Что такое экспозиции при окр
Экспозиция и предотвращение реакций (ЭПР) при ОКР / Экспозиционная психотерапия
Лечение ОКР проводимое при помощи КПТ в своей основе базируется на метод «Экспозиция и предотвращение реакций» (ЭПР), в процессе которой мы помогаем клиентам делать те вещи, которых они боятся. Для людей с диагнозом ОКР это могло бы значить, к примеру, преднамеренное прикасание к дверной ручке, и то, что человек не моет после этого руки. Для человека с ОКР в чистом виде это могло бы означать, намеренно, думать о том, чтобы стать педофилом или убийцей. Для человека с диагнозом Дисморфофобия это могло бы значить выйти на улицу без шапки / шляпы, которую тот обычно носит, чтобы скрыть свое лицо или пойти в хорошо освещенный ресторан или кафе с друзьями. Человеку, с диагнозом Паническое расстройство, экспозиция может означать выехать на автомобиле на шоссе или полететь на самолете. Для человека, у которого проявляется Социофобия, это может означать пойти в торговый центр и завести разговор с незнакомым человеком.
В своей практике лечение людей, с диагнозом Обсессивно-компульсивное расстройство, используя КПТ, мы достаточно часто проводим Экспозиционную психотерапию с нашими клиентами.
Начиная работу, мы объясняем пациентам, что метод Экспозиция и предотвращение реакций (Экспозиционная психотерапия) базируется на том, что человек будет меньше бояться чего-либо, если он будет часто и правильно этому подвергаться. Пример: у человека страх / боязнь собак — Экспозиция и предотвращение реакций (ЭПР) будет намеренно предлагать человеку неоднократно проводить время с собаками до того времени пока его страх / боязнь не уменьшится до минимального уровня.
Достаточно часто нам задают вопрос: Как работает Экспозиция и предотвращение реакций? Ниже, мы достаточно просто постараемся объяснить, как Экспозиционная психотерапия помогает уменьшить беспокойство / тревогу.
Во-первых, когда человек использует метод Экспозиция и предотвращение реакций, он открывает для себя то, что тот случай / ситуация чего он боялся, практически никогда, так и не происходит. Человек, который прикасается к ручке дверей, и не моет свои руки после этого, обнаруживает, что даже через достаточно большой промежуток времени он не заболевает, и тем более не умирает. Человек, с диагнозом Социофобия, обнаруживает, что люди в супермаркете не реагируют на него, так как будто он идиот или ненормальный. Человек, у которого проявляется Дисморфофобия, обнаруживает, что никто не пялится на него с ужасом. А человек, который боится собак, видит, что его никто не покусал.
Во-вторых, Экспозиция и предотвращение реакций демонстрирует человеку то, что если он не делает свои обычные навязчивые действия или поведение избегания, тревога, практически всегда, уменьшается сама по себе. Если человек, который боится грязи / микробов, касается дверной ручки, после чего не моет свои руки, то вначале он почувствует, как тревога усиливается. Но потом тревога / беспокойство уйдет, и достаточно часто это будет быстрее, чем, если бы он вымывал свои руки. Таким же образом, человек с диагнозом Дисморфофобия, выходя на улицу без, привычного для него, «камуфляжа» или головного убора, будет наблюдать, как его первоначальная тревога будет уменьшаться с каждым разом, и часто это будет происходить быстрее, чем даже, если бы он носил шляпу.
В-третьих, Экспозиция и предотвращение реакций (Экспозиционная психотерапия) помогает человеку понять, что даже если происходит, то чего он так сильно боялся, это не является для него настолько ужасным, как он думал. Люди действительно болеют, у людей могут случаться панические атаки, некоторые люди, иногда, действительно могут негативно нас оценить, и собаки тоже иногда кусают. Но если такое событие действительно происходит, человек может осознать что это не настолько ужасно, как он себе это представлял.
В-четвертых, Экспозиция и предотвращение реакций позволяет человеку понять, наверное, самую важную вещь, что он способен испытывать тревогу / беспокойство, которую он очень долго избегал. Чтобы тревога не появилась люди, иногда, годами готовы делать навязчивое поведение и поведение избегания. На самом деле, опасение испытать тревогу это единственная вещь, которая связывает между собой все тревожные расстройства. Когда люди начинают использовать метод Экспозиция и предотвращение реакций они узнают, что они намного более способны испытывать это чувство, чем они думали. Те вещи, о которых они думали, что это будет невыносимо для них, становится очень даже терпимо.
Люди, у которых никогда не было тревожных расстройств, вряд ли смогут понять, насколько пугающей является возможность испытать, подвергнуться ситуации для человека, который годами избегал определенных вещей. Но для людей, у которых есть тревожные расстройства, этот страх может стать «повелителем» их жизни. Используя метод Экспозиционная психотерапия, встречая свой страх лицом к лицу, они обучаются описанным выше четырем вещам, которые помогаю им изменить их собственную жизнь, от того что в ней постоянно присутствовал страх, тревога, избегание, к той жизни о которой они только мечтали.
Экспозиция и предотвращение реакций — лечение ОКР и тревоги
Киевский центр ОКР предлагает индивидуальную психотерапию как лечение ОКР и сопутствующих тревожных расстройств. Список расстройств, лечением которых мы занимаемся:
Навязчивый невроз: лечение методом экспозиции
Человек, страдающий ОКР, направляет значительную часть своих сил на то, чтобы снизить беспокойство. Мытье, стирка, перепроверки – все эти действия убаюкивают тревогу. Ритуалы и избегания, которые, как Вам кажется, освобождают Вас от тревоги, на самом деле лишь подпитывают болезнь.
Что такое экспозиция?
Это может звучать парадоксально, но на самом деле, чтобы избавиться от тревоги, для начала необходимо эту тревогу усилить!
Экспозиция – это процедура, при которой Вы целенаправленно погружаете себя в ситуацию, которая провоцирует у Вас беспокойство и потребность выполнять ритуалы, и пребываете в ней до тех пор, пока дискомфорт не уменьшится. Например, человеку, страдающему страхом загрязнения и избегающему посещения общественных уборных, дается задание отправиться в общественный туалет и находиться там некоторое время (воздерживаясь от выполнения ритуалов), пока он не почувствует, что сила беспокойства у него снизилась.
Эффективность экспозиции как метода лечения навязчивого невроза потрясающе велика, и работает она благодаря простому принципу:
если не пытаться побороть беспокойство, то оно уйдет само собой.
Вы можете возразить: Но я постоянно оказываюсь в ситуациях, которые вызывают у меня беспокойство и необходимость делать ритуалы, тем не менее ОКР никуда не уходит. Ответ: не любое пребывание в неприятной ситуации является экспозицией. Чтобы эффективно бороться с навязчивостями, необходимо более длительное, чем обычно, пребывание в дискомфорте + воздержание от выполнения ритуалов – только тогда навязчивость отступает.
В начале лечения создаётся иерархия заданий: от простых к сложным, где критерием сложности является сила тревоги, возникающей в процессе их выполнения. Сначала клиенту предлагается выполнить одно из простых заданий вместе с психотерапевтом во время сеанса. Например, при том же страхе загрязнения/заражения можно подержать в руках свою уличную обувь, прикасаясь к её подошве, затем отложить её и в течение сеанса концентрироваться на ощущении загрязнённости рук, одновременно отслеживая и сопротивляясь своему желанию немедленно пойти помыть руки. Основной упор делается на самостоятельную работу между сеансами в течение недели. От сессии к сессии задания постепенно усложняются. При этом скорость продвижения по иерархии заданий мы определяем совместно с Вами, ориентируясь на уровень Вашего дискомфорта, который мы регулярно определяем и записываем в баллах (от 0 до 100).
Что дает экспозиция?
Она позволяет Вам понять следующие вещи:
1) То что тревога не бесконечна и что она уходит сама собой, даже если не выполнять ритуалы. Таким образом привычка выполнять ритуалы постепенно сходит на нет.
2) Регулярная практика экспозиции приносит длительное снижение уровня тревоги
3) Вы обретаете контроль над своими действиями и своим сознанием и избавляетесь от бесполезной траты сил, времени, (а иногда и денег) на выполнение ритуалов.
4) К Вам приходит понимание того, что страшные последствия, которые Вы пытаетесь предотвратить посредством выполнением ритуалов, — в действительности никогда не сбываются (или что вероятность их реализации крайне мала)
5) Если Вы боитесь негативных последствий в далеком будущем (а проверить, произойдет ли это, невозможно) то в процессе тренинга методом экспозиции Вы постепенно осознаете важный факт: жить в неопределенности можно, и это не опасно. Ведь никто не может знать наверняка, что ожидает нас в будущем. Избегание и выполнение ритуалов дают иллюзию контроля над будущим, при этом делают жизнь в настоящем невыносимой.
Правила для пациентов
Во время интенсивного курса лечения пациенту предписывается ряд правил, которые снижают риск отката к ритуалам. Конкретный список правил мы составляем исходя из индивидуального набора навязчивостей.
Вот примерные правила для определенных групп пациентов.
Для пациентов с навязчивым мытьем рук и тела:
Для пациентов с навязчивостями повторного контроля (перепроверок):
Хочу подчеркнуть, что определение правил и заданий для моих клиентов не носит авторитарный характер. Я ни в коем случае не стану заставлять Вас делать то, к чему Вы не готовы. План работы всегда тщательно обсуждается, и решение о том, выполнять то или иное задание или отложить его на потом — всегда остаётся за Вами.
Экспозиционная терапия
Экспозиционная терапия обычно начинается на втором этапе психотерапии навязчивых состояний (Riggs D., Foa E., 1993; Steketee G., 1993), уже после того как проведено первоначальное когнитивное реструктурирование (Beck J., 1995; Salkovskis P., Kirk J., 1997).
Некоторые авторы психотерапевтические техники, которые можно отнести к экспозиционной терапии, например, такие как: «наводнения», «воображения», «тренинга в реальной жизни», обозначают словосочетанием «вскрывающая терапия» (Foa E. et. al., 2000).
В определенных вариантах «вскрывающей терапии», например, технике «наводнения», терапевтические сессии стартуют с представления самой опасной ситуации, в других случаях (систематическая десенсибилизация) экспозиция начинается с ситуаций и событий из средних пунктов иерархии.
Важно первоначально объяснить пациенту, на что направлена экспозиционная терапия, затем составить поэтапную программу лечения и вместе с пациентом приступить к «погружению» в «опасную ситуацию».
Домашние задания также представляют собой важную часть поведенческой терапии.
Перед проведением поведенческой терапии составляется список иерархии «опасных» ситуаций от наименее опасных — к наиболее, затем пациент обучается «терпеть» чувство тревоги и страха во время «погружения» в ситуацию, наблюдая как бы со стороны за своей тревогой и ощущая, как она ослабевает в своей выраженности без совершения ритуала (подавление тревоги).
Учитывая, что образ жизни семьи пациента с обсессивно-компульсивным расстройством может в значительной степени подстраиваться под его симптомы, в некоторых случаях, особенно касающихся детей и подростков, уместно оценить эти изменения в семье и привлечь партнера пациента или других членов семьи к совместной разработке плана лечения.
Отметим, что и в психотерапии посттравматического стрессового расстройства устранение навязчивых воспоминаний можно добиться с помощью техник воображения, где пациенты встречаются с травматическими следами памяти. Так, например, подробный до мелких деталей, на протяжении 45-60 минут рассказ о пережитой травме, причем в настоящем времени может способствовать более редкому возвращению тягостных воспоминаний.
Трудно переоценить правильно выбранную продолжительность экспозиции. Экспозиционная терапия в первую очередь ориентирована на длительную конфронтацию с теми стимулами, которые запускают навязчивости и сопровождающее их чувство тревоги. Длительная конфронтация намного результативнее, чем короткая и прерывистая (Rabavilas A., et. al., 1976). Результаты многих исследований свидетельствуют, что для снижения уровня тревоги и уменьшении потребности в ритуальных действиях, требуется непрерывная экспозиция продолжительностью около 90 минут, однако, при необходимости экспозиция может быть и более длительной, главное, чтобы больной почувствовал, что его напряженность и тревога пошла на убыль. Экспозиция может быть и более короткой, по нашему опыту — все равно не менее 40 минут, если пациент сообщает о заметном уменьшении тревоги, возникающей из-за обсессий.
В свою очередь, пролонгированная конфронтация, в конце концов, приводит к угасанию тревоги и навязчивых состояний, в результате, каждая последующая встреча с «опасным» стимулом, становиться менее угрожающей и легче переносимой.
Уменьшение выраженности тревоги в свою очередь приводит к ослаблению и все более редкому появлению реакций избегания, которые обычно поддерживают существование навязчивых состояний.
В ходе экспозиционной терапии следует блокировать тенденции пациента к уклонению и бегству от ситуаций, способных вызвать навязчивые состояния, проявления агрессивных действий направленных на самого себя или окружающих.
Принято считать, что экспозиционная терапия «в воображении» гораздо менее эффективна, чем «погружение» в реальной среде — in vivo.
Несмотря на то, что первые сеансы «погружения» пациент чаще всего проводит вместе с психотерапевтом, отметим, что наиболее важное значение имеет экспозиция, которая проводится больным самостоятельно в реальной среде (in vivo). В последнем случае тревога редуцируется значительно быстрее, чем когда экспозиция проходит в кабинете психотерапевта. Заметим, что нередко даже в процессе ознакомления с правилами экспозиционной терапии у пациента отмечается снижение уровня тревоги.
Экспозиционная терапия эффективна как при индивидуальной, так и при групповой терапии, однако, она имеет и противопоказания, в частности, не может быть рекомендована пациентам с низким порогом фрустрационной толерантности или тем больным, которые в текущий момент времени испытывают реальную опасность от внешнего окружения.
Каждая из этих форм психотерапии имеет свои преимущества и свои недостатки и хотя пациенты чаще всего предпочитают индивидуальную психотерапию, групповая может ускорить процесс выздоровления, за счет взаимного обучения участников группы навыкам преодоления стресса.
Особенно эффективная групповая экспозиционная терапия при социальных фобиях, с последующим после проведения экспозиции обсуждения поведения каждого из членов группы.
Важно, чтобы в момент появления навязчивых состояний пациент мог конструктивно и без задержки свободно выразить те эмоции, которые он пытается скрыть или трансформировать в ритуалы.
В процессе экспозиции он не должен фокусировать свое внимание на «страшных мыслях», констатации своего плохого самочувствия, болезненных ощущениях, думать об использовании каких-либо медикаментов, снимающих чувство тревоги.
Экспозиционная терапия
В процессе экспозиционной терапии, погружаясь в ситуацию риска, пациент, нередко, пытаясь уйти от стресса, «выбирает» варианты мышления и поведения, которые могут быть прошлым или стать новым ритуалом.
Для того, чтобы «погружение» в ситуацию стало эффективным, он не должно прерываться ритуалами, последние при первом приближении должны сразу же пресекаться психотерапевтом.
Необходимо сначала распознать первые симптомы ритуалов, а затем отличить формирующиеся навыки преодоления тревоги, от вновь возникающих ритуалов.
Если пациент научиться спрашивать себя: напоминает ли то, что он делает новый ритуал, тогда он сможет понять какую стратегию поведения выбрать в том или ином случае. Обычно, правильная стратегия, направленная на преодолении стресса позволяет пациенту чувствовать себя комфортнее. Если он замечает, что формируется новый ритуал, то важно, чтобы при этом не произошло усиление тревоги.
Вообще при проведении экспозиционной терапии умению управлять эмоциональным состоянием и, в частности, контролировать уровень тревоги, придается большое значение.
Косвенным признаком усиления тревоги может быть склонность пациента задавать себе или окружающим одни и те же вопросы. Еще одним индикатором тревоги является стремление переложить ответственность на психотерапевта или кого-либо из близких родственников.
Врач должен разъяснить больному, что ему необходимо как можно чаще принимать решение самостоятельно, как бы это не было трудно и с его точки зрения опасно.
Больной должен быть заранее проинформирован психотерапевтом о возможных вариантах течения навязчивостей и ритуалов в процессе экспозиционной терапии, о высокой вероятности, возникновения временных эпизодов обострения навязчивостей, которые однако, будут менее выраженные, быстрее закончатся и, как правило, станут появляться все реже и реже.
Следует отметить опасность привыкания пациента к словам утешения, уверений, ободрений, звучащих со стороны родственников или врача, например, таких как: «все будет хорошо», поскольку подобные слова, также могут стать частью, нередко очень устойчивого ритуала.
В настоящее время остается спорным ответ на вопрос, что эффективнее для лечение навязчивостей: интенсивное погружение в ситуацию высокого риска или медленное в менее опасную? Хотя, большинство авторов рекомендует интенсивное погружение в ситуацию высокого риска, по крайней мере, при умеренной выраженности навязчивых состояний, сами пациенты, напротив, склонны к постепенному усилению стресса в процессе курса экспозиционной терапии. По большому счету, для каждого пациента необходимо определить свой темп предъявления экспозиций, причем каждая из них должна проводиться после согласия пациента и наличия устойчивой мотивации к данному методу психотерапии. По мнению E. Foa et M. Franklin (2008), предпочтительно добраться до наиболее проблемной ситуации в иерархическом списке в течение первой недели интенсивного вмешательства (ежедневные двухчасовые сессии в течение трех недель), чтобы иметь достаточно времени для повторения наиболее трудных экспозиций в оставшиеся две недели курса экспозиционной терапии.
Аналогично, неясно оптимальное количество терапевтических сессий и их частота проведения при навязчивостях.
Наш опыт свидетельствует о желательности более частых терапевтических сессий (3 раза в неделю), с общим количеством не менее 25-30. Идеальным вариантом следует считать ежедневные экспозиции на протяжении месячного курса терапии. Более редкие экспозиции возможны в тех случаях, когда пациенты хорошо мотивированы на психотерапию, регулярно выполняют домашние задания на экспозицию, а симптоматика обсессивно-компульсивного расстройства не резко выражена.
Терапевтическое вмешательство ограниченное экспозиционной терапии менее эффективно, чем комплексное психотерапевтическое воздействие, включающее в себя рекомендации, направленные на профилактику рецидива.
Отметим, что экспозиционная терапия под непосредственным руководством психотерапевта, особенно если она продолжается не менее двух часов, оказывается более результативной, чем самостоятельная экспозиция.
Специалисты по лечению навязчивостей подчеркивают, что экспозиционной терапии в идеале должна предшествовать фармакотерапия, которая ослабляя выраженность тревоги и депрессии, отчасти редуцирует и негативные эмоции, возникающие в процессе экспозиционной терапии. Также желательно после завершения основного курса терапии сохранять терапевтическую поддержку, выражая ее хотя бы в отдельных краткосрочных терапевтических сессиях. В конце концов, необходимо добиться полного контроля со стороны пациента навязчивых состояний, пусть проявляющих себя и в не резко выраженной форме.
Книга «Навязчивые состояния»
Применение экспозиции с предупреждением реакции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства
Применение экспозиции с предупреждением реакции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства
Обсессивно — компульсивное расстройство (ОКР) — это тревожное расстройство, которое характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий) и действий, которые выполняются для снижения тревоги (компульсий).
Обсессиями могут быть мысли, образы и импульсы, которые воспринимаются человеком, как неуместные и провоцируют тревогу. Компульсии – это действия, которые человек выполняет для того, чтобы снизить дистресс или риск события, наступления которого он боится.
Человек с ОКР преувеличивает степень опасности. Например, он может думать, что, прикоснувшись к ручке в общественном транспорте и тщательно ее не обработав, обязательно будет заражен серьезной болезнью. Поэтому людям, которые страдают ОКР нужно постоянно убеждаться в том, что все безопасно. Например, для того чтобы чувствовать себя в безопасности, человек с ОКР должен убедиться, что в ресторане, куда он пришел поесть все тарелки идеально вымыты. Людям без ОКР таких доказательств не нужно.
Зачастую ОКР связано с нетолерантностью к неопределенности, избегание и выполнение ритуалов создает впечатление, что человек может контролировать будущее, однако, с течением времени, наоборот, ОКР начинает «контролировать» жизнь человека, занимая в ней все больше времени и пространства.
Люди с ОКР сталкиваются с обсессиями (образами, мыслями), которые провоцируются разными ситуациями, чувствуют сильную тревогу и выполняют компульсии (ритуалы) или вовлекаются в избегающее поведение, чтобы уменьшить тревогу связанную с обсессиями. Как бы парадоксально не звучало, но избегание и ритуалы, только усиливают тревогу и страх и увеличивают количество и обсессий и компульсий. Обсессии часто касаются событий, о которых человек меньше всего хотел бы думать или столкнуться в своей жизни.
Каким же образом можно помочь людям, которые страдают от ОКР?
В прошлом для лечения ОКР применялись различные методы, но они не давали ощутимого эффекта. И вот, в 1966 году британский психолог Виктор Мейер (Victor Campbell Mayer) описал двух пациентов, которые успешно прошли программу поведенческой терапии, включавшую в себя новый метод, в последствии названный экспозицией с предупреждением реакции. Исследования, которые проводились с применением этого метода доказали его эффективность.
Что же такое экспозиция с предупреждением реакции? Экспозиция – это процедура, во время которой человек намеренно сталкивается с объектами или ситуациями, которые вызывают страх и тревогу. Человек находится в этих ситуациях достаточно долго, чтобы тревога и страх начали уходить сами по себе. Предупреждение реакции – это воздержание от каких-либо действий, которые ранее использовались для снижения тревоги. Например, если человек боится, что, прикоснувшись к ванной он будет заражен микробами и заболеет, то во время экспозиции ему нужно будет специально прикасаться к ванной в течение определенного времени и выдерживать тревогу, которая при этом возникнет. Экспозиция помогает осознать, что тревога не будет длиться вечно, а начнет со временем сама по себе снижаться и для этого не нужно выполнять какие-либо действия. Этот процесс называется «габитуацией» (привыканием) к тревоге.
Экспозиция имеет важное дополнение — предупреждение реакции. Оно подразумевает, что человек не должен выполнять компульсивные действия, которые очень хочется в этот момент сделать для снижения тревоги. Например, после прикосновения к ванной – помыть руки. В данном случае руки мыть нельзя. Ранее человек верил, что, когда он моет руки после прикосновения к ванной, то это снижает тревогу и напряжение и защищает его от болезни. Проведение экспозиции с предупреждением реакции помогает разорвать эту связь и осознать, что компульсии помогают только временно снизить тревогу, но, к сожалению, со временем только увеличивают количество обсессий. Еще одним важным выводом будет то, что без ритуалов и компульсий ничего катастрофического не произойдет, то есть человек не заразится болезнью. То есть компульсия носит характер временной помощи с негативными последствиями в долгосрочной перспективе.
Практическое применение экспозиции с предупреждением реакции
Для практического применения экспозиции с предупреждением реакции нужна определенная подготовка, а именно:
Тригерами в каждом отдельно взятом случае могут быть разные ситуации. Например, для мамы, у которой есть навязчивые мысли причинения вреда своим детям, тригером может быть ситуация, когда она делает маникюр на кухне, используя средство для ухода за ногтями. Ее могут преследовать мысли о том, что она может намеренно брызнуть этим средством на чашку, из которой пьет ребенок и он отравится.
Например, для человека, который думает, что на нем лежит вся ответственность за его семью и ее безопасность, тригером могут быть ситуации, когда он покидает квартиру, в которой живет его семья. Его могут преследовать мысли или образы о том, что он не закрыл дверь, не выключил воду, электроприборы, не перекрыл газ, и что это может привести к катастрофическим последствиям (квартира взорвется, сгорит, в квартиру проникнут воры и унесут ценные вещи и т.д.).
Он может думать о том, что «именно я несу полную ответственность за безопасность своей семьи», «если я не проверю, что в квартире все в порядке, не удостоверюсь, что закрыл квартиру, что-то страшное произойдет и я буду виноват в том, что моей семье будет причинен непоправимый вред»
Ритуалами могут быть: проверить закрыты ли окна, проверить перекрыт ли газовый вентиль, проверить выключены ли электроприборы, проверить дверь, подергать ручку двери несколько раз, сфотографировать закрытый замок, снять видео как закрывается дверь. вернуться и проверить все еще несколько раз пока не возникнет ощущение, что этого достаточно. Такие проверки занимают много времени, человек возвращается домой снова и снова, чувство тревоги его покидает лишь ненадолго.
Чтобы начать проводить экспозиции необходимо составить иерархию тревожных ситуаций, начиная от наименее тревожной до наиболее тревожной. Данная иерархия выступает своего рода «фундаментом» экспозиции.
Иерархия для вышеупомянутого случая может содержать следующие ступеньки
Предполагаемый уровень тревоги и дистресса при попадании в данную ситуацию (SUDS) 0-100