Что такое энурез в анамнезе
Энурез
Что такое?
Энурезом называют непроизвольное мочеиспускание, чаще всего в ночное время. Расстройство встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. О заболевании можно говорить, если ребенку уже исполнилось 5 лет. Случайные мочеиспускания во время бодрствования и сна в более раннем возрасте считаются вариантом нормы. Расстройство принято считать типично детским. Согласно статистике, оно встречается у 14% ребят, преимущественно мальчиков 5-6 лет. В возрасте от 12 до 18 лет нарушения контроля испускания мочи регистрируются только у 1% детей.
Случаи энуреза диагностируются и у взрослых людей. Чаще это мужчины и женщины старше 45 лет. Причем расстройство регистрируют у 10% мужчин и у 30% представительниц прекрасного пола.
Симптомы энуреза
В зависимости от того, был ли в жизни ребенка такой период, когда он полностью контролировал мочеиспускание и не уписывался, детский энурез классифицируют на:
Ориентируясь на время суток, выделяют ночной энурез (около 85%), дневной (до 5%) и смешанный (до 10%). Дневная и смешанная формы чаще появляются на фоне неврологических расстройств.
Непроизвольное мочеиспускание часто становится причиной конфликтов со сверстниками и воспитателями в детском коллективе, родителями. Расстройство провоцирует неврозы, психоэмоциональные нарушения, снижает способность ребенка к коммуникации, обуславливает замкнутость и нежелание общаться. Нервное напряжение способствует усугублению проблемы. По статистическим сведениям, примерно 2-3% пациентов, которые страдали от энуреза в детстве, сталкиваются с эпизодами непроизвольного мочеиспускания, будучи взрослыми.
Причины
Основными причинами энуреза считаются:
Часто энурез развивается на фоне воздействия сразу нескольких неблагоприятных факторов.
У взрослых наиболее распространенной причиной нарушений мочеиспускания выступают инфекции мочеполовой системы. У пожилых людей проблема появляется из-за снижения тонуса мышц тазового дна и хронических заболеваний.
Энурез, энкопрез
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Энурез, энкопрез»
Коды по МКБ:
— Энурез неорганической природы
— Энурез (первичный, вторичный) неорганической природы
— Недержание мочи неорганического генеза
— Энкопрез неорганической природы
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По этиологии:
2. Генетические особенности.
3. Неврозоподобные состояния.
4. Урологическая или проктологическая патология.
5. Патология головного и спинного мозга.
6. Сочетание указанных видов патологии.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.
Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.
Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.
Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.
Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.
Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря
(гиперрефлекторный мочевой пузырь)
— мочеиспускания частые, малыми порциями;
— средняя суточная порция мочи меньше нормы;
— может испускать мочу при смехе, кашле.
Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)
— ночью недержания мочи нет;
— утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;
— мочеиспускание днем частое;
— может быть дневное недержание мочи.
Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)
— много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);
— большой мочевой пузырь на цистограмме;
— моча может отходить каплями
Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Лабораторные исследования: без патологии.
Инструментальные исследования
4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.
5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.
6. ЭКГ- при астенических состояниях.
Показания для консультации специалистов:
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
5. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.
9. Анализ мочи по Нечипоренко.
10. Анализ мочи по Зимницкому.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Краниограмма в двух проекциях.
3. КТ головного мозга.
6. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.
9. МРТ головного мозга.
12. R-графия позвоночника.
15. Экскреторная урография.
16. Рентгено-урологическое исследование.
Дифференциальный диагноз
Признак
Невроти чес кого
генеза
Неврозо подобный
Генетически
обусловленный
При патологии
ЦНС и
спинного
мозга
При урологической
патологии
Четкая связь со стрессом, психической травмой
Чаще с рождения, м.б. после физический травмы
С момента развития основной патологии
С момента развития основной патологии
Отягощенная наследствен-
ность по энурезу
Отягощенная наследствен-
ность по почечной патологии
Вторая часть. «Большое количество случаев энуреза проходят спонтанно»
До 15% детей старше 5 лет страдают энурезом. Что это за проблема, как к ней относиться и чего не пропустить в поведении и здоровье детей? На эти и другие вопросы детского здоровья отвечает нейроуролог GMS Clinic, Галина Евгеньевна Тищенко.
Правда ли, что проблема энуреза чаще встречается у близнецов?
У монозиготных, то есть у похожих, в 2 раза чаще будет встречается у обоих одновременно, при условии наличии энуреза, чем у гетерозиготных близнецов. 68% против 36%. Но передался ли признак или нет нужно понять. Если у одного или обоих родителей был энурез, то риск больше. Но если даже не было у родителей в анамнезе первичного энуреза, то все равно у 15% детей будет такая закономерность.
Возможен ли энурез у детей, мамы которых имели проблемы со здоровьем во время беременности?
Связь заболеваний мамы в период беременности с последующим энурезом по данным литературы не доказана. Но могло произойти какое-то событие, которое в целом могло нарушить закладку нервной системы, закладку спинного мозга ребенка. Например, событие, которое повлекло проявление спинального дизрафизма, spina bifida (Спина Бифида) — тогда у ребенка будут нарушены функции тазовых органов. Самая частая причина — неправильная закладка нервной системы внутриутробно. Тогда мы имеем дело со спинальным дизрафизмом (spina bifida, расщепление позвоночника). Это врожденный порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга.
Легкое повреждение часто не проявляется в плане двигательных функций, ребенок развивается нормально, но в позвоночнике есть особенности, их при проведении МРТ видно. И, скорее всего, будет нарушена функция тазовых органов. К примеру, мама говорит, что ребенок и днем заиграется и упустит мочу, или слишком долго сидит на горшке, не может помочиться, или все время краснеет, когда мочится. То есть обязательно есть какой-то еще симптом, который будет говорить в целом о дисфункции, а не просто об энурезе.
А если энурез появился после болезни самого ребенка?
Если ребенок сам перенес эпизод инфекции нижних мочевыводящих путей, либо верхних, он мог испытать боль или дискомфорт при мочеиспускании, и боясь, что это повторится, ребенок начинает неправильно регулировать функцию мочеиспускания. Тогда врач ищет инфекцию, либо она была, либо продолжается, и поэтому мы найдем вместе с энурезом дополнительный симптом. И будем лечить нарушенную функцию. Тогда уролог назначит препараты, и вместе с дискомфортом от мочеиспускания пройдет и элемент недержания мочи ночью. И это уже не моносимптомный энурез, а дисфункция.
Недержанием мочи страдают не только маленькие дети. Как быть с подростками, если произошли травмы позвоночника?
Я много лет работаю в реабилитационном центре для людей с повреждениями центральной нервной системы. Это спинномозговые травмы, черепно-мозговые травмы, сосудистые поражения: инсульты, спинальные инсульты. И даже если одним из проявлений их является недержание мочи, то мы говорим уже не про энурез, а про нейрогенную дисфункцию мочевыделительных путей. Этим занимается наука нейроурология. Как только доктор выявляет нарушения в нервной системе, сразу, если есть проблемы с сосудистым заболеванием головного или спинного мозга, автоматически в команду подключается нейроуролог, он ведет больного как человека, имеющего нейрогенную дисфункцию нижних мочевыделительных путей.
Если у ребенка нет инфекции, нет Спина Бифида, нет неврологического диагноза, нет сахарного диабета, нет урологических причин к тому, чтобы он упускал мочу ночью во время сна, если ребенок старше 5 лет — ставится диагноз моносимптомного энуреза.
Но вы спрашиваете про другие ситуации, когда у подростка было событие, после чего нарушился контроль за мочеиспусканием. Мы обычно знаем, почему у него дисфункция: упал на копчик — катался на ватрушке, много таких случаев. Тюбинг — это отдельная история. Целая череда людей, которые катались на тюбинге, вылетели с ватрушки и упали на копчик. Восстанавливается функция ходьбы, но полностью нарушается функция мочеиспускания. Потому что, упав на копчик с неуправляемого устройства, человек ударной волной получает в поясничный отдел такую травму, которая задевает нервы, регулирующие органы таза, и происходят большие нейроурологические поражения. После батута еще часто приходят дети с повреждениями. Любые экстремальные виды спорта несут такой риск. В нашем реабилитационном центре я наблюдаю людей, когда мы пытаемся компенсировать нарушения мочеиспускания после травм головного или спинного мозга. Чаще всего пациенты неудачно покатались на горных лыжах, автодорожные травмы, мотоциклисты в первую очередь. И вторые по частоте — это ныряльщики. Начнется период скоро, когда дети, подростки или взрослые будут снова нырять в непроверенных местах головой вниз, и будет волна травм шейного отдела позвоночника. И тогда в 100% случаев у них будет нарушена функция мочеиспускания. Но нарушение будет нейрогенное, то есть по известной неврологической причине. Это история не про энурез.
Как воздействуют на ребенка психоэмоциональные факторы, и можно ли за энурез ругать?
Разные факторы могут быть причиной энуреза: нейрогенные, может быть причина в области регуляции нервной системы ребенка или по урологическим причинам. Как относиться к энурезу? Нужно разделять ситуации, когда у ребенка восстановился контроль за мочеиспусканием, прошло больше полугода, и вдруг эпизоды мокрых ночей повторяются. Это чаще происходит по психоэмоциональным причинам, когда есть какое-то потрясение. Мы подключаем психолога обязательно, даже если мы еще разбираемся с деталями нейроурологическими. В урологическом плане, если контроль за мочеиспусканием ночью уже установлен, то в норме он должен продолжаться. Но когда происходит стресс, часто это развод родителей или появление в семье младшего ребенка, дети демонстрируют реакцию на стресс возобновлением мокрых ночей. Тогда исключив инфекции и неврологическую патологию, мы направляем ребенка к психологу, и медики отстраняются. Нужно дождаться зрелости нервной системы и спокойного состояния психики в благоприятной атмосфере, с хорошим настроением.
Если у ребенка тик, заикания, такие проблемы могут быть ассоциированы с энурезом?
Тики, заикания я, как уролог, вижу крайне редко. Педиатр, выявив энурез в сочетании с указанными нарушениями, ребенка направит к психологу, и психотерапевтические методики часто окажутся успешными и достаточными. Если ребенком занимается невролог, он может назначить седативные препараты. Восстановив психоэмоциональный фон, эпизоды энуреза пройдут без урологического вмешательства. Так что я чаще вижу ребенка с абсолютно здоровым фоном, у которого нет других проявлений, но первичное лечение по какой-то причине не привело к успеху. Очень часто при моносимптомном энурезе наступает спонтанное выздоровление, помогает поведенческая терапия. Существуют различные варианты будильников для лечения энуреза, «ночной будильник» даст сигнал (вибрация или звук) при попадании на датчик даже капли влаги. Ребенок рефлекторно прекращает мочиться, и удается предотвратить мокрые ночи. Родителям стоит терпеливо относиться и будить ребенка, так сказать, помочь его мочевому пузырю, пока емкость органа еще недостаточно большая.
Какие фармакологические средства употребляются при энурезе?
Уже на последней стадии, если я как нейроуролог выявляю нейроурологическое нарушение, и на уродинамическом исследовании диагностируется гиперактивность детрузораснижение емкости мочевого пузыря, для создания хорошей фазы накопления мочи используются м-холинолитики. Но это значит, что у ребенка не просто моносимптомный энурез, который будет излечен еще до меня определенным мочевым поведением, использованием «мочевого будильника». Значит есть комплексное нарушение, которое требует нейроурологического лечения. Если в детстве у ребенка была проблема с мочеиспусканием, будут ли у него в зрелом возрасте, к примеру, нарушения в сексуальном плане? Если ребенок долго страдал энурезом родители избегали его социализации, круглосуточного пребывания в детском коллективе, то вопрос к психологам, как ребенок этот период пережил. А если проблема прошла, то она никак не скажется на попадании в группу риска в старости по недержанию мочи, также не будет страдать половая функция. Просто была небольшая задержка развития нервной системы и она устранена в силу возраста. Это никак не скажется на здоровье взрослого.
Если в детстве у ребенка была проблема с мочеиспусканием, будут ли у него в зрелом возрасте, к примеру, нарушения в сексуальном плане?
Если ребенок долго страдал энурезом родители избегали его социализации, круглосуточного пребывания в детском коллективе, то вопрос к психологам, как ребенок этот период пережил. А если проблема прошла, то она никак не скажется на попадании в группу риска в старости по недержанию мочи, также не будет страдать половая функция. Просто была небольшая задержка развития нервной системы и она устранена в силу возраста. Это никак не скажется на здоровье взрослого.
Ошибки педиатра в лечении энуреза у детей
Рассмотрены подходы к лечению энуреза у детей. Выявлен ряд диагностических и терапевтических ошибок, допускаемых педиатрами, которые в совокупности приводят к значительному снижению эффективности лечения больных с расстройствами мочеиспускания и энурезом
Approaches to enuresis treatment in children were considered. A number of diagnostic and therapeutic mistakes made by pediatricians was revealed; these mistakes in aggregate lead to significant reduction of efficiency of treatment of patients with urination disorders and enuresis, and late revealing of concomitant pathology.
Еще до нашей эры упоминание о больных энурезом встречается на папирусных свитках Древнего Египта. «Эта проблема существует с тех пор, как наши предки начали носить одежду и пользоваться постельными принадлежностями. Энурез встречался у людей всех национальностей и во все времена» [1].
О медицинской и социальной значимости энуреза можно судить хотя бы по тому факту, что практически ни один педиатрический или урологический форум не проходит без обсуждения этой темы. Во всем мире около 10% детей в возрасте 6–7 лет страдают от энуреза (более 3 эпизодов в неделю). Распространенность недержания мочи уменьшается с возрастом. У детей 9,5 лет энурез встречается в 1,5–8% случаев (в зависимости от частоты эпизодов в неделю) [2]. Поэтому энурез считается широко распространенным заболеванием, но его влияние часто недооценивается. Привычный подход зачастую заключается в том, чтобы ждать, когда проблема разрешится сама собой. Такая тактика обусловлена, вероятно, возможностью спонтанного выздоровления к подростковому возрасту, которое отмечается у 15–17% детей [3]. В то же время постоянный энурез сохраняется у 50% пациентов старшего возраста, что указывает на склонность заболевания к рецидивированию [3, 4]. При этом необходимо помнить, что у 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, приводящие нередко к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требующие длительного лечения. Социальную значимость энуреза определяет также отношение родителей, в 61% случаев считающих мочеиспускание в постель тяжелым бременем для семьи и зачастую (в 1/3) наказывающих детей за это.
Определение и классификация
Международным обществом по проблемам удержания мочи у детей (International Children’s Continence Society (ICCS)) моносимптомный энурез (МНЭ) определяется как недержание мочи в ночное время при отсутствии каких-либо симптомов нарушения функции нижних мочевых путей. Любой случай мочеиспускания в постель у людей старше 5 лет считается энурезом.
У детей с энурезом и другими симптомами со стороны нижних мочевых путей (НМП) диагностируется немоносимптомный энурез. Последний является более сложным и включает в себя основную дисфункцию мочевого пузыря (органическую или функциональную), вызывающую дневные симптомы, такие как увеличение частоты мочеиспусканий (> 8 раз/день), ургентность (внезапная и срочная необходимость в мочеиспускании) и дневное недержание мочи. Перед постановкой диагноза необходимо тщательно собрать анамнез, в результате чего выявить или исключить симптомы, появляющиеся в дневное время. Любые сопутствующие симптомы со стороны нижних мочевых путей означают, что следует устанавливать диагноз «заболевание НМП, проявляющееся в дневное время». Большинство экспертов согласны с тем, что любая базовая дисфункция мочевого пузыря должна выявляться и лечиться до начала специфического лечения ночного недержания мочи.
Нарушение целостности центральной нервной системы (ЦНС) (травмы, ушибы головного, спинного мозга, нейроинфекции) или урологические причины (дебют инфекции мочевых путей, хирургические вмешательства, операции на органах мочеполовой сферы) также могут привести к возникновению вторичного энуреза. Травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания (первые 3–6 лет жизни), прогностически особенно неблагоприятна, поскольку последствия травмы непредсказуемым образом могут проявляться в последующие годы жизни [8, 9]. По мнению ряда авторов вторичный энурез — это результат декомпенсации резидуально-органического фона с нарушением адаптационных механизмов организма при повышенных нагрузках (психологических, физиологических). Данная гипотеза определяет единство диагностики и терапии первичного и вторичного энуреза [10, 11].
Этиология и патогенез энуреза
Энурез является сложным и многофакторным заболеванием. По результатам многочисленных отечественных и зарубежных исследований выявлена полиэтиологичная природа энуреза. Порой у одного и того же больного могут присутствовать все известные на настоящее время причины энуреза. Однако в большинстве случаев выявление очевидной причины энуреза невозможно [4, 12–14].
Моносимптомный энурез у большинства пациентов обусловлен следующими патофизиологическими факторами:
* ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, Саратов
** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва
Ошибки педиатра в лечении энуреза у детей/ Т. В. Отпущенникова, И. В. Казанская
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 10-13
Теги: энурез, расстройство мочеиспускания, стресс
Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей
«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?
«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?
Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].
При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.
Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).
Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:
Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма. По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.
Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).
В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:
В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.
В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.
Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых.
Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.
Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.
Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.
Диагностика
При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.
Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [28]. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64]. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости — бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.
Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше четырех лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбосакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.
Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач-уролог.
За последние пять лет на базе Саратовской областной детской клинической больницы обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5–17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены на три группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%). Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р
Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва