обратиться к своему хирургу.

Больше фотографий до и после вы можете увидеть в фотогалерее

Устранить проблему можно с помощью курса препаратов Сферогель и Мэлсмон

Результат от Мэлсмон при коррекции фиброза:

Для того чтобы не прибегать к дополнительным процедурам в результате осложнений, и образование фиброза было правильным, контролируемым – обращайтесь только к квалифицированным специалистам и тщательно выбирайте клинику. Имеются противопоказания к процедурам, поэтому необходима консультация врача.

Источник

Фиброма кожи: фото новообразования

Фиброма кожи – это доброкачественное новообразование, которое имеет округлую форму, состоит из соединительной ткани и фибропластов. Фиброма кожи может развиться на теле или лице, подкожная фиброма формируется в глубине дермы или в поверхностном слое эпидермиса. Встречаются твердые, мягкие фибромы и дерматофибромы (гистиоцитомы или склерозирующие гемангиомы). Дерматофиброма относится к доброкачественным опухолям с низким риском перерождения в злокачественное новообразование, внешне напоминает бородавку или родинку.

В Юсуповской больнице проводится диагностика и лечение заболеваний кожи. Лечение опухолей можно пройти в онкологическом отделении больницы. Онкологическое отделение оснащено современным оборудованием, в больнице проводится лечение по инновационным методикам, применяются новейшие препараты для лечения опухолевых процессов. Современная диагностика новообразований позволяет своевременно отличить доброкачественную опухоль от злокачественного процесса.

До конца не установлены причины развития фибромы. Факторы, влияющие на развитие фибромы кожи разнообразные:

Фото опухоли под кожей на ноге

Фиброма твердая находится в твердой капсуле, при нажатии не возникает боли, капсула практически не смещается в стороны, чаще всего располагается на широком основании. Твердая фиброма возвышается над поверхностью кожи, при сжатии между пальцами на фиброме остаются вдавливания. В области нижних конечностей развиваются два вида фибромы: дерматофибромы и подошвенные фиброзные образования.

Подошвенные фибромы поражают ступни ног, дерматофибромы поражают всю поверхность нижних конечностей. Наибольший дискомфорт доставляют твердые фибромы, которые развиваются на ступне – они мешают при ношении обуви, вызывают боль при ходьбе. Постоянное травматическое воздействие на подошвенную фиброму может вызвать озлокачествление опухоли. Врачи рекомендуют удалять фибромы на ступне, чтобы избежать развития злокачественного заболевания.

Фото опухоли на руке под кожей

Твердая фиброма на коже руки – это новообразование, состоящее из эпителиальной и соединительной ткани. Мягкая фиброма на руке чаще всего формируется в подмышечной впадине или на внутренней поверхности локтевого сгиба. Этот вид фибромы встречается реже, чем твердая фиброма. Фиброма может быть двух видов: ограниченная или диффузная.

Ограниченная фиброма растет на поверхности кожи, чаще всего на ножке, диффузный тип прорастает в более глубокие слои, способен разрастаться. Твердая фиброма наиболее часто образуется на запястье руки. У детей твердая фиброма нередко появляется на коже пальцев рук. Также на руках может проявиться опухоль Кенена – фиброма околоногтевая. Является признаком мультисистемного заболевания, туберозного склероза мозга. Такой тип фибромы чаще обнаруживают на пальцах ног.

Твердые фибромы под кожей на руках имеют вид бугорка, цвет кожи в месте локализации опухоли не изменен. На ранней стадии развития фиброму не замечают, растет новообразование медленно. Иногда в области локализации опухоли может появиться покраснение, в большинстве случаев на фиброму обращают внимание, когда она достигает большого размера или причиняет неудобство.

Мягкая фиброма кожи

Мягкая фиброма внешне похожа на папиллому и вырастает до больших размеров. Мягкая фиброма чаще всего расположена на ножке, хорошо удаляется лазером. В отличие от твердой фибромы мягкая фиброма содержит жировую ткань. Она менее плотная, имеет коричневую гиперпигментацию или ее цвет не отличается от цвета кожи.

Фиброма на спине под кожей

Фиброма в области спины почти всегда является твердой фибромой. Она формируется в глубинных слоях, имеет четкие границы и не смещается при пальпации. Фиброма на спине под кожей округлая или внешне напоминает гриб. Может достигать больших размеров. Врачи рекомендуют удалять фиброму, если она быстро растет или достигла больших размеров.

При обращении пациента в Юсуповскую больницу с подозрением на фиброму, врач дифференцирует фиброму от других заболеваний: папилломы, кожной атеромы, жировика, гигромы, определенных видов невусов, старческой кератомы, злокачественных процессов. Затем пациенту назначают лечение, которое можно пройти в онкологическом отделении больницы или в сети партнерских клиник. В Юсуповской больнице можно пройти обследование, сдать анализы, записаться на консультацию к различным специалистам, пройти эффективное лечение, реабилитацию. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Источник

Что такое фиброз мягких тканей

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

МНПЦДК Департамент здравоохранения Москвы; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Фиброзирующие заболевания кожи: особенности клинической картины

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(2): 4-10

Потекаев Н. Н., Вавилов В. В. Фиброзирующие заболевания кожи: особенности клинической картины. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(2):4-10.
Potekaev N N, Vavilov V V. Clinical features of skin fibrosing disorders. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(2):4-10.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Фиброзирующие заболевания кожи характеризуются фиброзом дермы, подлежащих тканей и представлены широким спектром дерматозов. Данная группа заболеваний может развиваться как идиопатически, так и под воздействием внешних факторов. В статье освещены особенности клинической картины разных патологических состояний кожи, сопровождающихся фибротическими изменениями.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

МНПЦДК Департамент здравоохранения Москвы; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Фиброзирующие заболевания соединительной ткани включают широкий спектр состояний, характеризующихся ограниченными участками фиброза с вовлечением разных уровней дермы, подкожной клетчатки и иногда подлежащих мягких тканей и костей. Наиболее выраженный фиброз кожи наблюдается при склеродермии.

Термин «склеродермия» может быть дословно переведен как «уплотнение кожи» и часто служит собирательным для разнообразной группы заболеваний, общим признаком которых является патологически повышенное коллагенообразование. В широком понимании склеродермия может быть разделена на ограниченную и системный склероз. Ограниченная склеродермия характеризуется очагами поражения дермы и подкожной клетчатки и отсутствием клинических признаков системности процесса — синдрома Рейно, акросклероза и вовлечения внутренних органов.

Существует несколько классификаций данного патологического процесса. Согласно клинической классификации L. Peterson [1], заболевание принято подразделять на бляшечную, глубокую подкожную, буллезную, линейную формы и фронтопариетальные очаги по типу «удар сабли» с/или без гемиатрофии лица.

D. Tuffanelli и R. Winkelmann [2] в свою очередь выделили три формы ограниченной склеродермии: бляшечную, характеризующуюся ограниченными склерозированными бляшками буроватого цвета с венчиком роста по периферии элемента; линейную, проявляющуюся в виде очага вытянутой формы с линейным ростом, и генерализованную — наиболее тяжелую форму ограниченной склеродермии, характеризующуюся распространенным поражением кожи с множественными индуративными бляшками, гиперпигментацией и часто мышечной атрофией. Бляшечная и линейная формы представляют собой два наиболее распространенных типа течения патологического процесса, причем только при линейной форме была достоверно продемонстрирована связь с поражением внутренних органов. Несмотря на то что такие состояния, как атрофодермия Пазини-Пьерини, эозинофильный фасциит и склероатрофический лихен иногда рассматривают как варианты очаговой склеродермии, такое разделение используется редко [3].

Бляшечная форма склеродермии обычно начинается с формирования эритематозного очага или локального отека, которые со временем становятся более индурированными и приобретают белесоватый, желтый или фарфоровый оттенок. В активную фазу заболевания индурированный участок может быть окружен сиреневым венчиком роста по периферии. Обычно за этим следует фаза резолюции, во время которой отдельные очаги становятся атрофичными, гипо- или гиперпигментированными, отсутствует рост волос и потоотделение в области поражения [4]. Поражение кожи, как правило, поверхностное с вовлечением дермы, однако при более толстых бляшках отмечается спаивание с подлежащими тканями, что может приводить к снижению чувствительности в участке. Для очагов с минимальной индурацией был предложен термин «поверхностная склеродермия» [5]. В качестве морфологических подтипов бляшечной склеродермии принято выделять каплевидную, буллезную, келоидную и глубокую формы, некоторые из которых рассматриваются как отдельные варианты очаговой склеродермии в рамках классификации Peterson.

Каплевидная форма характеризуется множественными мелкими (менее 10 мм в диаметре) и поверхностными очагами, преимущественно вовлекающими шею и верхнюю половину туловища, с менее выраженной индурацией и резко ограниченным краем. Высыпания имеют белесоватый оттенок и по клинической картине схожи с экстрагенитальными формами склероатрофического лихена, но при истинной каплевидной склеродермии слабо выражены эпидермальная атрофия и фолликулярный гиперкератоз. Предполагают, что данные заболевания могут иметь схожий патогенез и сосуществовать [6, 7].

Как уже отмечалось, в своей классификации L. Peterson [8] выделяет буллезную склеродермию в виде отдельного морфологического варианта течения очаговой склеродермии, однако появление пузырей описано при всех типах заболевания. Принято считать, что данное явление возникает за счет расширения лимфатических сосудов и выделения эозинофилами большого основного протеина. Некоторые авторы [9] предполагают, что появление пузырей может свидетельствовать о наличии сопутствующего склероатрофического лихена.

Келоидная (узловая) форма — редкий вариант течения бляшечной склеродермии, при котором на фоне типичных склеродермических очагов формируются узлы, напоминающие келоиды [10].

Линейная склеродермия характеризуется полосовидными очагами индурации кожи, чаще единичными и в 95% случаев расположенными унилатерально, сопровождаемыми пигментными изменениями, которые могут пересекать линии суставов и приводить к контрактурам. Данная форма заболевания чаще развивается у детей и в большинстве случаев поражает конечности. Фибротический процесс может распространяться на подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцы и в редких случаях даже мозговые оболочки и мозг. Поражение мышц и костей в 20% случаев приводит к нарушению роста и возможным тяжелым сгибательным деформациям [11, 12]. Основные признаки очагов схожи с таковыми при бляшечной форме, однако лиловый венчик не заметен или отмечается вдоль растущего края. Линейная форма чаще всего развивается на нижних конечностях, далее по частоте следуют верхние конечности, лобная область головы и передняя поверхность туловища. Описано много случаев линейной склеродермии с расположением очагов вдоль линий Блашко, хотя в большинстве случаев высыпания им не соответствуют [13, 14]. Очень редко в патологический процесс вовлекается половина тела — лицо, рука, туловище, нога [15]. Чаще всего очаги имеют продольное расположение по длине конечности или концентрическое вокруг туловища, однако иногда патологический процесс концентрически охватывает конечность или палец, в отдельных случаях приводя к ампутации, чем напоминает болезнь ангус [16].

В очень редких случаях заболевание поражает всю конечность с развитием пансклеротического процесса [17]. Инвалидизирующая пансклеротическая склеродермия детей — редкая, тяжелая, мутилирующая форма заболевания, вовлекающая дерму, подкожную жировую клетчатку, мышцы и кости, чаще развивающаяся до 14 лет, хотя описаны и поздние случаи [18]. Поверхностный и глубокий склероз кожи поражает туловище, конечности, волосистую часть головы и лицо, при этом кончики пальцев кистей и стоп остаются интактными. Может отмечаться клешневидная деформация кистей. Пациенты могут ходить на кончиках пальцев в связи с контрактурой ахилловых сухожилий. Начало заболевания характеризуется тугоподвижностью и артралгиями, впоследствии присоединяются выраженные боли в конечностях в связи с поражением кожных нервов. Феномен Рейно для данного процесса не характерен [19]. Пансклеротическая склеродермия у детей ассоциирована с повышенным риском развития плоскоклеточного рака кожи, особенно при наличии язв на пораженных участках [20, 21].

Линейная склеродермия, развивающаяся на лице, может быть представлена как красно-коричневая полоска или единичный белесоватый атрофический очаг, вертикально нисходящий по поверхности лба, известный как «удар сабли» («un coup de sabre»). Начало заболевания характеризуется стягиванием и уплотнением кожи в пораженной области. Впоследствии развивается сиреневая бляшка, иногда с выраженными телеангиэктазиями на поверхности, вместе с гиперпигментацией у края. В итоге в лобно-теменной области формируется линейный вдавленный желобок, распространяющийся на кожу волосистой части головы с развитием очага рубцующей алопеции, которому может предшествовать поседение волос. Для данного процесса более характерно парамедианное расположение очагов, чем срединное [22]. В тяжелых случаях очаг может распространяться ниже с вовлечением щек, носа, губ и десен. Достаточно часто прогрессирование процесса приводит к атрофии соответствующей половины лица с развитием его асимметрии. Редко лобно-теменные очаги могут располагаться билатерально и соответствовать линиям Блашко [23, 24]. При вовлечении в процесс глазничной области могут развиваться энофтальм, выпадение ресниц, миопатии наружных мышц глаза [25].

Принято считать, что синдром Парри—Ромберга (прогрессирующая атрофия половины лица) представляет собой тяжелую сегментарную форму черепно-лицевой линейной склеродермии. В отличие от «удара сабли» первичный очаг поражения развивается в подкожной жировой клетчатке, мышцах и костях без развития склероза кожи на любой стадии процесса [26]. Несмотря на то что отсутствуют индурация и стягивание кожи, у некоторых пациентов формируются первичные очаги склероза кожи, напоминающие «удар сабли» [22].

Глубокая подкожная форма склеродермии первично вовлекает подкожную жировую клетчатку и подлежащие структуры, например, фасции. Данный термин был впервые предложен в 1989 г. для описания единичных фибротических бляшек на коже плеч, спины, шеи с гистологическими признаками фиброза, гиалинизации коллагеновых волокон и глубокими инфильтратами дермы и подкожной клетчатки. Кожа, покрывающая участок, может быть гипер- или гипопигментирована. Склеротические бляшки нечетко очерчены и имеют вид булыжной мостовой или псевдоцеллюлита, позднее с прогрессированием заболевания может развиваться симптом желобка — вдавление вдоль хода вены или между группами мышц. Тем не менее считается, что в большинстве случаев глубокая склеродермия прогрессирует редко.

Генерализованная форма очаговой склеродермии — состояние, при котором идиопатический склероз кожи носит распространенный характер. Диагностическими критериями для постановки диагноза являются: четыре и более очага диаметром более 3 см независимо от того, имеют ли они бляшечную или линейную форму; вовлечение двух и более из семи областей тела (голова, туловище, правая верхняя конечность, левая верхняя конечность, передняя поверхность туловища, задняя поверхность туловища, правая нижняя конечность и левая нижняя конечность) [27, 28]. Пациентам, не соответствующим данным критериям, следует ставить диагноз бляшечной или линейной формы на основании морфологических особенностей. Начало заболевания, как правило, не отличается от обычной бляшечной формы, и пациенты замечают появление схожих очагов. На ранних стадиях вокруг белесовато-фиолетовых очагов отмечается лиловый венчик роста. Размеры очагов значительно больше, чем при бляшечной форме (составляют несколько сантиметров в диаметре). Как правило, очаги появляются на туловище и постепенно увеличиваются с образованием новых бляшек в течение первых 2 лет заболевания. Наиболее часто в процесс вовлекаются верхняя половина туловища, молочные железы, живот и верхняя часть бедер. Редким вариантом генерализованной формы является почти универсальная склеродермия с вовлечением всего тела от головы до стоп, однако в отличие от системного склероза у пациентов отсутствуют склеродактилия, феномен Рейно, изменения капиллярного русла ногтевого ложа и поражение внутренних органов [29].

Системный склероз — мультисистемное заболевание, характеризующееся сосудистыми аномалиями, склерозом соединительной ткани, атрофией и аутоантителами. Критерии диагностики, разработанные Подкомитетом по склеродермии при Американской ассоциации ревматизма, и были широко приняты во всем мире. У пациентов должен отмечаться один большой критерий (уплотнение, стягивание и индурация кожи пальцев и областей выше пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, с вовлечением конечностей, шеи, лица и туловища) или не менее двух малых критериев, к которым относятся склеродактилия, вдавленные рубцы на подушечках пальцев и двусторонний пневмосклероз базальных отделов легких [30]. Указанные критерии имеют чувствительность 97% и специфичность 98%, однако сложности могут возникать у пациентов со склеродермоподобными состояниями на фоне профессиональных вредностей, в частности при воздействии кремния и винилхлорида, у которых часто могут отмечаться два малых критерия системного склероза и другие сходные симптомы [31].

Системный склероз принято классифицировать на три формы — ограниченный кожный системный склероз, диффузный кожный системный склероз и перекрестные синдромы, сочетающие проявления склеродермии и других ревматических заболеваний [32]. Несмотря на то что между очаговой склеродермией и системным склерозом существуют явные сходства, в первую очередь фиброз кожи, между кожными и системными проявлениями двух групп заболеваний сохраняются выраженные различия. Прежде всего при очаговой склеродермии, за исключением линейного варианта, крайне редко встречаются системные поражения. Кожные проявления также отличаются у пациентов этих двух групп. Бляшки при очаговой склеродермии имеют более четкие очертания и более гетерогенны, чем при системном склерозе. Гетерогенность наблюдается как в пределах самой бляшки (склерозированный центр и более воспалительные наружные края), так и между разными бляшками у одного пациента. Анатомически очаговая склеродермия может возникать на любом участке тела, в то время как излюбленными участками локализации при системном склерозе до появления более распространенных высыпаний являются периоральная зона и кисти. Ограниченная форма системного склероза характеризуется симметричным, прогрессирующим фиброзом кожи дистальных частей конечностей, иногда ограниченным только пальцами. По сравнению с бляшками при очаговой склеродермии фиброзные явления при системном склерозе менее выражены, при этом отмечаются развитые телеангиэктазии. Переход от стадии отека к склеротической стадии может занимать 5—15 лет, кроме того у некоторых пациентов акросклероз может не развиваться [33, 34].

Диффузная форма системного склероза характеризуется формированием распространенного симметричного фиброза, вовлекающего верхние и нижние конечности, туловище и лицо. Временной промежуток между отечной и склеротической фазами короче, чем при ограниченной форме. Очень часто на подушечках пальцев и костных выступах формируются язвенные дефекты, а также нередко у таких пациентов отмечаются явления кальциноза, который может служить источником язвенных дефектов и вторичной инфекции.

Если предположить наличие связи между очаговой склеродермией и системным склерозом (рассматривать эти два заболевания как две конечные стадии единого патологического процесса), то должна быть определенная доля пациентов, у которых очаговая форма [35] перерастает в системный склероз. Однако сообщается о единичных случаях перехода от очаговой склеродермии к системному склерозу или сосуществования двух процессов [36].

Склероатрофический лихен — хронический дерматоз, характеризующийся мелкими белесоватыми атрофическими очагами, возникающими на любом участке кожи. Лихен имеет как генитальные, так и экстрагенитальные формы, которые могут возникать отдельно и одновременно. Принято считать, что поражение вульвы может приводить к развитию плоскоклеточного рака, однако участие в данном процессе дополнительных факторов до конца не изучено. Высыпания на коже протекают, как правило, бессимптомно и развиваются на туловище, особенно в верхних отделах, вокруг пупка, шеи, в подмышечных областях и на сгибательных поверхностях запястий [37]. Элементы сыпи мелкие, цвета слоновой кости или фарфора, блестящие, иногда полупрозрачные, напоминающие перламутр. Высыпания могут быть распространенными, вовлекать почти все туловище, а также следовать по линиям Блашко [38]. На поверхности папул отмечаются расширенные протоки потовых и сальных желез, которые часто содержат роговые камедоподобные пробки желтоватого цвета, хорошо различимые при дерматоскопии. Иногда процесс сопровождается появлением пузырей, телеангиэктазий и пурпуры [39]. На поздних стадиях по мере прогрессирования атрофии поверхность высыпаний становится сморщенной и может западать. Папулы могут сливаться в бляшки, напоминающие склеродермию, однако при этом практически всегда присутствуют отдельные элементы склеро-атрофического лихена.

Генитальные высыпания у женщин могут быть ограничены большими половыми губами, но обычно вовлекают малые половые губы и в итоге могут привести к облитерации входа во влагалище. При поражении перианальной и перивагинальной областей часто образуются очаги в форме песочных часов или восьмерки с минимальным вовлечением промежности. На фоне трения и мокнутия высыпания часто мацерируются и внешне напоминают потертость. Иногда процесс сопровождается появлением пузырьков и пузырей с геморрагическим содержимым [40]. У пациенток со склероатрофическим лихеном могут развиваться предраковые и злокачественные изменения, при этом частота возникновения плоскоклеточного рака составляет 5% [41]. Обычно карцинома развивается в зоне склероза, на передней поверхности вульвы. В озлокачествлении не исключена роль вируса папилломы человека. У женщин со склероатрофическим лихеном обнаруживались штаммы вируса папилломы человека, ассоциированные с канцерогенезом [42].

Поражение гениталий у мужчин обычно ограничено головкой полового члена и препуциальным мешком. Поражение ствола встречается значительно реже, а мошонки — исключительно редко. Начальным проявлением заболевания может быть склеротическое кольцо по краю препуциального мешка. Симптомами лихена могут быть приобретенный фимоз или рецидивирующий баланит, а также зуд, жжение и болезненность при эрекции [43]. Крайняя плоть становится склерозированной и малоподвижной, головка полового члена и внутренний листок крайней плоти — блестящими, синевато-белыми, иногда со значительным количеством телеангиэктазий. За счет смещения устья уретры может развиваться ее сдавление, причем склероатрофический лихен отмечается у 14% пациентов со стенозом уретры [44].

Учитывая высокую частоту поражений слизистых оболочек гениталий, удивительным остается относительно редкое поражение слизистой оболочки полости рта. Редкие случаи наблюдались у пациентов с генерализованной формой лихена.

Идиопатическая атрофодермия Пазини—Пьерини — форма дермальной атрофии кожи, проявляющаяся одним или несколькими четко ограниченными гиперпигментированными, слегка вдавленными бляшками, возникающими, как правило, на спине. Является ли атрофодермия несклеротическим, первично атрофичным вариантом очаговой склеродермии, остается предметом дискуссий [45]. В пользу связи между двумя заболеваниями свидетельствует выраженное сходство клинической и гистологической картин атрофии, наблюдающихся в регрессируемых бляшках, при склеродермии. Сообщалось о наличие антител к Borrelia burgdorferi у пациентов с атрофодермией [46]. Ряд исследователей наблюдали одновременное появление очагов бляшечной склеродермии, склероатрофического лихена и атрофодермии у одного пациента, но появляющихся на разных участках туловища. В исследованиях Y. Yokoyama и соавт. [47] продемонстрировано, что гликозаминогликаны, выделенные из очагов атрофодермии Пазини—Пьерини, отличаются от таковых в типичных бляшках очаговой склеродермии. Также разница в течении и исходе процесса позволяют предположить разный генез двух процессов. Заболевание, как правило, начинается в подростковом возрасте в виде слегка отечного эритематозного очага, наиболее часто появляющегося на туловище в области пояснично-крестцового отдела. Очаги представлены множественными симметричными бляшками овоидной или неправильной формы, размером от нескольких сантиметров до обширных участков. Поверхность кожи визуально нормальная, без явлений индурации и склероза. Края этих участков четко ограничены, часто описываются как резко обрывающиеся, напоминающие «утес», занимают 1—8 мм в глубину, придавая очагу поражения вид вывернутого плато. При наличии нескольких очагов они внешне напоминают швейцарский сыр. Кожа, окружающая участки, не изменена, венчик роста, характерный для склеродермии, отсутствует [48].

Склеротические изменения кожи могут наблюдаться при ряде состояний, отличающихся от склеродермии или системного склероза.

Эозинофильный фасциит (синдром Шульмана) — редкое очаговое фиброзирующее заболевание фасций, относится к склеродермоподобным синдромам и, по-видимому, является отдельной нозологией, несмотря на то что иногда его рассматривают как раннее начало системного склероза, линейной склеродермии или в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани. Основные признаки данной патологии — утолщение фасций в сочетании с эозинофилией, увеличением скорости оседания эритроцитов и гиперглобулинемией. Клиническими признаками являются острая боль, отек, и чувствительность дистальной части конечностей, которые становятся индурированными. Отмечается ограничение подвижности кистей и стоп. Эозинофилия наблюдается в 70% случаев, она, как правило, ассоциирована с повышенной скоростью оседания эритроцитов и гиперглобулинемией [49, 50]. При эозинофильном фасциите феномен Рейно и вовлечение внутренних органов обычно не наблюдаются. В острую воспалительную стадию кожные проявления заболевания включают эритематозный отек, не западающий при надавливании. Впоследствии данные проявления замещаются индурацией и фиброзом. Кожа над участком поражения плотная, спаяна с подлежащими тканями. Иногда в очаге формируются изменения по типу «кожицы апельсина» или симптом желобка за счет западения вен. Кожные проявления, как правило, симметричные. Наиболее часто вовлекаются участки верхней конечности выше и ниже локтевого сустава и участки нижней конечности выше и ниже коленного сустава. У 50—75% пациентов развиваются контрактуры, вовлекающие локти, запястья, голеностопные, плечевые и коленные суставы [51].

Нефрогенный системный фиброз — склеродермоподобное фиброзирующее заболевание [52]. У всех пациентов отмечалась почечная недостаточность. Провоцирующим фактором данного заболевания является использование для визуализации контрастных веществ на основе гадолиния, замещения металла в хелатах гадолиния, что, по-видимому, приводит к отложению свободного гадолиния в дерме и других органах [53]. Высыпания при нефрогенном системном фиброзе имеют вид эритематозных папул, сливающихся в коричневатые бляшки, что создает картину «кожицы апельсина». Вовлеченная в патологический процесс кожа становится плотной, деревянистой. Клиническая картина напоминает эозинофильный фасциит. Высыпания симметричные и образуются, как правило, на конечностях и туловище. У таких пациентов очень быстро могут развиться контрактуры, что приводит их к инвалидизации [54].

Псевдосклеротические изменения могут наблюдаться при ревматоидном артрите и атрофическом акродерматите, заболевании, распространенном в Центральной и Восточной Европе, внешне напоминающем склеродермию и представляющем собой поздние проявления болезни Лайма. Процесс характеризуется появлением безболезненных темно-красных узелков и бляшек на коже конечностей, развивающихся наиболее часто на стопах и голенях, реже — на кистях и предплечьях, медленно (в течение нескольких месяцев и лет) распространяющихся центробежно, оставляя центральные области атрофии. На этих же участках за несколько лет до этого могла быть хроническая мигрирующая эритема [55]. Иногда отмечается распространение очага поражения с захватом крупных участков туловища и лица. Краевой рост может продолжаться, даже когда центральные области вступили в атрофическую фазу, в которой кожа становится дряблой, лишенной волос, напоминающей папиросную бумагу, пигментированной, иногда с явлениями пойкилодермии [56].

Склеродермоподобные изменения могут наблюдаться при ряде метаболических расстройств, в частности при поздней кожной порфирии и фенилкетонурии, при которой указанные симптомы развиваются на первом году жизни [57, 58]. Также имеются сообщения о том, что фиброз кожи может быть ассоциирован с воздействием ряда химическим веществ.

У 1—6% работников, контактирующих с поливинилхлоридом, особенно чистильщиков реакторов, развивается винилхлоридная болезнь, при которой помимо симптомов онемения, болезненности, жжения, нарушений пигментации кожи пальцев и кистей, в меньшей степени стоп, а также общей симптоматики, может отмечаться уплотнение кожи конечностей, туловища и лица. Концевые фаланги укорачиваются с деформацией ногтей. На лице появляются телеангиэктазии, напоминающие таковые при системном склерозе. Также могут возникать затруднения при открытии рта, хотя симптом «кисета» для данного заболевания не характерен. Обычно отличить системный склероз и винил-хлоридную болезнь клинически крайне сложно [59]. Сходные нарушения отмечались после воздействия перхлорэтилена, растворителя, применяемого для сухой чистки одежды [60]. Воздействие трихлорэтилена может быть связано со склеродермией даже после единичного, но длительного воздействия [61]. Результаты исследования, проведенного в Восточной Европе, показали, что 28% пациентов с системным склерозом ранее подвергались воздействию органических растворителей.

Таким образом, фиброзирующие заболевания кожи представлены широким спектром дерматозов, сопровождающихся склеротическими изменениями кожи, развивающимися как идиопатически, так и под воздействием внешних факторов, порой приводящим к тяжелым изменениям со стороны других систем органов. Часто диагноз основывается на клинической симптоматике. Знание основных признаков, включая локализацию очагов, позволяют клиницисту с большой долей вероятности поставить верный диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Источник