Что такое эффект первого прохождения через печень

Лекарства для печени

Печень самая большая биохимическая лаборатория в нашем организме. Она участвует более чем в 500 реакциях. Поэтому любые изменения в её состоянии могут отразиться на самочувствии. Все знают ее важную роль и наслышаны о таком грозном диагнозе, как цирроз, многие хотят её почистить, попить специальные лекарства. Кто-то ищет народные средства, другие больше доверяют разработкам фармацевтической промышленности. Остается вопрос, что будет эффективно на самом деле?

Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

А что же печень?

Можно подумать, что печень только и ждет, когда же мы ей поможем. Это не так. Компенсаторные и регенераторные возможности печени огромны. При сохранении 25% здорового органа она может сама восстановиться. Как работает здоровая печень, мы никогда не почувствуем. В ней нет нервных окончаний, поэтому она никогда не болит. Клетки печени — гепатоциты. Если гибнет клетка, её нагрузку перераспределяют между собой оставшиеся. Так, при разрушении значительной части печени, может не быть никаких симптомов и даже изменений в анализах.

С одной стороны, это хорошо, печень не беспокоит нас по пустякам как желудок, который может скрутить после плохой пищи, а через 3 дня мы уже и забыли об этом. Но если симптомы появились, это может свидетельствовать уже о серьезных проблемах, просто так от которых не избавиться. При проблемах с печенью могут страдать следующие функции:

Ошибочно за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной железой, позвоночником и многие другие. Боль в печени может появиться, когда она увеличена и растягивает собственную капсулу, но обычно это уже запущенные проблемы.

Часто за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной или позвоночником.

Препараты

Проблемы с печенью могут развиваться более 10 лет и никак не беспокоить. Средняя продолжительность жизни с диагнозом цирроз — 9 лет. Поэтому даже имея проблемы с печенью, можно с ними бороться. Одних наименований средств, применяемых в гепатологии около 1000. При терапии не только лечат само заболевание, но и поддерживают печень, чтобы создать ей максимально благоприятные условия для восстановления. Одной из таких групп препаратов являются гепатопротекторы. Гепатопротекторы помогают восстановлению обменных процессов в печени, повышают устойчивость органа к действию разрушающих факторов, нормализуют функциональную активность и стимулируют регенеративные процессы в печени.

Требования к гепатопротекторам

Так как печень является тем органом, через который происходит обмен многих веществ, препараты должны быть не только мощными, но и отвечать определенным требованиям безопасности, а также:

Несмотря на то, что требования известны, идеального препарата еще не создано. Более половины представленных средств растительного происхождения, оставшуюся часть делят между собой фосфолипиды, синтетические производные, органопрепараты и аминокислоты.

Несмотря на то, что требования к препаратам для печени известны, идеального еще не создано.

Список лекарств

Группы гепатопротекторов разделяются в зависимости от состава.

Группа I: флавоноиды расторопши могут входить как натуральная вытяжка из растений, так и произведенные синтетическим способом:

Эти продукты содержат в себе вещество из расторопши пятнистой – силимарин (силибинин). Он защищает и стабилизирует мембраны клеток. Расторопша пятнистая обладает мощным антитоксическим действием, способна помочь при отравлениях бледной поганкой. Правда, в этом случае используют модификацию с внутривенным введением. Также имеется антиоксидантный и метаболический эффекты, ускоряет регенерацию гепатоцитов. Замедляется образование рубцовой ткани в органе.

Холестаз, то есть затрудненный отток желчи может быть противопоказанием к приему. Если это игнорировать, застой от приема препаратов может усилиться.

Обычно курс приема составляет около 4 недель, затем делают перерыв.

Группа II: остальные флавоноиды, кроме расторопши:

Хофитол, обладает желчегонным и гепатопротекторным действием, за счет содержания экстракта листьев артишока. Также он может снизить уровень «плохого» холестерина в крови при исходно высоком уровне. К плюсам препарата можно отнести его малую токсичность.

Лив 52 помогает усилить защиту печени от токсинов, имеет в составе компоненты широко используемые в индийской медицине. Но применение препарата в острой воспалительной фазе небезопасно и может усилить воспаление. Поэтому рекомендуется применять препарат, когда активна фаза регенерации и печень нуждается в поддержке.

Группа III: гепатопротекторы из органов животных:

Гепатносан – высушенные гепатоциты животных. В кишечнике он абсорбирует токсины. Перевариваясь, питательные компоненты клеток всасываются и доставляются в печень. Они работают как защитные факторы на уровне клеток печени, восстанавливают активность гепатоцитов. Препарат способствует ускорению репаративных процессов.

Сирепар — гидролизат экстракта печени крупного рогатого скота. Содержит в 1 мл 10 мг цианокобаламина. Способствует регенерации печени, оказывает очищающее действие. Не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс. Принимается при хронических гепатитах и циррозах, отравлениях токсинами и лекарствами.

Некоторые препараты не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс.

Группа IV: лекарства, имеющие в своем составе эссенциальные фосфолипиды:

Фосфолипиды, в том числе фосфатидилхолин, важнейший компонент, из которого как из кирпичиков состоит большая часть мембран самих клеток печени. Фосфолипиды выделены и изучаются почти 50 лет, проведены различные опыты и эксперименты. Восстанавливая мембраны клеток, печень нормализует свою функцию. Применяются при очень широком спектре заболеваний. Курс приема обычно длится около 3 месяцев при отсутствии противопоказаний и нежелательных эффектов.

Средства из других групп, не вошедшие в первые четыре:

Из этой группы разберем подробно Урсофальк, как препарат, имеющий широкое назначение среди врачей. Действующее вещество (урсодезоксихолевая кислота) помогает защитить орган и обладает желчегонным действием. Используется для растворения желчных камней. Снижает токсические эффекты на эпителий желчных протоков в печени и мембраны гепатоцитов. Облегчает выведение желчи из протоков, вследствие чего облегчает выведение токсинов.

Имеет противопоказания в виде неработающего желчного пузыря, воспалительных болезней кишечника, желчных протоков, желчные камни с высоким содержанием кальция (видны на рентгене), в общем любые состояния, которые будут препятствовать усиленному оттоку желчи из печени. Также цирроз в стадии декомпенсации.

Вывод

Гепатопротекторов множество, они отличаются составом, механизмом действия. У врачей отношение к ним неоднозначное, многие из них применяются и выпускаются только для территории постсоветских стран. Иногда можно встретить, отзывы, что человек после выхода из алкогольного запоя пропил некий препарат в течение 3 месяцев и его анализы улучшились. Это могло случиться и не из-за препарата, а от того, что токсины перестали действовать на печень, и она смогла в определенной мере восстановиться.

При прекращении воздействия токсинов, печень может сама в определенной мере восстановиться.

Главное в лечении печени не прием лекарств для компенсации вреда, который мы наносим сами, а прекращение воздействия токсинов и других разрушающих факторов. То есть нужно отказаться от алкоголя, курения и лишних килограммов (риск неалкогольного жирового гепатоза). Так как чередуя курсы препаратов с неправильным образом жизни мы создаем иллюзию благополучия. Если есть подозрения, что с печенью что-то не так, — обязательно обратитесь к врачу. Неправильное самолечение при проблемах с печенью может только навредить.

Источник

Публикации в СМИ

Ранитидин (Гистак, Зантак), раствор для внутривенного и внутримышечного введения, таблетки покрытые оболочкой, таблетки шипучие

Фармдействие. Блокатор H2-гистаминовых рецепторов II поколения. Механизм действия связан с блокадой H2-гистаминовых рецепторов мембран париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Подавляет дневную и ночную секрецию HCl, а также базальную и стимулированную, уменьшает объем желудочного сока, вызванного растяжением желудка пищевой нагрузкой, действием гормонов и биогенных стимуляторов (гастрин, гистамин, ацетилхолин, пентагастрин, кофеин). Уменьшает количество HCl в желудочном соке, практически не подавляя «печеночные» ферменты, связанные с цитохромом P450, не влияет на концентрацию гастрина в плазме, продукцию слизи. Снижает активность пепсина.
Не влияет на концентрацию Ca2+ в сыворотке крови. После перорального приема в терапевтических дозах не влияет на концентрацию пролактина (возможно проходящее незначительное повышение концентрации пролактина в сыворотке крови после в/в введения ранитидина в дозе 100 мг и более).
Не оказывает влияния на выделение гормонов гипофиза: гонадотропина, ТТГ и СТГ. Не влияет на концентрацию кортизола, альдостерона, андрогенов или эстрогенов, на подвижность сперматозоидов, количество и состав спермы, а также не оказывает антиандрогенного действия.
Может ослаблять высвобождение вазопрессина.
Усиливает защитные механизмы слизистой оболочки желудка и способствует заживлению ее повреждений, связанных с воздействием HCl (в т.ч. прекращению желудочно-кишечных кровотечений и рубцеванию стрессовых язв), путем увеличения образования желудочной слизи, содержания в ней гликопротеинов, стимуляции секреции гидрокарбоната слизистой оболочкой желудка, эндогенного синтеза в ней Pg и скорости регенерации.
В дозе 150 мг подавляет секрецию желудочного сока в течение 8-12 ч. Ингибирует микросомальные ферменты (слабее циметидина).

Противопоказания. Гиперчувствительность, период лактации.

С осторожностью. Почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени с энцефалопатией (в анамнезе), острая порфирия (в т.ч. в анамнезе), угнетение иммунитета, детский возраст (до 12 лет), беременность.
Категория действия на плод. B

Передозировка. Симптомы: судороги, брадикардия, желудочковые аритмии.

Взаимодействие. Увеличивает AUC и концентрацию метопролола в сыворотке крови (соответственно на 80 и 50%), при этом T1/2 метопролола повышается с 4.4 до 6.5 ч.
Уменьшает всасывание итраконазола и кетоконазола.
Угнетает метаболизм в печени феназона, аминофеназона, диазепама, гексобарбитала, пропранолола, метопролола, нифедипина, варфарина, диазепама, лидокаина, фенитоина, теофиллина, аминофиллина, непрямых антикоагулянтов, глипизида, буформина, метронидазола, БМКК.
Повышает концентрацию прокаинамида.
Совместим с 0.9% раствором NaCl, 5% раствором декстрозы, 4% раствором декстрозы, 4.2% раствором натрия гидрокарбоната.
Антациды, сукральфат замедляют абсорбцию ранитидина (при одновременном применении перерыв между приемом антацидов и ранитидина должен быть не менее 1-2 ч).
ЛС, угнетающие костный мозг, увеличивают риск нейтропении.
Курение снижает эффективность ранитидина.

Код вставки на сайт

Ранитидин (Гистак, Зантак), раствор для внутривенного и внутримышечного введения, таблетки покрытые оболочкой, таблетки шипучие

Фармдействие. Блокатор H2-гистаминовых рецепторов II поколения. Механизм действия связан с блокадой H2-гистаминовых рецепторов мембран париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Подавляет дневную и ночную секрецию HCl, а также базальную и стимулированную, уменьшает объем желудочного сока, вызванного растяжением желудка пищевой нагрузкой, действием гормонов и биогенных стимуляторов (гастрин, гистамин, ацетилхолин, пентагастрин, кофеин). Уменьшает количество HCl в желудочном соке, практически не подавляя «печеночные» ферменты, связанные с цитохромом P450, не влияет на концентрацию гастрина в плазме, продукцию слизи. Снижает активность пепсина.
Не влияет на концентрацию Ca2+ в сыворотке крови. После перорального приема в терапевтических дозах не влияет на концентрацию пролактина (возможно проходящее незначительное повышение концентрации пролактина в сыворотке крови после в/в введения ранитидина в дозе 100 мг и более).
Не оказывает влияния на выделение гормонов гипофиза: гонадотропина, ТТГ и СТГ. Не влияет на концентрацию кортизола, альдостерона, андрогенов или эстрогенов, на подвижность сперматозоидов, количество и состав спермы, а также не оказывает антиандрогенного действия.
Может ослаблять высвобождение вазопрессина.
Усиливает защитные механизмы слизистой оболочки желудка и способствует заживлению ее повреждений, связанных с воздействием HCl (в т.ч. прекращению желудочно-кишечных кровотечений и рубцеванию стрессовых язв), путем увеличения образования желудочной слизи, содержания в ней гликопротеинов, стимуляции секреции гидрокарбоната слизистой оболочкой желудка, эндогенного синтеза в ней Pg и скорости регенерации.
В дозе 150 мг подавляет секрецию желудочного сока в течение 8-12 ч. Ингибирует микросомальные ферменты (слабее циметидина).

Противопоказания. Гиперчувствительность, период лактации.

С осторожностью. Почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени с энцефалопатией (в анамнезе), острая порфирия (в т.ч. в анамнезе), угнетение иммунитета, детский возраст (до 12 лет), беременность.
Категория действия на плод. B

Передозировка. Симптомы: судороги, брадикардия, желудочковые аритмии.

Взаимодействие. Увеличивает AUC и концентрацию метопролола в сыворотке крови (соответственно на 80 и 50%), при этом T1/2 метопролола повышается с 4.4 до 6.5 ч.
Уменьшает всасывание итраконазола и кетоконазола.
Угнетает метаболизм в печени феназона, аминофеназона, диазепама, гексобарбитала, пропранолола, метопролола, нифедипина, варфарина, диазепама, лидокаина, фенитоина, теофиллина, аминофиллина, непрямых антикоагулянтов, глипизида, буформина, метронидазола, БМКК.
Повышает концентрацию прокаинамида.
Совместим с 0.9% раствором NaCl, 5% раствором декстрозы, 4% раствором декстрозы, 4.2% раствором натрия гидрокарбоната.
Антациды, сукральфат замедляют абсорбцию ранитидина (при одновременном применении перерыв между приемом антацидов и ранитидина должен быть не менее 1-2 ч).
ЛС, угнетающие костный мозг, увеличивают риск нейтропении.
Курение снижает эффективность ранитидина.

Источник

Что такое эффект первого прохождения через печень

В наших представлениях о фармакокинетике лекарственных средств при циррозе печени (ЦП) существует много “белых пятен”. Более того, у больных ЦП может меняться и фармакодинамика некоторых препаратов, например опиатов, бензодиазепинов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и диуретиков. На фоне ЦП эти препараты могут вызывать необычные побочные эффекты. Выбор дозы в данной ситуации довольно сложен, необходимо клиническое мониторирование фармакологических и токсических эффектов препарата.

Хронические заболевания печени, в частности ЦП, могут определять множество факторов, определяющих поведение лекарственного вещества в организме. Рассмотрим наиболее важные аспекты этой проблемы.

У больных ЦП нередко наблюдаются портальная гипертензия и связанная с ней гастропатия, а также гастрит и/или язвы верхних отделов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). Абсорбция препаратов в данной ситуации может изменяться как в сторону снижения (вследствие вышеописанных причин), так и в сторону увеличения (за счет повышенной всасываемости при портальной гипертензии) [1, 2]. Наличие ЦП не влияет на количество всосавшегося препарата, однако скорость его абсорбции снижается. Замедленное всасывание при ЦП характерно, например, для фуросемида [3], но не свойственно другому петлевому диуретику — торасемиду, который может использоваться у больных с асцитом [4].

У пациентов с ЦП увеличено время эвакуации содержимого из желудка, что, возможно, является результатом сниженной активности гастроинтестинальных гормонов, таких как секретин, глюкагон, холецистокинин, мотилин [5]. Вещества, усиливающие моторику ЖКТ, например эритромицин или цизаприд, могут ускорять эвакуацию из желудка посредством действия на гастроинтестинальные гормоны [6]. Это свидетельствует о функциональном характере снижения абсорбции при ЦП.

При нарушении эвакуации из желудка следует с осторожностью использовать лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества, так как их действие может быть отсрочено на неопределенное время и труднопрогнозируемо.

У пациентов с отеками или асцитом на фоне ЦП увеличивается объем распределения гидрофильных препаратов. При необходимости достижения быстрого эффекта (например, дигоксина или бета–лактамных антибиотиков) их нагрузочная доза должна быть увеличена соразмерно увеличению массы тела.

Увеличение объема распределения в свою очередь ассоциируется с увеличением периода полувыведения. В частности, у больных ЦП с асцитом продемонстрировано замедление скорости элиминации фуросемида [7] и цефпрозила [8]. Однако влияние отеков и асцита на скорость выведения гидрофильных препаратов довольно умеренное и не всегда имеет практическое значение.

Поскольку многие гидрофильные препараты, не метаболизируясь в печени, экскретируются преимущественно с мочой, при выборе дозы также должна учитываться функция почек.

Как известно, не существует непосредственного лабораторного параметра, который позволил бы количественно оценить экскреторную функцию печени. Для оценки прогноза у пациентов с ЦП широко используется шкала Чайлда–Пью, содержащая ряд клинических признаков [9], однако она не позволяет оценивать возможности печеночного метаболизма и прогнозировать изменения фармакодинамики лекарственных препаратов.

В связи с отсутствием эндогенных маркеров предпринимались попытки использовать для оценки печеночного клиренса лекарственных средств экзогенные маркеры. С этой целью была исследована кинетика целого ряда веществ, однако ни одна методика не получила широкого распространения (табл. 1). Клиническое значение таких тестов невелико, так как метаболизм лекарственных веществ в печени слишком сложен для оценки с помощью простых методик. Энзиматические системы печени характеризуются наличием большого количества изоферментов, ряд из них дублирует биохимические процессы. Таким образом, кинетику всех лекарственных препаратов при заболеваниях печени невозможно предсказать на основании теста с использованием какого–либо одного вещества. Кроме того, эти тесты нередко инвазивны и требуют больших временны’х затрат.

Другой возможный способ прогнозировать фармакокинетику препарата у больного ЦП – классифицировать все лекарства в зависимости от степени печеночного метаболизма. Чтобы понять основы и практическое значение такой классификации, следует определить такие понятия, как печеночная экскреция (Е) и печеночный клиренс (СL hep) препарата. СL hep препарата может быть выражен как произведение печеночного кровотока (Q) и печеночной экскреции этого препарата (Е) за период его первого прохождения через печень [10]:

Cl hep = Q × E = Q × (C in – C out) / C in
(уравнение 1),

где C in – концентрация препарата в портальной вене; C out – концентрация препарата в печеночной вене.

Согласно венозной равновесной модели (концентрация препарата в печени принимается за однородную и равна концентрации препарата в месте оттока из печени – печеночной вене), Е может быть выражена как:

E = f u × Cl i / (Q + (f u × Cl i))
(уравнение 2),

где Cl i – присущий препарату печеночный клиренс; f u – свободная фракция препарата (часть, не связанная с белками плазмы); Cl i отражает емкость ферментных систем печени, в которых препарат метаболизируется независимо от печеночного кровотока.

Используя уравнение 2 для определения печеночной экскреции (Е), печеночный клиренс может быть рассчитан как:

Cl hep = Q × (f u × Cl i) / Q + (f u × Cl i)
(уравнение 3).

Для лекарственных препаратов с высокой степенью печеночной экскреции произведение (f u і Cl i) значительно больше Q, и печеночный клиренс (Cl hep) практически равен Q (т. е. определяется печеночным кровотоком). Такие лекарственные вещества называют “потокзависимыми”.

Напротив, для лекарственных препаратов с низкой степенью печеночной экскреции произведение (f u × Cl i) значительно меньше Q и печеночный клиренс (Cl hep) практически равен произведению (f u × Cl i), т. е. определяется свободной фракцией препарата и емкостью ферментных систем печени, участвующих в метаболизме этого препарата. Такие лекарственные вещества называют ферментзависимыми. Большинство лекарственных препаратов занимают промежуточное положение между этими крайними вариантами и обладают свойствами обеих групп (табл. 2).

Особенности фармакокинетики при ЦП лекарственных веществ с высокой степенью печеночной экскреции

Препараты с высокой степенью печеночной экскреции характеризуются выраженным эффектом первого прохождения через печень (метаболизируется более 60 % препарата) и как следствие низкой биодоступностью (менее 40 %). Так как у пациентов с ЦП печеночный кровоток значительно снижен, выведение лекарственных препаратов с высокой степенью печеночной экскреции (потокзависимых) существенно снижается. Кроме уменьшения печеночного кровотока для ЦП характерно наличие порто–кавальных шунтов, затрудняющих контакт препарата с гепатоцитом. Это потенциально ведет к значительному повышению биодоступности препаратов с высокой степенью печеночной экскреции.

Например, биодоступность клометиазола у здоровых людей составляет 10 %, а у больных ЦП она может возрастать до 100 % [11]. Столь значительное увеличение биодоступности чревато нежелательными клиническими последствиями. В табл. 3 представлена биодоступность некоторых препаратов у пациентов с ЦП в сравнении с их биодоступностью у здоровых людей.

Из вышеизложенного следует, что больным ЦП следует уменьшить как начальную, так и поддерживающую дозы пероральных препаратов с высокой степенью печеночной экскреции. При этом предсказать степень необходимого снижения дозы крайне сложно, так как практически трудно определить степень снижения печеночного кровотока и степень порто–кавального шунтирования. Условно можно принять, что у больного ЦП биодоступность препарата с высокой степенью печеночной экскреции при приеме внутрь равна 100 %. Тогда начальная и поддерживающая дозы могут быть определены исходя из следующего уравнения:

Сниженная доза = нормальная доза × биодоступность препарата у здорового человека / 100
(уравнение 4),

где “нормальная доза” – доза, назначаемая пациенту без заболеваний печени, а “биодоступность препарата у здорового человека” определяется долей (%) препарата, достигшей системного кровотока после приема внутрь.

Поддерживающая доза должна быть откорректирована с учетом желательных фармакологических эффектов и токсичности используемого препарата.

Следует отметить, что данный подход не учитывает возможного при ЦП снижения печеночного клиренса препарата вследствие уменьшения печеночного кровотока; оно принимается как незначимое по сравнению с существенным увеличением биодоступности.

При внутривенном введении лекарственных веществ с высокой степенью печеночной экскреции начальная доза препарата может быть обычной, а поддерживающую дозу необходимо снижать в соответствии с печеночным клиренсом, который зависит от степени печеночного кровотока. Теоретически в этой ситуации может быть полезно измерение печеночного кровотока с помощью допплерографии, однако практических исследований в этой области пока недостаточно.

У пациентов с ЦП существует линейная зависимость между плазменным уровнем желчных кислот и степенью порто–кавального шунтирования [12]. Таким образом, одним из подходов к выбору дозы препарата с высокой степенью печеночной экскреции может быть определение плазменного уровня желчных кислот.

Особенности фармакокинетики при ЦП лекарственных веществ с низкой степенью печеночной экскреции и низкой степенью связывания с белками плазмы

У лекарственных препаратов с низкой степенью печеночной экскреции эффект первого прохождения через печень не выражен (метаболизируется не более 30 % препарата). Их печеночный клиренс в основном определяется произведением (f u × Cl i), т. е. свободной фракцией препарата и емкостью ферментных систем печени, в которых препарат метаболизируется. При условии полной абсорбции этим препаратам присуща высокая биодоступность (более 70 %). Наличие ЦП существенно не влияет на биодоступность препаратов с низкой степенью печеночной экскреции, но их печеночный клиренс может снижаться при уменьшении емкости ферментных систем печени (Cl i) и уменьшении свободной фракции препарата (f u). Терапия этими препаратами (табл. 2) может начинаться с обычной дозы, поддерживающие дозы следует уменьшать. Насколько должна быть уменьшена поддерживающая доза, предсказать, как и в случае с препаратами с высокой печеночной экскрецией, сложно. Исследования, в которых оценивались уровень альбуминов плазмы и емкость ферментных систем печени у пациентов с ЦП, показали, что активность ферментов и содержание белка снижаются по мере увеличения тяжести заболевания [13, 14].

Как уже отмечалось, снижение печеночного клиренса препаратов с низкой степенью печеночной экскреции в значительной мере связано со снижением активности ферментных систем печени. Реакции конъюгации (гликозилирование и перенос сульфатной группы, т. е. так называемые реакции второй фазы) при циррозе печени страдают в меньшей степени, чем цитохром Р–ассоциированные реакции (реакции первой фазы) [10]. Например, клиренс оксазепама [15] или темазепама [16] – двух бензодиазепинов, подвергающихся только конъюгации, у пациентов с ЦП не снижается, тогда как клиренс диазепама [17] и мидазолама [18], метаболизирующихся с участием реакций и первой, и второй фаз, снижается. Степень снижения активности цитохром Р–ассоциированных ферментных систем, а также степень снижения белков плазмы у пациентов с циррозом печени колеблются [19]. Эту вариабельность можно объяснить разнообразием механизмов, определяющих активность ферментных систем и плазменный уровень белка. Таким механизмом для цитохромов CYP1A, CYP3A и CYP2С может быть нарушение транскрипции, для CYP2Е1 – изменение посттрансляционной модификации, для CYP2Е1 и CYP2С9 – повышение чувствительности к холестазу [19, 20].

Учитывая большую индивидуальную вариабельность активности печеночных ферментов, трудно сформулировать общие правила дозирования лекарственных препаратов с низкой степенью печеночной экскреции больным ЦП. В настоящее время изучение особенностей фармакокинетики у пациентов со сниженной функцией печени новых лекарственных препаратов, появляющихся на рынке, является обязательным. Поскольку реакции конъюгации при ЦП страдают все же в меньшей степени, чем цитохром Р–ассоциированные реакции, то для лекарственных препаратов, которые метаболизируются только путем конъюгации, поддерживающая доза будет определяться главным образом плазменным уровнем белка. Для пациентов, относящихся к классу А по шкале Чайлда–Пью, их поддерживающая доза составит 50 % от нормальной, для больных, относящихся к классу В, – 25 %. Пациентам класса С следует назначать препараты, безопасность которых была продемонстрирована в клинических исследованиях или фармакокинетика которых не изменяется при заболеваниях печени. Назначение других лекарственных средств возможно только при условии мониторирования их концентраций в крови.

Особенности фармакокинетики при ЦП лекарственных препаратов с низкой степенью печеночной экскреции и высокой степенью связывания с белками плазмы

Печеночный клиренс препаратов с низкой степенью печеночной экскреции и высокой (более 90 %) степенью связывания с белками плазмы определяется главным образом активностью ферментных систем печени (C li). При низком уровне альбуминов плазмы, что нередко наблюдается у больных ЦП, свободная фракция препарата возрастает. При увеличении свободной концентрации препарата в крови пропорционально увеличивается скорость реакции первого порядка, поэтому лекарственные средства, трансформирующиеся с участием цитохромов, подвергаются при ЦП ускоренному метаболизму. Согласно уравнению 3, печеночный клиренс таких препаратов у больных ЦП не снижается и даже может возрастать. Эта аргументация, однако, допустима только при условии, что известна общая концентрация препарата (свободная + связанная с альбуминами фракции). Если значительно преобладает свободная фракция, то ее можно принять за единицу. В этом случае печеночный клиренс препарата с низкой степенью печеночного выведения будет определяться только емкостью ферментных систем, в которых он метаболизируется.

Немаловажно, что у больных с гипоальбуминемией общая плазменная концентрация препаратов с высокой степенью связывания с альбуминами плазмы снижается за счет уменьшения связанной фракции, тогда как свободная фракция находится на нормальном уровне. Чтобы исключить возможность передозировки и развитие токсических эффектов, необходимо мониторирование концентраций препарата в крови.

Лекарственные препараты со средней степенью печеночной экскреции

Печеночный клиренс препаратов со средней (от 30 до 60 %) степенью печеночной экскреции определяется как уровнем печеночного кровотока, так и произведением (f u × CL i). Поскольку биодоступность этих препаратов превышает 40 %, влияние на их фармакокинетику порто–кавального шунтирования менее значимо, чем для лекарственных средств с высокой степенью печеночной экскреции (табл. 3). В целом печеночный клиренс этих препаратов снижен, что требует коррекции поддерживающей дозы. Начинать лечение следует с минимальной терапевтической дозы, а поддерживающая доза должна рассчитываться так же, как для препаратов с низкой степенью печеночной экскреции. Примеры таких препаратов представлены в табл. 2.

Проблемы классификации препаратов по степени печеночной экскреции

Для большинства препаратов степень печеночной экскреции (Е) рассчитывалась исходя из их биодоступности или на основании уравнения 5 (выведено из уравнения 1):

E = Q0 × Cl sys / Q
(уравнение 5),

где Q0 – часть препарата, метаболизирующаяся в печени (Сl hep = Q0 × Cl sys), Cl sys – системный клиренс препарата, Q – печеночный кровоток. Значения Q0 и Cl sys могут быть получены из разных источников [23].

Оба подхода к определению степени печеночного выведения (с использованием биодоступности или уравнения 5) имеют определенные ограничения. Так, биодоступность препарата при приеме внутрь может определяться не только эффектом первого прохождения через печень, но также степенью диссоциации и абсорбции в кишке и/или степенью деградации в энтероцитах.

Энтероциты содержат ферментные системы (например, CYP3A4), в которых некоторые препараты могут подвергаться метаболизму до попадания в печень (так начинается метаболизм мидазолама [24] и циклоспорина [25]). В энтероцитах также находится гликопротеин Р, который может транспортировать препарат (например, дигоксин) из энтероцита обратно в просвет кишки. Биодоступность таких препаратов у пациентов с нарушенной печеночной экскрецией требует изучения.

Определение степени печеночной экскреции с помощью уравнения 5 осложнено тем, что системный клиренс препарата обычно определяется в плазме, но не в крови. Для препаратов, содержание которых в плазме и эритроцитах различно (например, рибавирина), вычисление степени печеночной экскреции с помощью уравнения 5 приведет к ошибочному результату. В табл. 2 представлены данные, рассчитанные с помощью уравнения 5 для препаратов с высокой степенью печеночной экскреции.

Как известно, у пациентов с ЦП даже в отсутствие почечной недостаточности снижены почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации [26]. Вместе с тем у этих больных наблюдается тенденция к снижению плазменного уровня креатинина [27]. Низкий уровень креатинина объясняется нарушением синтеза креатина и снижением массы скелетной мускулатуры [27].

Таким образом, степень гломерулярной фильтрации у больных ЦП нельзя оценить на основании сывороточного уровня креатинина. По тем же причинам использование формулы Cockcroft [28] приведет к завышению степени гломерулярной фильтрации.

Теоретически достоверно судить об уровне гломерулярной фильтрации в данной ситуации можно на основании экскреции креатинина с мочой (даже у пациентов с нарушенным синтезом креатина или со сниженной мышечной массой). Однако, по данным ряда исследований, этот метод тоже приводил к завышению степени клубочковой фильтрации [29], что, в свою очередь, объясняется повышенной секрецией креатинина у больных ЦП [27]. Возможно, состояние клубочковой фильтрации при ЦП точнее отражает другой эндогенный маркер почечной функции – плазменный уровень цистатина С.

Больным ЦП в связи со снижением у них скорости клубочковой фильтрации с осторожностью следует назначать и лекарственные препараты с узким терапевтическим индексом, выводящиеся преимущественно почками. Замедление почечной элиминации при ЦП характерно для флуконазола, офлоксацина, цилазаприла, препаратов лития [31–34].

Итак, плазменный уровень креатинина – недостаточно точный маркер почечной функции у больных ЦП. Во всяком случае, следует принимать во внимание, что расчет дозы на основании клиренса креатинина может привести к получению завышенных результатов.

Интересен вопрос, насколько первичное снижение функции почек влияет на уровень метаболизма лекарственных веществ в печени, в частности, ферментной системой цитохрома Р (СYР2D6) [35]. В эксперименте на крысах почечная недостаточность приводила к существенному снижению печеночного клиренса препаратов, метаболизирующихся в этой системе [36]. Клиническое подтверждение этих данных получено для субстрата CYP2D6 метоклопрамида, метаболизм которого непропорционально снижался у пациентов с почечной недостаточностью [37].

Холестаз может нарушать метаболизм лекарственных препаратов в ферментной системе цитохромов Р, например CYP2C [20] и CYP2E1 [19]. Печеночный клиренс препаратов, являющихся субстратами этих ферментов, может снижаться, что требует коррекции их дозы.

Очевидно, что метаболизм препаратов с преимущественно печеночным путем выведения при холестазе может замедляться. К сожалению, фармакокинетических исследований, посвященных этому вопросу, крайне мало. В условиях холестаза частично изучены кинетика и динамика противоопухолевых средств доксорубицина и дактиномицина [38]. Результаты исследований позволили сформулировать рекомендации по дозированию доксорубицина и дактиномицина, основанные на уровне сывороточного билирубина и/или активности лактатдегидрогеназы [38]. Однако до сих пор неясно, являются ли эти параметры лучшими маркерами для выбора дозы. Возможно, более точно дозу лекарственных средств для пациентов с холестазом позволит определять уровень других ферментов или желчных кислот, но для этого необходимы дальнейшие исследования.

Заболевания печени и побочные эффекты лекарственных препаратов

Коррекция дозы у пациентов с заболеваниями печени позволяет снижать риск развития дозозависимых побочных эффектов (реакций типа А). Риск побочных эффектов, не зависящих от дозы (реакций типа В), с уменьшением дозы препарата не снижается.

Что касается побочных эффектов, затрагивающих саму печень, то большинство из них относятся к типу В, т. е. не зависят от дозы препарата. Вместе с тем некоторые лекарственные средства обладают дозозависимой гепатотоксичностью – например, метотрексат, парацетамол (ацетаминофена), изониазид [39–41]. У пациентов с заболеваниями печени риск гепатотоксичности при приеме этих препаратов значительно выше, чем у людей с исходно здоровой печенью. Например, риск развития фиброза или цирроза печени при приеме метотрексата возрастает у пациентов, страдающих алкоголизмом [39]. Механизм такого эффекта изучен недостаточно, но, возможно, связан с аддитивным действием двух гепатотоксичных агентов.

Больные алкоголизмом высокочувствительны и к гепатотоксическим эффектам парацетамола. Это связано со способностью алкоголя индуцировать ферментную систему CYP2E1, что ведет к повышению образования N–ацетил–р–бензохинонимина – токсичного метаболита парацетамола [40]. Прием алкоголя и наличие цирроза печени – факторы, способствующие проявлению гепатотоксического действия изониазида [41]. Изониазид, как и парацетамол, является субстратом CYP2E1, и потенцирование его гепатотоксического действия алкоголем может быть связано с индукцией этого фермента.

Типичным примером нежелательных явлений, относящихся к реакциям типа В, является развитие на фоне приема лекарственного препарата микровезикулярного стеатоза печени. Это состояние печени, связанное с нарушением процессов митохондриального бета–окисления, наблюдается при приеме вальпроевой кислоты [42], высоких (анальгетических) доз аспирина, некоторых опиатов [43] и урикозурических средств (бензбромарона). Микровезикулярный стеатоз чаще развивается у пациентов с генетически детерминированными дефектами митохондриальных биохимических процессов, в частности процессов бета–окисления и цикла мочевины, или при наличии митохондриальной цитопатии. Риск развития нежелательных реакций типа В также возрастает при заболеваниях печени [44].

Итак, факторами риска развития лекарственноиндуцированного повреждения печени являются болезни печени, ферментный полиморфизм и специфический HLA–генотип. Вместе с тем следует отметить, что ряд нежелательных эффектов, возникающих у пациентов с ЦП, связан с нарушением функции почек и развитием энцефалопатии.

Больные ЦП чрезвычайно чувствительны к седативным эффектам бензодиазепинов [46]. У этих пациентов бензодиазепины вызывают развитие энцефалопатии, которая, однако, полностью обратима при назначении антагонистов бензодиазепинов [48]. При ЦП нарушается печеночный метаболизм мидазолама [49] и диазепама [47]. При этом нарушений в метаболизме оксазепама [16] и триазолама [50] не обнаружено, что позволяет предположить, что усиление седативного действия бензодиазепинов у больных ЦП частично обусловлено изменением фармакодинамического действия препаратов.

Несмотря на вышесказанное, более безопасной альтернативы бензодиазепинам для этих больных не существует. Антипсихотические средства не менее активно метаболизируются в печени и также могут вызывать нежелательные реакции, которые, в отличие от бензодиазепинов, невозможно блокировать антагонистами.

Из всех бензодиазепинов при циррозе печени следует отдавать предпочтение оксазепаму и лоразепаму – препаратам, подвергающимся в печени только конъюгации.

Больному ЦП для выведения того же количества натрия требуется большая доза диуретика, чем здоровому человеку. Это справедливо для петлевых диуретиков фуросемида [51], торасемида [51] и буметанида [52]. Метаболизирующийся в печени торасемид может применяться при ЦП в обычных дозах, поскольку потребность в высокой канальцевой концентрации препарата удовлетворяется за счет снижения его печеночной элиминации.

НПВС усугубляют нарушение почечного кровотока у больных ЦП [47]. Для пациентов с портальной гипертензией характерен гиперкинетический тип кровообращения и низкое периферическое сосудистое сопротивление вследствие повышенной продукции вазодилатирующих субстанций, например оксида азота. Компенсаторно повышается активность ренин–ангиотензин–альдостероновой и симпатоадреналовой систем, что, в свою очередь, ведет к спазму почечных сосудов. В противовес этим механизмам, локальная продукция простагландинов способствует дилатации почечных артерий и поддержанию необходимого уровня фильтрационного давления. При приеме НПВС синтез простагландинов в почках нарушается, что в условиях ЦП может привести к развитию почечной недостаточности. Таким образом, больным ЦП и асцитом не следует назначать НПВС. Имеющиеся на сегодняшний день данные в отношении селективных ингибиторов циклооксигеназы–2 довольно противоречивы. В эксперименте у крыс с ЦП эти препараты не снижали почечный кровоток [53]. В то же время у здоровых людей почечная перфузия под их влиянием уменьшалась [54].

Для пациентов с ЦП наиболее опасны лекарственные средства с низкой степенью печеночной экскреции и узким терапевтическим индексом. При назначении таких препаратов внутрь начальная и поддерживающая дозы должны быть снижены более чем на 50 %. Степень снижения дозы зависит от тяжести заболевания печени, степени печеночного метаболизма, печеночной экскреции и токсичности препарата. При парентеральном назначении необходимо корректировать в соответствии с печеночным клиренсом препарата только поддерживающую дозу.

Для большинства других метаболизирующихся печенью лекарственных средств (с высокой или средней степенью печеночной экскреции) коррекции должна подвергаться только поддерживающая доза.

Не следует забывать, что у больных ЦП, несмотря на нормальный уровень креатинина плазмы, может быть нарушена функция почек. Если нет необходимости в быстром достижении эффекта, то лекарственную терапию следует начинать с небольшой дозы с последующим ее увеличением путем медленного титрования до достижения фармакодинамических или появления токсических эффектов.

Изложенные рекомендации по выбору и дозированию лекарственных средств при ЦП носят обобщенный характер и не отменяют клинический контроль за эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов.

Источник