что такое фатеров сосочек и где он локализуется
Что такое фатеров сосочек и где он локализуется
Общий желчный проток имеет длину от 5 до 15 см (обычно 8—10 см). Он, каки общий печеночный проток, располагается по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки. Слева и несколько кпереди находится печеночная артерия. Воротная вена проходит позади печеночной артерии, располагаясь ближе к ней. чем к общему желчному протоку. Общий желчный проток проходит позади начальной части двенадцатиперстной кишки, продолжаясь затем вниз и вправо. Он идет вдоль борозды или туннеля, образованного головкой поджелудочной железы и началом нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток входит в стенку двенадцатиперстной кишки и соединяется с панкреатическим протоком, формируя общий канал, который открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком.
Общий желчный проток можно разделить на четыре сегмента:
1. Супрадуоденальный, обычно имеющий длину 20 мм. Этот сегмент наиболее легко доступен при хирургических операциях. Вместе с общим печеночным протоком он обеспечивает хороший доступ для холедохотомии и ревизии желчных путей.
2. Ретродуоденальный сегмент длиной 15—20 мм.
3. Инфрадуоденальный вне панкреатический сегмент длиной 20—30 мм. Он следует к нисходящей части двенадцатиперстной кишки в вырезке или туннеле вдоль головки поджелудочной железы. Поджелудочная железа и общий желчный проток не сращены друг с другом, поэтому разделяющая их ткань хорошо выражена, за исключением случаев хронического панкреатита в области головки поджелудочной железы. В таких случаях разделить общий желчный проток и поджелудочную железу почти невозможно. Фиброзно-тканевая инфильтрация и утолщение поджелудочной железы могут привести к обструкции общего желчного протока. Если нет сращения общего желчного протока с поджелудочной железой, можно выполнить ретропанкреатическую холедохотомию для удаления вколоченного конкремента, который невозможно удалить путем супрадуоденальной или трансдуоденальной сфинктеротомии.
4. Интрадуоденальный, или интрамуральный, сегмент. Как только общий желчный проток пересекает стенку даенадцатиперстной кишки, его калибр значительно уменьшается, а стенки становятся толще. Об этом необходимо помнить, интерпретируя холангиограмму. Следует также иметь ввиду, что рентгеноконтрастное вещество, попадающее в двенадцатиперстную кишку при интраоперационной хо-лангиографии, может быть причиной наложения теней, скрывающих ясную картину интрамурального сегмента общего желчного протока. В этих случаях рентгенограмму нужно повторить и добиться четкого изображения терминального отдела общего желчного протока. Длина интрамурального отдела общего желчного протока очень изменчива, но всегда больше, чем толщина стенки двенадцатиперстной кишки. Это объясняется его косой траекторией при пересечении стенки даенадцатиперстной кишки. Длина трансдуоденального отдела общего желчного протока 14—16 мм.
Существует три основных способа соединения общего желчного и панкреатического протоков:
1. Чаще всего общий желчный проток и панкреатический проток соединяются вскоре после проникновения через стенку двенадцатиперстной кишки, образуя короткий общий тракт.
2. Оба протока идут параллельно, но не соединяются и впадают раздельно в большой дуоденальный сосочек. Иногда панкреатический проток может впадать на 5— 15 мм ниже сосочка.
3. Панкреатический проток и общий желчный проток соединяются на более высоком уровне, перед входом в стенку двенадцатиперстной кишки, формируя более длинный общий канал. В редких случаях соединение типа 1 или 3 образует расширение, называемое ампулой.
Фатеров сосочек и его изучение
Abraham Vater в 1720 г. (491 читал лекцию в университете Виттенберга (Германия), озаглавленную «Novus bills diverticulum», в которой он описал дивертикул, расположенный в дистальном конце общего желчного протока. Фатер, таким образом, описал дивертикул общего желчного протока наиболее редкий пример холедохоцеле. Впоследствии ему не удалось найти второго такого случая. Он никогда не упоминал дуоденальный сосочек, ампула также была описана не им. Тем не менее в медицинской литературе большой дуоденальный сосочек и ампула носят его имя. Образование, названное ампулой Фатера, — это проток, сформированный соединением общего желчного и панкреатического протоков при прохождении их через стенку нисходящей части даенадцатиперстной кишки к месту впадения в большой дуоденальный сосочек. Обычно это короткий сегмент, имеющий форму протока, а не ампулы. Иногда он может быть более длинным. Этот проток может расширяться, если дуоденальный сосочек закупорен в результате воспалительного процесса или ущемления конкремента. Вероятно, он может достигать большего диаметра и без обструкции, вследствие посмертного аутолиза общего желчного и панкреатического протоков. Как и другие авторы, мы полагаем, что термин «ампула» использовать не стоит. Рассмотренное образование является протоком, а не ампулой. Эпоним «фатерова» также не следует использовать, поскольку Фатер никогда о ней не упоминал (10). Некоторые авторы полагают, что ошибка в наименовании ампулы произошла от Claude Bernard, который в 1856 г. в своей книге, цитируя Фатера, сказал: «Ampoule commune nomme ampoule de Water,» — и написал «Фатер» с W вместо V.
Фатер никогда не упоминал о сосочке даенадцатиперстной кишки, который носит его имя. Большой дуоденальный сосочек впервые описал Francis Glisson в Англии в 1654 г. (151 в первом издании его книги Anaromie Heparis, второе издание которой вышло в свет в 1681 г.. Некоторые авторы полагают, что первым большой дуоденальный сосочек описал Gottfried Bidloo из Hague в 1685 г. Другие приписывают это Giovanni Domenico Santorini (42) в 1724 г., поэтому в некоторых текстах проток назван сосочком Santorini. Santorini дал великолепное описание дуоденального сосочка собаки, овцы и быка, но сделал это не первым и не добавил в его описание ничего нового.
Сфинктер Oddi, наряду с дуоденальным сосочком, впервые также описал Francis Glisson в 1654 г. Glisson описал кольцевцдные мышечные волокна терминального отдела общего желчного протока, уг-верждая, что они служат для закрытия общего желчного протока, во избежание рефлюкса дуоденального содержимого. В 1887 г. (36), Ruggiero Oddi также описал терминальный сфинктер общего желчного протока и связал его с физиологией желчевьделения. Таким образом, мы нашли, что сосочек, описанный Glisson, называется Oddi. Ампула, названная именем Fater, не была описана никем, имеются серьезные сомнения, что она вообще существует в норме, и все же ее до сих пор называют ампулой Фатера.
В 1898 г. Hendrickson (17) в США изучил сфинктер в конце общего желчного протока. Он добавил детали, неизвестные в то время. В 1937 г. Schwegler и Boyden изучили сфинктер Oddi, a Boyden позже многое добавил к нашим знаниям о сфинктере Oddi.
Чтобы избежать путаницы в терминологии, в дальнейшем мы будем рассматривать термины фатеров сосочек, сосочек Santorini, сосочек Bedloo, дуоденальный сосочек и большой дуоденальный сосочек (большой сосочек двенадцатиперстной кишки) как синонимы.
Что такое фатеров сосочек и где он локализуется
Фатеров сосочек имеет овальную форму, проецируется в просвет двенадцатиперстной кишки на ее задневнутренней стенке, иногда вблизи среднего сегмента нисходящей части даенадцатиперстной кишки. Реже он может располагаться дистальнее, ближе к нижней горизонтальной части даенадцатиперстной кишки. Обычно расстояние от пилорического отдела до большого дуоденального сосочка составляет 10 см. Он может располагаться ближе к привратнику, если общий желчный проток впадает в проксимальную половину нисходящей части даенадцатиперстной кишки. Еще реже дуоденальный сосочек открывается в начальную часть двенадцатиперстной кишки. У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки или постбульбарной язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу, в результате фиброзного стягивания двенадцатиперстной кишки дуоденальный сосочек может находиться в опасной близости к пилорическому отделу, о чем необходимо помнить во время резекции желудка.
Дуоденальный сосочек сверху покрыт слизистой оболочкой даенадцатиперстной кишки, а его просвет выстлан слизистой общего желчного протока. Две слизистые оболочки встречаются в устье сосочка. По своей верхней границе дуоденальный сосочек обычно частично покрыт поперечной складкой, что создает впечатление карниза. Реже под сосочком находится вертикальная складка слизистой даенадцатиперстной кишки которая, вместе с ранее упоминавшейся поперечной складкой, образует букву «Т». Общий желчный проток впадает в верхнюю часть дуоденального сосочка, а панкреатический проток — с внутренней его стороны, в направлении на 4, 5 или 6 часов.
Более чем в 60% случаев дуоденальный сосочек обнаружить легко: он может быть увеличен в размерах и выпячиваться в просвет двенадцатиперстной кишки, на его присутствие могут также указывать напряжение или наличие складок, расположенных в виде буквы «Т». Благодаря наш-гчию фиброзных и мышечных волокон его можно обнаружить пальпаторно по более плотной консистенции. При отсутствии указанных факторов или в случаях, когда он полностью покрыт складками слизистой, большой дуоденальный сосочек найти нелегко. Чтобы обнаружить большой дуоденальный сосочек, в нисходящей части даенадцатиперстной кишки делают продольный разрез. Его начинают от середины нисходящей части и продолжают в дистальном направлении, где дуоденальный сосочек обычно и обнаруживается.
Визуальный осмотр следует дополнить пальпацией, проводя палец заднемедиально вдоль нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Часто можно прощупать маленький овальный холмик, более плотный, чем складки двенадцатиперстной кишки. При ревизии необходимо избегать чрезмерного растяжения двенадцатиперстной кишки, так как при этом деформируются и разглаживаются ее складки. Поперечная складка, присутствующая в некоторых случаях, формирует как бы козырек над сосочком, который может полностью закрыть и спрятать его. Если желчный пузырь не удален, а дуоденальный сосочек обнаружить не удалось, его можно идентифицировать, осторожно сжав желчный пузырь, что вызовет видимое истечение желчи через сосочек. Если желчный пузырь прежде был удален, есть другая возможность: нужно ввести изотонический раствор, катетер или расширитель через пузырный проток или супрадуоденальное холедохотомическое отверстие. Наличие перипапиллярного дивертикула даенадцатиперстной кишки может создать дополнительные трудности при обнаружении большого дуоденального сосочка. Сосочек легко опознать эндоскопически, и опытный эндоскопист может быстро катетеризировать ампулу и выполнить папиллотомию.
Хирургическая анатомия сфинктера Одди.
В настоящее время общепринятым является описание сфинктера Oddi, сделанное Boyden (2—5). Boyden описал четыре группы мышечных волокон:
1. Верхний сфинктер общего желчного протока.
2. Нижний сфинктер общего желчного протока.
3. Сфинктер панкреатического протока.
4. Сфинктер большого дуоденального сосочка. Волокна верхнего сфинктера обнаруживаются не всегда, а волокна нижнего сфинктера не все являются циркулярными.
Мышечные волокна сфинктера панкреатического протока присутствуют лишь в 20% случаев и редко бывают циркулярными. Boyden утверждает, что сфинктер Oddi эмбриологически и функционально отличается от мышечных волокон двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы придерживаются мнения, что существует взаимосвязь. ведущая к функциональному взаимодействию между мышечными волокнами сфинктера Oddi и такими же волокнами в даенадцатиперстной кишке. Строение сфинктера может быть различным в зависимости от способа соединения общего желчного протока с панкреатическим протоком. Здесь также есть пучки продольных волокон, которые связывают оба протока, они, в свою очередь, связаны с мышечными волокнами двенадцатиперстной кишки. В сфинктере есть другие волокна, названные усиливающими, идущие из мышечных волокон собственно двенадцатиперстной кишки к продольным волокнам.
Кинематохолангиографические, манометрические и электромиографические исследования подтверждают синхронную работу мышечных волокон сфинктера Oddi и двенадцатиперстной кишки. Расслабление сфинктера Oddi и соседней мускулатуры двенадцатиперстной кишки наступает синхронно; сокращение также происходит в одно и то же время. Было установлено, что сфинктер Oddi открывается сверху вниз, а закрывается снизу вверх. Эти циклы — сокращения-расслабления-сокращения — инициируются присутствием пищи в двенадцатиперстной кишке, впрыскиванием холецистокинина или прохождением дуоденальной перистальтической волны через зону сфинктера. Эта последовательность известна как двенадцатиперстно-сфинктерный синергизм.
Рак большого дуоденального сосочка
Рак большого дуоденального сосочка – злокачественная опухоль фатерова сосочка, расположенного в области двенадцатиперстной кишки. Характерен медленный рост и позднее метастазирование при раннем появлении механической желтухи. Наблюдаются боли, периодическое повышение температуры тела, увеличение печени и желчного пузыря. На поздних стадиях возможны кровотечения. Диагноз устанавливают с учетом симптоматики, данных рентгенографии, фиброгастродуоденоскопии и результатов биопсии. Лечение оперативное: гастропанкреатодуоденальная резекция, папиллэктомия, дуоденэктомия, паллиативные вмешательства.
Общие сведения
Рак большого дуоденального сосочка – злокачественная неоплазия большого дуоденального (фатерова) соска, локализующегося в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и представляющего собой соустье главного панкреатического протока и общего желчного протока. Составляет 40% от общего количества онкологических поражений пилородуоденальной зоны, 5% от общего числа неоплазий ЖКТ и 1-2% от общего количества раков различных локализаций. Рак большого дуоденального сосочка является третьей по распространенности причиной возникновения механической желтухи. Обычно поражает пожилых пациентов, средний возраст больных составляет 54 года. Очень редко выявляется у детей. Женщины страдают реже мужчин. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Причины рака фатерова сосочка
Причины возникновения опухоли точно не выяснены. Специалисты отмечают, что определенное значение имеет наследственная предрасположенность – заболевание нередко диагностируется в семьях, члены которой страдают семейным полипозом. Кроме того, у некоторых пациентов выявляется генетическая мутация K-ras. Установлено, что неоплазия может развиться в результате малигнизации аденомы фатерова соска. В список факторов риска также включают хронический панкреатит и заболевания гепатобилиарной системы.
Источником рака большого дуоденального сосочка являются трансформировавшиеся клетки эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, панкреатического протока либо общего желчного протока. Для новообразования характерен медленный экзофитный рост. По внешнему виду неоплазия напоминает папиллому, разрастание грибовидной формы или в виде соцветья цветной капусты. Реже выявляются эндофитные формы. При экзофитных формах рака большого дуоденального сосочка желтуха чаще ремиттирующая, при эндофитных – постоянная. Диаметр узла при его хирургическом удалении в среднем составляет 3 мм.
При микроскопическом исследовании выявляются клеточные скопления и отдельно лежащие эндокринные клетки веретенообразной, треугольной и цилиндрической формы. Число эндокринных клеток уменьшается по мере снижения уровня дифференцировки неоплазии. Обычно рак большого дуоденального сосочка прорастает общий желчный проток, возможно также поражение поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки, лимфогенное и отдаленное метастазирование. Лимфогенные метастазы обнаруживаются у 21-51% больных. Отдаленные вторичные очаги выявляются достаточно редко. Обычно поражается печень, реже – кости, головной мозг, легкие и надпочечники.
Рак большого дуоденального сосочка может полностью обтурировать просвет желчного протока, реже выявляется стеноз. Даже при частичном сдавлении из-за отечности слизистой возникают грубые расстройства оттока желчи, становящиеся причиной развития механической желтухи. Появляется билиарная гипертензия, сопровождающаяся дилатацией желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. Кишечная непроходимость развивается очень редко. При распространении процесса возможно прорастание стенки кишечника и распад неоплазии с развитием внутреннего кровотечения.
Симптомы рака фатерова сосочка
Первым проявлением болезни часто становится механическая желтуха, возникшая на фоне соматического благополучия. Вначале желтуха обычно перемежающаяся, нормализация биохимических показателей крови обусловлена уменьшением отека в области стенозированного желчного протока. При прогрессировании рака большого дуоденального сосочка желтуха становится более стойкой, изменение цвета кожи выявляется после интенсивных болей, сопровождающихся ознобами и проливными потами. Пациенты жалуются на выраженный зуд. Интермиттирующий характер желтухи на поздних стадиях (выявляется в 51% случаев) обусловлен распадом рака большого дуоденального сосочка, сопровождающегося временным восстановлением проходимости желчного протока.
При пальпации определяется гепатомегалия. У 60% пациентов под нижним краем печени прощупывается увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). При продолжительной обтурации желчевыводящих путей возникают цирроз печени и хронический панкреатит. При инвазии рака большого дуоденального сосочка в стенку кишечника и последующем распаде опухоли возможны кровотечения (острые массивные либо повторяющиеся незначительные) с развитием анемии. При региональном метастазировании отмечается изменение болевого синдрома.
Характерной особенностью рака большого дуоденального сосочка является ранняя потеря веса. Причиной похудания становятся стеноз либо обструкция панкреатических протоков, из-за которых в ЖКТ перестают поступать ферменты, необходимые для расщепления белков и жиров. Нарушение проходимости общего желчного протока еще больше усугубляет расстройства всасывания жиров и ухудшает всасываемость витаминов. Снижение веса и авитаминоз становятся причиной адинамии.
У больных раком большого дуоденального сосочка часто наблюдаются поносы, сопровождающиеся вздутием и болями в животе. Каловые массы зловонные, глинисто-серые. В запущенных случаях может выявляться жировой кал. При появлении регионарных метастазов отмечается изменение характера болевого синдрома. На поздних стадиях определяются истощение и расстройства функций органов, пораженных отдаленными метастазами.
Диагностика рака фатерова сосочка
Постановка диагноза сопряжена с существенными затруднениями из-за неспецифичности симптоматики. В процессе диагностики онколог ориентируется на жалобы, данные объективного осмотра, рентгенографии, чреспеченочной или внутривенной холангиографии, дуоденального зондирования, фиброгастродуоденоскопии и других исследований. При желтухе определяется высокий уровень билирубина с преобладанием прямой фракции, стеркобилин в кале отсутствует. На поздних стадиях рака большого дуоденального сосочка выявляется анемия.
Достаточно достоверным исследованием является дуоденальное зондирование, при проведении которого часто удается обнаружить кровь в дуоденальном содержимом. Иногда в ходе этого исследования выявляются клетки неоплазии и ферменты поджелудочной железы. Рентгенографическими признаками рака большого дуоденального сосочка являются неровность контуров либо дефект наполнения в зоне внутренней стенки двенадцатиперстной кишки, а также отсутствие проходимости либо деформация желчного протока в зоне, приближенной к фатеровому соску.
При проведении фиброгастродуоденоскопии обнаруживают опухолевидное образование и выполняют эндоскопическую биопсию подозрительного участка. В некоторых случаях диагноз рака большого дуоденального сосочка не удается установить при помощи стандартных методик, для уточнения характера патологии приходится проводить лапаротомию, рассекать фатеров сосок, осуществлять забор ткани, а затем принимать решение об объеме операции на основании данных срочного гистологического исследования. Дифференциальный диагноз осуществляют с гепатитом, раком головки поджелудочной железы и раком желчных путей.
Лечение рака фатерова сосочка
Основным способом лечения данной патологии является оперативное вмешательство, которое, в зависимости от распространенности процесса, может быть радикальным либо паллиативным. Группа паллиативных операций включает в себя около десяти различных вариантов анастомозов, позволяющих восстановить отток желчи в пищеварительный тракт либо (реже) предотвратить сдавление двенадцатиперстной кишки растущим раком большого дуоденального сосочка.
Радикальная операция является тяжелым и сложным вмешательством, поэтому проводится только после тщательного отбора пациентов в соответствии со стандартами, включающими в себя допустимую степень истощения, уровень белков в крови, определенные показатели пульса и жизненной емкости легких и т. д. Больным раком большого дуоденального сосочка проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. При наличии противопоказаний к радикальному вмешательству выполняют условно радикальные операции: папиллэктомию, дуоденэктомию либо экономную панкреатодуоденальную резекцию. Радиотерапия и химиопрепараты при раке большого дуоденального сосочка малоэффективны.
ФАТЕРОВ СОСОК
ФАТЕРОВ СОСОК [papilla duodeni major (PNA); по имени немецкого анатома Фатера (A. Vater, 1684—1751); синоним: большой дуоденальный сосок, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla Vateri] — возвышение на внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки, соответствующее месту впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
Впервые это образование описал Фатер в 1720 году. Ширина Фатерова соска около 4 мм, высота до 7 мм; чаще всего он располагается примерно на середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (см.). Его происхождение связано с прохождением в этом участке стенки кишки общего желчного протока (ductus choledoehus) и протока поджелудочной железы, или вирзунгова протока (ductus pancreaticus, s. ductus wirsungi). Общий желчный проток приподнимает ее слизистую оболочку в виде продольной складки, у основания которой и образуется Фатеров сосок (рис.) Чаще всего в области Фатерова соска общий желчный проток расширяется, образуя печеночноподжелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), в которую впадает проток поджелудочной железы (см.), и оба протока открываются на Фатеровом соске одним общим отверстием. Имеются и другие варианты впадения этих протоков в двенадцатиперстную кишку (см. Желчные протоки). В окружности печеночно-поджелудочной ампулы, в толще Фатерова соска имеются кольцевые косые и продольные мышечные пучки, которые переплетаются между собой и образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди (sphincter ampullae liepatopancreaticae, s. sphincter Oddi), функционирующий независимо от мышц двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у места их слияния имеют самостоятельные сфинктеры (sphincter ductus choledo-chi, sphincter ductus pancreatici).
Кровоснабжение Фатерова соска осуществляется вентральными и дорсальными ветвями позадидуоденальных артерий (аа. retrod uodenales). Венозный отток крови происходит по передним и задним панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduo-denales), впадающим в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica sup.). Лимфатические сосуды связаны с лимфатическими сосудами терминального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и сообщаются с лимфатическими узлами корня брыжейки ободочной кишки. В иннервации Фатерова соска участвуют блуждающий нерв и симпатические волокна чревного сплетения (plexus celiacus).
Фатерову соску, в частности сфинктеру печеночно-поджелудочной ампулы, а также сфинктерам общего желчного протока и протока поджелудочной железы принадлежит основная роль в регулировании поступления желчи (см.) и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и предотвращении дуоденобилиарного и дуоденопанкреатического рефлюкса (см.). При расслаблении указанных сфинктеров желчь и сок поджелудочной железы поступают в двенадцатиперстную кишку, при сокращении — поступление их в кишку прекращается, а желчь направляется через пузырный проток в желчный пузырь (см.). В механизме перемещения желчи в двенадцатиперстную кишку играют роль также секреторное давление печени (см.), моторика желчного пузыря, тонус стенок желчных протоков, перистальтика двенадцатиперстной кишки и др.
К методам исследования Фатерова соска относятся: дуоденальное зондирование (см.), дуоденография (см, Дуоденография релаксационная), дуоденоскопия (см.), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (см. Панкреатохолангиог рафия ретроградная), холангиография (см.), внутривенная холеграфия (см.), холедохоманометрия, холедохоскопия (см.), ультразвуковое исследование желчных протоков и поджелудочной железы (см. Ультразвуковая диагностика), компьютерная томография (см. Томография компьютерная).
Заболевания Фатерова соска клинически проявляются синдромом стеноза (см. Стриктура). По данным В. В. Виноградова (1962), стеноз Фатерова соска наблюдался примерно у 26% больных, которым была проведена операция на желчных протоках по поводу неопухолевых заболеваний.
Причины стеноза Фатерова соска различны. В отдельных случаях стенозы Фатерова соска бывают врожденного характера. Некоторые исследователи указывают на возможность стеноза Фатерова соска, вызванного функциональными нарушениями типа дискинезии (см.), при которых наблюдается длительный спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, чередующийся с его атонией. Эти нарушения обычно сочетаются с подобными нарушениями желчных протоков и желчного пузыря и могут наблюдаться также при заболеваниях желудка (см.), поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Чаще всего стеноз Фатерова соска возникает при желчнокаменной болезни (см.) вследствие частого прохождения песка и мелких конкрементов, а также при дуодените (см.), холангите (см.), панкреатите (см.), в результате возникающего при этих болезнях воспаления Фатерова соска — острого или хронического папиллита.
Морфологически в начальной стадии стеноза Фатерова соска наблюдается отек и лейкоцитарная инфильтрация его стенок. Позднее находят атрофический или гипертрофический процесс в слизистой оболочке печеночно-поджелудочной ампулы нередко с гиперплазией железистого аппарата и образованием аденоматозных разрастаний.
В мышечном аппарате сфинктера ампулы развивается соединительная ткань, наступают склеротические и рубцовые изменения, ведущие к сужению Фатерова соска. Иногда эти изменения распространяются на выводные отделы общего желчного протока и протока- поджелудочной железы.
Клиническая картина стеноза Фатерова соска слагается из симптомов желчной гипертензии, а в наиболее тяжелых случаях — холангиоетаза и механической желтухи (см.), причем эти явления носят часто временный характер, а желтуха бывает ремиттирующей. Боли в правом подреберье отмечаются у подавляющего большинства больных. Примерно у 30—40% больных стеноз Фатерова соска сопровождается картиной рецидивирующего панкреатита, связанного с застойными явлениями в поджелудочной железе, вызванными блокадой панкреатических протоков. Выраженность клин, проявлений зависит от степени стеноза Фатерова соска, который может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным.
Диагностика стеноза Фатерова соска трудна, так как основные его клинические симптомы не специфичны; они наблюдаются также при желчнокаменной болезни, холангите, дуодените, панкреатите и других заболеваниях, с которыми стеноз Фатерова соска часто сочетается. Диагноз стеноза Фатерова соска иногда может быть уточнен при многомоментном дуоденальном зондировании, внутривенной холеграфии, дуоденоскопии с помощью волоконной оптики. Наиболее эффективно для диагностики стеноза Фатерова соска исследование общего желчного протока во время операции (зондирование, холангио-манометрия, холангиография, холедохоскопия).
Лечение функциональных стенозов Фатерова соска консервативное (спазмолитические и антигистаминные средства, желчегонные средства, при показаниях — антибиотики и сульфаниламиды). Лечение органических стенозов Фатерова соска оперативное. При изолированном стенозе Фатерова соска и отсутствии воспалительных явлений в нем и стенке двенадцатиперстной кишки производят операции на Фатеровом соске— бужирование, трансдуоденальную папиллотомию (рассечение слизистой оболочки Фатерова соска), трансдуоденальную папиллосфинктеротомию (рассечение слизистой оболочки Фатерова соска и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы) и папиллосфинктеропластику (сшивание после папиллосфинктеротомии краев рассеченной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и печеночно-поджелудочной ампулы); получил распространение менее травматичный метод эндоскопической папиллосфинктеротомии — рассечение сфинктера специальным инструментом — папиллотомом, введенным через биопсийный канал эндоскопа (см. Эндоскопия). При распространении стенозирующих рубцово-склеротических изменений на общий желчный проток, наличии стенозирующего панкреатита (блокирующего ток желчи при прохождении ее в области головки поджелудочной железы) и воспалительных явлений в стенке Фатерова соска и двенадцатиперстной кишки, производят холедохотомию (см.), холедохостомию (см.) или накладывают обходные желчеотводящие анастомозы (см. Холедоходуоденостомия, Холецистоэнтеростомия).
В некоторых случаях бывает показана и папиллосфинктеротомия и супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Например, при сочетании стеноза Фатерова соска со стенозирующим панкреатитом обходной холедоходуодено-анастомоз устраняет непроходимость общего желчного протока, а папиллосфинктеротомия восстанавливает проходимость протока поджелудочной железы.
Прогноз при изолированном стенозе Фатерова соска в случаях восстановления оттока желчи благоприятный. При сочетании стеноза Фатерова соска с другими заболеваниями прогноз зависит от характера этих заболеваний и применяющихся операций.
К новообразованиям Фатерова соска относятся доброкачественные и злокачественные (раковые) опухоли, возникающие в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, покрывающей Фатеров сосок, печеночно-поджелудочной ампулы и устья общего желчного протока или протока поджелудочной железы.
Доброкачественные опухоли Фатерова соска встречаются довольно редко. Чаще это папилломы (см. Папиллома, папилломатоз) или аденомы (см. Аденома), которые выполняют печеночноподжелудочную ампулу и пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки. Размеры опухолей составляют в диаметре от нескольких миллиметров до 3—4 см. Чаще всего опухоли состоят из зрелых эпителиальных клеток и имеют железистое строение; нередко в них наблюдаются выраженные явления воспаления.
Основные клинические проявления доброкачественных опухолей Фатерова соска связаны с его обтурацией (боли в правом подреберье, перемежающаяся желтуха, симптомы рецидивирующего панкреатита). Иногда в дуоденальном содержимом обнаруживается кровь. Наиболее эффективным методом диагностики является визуальный осмотр Фатерова соска при фибродуоденоскопии, во время которой можно произвести биопсию опухоли (см. Биопсия). Лечение доброкачественных опухолей Фатерова соска оперативное (папиллэктомия). Прогноз при своевременном удалении новообразования благоприятный. В отдельных случаях возможна малигнизация опухоли.
Рак Фатерова соска (см. Рак), по данным разных исследователей, встречается примерно у 5 — 10% больных со злокачественными новообразованиями гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зон.
Макроскопически раковая опухоль Фатерова соска имеет вид солитарного узла, полипа или язвы. Солитарный узел вызывает пролабирование Фатерова соска и зияние его устья, через которое видны кровоточащие опухолевые массы. Полипозные формы напоминают цветную капусту. Раковая язва обычно неправильной формы с плотными подрытыми краями, кровоточащим дном и гнойными наложениями. Иногда опухоль инфильтрирует соседние ткани, распространяясь на двенадцатиперстную кишку, общий желчный проток и поджелудочную железу. Микроскопически чаще всего обнаруживается аденокарцинома с картиной солидного или слизистого рака. Для рака Фатерова соска характерен относительно медленный рост, однако непроходимость Фатерова соска развивается уже в начале заболевания. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, позднее — в отдаленные органы.
Заболевание возникает обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у мужчин. Иногда в начале заболевания у больных отмечаются боли, напоминающие желчную колику, слабость, общее недомогание, повышение температуры тела. Однако чаще ранним симптомом заболевания является желтуха, которая нередко носит постоянный характер, затем присоединяются диспептические явления (анорексия, тошнота, чувство тяжести в подложечной области), слабость, похудание; иногда, вследствие сопутствующего холангита, повышается температура тела. При клиническом обследовании больного определяется увеличение печени и пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Данные лабораторного клинические исследования (крови, мочи, кала и др.) свидетельствуют о наличии механической желтухи; в дуоденальном содержимом могут быть обнаружены кровь и атипические раковые клетки.
Диагноз рака Фатерова соска ставят на основании данных клинического обследования больного и результатов, полученных с помощью инструментальных методов исследования (см. выше). Существенную помощь оказывает рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Наиболее эффективным методом диагностики рака Фатерова соска является фибродуоденоскопия, при которой можно непосредственно видеть изменения в Фатеровом соске и произвести биопсию опухоли.
Лечение рака Фатерова соска только оперативное. При ограниченных опухолях производят траисдуоденальнре иссечение Фатерова соска (папиллэктомия). В случаях прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки или распространения ее на проток поджелудочной железы и общий желчный проток производят панкреатодуоденальную резекцию (удаление головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки) или тотальную панкреатодуоденэктомию (см.). При невозможности удаления опухоли или наличии отдаленных метастазов накладывают обходные желчеотводящие анастомозы.
Прогноз при раке Фатерова соска зависит от своевременности проведения и характера радикальной операции. По данным многих хирургов, радикальная операция при раке Фатерова соска возможна у 50—70% больных; нередко она дает обнадеживающие результаты.
Библиогр.: Арипов У. А. и др. Операции на большом дуоденальном соске и поджелудочной железе, Ташкент, 1978; Балалыкин А. С., Корнилов Ю. М. и Ревякин В. И. Эндоскопическая сфинктеротомия ампулы фатерова соска при механической желтухе, Сов. мед., № 11, с. 45, 1979; В ii н о-градов В. В. Заболевания фатерова соска, М., 1962, библиогр.; Г р и ш к е-в и ч Э. В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стеноза фатерова соска, Клин, хир., № 7, с. 12, 1965; Н и-д е р л е Б. и д р. Хирургия желчных путей, пер. с чешек., Прага, 1982; С а-в е л ь е в В. С., Буянов В. М. и Б а л а л ы к и н А. С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977;Шкроб О. С., Лопата Ю. М. и Сафронов В. В. Диагностическая ценность специальных методов исследования при механической желтухе, Хирургия, № 9, с. 48, 1973; Fodisch H. J. Feingewebliche Studien zur Orthologie und. Pathologie der Papilla Vateri, Stuttgart, 1972; Mattig H. Papilla Vateri, Lpz., 1977; The papilla vateri and its diseases, ed. by M. Classen a. o., Baden-Baden a. o., 1979.
Д. Ф. Благовидов, А. С. Яковлев.