Что такое энофтальм глаза
Посттравматический энофтальм: проблемы диагностики и реабилитации
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
1 Central Research Institute of Dentistry and Maxillo-Facial Surgery, Moscow,
Russian Federation
2 S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”, Moscow, Russian Federation
Post-traumatic enophthalmos is characterized by complex pathogenesis and various clinical manifestations which affect middle facial zone both functionally and esthetically. Occupational and social maladjustment resulting from visual disturbances associated with enophthalmos (i.e., diplopia, restricted ocular motility, ptosis etc.) require early and complete correction of this condition. However, complex anatomy of the orbit and a variety of post-traumatic changes account for the lack of common diagnostic and treatment approaches for the management of patients with orbital trauma.
This paper summarizes current approaches to the diagnosis and treatment of post-traumatic enophthalmos and highlights important issues. Further studies are required to develop general diagnostic criteria for post-traumatic enophthalmos and clear indications for surgery. Considering current materials for plastic surgery, surgical techniques for enophthalmos correction, and risk factors for post-traumatic enophthalmos development in the late period, it seems to be important to develop single-step surgical strategy for orbital reconstruction, correction of enophthalmos, and prevention of its further development and/or progression.
This paper is based on the data published in the last decade. However, giving the credit to the authors of original materials, we have included earlier publications in the reference list as well.
Keywords: orbital trauma, enophthalmos, diplopia, hyaluronic acid; entropion; blepharoptosis; exophthalmometry, lipofilling, silicone implant; titan co nstruction.
For citation: Gushchina M.B., Afanasyeva D.S. Post-traumatic enophthalmos: diagnosis and rehabilitation. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2019;19(4):252–256.
Введение
Травма глазницы составляет до 40% всех травматических повреждений средней зоны лица [1]. По данным P. Siritongtaworn et al. [2], переломы глазницы составляют также 40% от всех переломов лицевого скелета. Орбитальные переломы в ряде случаев ассоциированы с переломами верхней челюсти, скуловой и лобной кости, поэтому пациенты с такими повреждениями встречаются в практике не только офтальмологов, но и специалистов в области челюстно-лицевой и пластической хирургии.
По данным R. Kummoona, 52,9% всех травм глазницы составляют поражения наиболее тонких ее стенок — внутренней и нижней [3]. В ряде случаев такие повреждения сопровождаются ущемлением глазодвигательных мышц и смещением глазного яблока, что приводит к диплопии, ограничению подвижности глазного яблока, гипо-, экзо- или энофтальму. Посттравматический энофтальм (ПЭ) является наиболее распространенным проявлением травмы глазницы, особенно в отдаленном периоде, когда купируются острые явления кровоизлияния и отека мягких тканей [4].
В патогенезе ПЭ важную роль играет не только изменение конфигурации глазницы с увеличением ее объема (например, вследствие перелома стенок глазницы), но и уменьшение объема жирового тела глазницы вследствие его смещения в верхнечелюстную пазуху (при переломе нижней стенки глазницы) и/или посттравматической атрофии с последующим замещением фиброзной тканью [5].
Клинически ПЭ проявляется комплексом анатомо-функциональных изменений, среди которых наибольшую значимость имеют диплопия, ограничение подвижности глазного яблока, птоз верхнего века, лагофтальм, заворот нижнего века с соответствующими изменениями глазной поверхности [6–8]. Следствием указанных проявлений становится трудовая и социальная дезадаптация пациентов, что обусловливает необходимость своевременной и наиболее полной коррекции данного состояния. Несмотря на то, что энофтальм вследствие травмы глазницы был описан более ста лет назад [9], сложность анатомического строения глазницы, а следовательно, и сложность травматических изменений объясняют отсутствие единой выработанной диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с ПЭ. В связи с этим целью данной работы стало обозначить нерешенные проблемы с учетом современных тенденций в диагностике и реабилитации пациентов с ПЭ.
Данный обзор основан на информации из научных работ, опубликованных за последнее десятилетие. Тем не менее, отдавая должное авторам первоисточников, в список литературы авторы статьи включили также более ранние публикации.
Современные подходы к диагностике энофтальма
В настоящее время можно считать общепризнанной бесперспективность определения «нормальных» значений выстояния глазного яблока из глазницы ввиду влияния на этот показатель антропологических особенностей строения черепа, возраста, пола [10, 11]. Более целесообразным представляется определять разницу между выстоянием передних границ правого и левого глазных яблок при диагностике одностороннего энофтальма или оценивать выстояние глазных яблок в динамике при двустороннем энофтальме. В работах R. Kempster, M. Hamedani асимметрию выстояния правого и левого глазных яблок более 2 мм предлагается рассматривать как монолатеральный энофтальм [6, 12]. В свою очередь R. Hazani и M.J. Yaremchuk называют энофтальм в 2–3 мм клинически значимым, а более 5 мм — обезображивающим [13], тогда как по мнению L. Koo клинически значимым является энофтальм в 3–4 мм и более [14]. X. Fan et al. называют аксиальную дистопию в 1–2 мм легкой, 3–4 мм — умеренной, а энофтальм свыше 5 мм — выраженным [15]. В работе М. Pagnoni et al. ПЭ более 2 мм рассматривается как показание к хирургической коррекции [8]. Тем не менее не следует забывать, что на восприятие энофтальма пациентом влияет ряд других факторов, помимо положения глазного яблока по сагиттальной оси, а инструменты для традиционной экзофтальмометрии не обладают достаточной объективностью [7, 16].
Традиционно в рутинной практике для скринингового определения энофтальма используется экзофтальмометр Гертеля [5, 7, 9]. Однако т. к. при травмах с вовлечением скуловой кости традиционная экзофтальмометрия относительно латерального глазничного края не позволяет получать достоверные результаты [5, 7], получили распространение альтернативные методики [17–20]. В связи с тем, что в последние десятилетия «золотым стандартом» диагностики при травматических изменениях глазницы стала компьютерная томография [4, 5, 16, 19–21], все большую популярность приобретают методы измерения энофтальма, основанные на анализе компьютерных томограмм с помощью соответствующего программного обеспечения [10, 18, 22]. Альтернативой традиционному линейному определению энофтальма становится расчет дефицита объема ретробульбарного пространства с использованием компьютерных методов трехмерной реконструкции. Эти технологии не только позволяют специалистам определять тактику и объем хирургического вмешательства, но и используются для прогноза развития ПЭ в отдаленном периоде. В исследовании радиологических предикторов ПЭ S. Ahmad Nasir et al. показали, что у пациентов с площадью перелома более 150 мм 2 частота развития ПЭ в 3 раза выше, чем у лиц с меньшим размером перелома. Также были отмечены статистически незначимые корреляции между локализацией, размером перелома, изменениями глазодвигательных мышц и развитием ПЭ [26]. По данным других авторов, к формированию ПЭ приводят дефекты дна глазницы более 25% [13].
Таким образом, обращение к новым технологиям и разработка более совершенных методов диагностики обусловлены важностью точного измерения дефекта глазницы и величины ПЭ для реализации максимального потенциала хирургических техник.
Хирургическая коррекция энофтальма
Поскольку ПЭ, как правило, является следствием травмы глазницы с нарушением целостности костей глазницы, в первую очередь обязательно выполняется реконструкция ее стенок [23, 24]. Это позволяет восстановить нормальную анатомию глазницы и опосредованно частично или полностью устранить энофтальм. Считается наиболее оптимальным хирургическое лечение травмы глазницы в остром периоде [8, 21–23] в связи с тем, что спустя 14 сут анатомическое сопоставление костных отломков может быть затруднено из-за образования фиброзных спаек и лизиса краев дефектов костей [22]. Тем не менее детальный анализ литературы, проведенный L. Dubois et al., выявил недостаточность доказательной базы для определения оптимальных сроков проведения реконструкции глазницы. В качестве показаний для хирургического вмешательства в остром периоде после травмы (в течение 14 сут) авторами были выделены тяжелые травмы глазницы с выраженным нарушением функции глаза, раннее возникновение гипо- и/или энофтальма и смещение до 50% стенки глазницы. В случае отсроченного развития посттравматического энофтальма и при наличии симптоматической диплопии реконструктивное вмешательство проводят в более отдаленные сроки [23].
Вследствие выраженной острой реакции мягких тканей глазницы на травматическое воздействие энофтальм, как правило, развивается спустя некоторое время после травмы. Восстановление целостности костных стенок и краев глазницы в раннем периоде в отдельных случаях позволяет предотвратить развитие ПЭ. Некоторые авторы отмечают зависимость между сроками хирургической коррекции перелома и частотой возникновения ПЭ. В своем исследовании B. Dulley и P. Fells отметили, что ПЭ развился у 20% пациентов, которым выполнялось оперативное вмешательство в течение 2 нед. после травмы глазницы, и у 7% оперированных спустя 6 мес. после получения травмы [25].
С целью реконструкции стенок и краев глазницы используют аутологичные костные фрагменты, а также имплантаты из биосовместимых материалов (вспененный полиэтилен, титан и др.) [1, 21, 27–30]. Сложная анатомия глазницы и индивидуальные вариации травматических изменений обусловливают переход от использования стандартных имплантатов с заранее заданной формой к более персонализированным, специально изготовленным с учетом требований конкретной клинической ситуации. В последние годы большую популярность в челюстно-лицевой хирургии и пластической офтальмохирургии приобретают технологии автоматизированного проектирования (computer-aided design, CAD) и автоматизированного производства (computer-aided manufacturing, CAM): трехмерного принтинга, стереолитографии, избирательного лазерного спекания (selective laser sintering, SLS), электронно-лучевой плавки (electron-beam melting, EBM) и моделирования методом наплавления (fused deposition modelling, FDM) [8, 29, 30]. Тем не менее, несмотря на разнообразие доступных имплантатов и техник, четких показаний к применению того или иного материала в зависимости от параметров костного дефекта в литературе не обнаружено.
Применяемые компьютерные технологии планирования хирургического вмешательства и использование современных биосовместимых пластических материалов не гарантируют полную коррекцию ПЭ и не обеспечивают профилактику дальнейшего западения глазного яблока в позднем посттравматическом периоде [1, 9, 21]. В исследовании Y. Zhang et al. [28] имплантация в глазницу анатомически адаптивной титановой сетки позволила скорректировать только до 50% величины позднего ПЭ. По данным В.А. Селезнева и соавт. [29], при применении костных аутотрансплантатов со свода черепа остаточный энофтальм сохранился у 26,5% пациентов, при использовании трансплантата из ветви нижней челюсти — у 25%, при имплантации сетчатого титанового имплантата остаточный энофтальм был определен в 28,5% случаев. По результатам различных ретроспективных исследований процент развития вторичного послеоперационного энофтальма у пациентов, оперированных по поводу изолированной травмы дна глазницы, также достигает 26,6% [31].
Развитие остаточного энофтальма авторы объясняют возникновением диспропорционального соотношения объемов глазницы и ее содержимого [29]. Основной причиной данного нарушения является невозможность точного воссоздания сложной архитектуры глазницы при помощи стандартных имплантатов ввиду необходимости восстановления правильного контура и объема костного каркаса. Также значительную роль в развитии прогрессирующего ПЭ играют некроз адипоцитов жирового тела глазницы и его фиброзирование [5, 21, 29, 32]. Решение данной проблемы может обеспечить комбинированная или двухэтапная хирургическая тактика, позволяющая восстанавливать не только форму глазницы, но и рельеф ее стенок, а также замещать утраченный объем мягких тканей [1, 9, 21, 29, 32].
Для восполнения утраченного объема ретробульбарных мягких тканей одномоментно с костной реконструкцией или во время второго этапа хирургической коррекции ПЭ используют твердые (силикон, вспененный полиэтилен) или инъекционные имплантаты (суспензия костной стружки, филлеры на основе гиалуроновой кислоты), а также аутологичную жировую ткань (буккальный жир, фрагменты подкожной жировой клетчатки, липоаспират) [1, 32–37]. Если при использовании твердых синтетических имплантатов возникают вопросы об их биосовместимости и реакции окружающих тканей, то при использовании биологических тканей интересует стабильность достигнутого результата в отдаленном послеоперационном периоде. Данные литературы о стабильности эффекта после введения биодеградируемых филлеров неоднозначны. По данным А.В. Шептулина, эффект инъекции геля гиалуроновой кислоты в среднем сохраняется до 12 мес. при введении в глазницу для коррекции энофтальма [36]. При этом М. Zamani et al. уже в течение первого года после введения отмечали резорбцию препарата и необходимость повторной коррекции энофтальма [33]. Кроме того, в доступных источниках не обнаружено четкой схемы дозирования гелей гиалуроновой кислоты и сведений о прогнозировании результата при внутриорбитальном введении.
Исследования последнего десятилетия, посвященные изучению жировой ткани и использованию ее при реконструкции, продемонстрировали большой потенциал этого пластического материала. С целью объемно-контурной пластики глазницы предлагается использовать как аутологичную подкожную жировую ткань, полученную путем резекции или аспирации, так и буккальный аутожир самого пациента [1, 9, 32, 34, 35]. Несмотря на описанные прекрасные результаты трансплантации жировой ткани в глазницу в сроки наблюдения от 4 мес. до 3 лет, остается открытым вопрос о стабильности эффекта в отдаленном послеоперационном периоде. Как известно, клетки жировой ткани не устойчивы к воздействию гипоксии, поэтому после трансплантации при отсутствии ранней васкуляризации жировая ткань склонна к постепенной резорбции. В связи с этим в последние годы были предложены способы повысить приживляемость клеток трансплантированного липоаспирата за счет стимулирования раннего ангиогенеза, в т. ч. с помощью предварительного обогащения стволовыми клетками [38–40]. Продемонстрированное положительное влияние стволовых клеток на раннюю васкуляризацию и жизнеспособность клеток липоаспирата в экспериментах in vitro и in vivo позволяет надеяться на хорошие результаты в дальнейших клинических исследованиях.
Заключение
Сложность и многообразие травматических изменений, наблюдаемых при ПЭ, представляют собой непростую задачу для коррекции и требуют комплексного междисциплинарного подхода с участием хирургов челюстно-лицевого и офтальмологического профиля. Современные компьютерные технологии открывают новые перспективы в планировании и прогнозировании хирургического вмешательства, применение тканевых и клеточных технологий позволяет использовать собственные регенераторные ресурсы организма пациента, однако требуются дальнейшие исследования в следующих направлениях:
Формирование единых диагностических критериев ПЭ и четких показаний к срокам и методам хирургической коррекции с учетом характера травматических повреждений.
Разработка оптимальной тактики хирургического вмешательства, позволяющего восстановить анатомию глазницы, при необходимости скорректировать имеющийся ПЭ и обеспечить профилактику его развития в дальнейшем с учетом современных возможностей планирования и прогнозирования результатов лечения, большого арсенала пластических материалов для хирургической коррекции ПЭ, а также выделенных факторов развития и прогрессирования ПЭ.
Сведения об авторах:
1 Гущина Марина Борисовна — к.м.н., научный сотрудник отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, ORCID iD 0000-0002-0306-4531;
2 Афанасьева Дарья Сергеевна — к.м.н., аспирант, ORCID iD 0000-0001-6950-6497.
1 ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ. 119991, Россия, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, стр. 1.
2 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а.
Контактная информация: Афанасьева Дарья Сергеевна, e-mail: ada-tomsk@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила: 16.06.2019.
1 Marina B. Gushchina — MD, PhD, Researcher of the Department of the Development of High-tech Methods for Reconstructive Maxilla-Facial Surgery, ORCID iD 0000-0002-0306-4531;
2 Daria S. Afanasyeva — MD, PhD, postgraduate student, ORCID iD 0000-0001-6950-6497.
1 Central Research Institute of Dentistry and Maxillo-Facial Surgery. 16, Timura Frunze str., Moscow, 119991, Russian Federation.
Смещение глазных яблок причины, способы диагностики и лечения
Смещение глазных яблок —- симптом, развивающийся при нарушении работы мышечных тканей, новообразованиях в области глазницы, физических повреждениях. Для борьбы с симптомом требуется консультация офтальмолога.
Причины смещения глазных яблок
Изменение положения глаз сопровождает заболевания зрительного аппарата или черепа. Выделяют следующие причины смещения глазных яблок вперед:
Врачи выделяют несколько причин смещения глаза назад, альтернативное название — энофтальм:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 08 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Типы смещения глазных яблок
Врачи в зависимости от области поражения выделяют одностороннее смещение глазного яблока, когда поражается 1 глаз, и двустороннее, подразумевающее патологическое изменение 2 глаз. Орган зрения может сместиться вниз или вверх. Врачи классифицируют синдром на 2 категории:
Энофтальм
Характеризуется углублением глаза. В зависимости от времени развития заболевания выделяют следующие формы:
В зависимости от причины развития выделяют следующие виды:
Экзофтальм
Подразумевает выпячивание глазного яблока. Больной не может сомкнуть веки. Развиваются язвенные очаги в роговице. Врачи выделяют несколько форм в зависимости от характера симптоматики:
Выделяют осевую форму экзофтальма, характеризуется выпячиванием центральной оси. Глазное яблоко не смещается влево или вправо.
Диагностика
Для постановки диагноза, определения формы симптома пациенту назначают экзофтальмометрию. Процедура определяет расположение глаз. При выступе яблок зрительного аппарата на 20 сантиметров и более диагностируют экзофтальм. Для установки причины возникновения симптома больного направляют на рентгенографию, компьютерную томографию, эхоорбитографию.
При необходимости пациенту назначают лабораторные исследования, собирают анамнез. Для оценки масштабов повреждений врачи используют магнитно-резонансную томографию. При наличии подозрений на заболевания внутренних органов назначают консультацию специалистов другого профиля. В сети клиник ЦМРТ используют следующие методы для диагностики смещения глазных яблок:
Энофтальм
Что такое энофтальм
Энофтальм представляет собой офтальмологическую патологию, при которой глазное яблоко чрезмерно западает в полость орбит. Болезнь видна при визуальном осмотре. Наряду с внешними симптомами наблюдается ухудшение зрения. Энофтальм бывает врожденным и приобретенным.
Симптомы и лечение во многом зависят от формы патологии.
Основной признак – западание глазного яблока в орбиту. Заболевание протекает безболезненно, поэтому пациенты часто затягивают с визитом к доктору. Незначительный косметический дефект не вызывает чувства тревоги. В дальнейшем появляются другие жалобы:
Когда энофтальм часть комплекса симптомов Клода-Бернара-Горнера, больные жалуются на сужение зрачка и опущение верхнего века. Глазная щель становится уже. Наряду с этим беспокоят такие симптомы, как отек и покраснение кожи лица в пораженной области, нарушение потоотделения. Зрачок неправильно реагирует на свет.
Без своевременного лечения патологический процесс, ставший причиной западания глазного яблока, прогрессирует. Пациент рискует частично или полностью лишиться зрения, а также подвергает себя другим плачевным последствиям.
Чрезмерное западание глазного яблока в полость орбит нередко возникает вследствие уменьшения его размера. Также причинами могут послужить атрофические или склеротические процессы в ткани глазницы. Патологический процесс развивается на фоне хронических воспалительных процессов, нарушения кровоснабжения тканей и обмена веществ. У пациентов в возрасте старше 60 лет прогрессирует старческая форма энофтальма в связи с сокращением объема парабульбарной клетчатки. Положение глазных яблок меняется из-за травм. Распространенная причина – нарушение целостности костной ткани орбиты. Это случается при травмировании ее стенки. Энофтальм, также как и экзофтальм, может быть симптомом перелома скуловой кости, огнестрельных ранений.
Опасаетесь того, что заболевание станет серьезным косметическим дефектом и лишит вас зрения? Вы имеете шанс защитить себя от этого. В медицинском центре Он Клиник в Алматы принимает квалифицированный офтальмолог. Он принимает детей с рождения и взрослых. Доктор проведет обследование. По его результатам врач определит форму болезни и порекомендует терапевтический курс. В клинике заболевания глаз лечатся без операции. Цена на лечение зависит от длительности курса и применяемых методов.
Диагностика входит в стоимость первичного приема и она состоит из следующих этапов:
Если потребуется, проводятся другие диагностические процедуры.
Основной метод лечения заболеваний глаз в Он Клиник – медикаментозная терапия. Лекарственные средства назначаются в виде глазных капель, мазей и гелей, таблеток и уколов. При ухудшении зрения врач подберет очки или контактные линзы.
В клинике делается несколько видов офтальмологических инъекций:
Все офтальмологические инъекции очень эффективны. Цена на них различается.
Энофтальм с небольшим смещением можно вылечить консервативными методами. В тяжелых случаях устранить косметический дефект и улучшить зрение можно только хирургическим путем.
Что такое эндофтальмит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Тихоновой Валентины Игоревны, офтальмолога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Воспаление бывает инфекционным и неинфекционным (стерильным). Первая форма намного опаснее, требует проведения операции. Вторая форма менее грозная. Она возникает гораздо реже. Её можно устранить медикаментозно.
Эндогенный эндофтальмит может возникнуть на фоне ослабленного иммунитета после стоматологического лечения, общехирургической операции или внутривенных инъекций. Этому способствует:
К причинам экзогенного эндофтальмита относят:
Симптомы эндофтальмита
Проявления эндофтальмита разнообразны. Заболевание может развиваться как остро с внезапной интенсивной глазной болью и быстро прогрессирующей потерей зрения, так и в форме хронического вялотекущего процесса. При этом постепенн о ухудшается зрение, покраснеет конъюнктива, мутнеет роговица, образуется гипопион — скопление гноя в передней камере глаза.
Ранние симптомы могут включать в себя:
Поздние симптомы более мягкие и менее выраженные. Они могут включать в себя:
Гематогенный эндофтальмит вызван распространением инфекции через кровоток и её оседанием в глазу. Симптомы могут развиваться постепенно и быть довольно незначительными. К ним относятся:
Патогенез эндофтальмита
Источником патогенов при экзогенном эндофтальмите становятся бактерии, находящиеся на поверхности глаза или в окружающей среде. При эндогенном эндофтальмите инфекция проникает либо из временного очага (например, через центральный венозный катетер или антиглаукомный дренаж в глазу), либо из постоянного очага (абсцесс печени и др.).
Воспалительный процесс, как правило, начинается в передней и задней камерах глаза. Через некоторое время в него вовлекается стекловидное тело.
Из-за своей низкой дренажной способности и плотности в стекловидном теле быстро скапливается воспалительная жидкость — экссудат. Вместе с бактериями он заполняет всю витреальную камеру. В результате формируется гнойный выпот по типу абсцесса, а затем — фиброзный сгусток. Фиброзная ткань разрастается, образуя спайки между стекловидным телом и сетчаткой.
Развитие эндофтальмита после имплантации искусственной роговицы или хрусталика может быть связано с биоплёнками — сцепленными между собою бактериями. Их образование зависит от материала искусственной роговицы или хрусталика.
Классификация и стадии развития эндофтальмита
По причине возникновения эндофтальмит подразделяют на:
В клинической практике для послеоперационных и эндогенных эндофтальмитов применяется классификация, предложенная российским офтальмологом А. М. Южаковым в 1983 году. Согласно этой классификации, выделяют четыре типа эндофтальмита:
Панофтальмит является последней стадией заболевания. Как правило, протекает бурно, агрессивно. Сопровождается выраженной болью, гнойным расплавлением роговицы, склеры и других оболочек глаза. При воспалении окологлазной клетчатки глазное яблоко отекает, в орбите ему становится тесно, нарушается подвижность, в итоге глаз смещается вперёд, т. е. «выпячивается» (развивается экзофтальм). Может привести к гибели глаза.
Кератит-родственный эндофтальмит связан с роговичной инфекцией, т. е. кератитом. До эндофтальмита он прогрессирует редко. Обычно это происходит при распространении инфекции через роговицу в водную среду глаза.
Значительным фактором риска для такого прогрессирования является грибковый кератит — кератомикоз. Более половины случаев такого развития эндофтальмита вызывают плесневые грибки. В отличие от бактерий, они приводят к образованию инфильтрата роговицы с нечёткими краями.
Осложнения эндофтальмита
Эндофтальмит сам по себе является тяжёлым осложнением. Тем не менее, без адекватного и своевременного лечения он может привести к глаукоме, полной безвозвратной слепоте и гнойному расплавлению глаза, что часто заканчивается удалением глазного яблока и установкой протеза.
Помимо прочего, может развиться симпатическая офтальмия. Это воспаление внутренних оболочек здорового глаза после травмы или хирургического вмешательства на парном глазу. Причины симпатической офтальмии до конца не изучены. Считается, что это происходит из-за нарушения работы иммунной системы: она заставляет своих агентов агрессивно реагировать как на поражённые оболочки больного глаза, так и на здоровые ткани парного. Параллельно к симптомам эндофтальмита в этом случае присоединяются снижение зрения и плавающие помутнения в здоровом глазу.
Диагностика эндофтальмита
Диагноз выставляется на основании тщательно собранного анамнеза и детального офтальмологического обследования. Для уточнения и подтверждения диагноза применяется ультразвуковое исследование глаза, окраска по Граму, а также исследование биологического материала, взятого из стекловидного тела.
При сборе анамнеза обязательно нужно уточнить время возникновения первой симптоматики, была ли у пациента травма глаза, проводилась ли офтальмологическая операция или большое количество инструментальных обследований (биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗИ глаза в А- и В-режиме). Также необходимо определить остроту зрения и установить, вовлечены ли в процесс воспаления глубжележащие ткани.
Дополнительно, кроме УЗИ глаза, назначаются инструментальные обследования:
В случае подозрения на кератит-родственный эндофтальмит и кератомикоз подтвердить диагноз можно с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ). Она позволяет обнаружить листовидные выступы, простирающиеся от задней части роговицы в водную среду, или толстый комковатый материал в водной среде.
Дифференциальная диагностика эндофтальмита
Для перехода инфекции в заднюю камеру глаза и накопления там медиаторов воспаления требуется не меньше двух дней. Если воспалительный процесс в глазу развился на 1-2-й день после операции, то следует предполагать экссудативно-воспалительную реакцию глаза (ЭВР). За рубежом её называют токсическим синдром переднего сегмента, или TASS-синдром. Это заболевание отличается от эндофтальмита неинфекционным характером воспаления и требует, как правило, медикаментозного лечения.
Лечение эндофтальмита
Сразу после постановки диагноза назначают местные и системные антибактериальные препараты, а также гормональную противовоспалительную терапию. В случаях, угрожающих зрению, проводится операция по удалению стекловидного тела — витрэктомия. Пациентам с неинфекционным эндофтальмитом показана терапия стероидами.
Антибиотики вводятся непосредственно в стекловидное тело (интравитреально). Дело в том, что глаз защищён гематоофтальмическим барьером — своеобразной преградой между местными кровеносными сосудами и внутренними тканями глаза. Она не только препятствует проникновению бактерий или токсинов, но и лекарственных веществ. Такая особенность строения сосудистой оболочки глаза не позволяет накопить достаточную концентрацию препарата непосредственно в очаге воспаления при введении антибиотиков через вену или внутримышечно.
Оптимальный метод лечения послеоперационного эндофтальмита в России на сегодняшний день — удаление стекловидного тела с введением антибактериальных препаратов в полость глаза. Возможные осложнения витрэктомии: кровотечение, гемофтальм (частичное кровоизлияние в полость глаза), катаракта (помутнение хрусталика), глаукома (повышение внутриглазного давления) и отслоение сетчатки.
При выборе антибиотика необходимо учитывать широту его спектра действия. Поэтому доза должна быть достаточной для подавления роста микроорганизмов и безопасной для пациента.
Прогноз. Профилактика
В пользу хорошего прогноза будет свидетельствовать хороший иммунный фон пациента, отсутствие вредных привычек и стрессов, сбалансированное питание, установленный режим сна, а также регулярные плановые посещения узких специалистов, которые помогут выявить скрытые очаги инфекции.
Ухудшить результат лечения может работа на вредном производстве (в условиях горячего цеха, рентгеновского и УФ-излучения), хронические заболевания (гипертония, инфекции, передающиеся половым путём, ларингит, абсцесс печени, сахарный диабет), игнорирование рекомендаций лечащего врача и самолечение.
Специфической доказано эффективной профилактики эндофтальмита пока не существует. Однако есть ряд мероприятий, которые позволяют снизить риск развития болезни. К ним можно отнести использование повидон-йода и местных антибиотиков. Их назначает врач во время операций на глазах.
Однако при хирургическом лечении проникающей травмы глаза и 48-часовом введении профилактических системных антибиотиков широкого спектра действия (ванкомицина и цефтазидима) частота развития посттравматического эндофтальмита была очень низкой.
Для снижения риска развития постинъекционного эндофтальмита многие медучреждения используют маски или соблюдают строгую политику молчания во время инъекций.
Чтобы предотвратить возникновение bleb-связанного эндофтальмита, пациенты с фильтрующими сгустками (bleb) должны быть немедленно пролечены от блебита, иначе инфекция из фильтрационной подушки распространится на стекловидное тело. Также рекомендуется вакцинация от пневмококка.