Что такое экспандеры в теле у ребенка
Обратите внимание, в каждой клинике есть свои нюансы выполнения операции. Мы расскажем, как экспандерная дерматензия происходит на отделении ожогов и пластической хирургии ВЦЭРМ МЧС им. А. М. Никифорова.
Перед операцией
Надежды и чаяния.
Метод экспандерной дерматензии используется в основном, для коррекции рубцов и как этап при реконструкции груди. Про реконструкцию груди написано в соответствующем разделе, а здесь поговорим о коррекции рубцов. Несмотря на то, что метод экспандерной дерматензии применяется с очень хорошими результатами, все же есть нюансы.
Если все это приемлемо, то после консультации необходимо пройти обследование.
Итак, решение принято, обследование пройдено, в день операции пациент поступает на отделение в 8:30. Данные вмешательства проводятся под общим обезболиванием, поэтому поужинать можно накануне операции в 18:00. Начиная с этого времени и до момента операции ничего нельзя ни пить, не есть. Буквально «ни крошечки и ни капельки». На отделении, пациента устраивают в палату и оформляют всю необходимую медицинскую документацию. Затем в палату приходит пластический хирург, доктор еще раз подробно беседует с пациенткой, отвечает на все ее вопросы, обязательно фотографирует пациента (для каждой области, куда будет установлен экспандер есть свои стандарты фотографирования) и выполняет предоперационную разметку. После хирурга, пациента осматривают терапевт и анестезиолог, которые на основании результатов анализов и данных объективного осмотра делает заключение о состоянии здоровья, возможности и безопасности выполнения операции под общим обезболиванием. Следующий этап — это премедикация в которую входят успокоительные и антибактериальные препараты. После премедикации пациент в сопровождении медицинских сестер направляется в операционную.
Во время операции
Рассказывая о ходе этой операции, необходимо подчеркнуть, что это операция 2-х этапная.
Первый этап – это непосредственно установка экспандера.
Второй – иссечение рубцов и пластика растянутой кожей лица или тела после ожога
Между этапами проходит от 1 до 1,5 месяцев.
Оба этапа выполняются под общим обезболиванием. В операционной присутствуют хирург, ассистент хирурга, операционная сестра, анестезиолог и сестра-анестезист. Все присутствующие имеют сертификаты, разрешающие работу в операционной. В операционной поддерживаются специальные стерильные условия, поэтому хирурги, анестезиолог и операционная сестра переодеваются в специальную стерильную одежду, многократно обрабатывают руки специальными растворами и надевают стерильные перчатки. Область операции несколько раз обрабатывается растворами антисептиков и укрывается стерильными хирургическим простынями.
На первом этапе происходит формирование кармана под экспандер. Формирование кармана производит хирург, а ассистент и операционная сестра ему помогают. Рана закрывается многоуровневыми косметическими швами, которые обеспечивают оптимальное закрытие полости с экспандером.
Во время второго этапа экспандер извлекается через разрез в области предыдущего рубца. Необходимый объем рубцовой ткани иссекается, кожа распластывается и рана также зашивается многоуровневым косметическим швом. Заканчивается операция наложением повязки и надеванием компрессионного белья.
После операции
По окончании операции пациент выходит из наркоза. В течение некоторого времени пациент находится в палате пробуждения, а затем переводится в свою палату на отделении. На следующий день происходит первая перевязка, на которой оценивают выраженность отека, состояние швов, обрабатывают швы и меняют повязку. Большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия уже после первой перевязки. У ряда пациентов в течение недели после операции возможен небольшой подъем температуры (например, 37.1-37.6 º С) это нормально. Во время первой перевязки доктор принимает решение о возможности выписки. Как показывает практика, большинство пациентов может быть выписано домой уже на следующие сутки после вмешательства.
После выписки наступает период раскачивания экспандера. Первая подкачка проводится через 2-е недели после установки экспандера. Затем подкачка производится 2 раза в неделю и так до достижения окончательного объема. После чего следует второй этап операции (см. выше). После каждого этапа операции следует:
Записаться на консультацию можно по телефону: +7 (921) 794-24-19
Экспандерная дерматензия
Основное показание для экспандерной дерматензии – посттравматические и послеожоговые рубцы кожи. Также этот метод с успехом применяется при восстановлении молочных желез после мастэктомии, для создания избытка кожи перед краниопластикой, для ликвидации глубоких раневых дефектов и т.д. Идеальными местами для выполнения экспандерной дерматензии являются: голова, грудная клетка. Менее эффективно ее применение на ногах и руках. Нет смысла использовать метод на животе, кистях, стопах.
Экспандер – это специальный стерильный баллончик с предусмотренной возможностью постепенного накачивания его физиологическим раствором. Современные экспандеры изготавливаются из силикона, который абсолютно безвреден для организма. Основные производители имплантов молочных желез (Mentor, Wanhe, Arion и др.) также выпускают и экспандеры. Существует множество типоразмеров экспандеров, среди которых всегда можно подобрать подходящий для каждой конкретной клинической ситуации (серповидный, овальный, прямоугольный). Объем экспандеров может достигать 1200 мл, что позволяет создать большой объем кожи для замещения кожного дефекта. Экспандер состоит из самого баллона и приемного порта, который может быть как встроенным, так и выносным.
Суть операции экспандерной дерматензии заключается в помещении экспандера под кожу через маленький разрез. Затем, на протяжении нескольких недель в экспандер через специальный приемный порт постепенно нагнетается физиологический раствор поваренной соли путем инъекций через кожу (через встроенный приемный порт). По достижении полного объема экспандера инъекции заканчиваются. Таким образом, над экспандером «наращивается» достаточный объем кожи, которая используется для закрытия близлежащих дефектов. «Нарощенная» кожа сохраняет все свойства того участка, с которого она была взята. Метод экспандерной дерматензии дает хороший косметический результат, не вызывает растяжек и исключает процессы отторжения тканей.
Экспандерная дерматензия выполняется в несколько этапов:
Длительность операции и метод обезболивания:
Имплантация экспандера длится 1 час. Иссечение дефекта и пластика растянутой кожей длятся 1,5-3 часа. Для обезболивания обычно используется наркоз с добавлением местного анальгетика.
Послеоперационный период:
После операции отмечается отек и внутрикожные кровоизлияния. Отек уменьшается и проходит к 7-10 суткам после операции. В ряде случаев необходимо будет носить компрессионное белье.
Возможные последствия экспандерной дерматензии:
Гематомы и внутрикожные кровоизлияния: проходят сами или выполняется пункция. Расхождение краев раны и пролежни над экспандером – встречается при чрезмерно быстром растяжении экспандера. Воспалительные процессы возникают при нарушении асептики и антисептики, для их предупреждения пациенту назначается антибиотикотерапия по определенной схеме. Все перечисленные осложнения могут привести к удалению экспандера.
Срок нахождения пациента в клинике и длительность восстановительного периода решается индивидуально и зависит от сложности операции. Если у Вас остались какие-либо вопросы о реконструктивных операциях с помощью экспандерной дерматензии, Вы можете задать их на бесплатной очной консультации у наших специалистов.
Экспандерная дермотензия. Зачем наращивать лишнюю кожу?
Расширение тканей c помощью специальных силиконовых экспандеров — относительно простая процедура в пластической хирургии, которая позволяет организму «вырастить» дополнительную кожную ткань для использования ее в реконструкции практически любой деформированной части тела.
Как происходит процесс?
Силиконовый баллонный расширитель необходимой формы и размера вводится под кожу вблизи области тела, подлежащей дальнейшей пластической реконструкции, а затем через внешний или встроенный внутренний порт постепенно заполняется физиологическим раствором, заставляя кожу растягиваться и расти. Наиболее частое применение этого метода встречается при реконструкции груди после удаления молочных желез. Однако, экспандерная дермотензия отлично справляется и в случаях необходимости восстановления кожи, поврежденной врожденными дефектами, несчастными случаями или неудачными хирургическими вмешательствами, а также косметическими процедурами.
В данном подходе к реконструкции поврежденных участков тела выделяется два этапа. Первый – введение самого экспандера и его растяжение для роста нужного количества кожи. Второй этап подразумевает извлечение силиконового баллона, иссечения деформировавшейся зоны и замещение дефекта растянутой ранее кожей.
Показания/противопоказания к процедуре
Показания к процедуре довольно очевидные: послеожоговые рубцы на коже, посттравматическая алопеция (отсутствие роста волос), большие пигментные пятна, опухоли кожных покровов и последствия мастэктомии.
Факторами, исключающими возможность процедуры для пациента, могут быть серьезные онкологические заболевания, острые воспаления кожи, ишемическая болезнь сердца или артериальная гипертензия.
Реабилитационный период
После установки экспандера пациента выписывают уже на следующий день. Через полторы недели начинается первое введение физиологического раствора, которое в дальнейшем происходит, как правило, 2 раза в неделю. На полное растягивание кожных тканей уходит в среднем 5-6 недель.
После операции по устранению деформированных участков кожи пациенту регулярно проводят перевязки под строгим наблюдением лечащего врача. После снятия швов осмотры проходят уже в плановом порядке. В случае необходимости пациенту назначается физиотерапия, способствующая формированию эстетически приемлемого постоперационного шва.
Подводя итоги, можно сказать, что в наше время медицина творит настоящие чудеса, помогая людям с подобными дефектами кожи. Однако не стоит забывать, что только опытный хирург сможет дать вам подробное представление о процедуре, возможных рисках и ожидаемых результатах.
Консультация с врачом – первый шаг на пути к коррекции деформаций, доставляющих вам физиологический и эстетический дискомфорт.
Что такое экспандеры в теле у ребенка
В течение последних 30 лет методики аугментации тканей значительно расширили арсенал реконструктивных хирургов, особенно специализирующихся на голове и шее. И хотя принципы аугментации тканей были известны еще в древние времена, Neumann в 1957 году впервые использовал при реконструкции резиновый баллон, раздуваемый воздухом. Популярность методы аугментации тканей стали набирать в 70-х и 80-х годах после публикаций Austed и Radovan.
В последующие десятилетия были получены подтверждения эффективности и безопасности подобных методик. Техники аугментации тканей стали широко и успешно использоваться сразу в нескольких клинических областях, в том числе для реконструкции молочных желез, восстановления ожоговых ран, в пластической хирургии детского возраста, при реконструкциях в области головы и шеи.
Эту методику отличает сразу несколько характерных преимуществ: точное совпадение текстуры и цвета кожи, сохранение чувствительной иннервации. По этим причинам методики аугментации сохраняют свою значимость как один из инструментов, использующийся пластическими и реконструктивными хирургами.
И хотя нет точных данных о количестве выполняемых операций с использованием тканевых экспандеров, по этой теме написано и опубликовано достаточно большое количество литературы. В хирургии головы и шеи чаще всего они применяются при реконструкции больших дефектов волосистой части кожи головы и шеи.
Следует различать интраоперационную аугментацию и длительную аугментацию тканей, поскольку техника этих процедур достаточно сильно отличается. При проведении длительной аугментации тканей расширяющее устройство размещается под кожей соответствующей области. Послеоперационная рана заживает в течение 14 дней, после чего на протяжении нескольких недель в стерильных условиях в тканевый расширитель вводится физиологический раствор. В ходе следующей операции расширитель убирается, а дефект реконструируется при помощи расширенных тканей.
Интраоперационная аугментация, напротив, выполняется одновременно с пластикой дефекта. Процесс интраоперационной аугментации происходит циклично, выполняется три цикла расширения и сдувания. Используется либо катетер Фолея, либо специальный тканевой расширитель. Баллон раздувается под кожей нужной области на три минуты, а затем сдувается. После этого выделяется лоскут, который используется для одномоментной реконструкции раны.
Тканевые экспандеры различных форм
(предоставлено Mentor Corporation, Santa Barbara, CA).
а) Анатомия раздувания тканей головы и шеи. Для того, чтобы успешно использовать методы аугментации тканей (особенно при помощи тканевых экспандеров) важно детально знать и анатомию головы и шеи и гистологическое строение кожных покровов. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, которые располагаются над подкожными тканями. В дерме выделяют сосочковый и сетчатый слои. Во время выполнения процедуры аугментации тканей происходят физиологические изменения во всех слоях кожи.
При установке тканевых экспандеров важно знать особенности послойного строения тканей в области головы и шеи. На уровне волосистой части головы выделяют кожу, соединительную ткань, сухожильный шлем и надкостницу. Одним из важных слоев зоны лица является поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS, superficial musculoaponeurotic system), которая соединяется с сухожильным шлемом сверху и платизмой снизу.
В педиатрической практике аугментация тканей может использоваться в лечении различных заболеваний, в том числе врожденного невуса, геменгиом, лимфангиом, артериовенозных мальформаций, врожденных пороков развития.
в) Патогенез. Длительная аугментация мягких тканей приводит к развитию в них определенных механических, физиологических и гистологических изменений, которые, впрочем, нельзя в полной мере назвать «патологическими». Наиболее значимым изменениям подвергаются эпидермис и дерма.
Толщина эпидермиса либо увеличивается, либо остается на прежнем уровне. И хотя многослойный эпителий остается интактным, в нем тоже происходят определенные метаболические и митотические изменения. После расширения в большинстве случаев состояние эпидермиса возвращается в норму, а наиболее частыми побочными эффектами являются гиперпигментация и сухость.
Повышение митотической активности и развитие физиологических изменений также происходят и в дерме, которая обычно теряет 30-50% своей толщины. Повышается активность фибробластов, в результате чего возрастает синтез коллагена. Утолщается базальный слой эпидермиса, возрастает число миофибробластов (в результате этих процессов появляется шанс сокращения лоскута после его переноса). Количество волосяных фолликулов остается прежним, но из-за возросшей площади кожи их плотность снижается. Жировая и мышечная ткань обычно склонны к атрофии.
Жировая ткань может потерять до 50% своего объема. По мере расширения возрастает длина нервных волокон. Одним из основных преимуществ длительной аугментации тканей является их неоваскуляризация. Происходит пролиферация капилляров, увеличивается длина венул и артериол. За счет улучшения кровоснабжения увеличивается жизнеспособность лоскута, его сопротивление инфекции.
При интраоперационной аугментации тканей увеличение объема происходит за счет других механизмов, в первую очередь, простого механического растяжения. Волокна коллагена и эластина разрываются и меняют свое расположение, жировая ткань смещается, происходит перемещение интерстициальных жидкостей. За счет данных механизмов можно получить 1-3 см дополнительной ткани.
Естественное течение заболевания. Тканевые экспандеры, использующиеся для длительной аугментации тканей, имеют различную форму, размер и объем). Чаще всего применяют расширители прямоугольной, полулунной и полукружной формы. Тканевой экспандер представляет собой расширяемую емкость из силиконового эластомера, снабженную наружным инъекционным портом. В области головы и шеи удобно использовать удаленные порты, которые можно разместить вдали от чувствительных областей лица.
Процесс длительной аугментации тканей состоит из двух этапов. Первоначальный период сопротивления сменяется этапом, во время которого быстро происходит повышение эластичности ткани. Аугментацию стоит продолжать до тех пор, пока объем тканей не превысит в два раза площадь дефекта. Как уже говорилось, интраоперационная аугментация происходит одномоментно и занимает значительно меньший период времени.
Пациент с двусторонней микроотией.
Для уменьшения объема кожного трансплантата проводится аугментация ткани заушной области. В конце курса аугментации возникла угроза некротизации тканей.
Экспандер был удален, а после выделения каркаса ушной раковины дополнительная ткань была успешно использована для закрытия дефекта ее задней поверхности.
Грамотная предоперационная консультация позволяет облегчить большую часть страхов пациента. Также хирург должен собрать анамнез в отношении курения, сахарного диабета, лучевой терапии, поскольку данные факторы могут негативно повлиять на процесс заживления и конечный результат.
Клинические данные. Следует измерить рану, а затем подобрать экспандер нужного размера и формы, которые должны соответствовать будущему лоскуту. Если предполагается использование большого ротационного лоскута, нужно применять экспандер округлой или полулунной формы. Прямоугольные экспандеры удобны для выполнения простых перемещаемых лоскутов. Основание экспандера должно по площади в 2,5-3 раза превышать площадь дефекта. На деле удастся использовать только часть тканей (около 35%).
Дополнительное обследование. В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, проводятся дополнительные методы исследования: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, необходимые лабораторные исследования. Все диагностические мероприятия выполняют до начала лечения.
д) Дифференциальный диагноз. Занимаясь лечением пациента с раневым дефектом, хирург должен рассмотреть все возможные варианты реконструкции: заживление вторичным натяжением, наложение первичных швов, использование местных или регионарных лоскутов, расщепленных или полнослойных кожных трансплантатов, микроваскулярных свободных лоскутов. Аугментация тканей может использоваться в качестве дополнительного инструмента при всех вышеперечисленных методиках, увеличивая объем доступных тканей.
Преимуществами аугментации являются хорошее совпадение цвета, текстуры и объема, минимальная вероятность развития осложнений со стороны донорской области, минимизация рубцевания, сохранение нервных окончаний и придатков кожи. К недостаткам можно отнести временный косметический дефект, развивающийся во время фазы расширения, длительный период фазы расширения, необходимость проведения нескольких процедур, а также осложнения, связанные с установкой имплантата.
Следует тщательно выбрать место размещения инъекционного порта с учетом пожеланий пациента и легкости проведения повторного введения раствора.
Выбор слоя для установки экспандера, зависит от его локализации на голове и шее. Чтобы не повредить лицевой нерв, на лице имплантат нужно размещать подкожно, над SMAS. На шее его можно поместить как над, так и под платизму; если экспандер устанавливается достаточно глубоко, нужно быть осторожным, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. На волосистой части головы и в лобной области экспандер помещается между сухожильным шлемом и надкостницей. Поверхностное размещение экспандера в области волосистой части головы может привести к облысению.
При длительной аугментации осложнения возникают у 10% взрослых пациентов и у 30% детей. К ним относятся гематомы, серомы, обнажение или выпадение имплантата, инфицирование, онемение вследствие повреждения нервных окончаний, смещение имплантата, и, очень редко, истечение жидкости. Чаще всего происходит оголение и инфицирование экспандера. Тактика зависит от того, на какой стадии развилось то или иное осложнение. Если экспандер обнажился или инфицировался на ранних стадиях расширения, наиболее разумным будет его удаление.
Если же курс лечения подходит к концу, его можно оставить на месте для проведения последующего этапа расширения, назначив антибиотики для профилактики инфицирования. Податливость кожи может снизиться вследствие образования капсулы вокруг имплантата, в некоторых случаях требуется выполнение капсулэктомии.
ж) Прогноз. Правильная аугментация тканей позволяет добиться превосходных косметических и функциональных результатов. Тканевые экспандеры стали очень полезным инструментом, особенно в области головы и шеи.
з) Ключевые моменты:
• Существует два типа аугментации тканей: длительная и интраоперационная.
• Физиологические и гистологические изменения наблюдаются при длительной аугментации («биологическое растяжение»), в то время как при интраоперационной аугментации происходят механические изменения («механическое растяжение»).
• Размер экспандера должен в 2,5-3 раза превышать размер дефекта.
• Если осложнения развиваются в ранний послеоперационный период, экспандер следует удалить. Процесс аугментации можно продолжить или сократить, если они возникают позднее.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пластическое закрытие дефектов мягких тканей головы и шеи. Микрохирургия и экспандерная дерматензия
Авторы:
Введение
Проблема восстановления обширных дефектов мягких тканей головы и шеи, несмотря на свою более чем 1000 летнюю историю, еще далека от идеально го решения, хотя за последние десятилетия разрабо таны качественно новые методы.
В арсенале хирургов на сегодняшний день имеются различные способы замещения мягкотканевых де фектов области головы и шеи, каждый из которых на делен как положительными, так и отрицательными сторонами.
В настоящее время для замещения дефектов тка ней головы и шеи успешно применяются следующие методы:
При выборе метода пластического замещения де фекта большинство хирургов исходят из следующих положений:
Выполнив в клинике первую микрохирургическую аутопластику дефектов головы и лица большим сальником и паховым лоскутом, McLean, Buncke (1977) и Harii, Ohmori (1972) открыли новую эру в пластической и реконструктивной хирургии головы и шеи. Развитие технологии микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей привнесло почти безграничные возможности получения пла стического материала (в настоящее время описано более 100 донорских зон, и их количество постоян но растет) и замещения практически любого дефек та ткани васкуляризированным аутотранспланта том. Прибавив к этому преимущества микрохирур гической аутотрансплантации перед другими мето дами восстановления тканей: одноэтапность опера ции, независимость от кровообращения в реципи ентной зоне, устойчивость к инфекции, отсутствие необходимости в длительной фиксации, отсутствие открытой раневой поверхности, меньшее повреж дение донорской области и большие пластические возможности, чем при местно пластических опера циях, становится понятным, что значение метода трудно переоценить [7].
В 1957 г. впервые С. Neumann изобрел и применил резиновый баллон для растяжения кожи. Спустя поч ти 20 лет, в 1976 г. C. Radovan сообщил о новом мето де наращивания кожи, названном впоследствии экспандерной дерматензией [10, 11]. Преимущества тканевой дерматензии с применением экспандера у детей, по мнению R. Rivera заключается в следую щем: техническая простота и скорость выполнения самой методики, возможность использования родст венных донорскому участку тканей, сохранение вас куляризации и иннервации в растянутом экспанде ром лоскуте с минимальной травматизацией приле жащих тканей. D. Hudson утверждает, что данная ме тодика не требует сложных приспособлений, одно временно позволяет добиться значительного растя жения кожных лоскутов и обеспечивает полноценным пластическим материалом в различных анатомиче ских областях при замещении дефектов различной этиологии [9, 13].
На сегодняшний день разработанная технология дает возможность создания избытка кожи для ре конструкции различных областей тела, имеющих дефекты и деформации, что расширяет показания к местно пластическим операциям [2, 5]. Избыток полнослойной растянутой кожи, полученный в ре зультате помещения под кожу экспандера и после дующего порционного заполнения его физиологи ческим раствором, ведет к перестройке коллагено вых волокон дермы, что, в свою очередь, устраняет сократимость кожи, производит увеличение площа ди кожного покрова. «Искусственно» созданный из быток полнослойной растянутой кожи дает возмож ность устранить близлежащие дефекты с последую щей местной пластикой без дефицита кожи в до норской области [1, 3].
В группу дефектов мягких тканей головы и шеи вхо дят как посттравматические, послеожоговые пораже ния, так и патология в виде алопеции волосистой час ти головы врожденного и приобретенного характера, дефекты, возникающие после лучевой терапии зло качественных новообразований челюстно лицевой области, гигантские пигментные невусы врожденного генеза, гемангиомы [4, 6].
До недавнего времени единственным способом устранения рубцовых алопеций был метод ауто или аллотрансплантации волос и местно пластические операции, что позволяло в различных вариантах уст ранять дефекты, небольшие по площади. При обшир ных травматических дефектах волосистой части голо вы использовали метод аутодермопластики, фила товский стебель. С появлением и широким внедрени ем в практику микрохирургической техники и метода микрохирургической аутотрансплантации тканей, появились практически неограниченные возможно сти в хирургическом лечении обширных деформаций мягких тканей головы и шеи. Наиболее распростра ненными аутотрансплантатами для закрытия дефек тов мягких тканей данной области являются: большой сальник, лучевой кожно фасциальный, лопаточный, торакодорсальный лоскуты [8].
При выполнении пластических операций на лице не обходима кожа, аналогичная и близкая по цвету тек стуре, толщине, эластичности, какой является кожа близлежащих областей. Поэтому основная задача со стоит в том, чтобы без повреждения донорской облас ти обеспечить полное восстановление тканей в облас ти дефекта схожих по всем названным выше парамет рам. Применение метода экспандерной дерматензии позволяет решить эту задачу [12].
Материалы и методы
В отделе восстановительной хирургии и микрохи рургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были прооперированы 112 пациентов с применением мето да микрохирургической аутотрансплантации тканей и экспандерной дерматензии. Метод микрохирургиче ской аутотрансплантации тканей для закрытия обшир ных дефектов мягких тканей головы и шеи использо вали у 98 человек (50 мужчин и 48 женщин), в возрас те от 3 до 65 лет. Для устранения дефектов были ис пользованы следующие виды и типы реваскуляри зованных аутотрансплантатов: лучевой – 38 (38,7 %), торакодорсальный – 21 (21,4 %), пахово подвздош ный – 12 (12,2 %), лопаточный – 10 (10,2 %), большой сальник – 9 (9,1 %), лоскут с тыла стопы – 4 (4,09 %), зубчатая мышца – 1 (1,02 %), дельтовидный – 1 (1,02 %), нежная мышца бедра – 1 (1,02 %), прямая мышца живота – 1 (1,02 %).
Метод экспандерной дерматензии применяется в отделе с 1997 г., оперированы 14 пациентов (5 муж чин и 9 женщин) с различными дефектами мягких тка ней головы и шеи, возраст пациентов был от 4 до 47 лет. У всех пациентов для дерматензии мы исполь зовали полулунные и круглые высокопрофильные экспандеры с выносным портом фирм Mentor и Eurosilicone, объемом 100–600 сс.
Характер дефекта представлен следующим обра зом: послеожоговые посттравматические дефекты (40 %), алопеция различного генеза (30 %), рециди вирующая базалиома (10 %), врожденный пигмент ный невус (20 %).
Причиной развития рубцовой алопеции были в ос новном последствия электротравм, в одном случае – базалиома, врожденный пигментный невус – в двух наблюдениях, дерматофиброма – в одном случае, алопеция врожденной этиологии – в двух наблюдени ях. В 7 наблюдениях дефекты покровных тканей были обширные, площадь которых составила 50–180 см2, и занимала от 9,8 до 39,2 % общей площади волоси стой части головы.
Выбор объема, формы и количества экспандеров зависел от абсолютной величины площади алопеции или дефекта. В одном наблюдении мы имплантирова ли одномоментно два экспандера (300 мл + 400 мл), при площади дефекта 160 см2. Во всех остальных на блюдениях применяли один экспандер объемом от 100 до 600 мл при площади дефектов от 40 до 90 см2.
На первом этапе экспандеры имплантировали че рез один разрез длиной 5–7 см на границе волоси стой части головы, экспандер помещали под кожу следующих областей: теменно височную, теменно затылочную, околоушную, лобно теменно височ ную, теменную, лобную, а также в одном случае – в область щеки. С целью облегчения препаровки и вазоконстрикции область формируемого ложа предварительно инфильтрировали физиологиче ским раствором с раствором лидокаина и адрена лина в соотношении (1:200000). Ложе для экспанде ра формировали тупым и острым путем с отслойкой кожи волосистой части головы. Выносной порт экс пандера размещали отдельно на 3–4 см вне ложа экспандера.
Интраоперационно в экспандер вводили от 30,0 до 50,0 мл раствора натрия хлорида 0,9 % с целью рас правления экспандера. В послеоперационном перио де проводили обезболивающую терапию, антибиоти котерапию. Швы снимали на 10–12 е сутки после операции. Начиная с 13 х суток после операции, за полнение экспандера проводили порционно, с интен сивностью 2–3 раза в неделю в среднем по 30–50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, в зависимости от объема экспандера и локализации.
Второй этап операции выполняли после заполне ния экспандера с экспозицией до 7–10 дней. Иссека ли рубцы, извлекали экспандер с выносным портом, удаляли фиброзную капсулу и уже из растянутой кожи формировали лоскут необходимой формы и смещали его на область дефекта без натяжения, фиксируя к краям дефекта. Интраоперационно проводили анти биотикотерапию, как и на первом этапе, с целью про филактики инфекции. В послеоперационном периоде также проводили антибиотикотерапию. Швы снимали на 10–13 е сутки после операции.
Интервал между первой и второй операцией со ставлял от 26 до 76 дней.
Клиническое наблюдение 1. Пациентка Г., 4 года, по ступила в отделение восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с жалобами на нали чие обширного врожденного пигментного невуса в области волосистой части головы.
При поступлении в правой височно теменно затылочной области с переходом на правую ушную раковину и заушную область визуализируется обширный участок темно корич невого цвета, лишенный волосяного покрова.
Из анамнеза: у пациентки обширный пигментный невус височно теменно затылочной области волосистой части го ловы с рождения, пациентка являлась жертвой катастрофы на Чернобыльской АЭС, в 1994 г. пациентке за границей бы ла выполнена операция – удаление врожденного невуса (рис. 1, а,б).
Первым этапом выполнена установка тканевого экспанде ра с встроенным портом под кожу теменно затылочной об ласти, экспандер объемом 600 мл, форма экспандера в ви де круасана с целью проведения экспандерной дерматен зии. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 12 е сутки после операции. Проведен курс антибиотикотерапии. Экспандерная дерматензия проводилась в течение 2 мес. Вводили физиологический раствор с интервалом через су тки, объем вводимого раствора в порт экспандера в сред нем составлял 20 мл (рис. 1, в, г).
Вторым этапом удален тканевый экспандер, иссечен не вус, пластика волосонесущим растянутым кожным лоску том. Послеоперационное течение гладкое, проведен курс антибиотикотерапии, швы сняты на 14 е сутки после опера ции, заживление первичным натяжением, дефект полностью устранен (рис. 1, д–з).
Клиническое наблюдение 2. Пациент Р., 24 года, посту пил в отделение восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с жалобами на наличие участка алопеции в левой теменной области.
Из анамнеза: ожог электрическим током получил в 8 летнем возрасте (случайно схватился за электрический провод); вход: правая кисть, выход: левая теменная об ласть. После ожога образовался дефект мягких тканей тыльной поверхности правой кисти, сгибательная кон трактура II–V пальцев, дефект срединного нерва, алопе ция левой теменной области. В январе 1990 г. выполнена операция: закрытие дефекта правой кисти лоскутом с ты ла стопы. При поступлении в левой теменной области ви зуализируется участок алопеции 9х8,5см, края ровные, кожные покровы тонкие со следами рубцово измененных тканей (рис. 2, а).
С целью закрытия участка алопеции под кожу теменной области с противоположной стороны был установлен экс пандер со встроенным портом, объемом 400 сс, форма – круасан. Интраоперационно в порт экспандера введено 30 мл физиологического раствора (рис. 2, б).
Начиная с 15 х суток после операции, в порт экспандера вводили по 30–40 мл 0,9 % физиологического раствора с промежутком в 1–2 дня. Всего в экспандер было введено 400 мл 0,9 % физиологического раствора (рис. 2, в–д).
На втором этапе выполнено: иссечение участка алопеции, удаление экспандера, пластика местными тканями (рис. 2, е, ж). Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 12 е сутки после операции. Таким образом, полный курс ле чения алопеции составил 85 дней. Эстетический результат в результате проведенного хирургического лечения считаем хорошим (рис. 2, з, и).
Клиническое наблюдение 3. Пациентка Б., 20 лет, посту пила в отделение восстановительной и реконструктивной мик рохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с диаг нозом: врожденное недоразвитие правой половины нижней челюсти и правой ушной раковины. Состояние после реконст рукции правой половины нижней челюсти ауторебром.
В 1993 г. в Запорожье была выполнена операция: устране ние дефекта твердого неба.
Рис. 1. Пациентка Г., 4 г. Обширный врожденный пигментный невус кожи головы а – при поступлении в стационар; б – обширный участок, лишенный волосяного покрова в правой височно теменно затылоч ной области с переходом на правую ушную раковину и заушную область; в – промежуточный этап перед выполнением второ го этапа экспандерной дерматензии; г – завершенная экспансия волосонесущей кожи головы; д – второй этап: удаление тка невого экспандера; е – пациентка через 1,5 мес после операции; ж – отдаленный результат: пациентка через 10 лет после опе рации; з – обширный дефект укрыт экспансированной волосонесущей кожей Fig. 1. Patient G., aged 4 years. Large congenital skin nevus on the head a – patient view on admission; b – large hairless area in the right temporoparietoocipital region extending to the right auricle and pos totically; c – intermediate stage prior to the second step of expander dermatension; d – completed scalp expansion; e – second step: removal of the tissue expander; f – patient 1,5 months after surgery; g – long term follow up result of surgery: the same patient 10 years postoperatively; h – large defect is closed with expanded hair bearing skin
Рис. 2. Пациент Р., 24 г. Посттравматическая алопеция левой теменной области а – пациент при поступлении в стационар; б – первый этап: установка тканевого экспандера; в–д – завершенная экспансия во лосонесущей кожи головы; е – второй этап: иссечение участка алопеции; ж – второй этап: удаление тканевого экспандера; з, и – через 1,5 мес после операции Fig. 2. Patient P., aged 24 years. Post traumatic alopecia of the left parietal region a – patient view on admission; b – the first step: placement of the tissue expander; c–e – completed scalp expansion; f – the second step: dissection of the alopecia affected area; g – second step: removal of the tissue expander; h, j – patient 1,5 months after surgery
Рис. 3. Пациентка Б., 20 лет. Врожденное недоразвитие правой половины нижней челюсти и правой ушной раковины а, б – пациентка при поступлении; в – аутотрансплантат зубчатой мышцы, сосудистая ножка выделена на держалке на протя жении 8 см; г – аутотрансплантат правой зубчатой мышцы помещен в область дефекта мягких тканей лица; д, е – пациентка че рез 1,5 мес после операции Fig. 3. Patient B, aged 20 years. Congenital hypoplasia of the right mandible and the right auricle a, b – patient view on admission; c – musculus serratus autograft: a 8 cm long segment of the vascular pedicle is exposed on the retrac tor; d – the musculus serratus autograft is placed onto the facial soft tissue defect; e – patient 1,5 months after surgery
Рис. 4. Пациент Б., 23 г. Послеожоговый дефект области лба справа а – пациент при поступлении; б – на операционном столе с разметкой предполагаемого дефекта и хода сосудистой ножки; в – после устранения дефекта лобной области свободным реваскуляризированным кожно фасциальным лучевым аутотранс плантатом; г – через 1 мес после операции Fig. 4. Patient B., aged 23 years. Post burn defect on the right side of the forehead a – patient view on admission; b – patient on the operating table; preoperative marking of the putative defect and the vascular pedicle; c – forehead defect corrected with a free revasularized fascio cutaneous radial free autograft; d – patient 1 month after surgery
В 2000 г. в там же выполнена операция по устранению де фекта тела и ветви нижней челюсти справа ауторебром, по сле чего образовался свищ, и пациентка была оперирована 3 раза с 2000 по 2001 гг.
При поступлении: лицо асимметрично, имеется западе ние в области тела и ветви нижней челюсти справа. Откры вание рта ограничено из за отсутствия движений в области правого височно нижнечелюстного сустава. Рубцы в облас ти лица и правой ушной раковины. Правая ушная раковина деформирована, недоразвита (рис. 3, а, б).
Пациентке выполнена операция контурной пластики пра вой половины лица свободным реваскуляризированным ау тотрансплантатом зубчатой мышцы справа (рис. 3, в, г).
Послеоперационное течение без особенностей. Проведена антибиотикотерапия интраоперационно и в послеоперацион ном периоде. Швы сняты на 13 е сутки после операции. Полу чено полное приживление аутотрансплантата (рис. 3, д, е).
Клиническое наблюдение 4. Пациент Б., 23 года, поступил в отдел восстановительной и реконструктивной микрохирургии с диагнозом: послеожоговый дефект лобной области головы.
Из анамнеза: в 1988 г. получил термический ожог лица, го ловы. Проходил лечение в ожоговом отделении ГКБ во Вла димире. После лечение в лобной области оставалась неза живающая рана.
При осмотре лобной области обнаружен дефект мягких тканей, размерами 6,0х5,0 см. Дном дефекта является лоб ная кость, по краям раны грануляции (рис. 4, а).
10.04.89. выполнена операция по иссечению язвы лобной области в пределах видимой здоровой ткани. Дефект тканей после иссечения составил 8х6,5 см. Устранение дефекта свободным реваскуляризированным кожно фасциальным лучевым аутотрансплантатом с использованием височных артерий и двух вен с наложением анастомозов с артерией и с одной из вен по типу «конец в конец», со второй веной по типу «конец в бок» (рис. 4, б, в).
Послеоперационный период без особенностей. Полное приживление аутотрансплантата (рис. 4, г).
Результаты и обсуждение
У пациентов, которым был применен метод микро хирургической аутотрансплантации тканей, прижив ление составило 84,7 % – 83 наблюдения.
В предоперационное обследование наряду с обще клиническими методами входили разнообразные специальные диагностические методики, необходи мые для выявления противопоказаний к операции и правильного ее планирования:
– ультразвуковое допплерографическое исследо вание реципиентных сосудов; – ангиографическое исследование и ряд других ме тодов исследования.
Мы полагаем, что первостепенное значение в ран нем послеоперационном периоде приобретает выбор объективного метода наблюдения за пересаженным аутотрансплантатом, выявление на ранних этапах и своевременная терапия возникающих осложнений.
Течение послеоперационного периода у всех 14 па циентов, которым была выполнена экспандерная дерматензия гладкое, заживление происходило пер вичным натяжением, получен хороший окончатель ный эстетический результат. Пациентов выписывали на 11–13 е сутки после операции. При изучении отда ленных результатов (в течение 1–3 мес и более) вы явлено, что у всех пациентов растянутые кожные тка ни были в удовлетворительном состоянии. Послеопе рационные рубцы скрыты под волосяным покровом, что, на наш взгляд, в эстетическом плане приемлемо и не требует коррекции.
Определенным недостатком метода является дли тельность лечения (1,5–3 мес), тем не менее это ком пенсируется хорошим эстетическим результатом. Все пациенты были довольны окончательным результатом.
Метод экспандерной дерматензии открыл новые под ходы к замещению дефектов в реконструктивной хирур гии покровных тканей головы и шеи, являясь на сего дняшний день единственным способом, который позво ляет заместить дефект покровных тканей идентичными по своим основным параметрам. Однако применение метода экспандерной дерматензии ограничено при об ширных рубцовых деформациях в сочетании с выражен ной глубиной и шириной дефекта, наличием инфекци онного очага. В свою очередь, применение реваскуля ризованных аутотрансплантатов практически не имеет ограничений в количестве пластического материала и дает сравнительно низкий процент осложнений.
Таким образом, при выборе того или иного метода пластики при закрытии обширных дефектов мягких тканей области головы и шеи необходимо учитывать несколько позиций:
Каждый из методов имеет самостоятельное значе ние: экспандерная дерматензия позволяет эффектив но ликвидировать косметические дефекты, в свою оче редь, применение метода микрохирургической ауто трансплантации тканей позволяет добиться хороших анатомических и функциональных результатов при об ширных и глубоких дефектах мягких тканей головы и шеи. Выбор того или иного метода зависит от назван ных выше факторов.
Выводы
С нашей точки зрения, при определении показаний к выбору метода замещения дефектов мягких тканей головы и шеи необходима комплексная оценка очага поражения и окружающих его тканей, другими слова ми, локализация, размеры, характер дефекта и его составляющие в совокупности.
Микрохирургическая аутотрансплантация свобод ных реваскуляризируемых тканей, несомненно, зани мает свою нишу в реконструктивной хирургии, позво ляет повысить качество и улучшить результативность при наличии ряда патологических состояний области головы и шеи.
Метод экспандерной дерматензии является веду щим в закрытии дефектов мягких тканей головы и шеи, о чем свидетельствуют хорошие эстетические результаты. Экспандерная дерматензия высокоэф фективна, и на сегодняшний день является перспек тивным способом замещения рассматриваемых де фектов, но при глубоких распространенных повреж дениях методом хирургического лечения все же оста ется микрохирургическая аутотрансплантация ком плексов тканей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян, А.А. Сравнительная оценка отечественных эндо экспандеров для баллонного растяжения тканей / А.А. Адамян, В.Ю. Морозов [и др.] // Анналы пластической реконструктив ной и эстетической хирургии. – 2005. – № 4. – С. 43–49.
2. Аникин, Ю.В. Использование экспандерной дермотен зии для пластики посттравматических гранулирующих ран / Ю.В. Аникин, Н.Г. Кикория [и др.] // Сборник научных трудов. – М., 2004. – С. 15–16.
3. Ваганова, Н.А. Устранение естественных алопеций мето дом баллонной дерматензии / Н.А. Ваганова, В.М. Гришке вич // Анналы пластической реконструктивной и эстетиче ской хирургии. – 1998. – № 3. – С. 48–49.
4. Воздвиженский, С.И. Лечение детей с посттравматиче скими алопециями волосистой части головы методом экс пандерной дерматензии с использованием радиохирургии / С.И. Воздвиженский, А.В. Трусов [и др.] //Анналы пластиче ской реконструктивной и эстетической хирургии. – 2001. – № 2. – С. 56–63.
5. Курбанов, У.А. Экспандерная дермотензия в хирургиче ском лечении рубцовой алопеции и травматических дефек тов волосистой части головы / У.А. Курбанов, А.А.Давлатов, Р.Г. Ашуров //Анналы пластической реконструктивной и эсте тической хирургии. – 2006. – № 2. – С. 52–57.
6. Менабде, Г.Т. Опыт использования экспандеров для уст ранения мягкотканевых дефектов в области головы и шеи / Г.Т. Менабде, А.И. Неробеев // Проблемы микрохирургии. – М., 1991. – С. 30–31.
7. Миланов, Н.О. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей – направление восстановительной микрохирургии / Н.О. Миланов, Е.И.Трофимов, В.С. Крылов // Микрохирургия в России. – М., 2005. – С. 268–290.
8. Решетов, И.В. Реконструкция тканей головы и шеи / И.В. Решетов, В.И. Чиссов // Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. – М., 2001. – С. 69–78.
9. Hudson, D.A. Maximizing the use of tissue expanded flaps / D.A. Hudson // Br. J. plast. surg. – 2003. – V. 56, № 8 – P. 784–790.
10. Muenker, R. Various devices available for tissue expansion and clinical experience / R. Muenker // Facial plast. surg. – 1988. –
V. 5. – P. 291–300.
11. Neumann, C.G. The expansion of an area skin by progressive distention of a subcutaneous ballon / C.G. Neumann // Plast. rec. surg. – 1957. – V. 19. – P. 124–130.
12. Radovan, C. Tissue expansion in soft – tissue reconstruction / C. Radovan // Plast. rec. surg. – 1984. – V. 74. – P. 482. 13. Rivera, R. Tissue expansion in pediatric patients / R. Rivera [et al.] // Clin. plast. surg. – 2005. – V. 32. – № 1. – P. 35–44.