что делают себоциты после заполнения липидами
Нарушение функций сальных желез и акне
Что такое сальные железы?
Каждый волос снабжен сальной железой, а иногда и не одной. Их выводные протоки открываются в волосяном мешочке и из них выделяется около 20 г себума в сутки. В состав кожного сала входят 29 :
Сальные железы располагаются практически по всему телу, но наибольшее их количество на лице, спине, волосистой части головы. Эти зоны называют себорейными. При этом наименьшее их число на кайме губ, тыльной стороне кистей, а вот на подошвах и ладонях их нет совсем. 29
При нарушении секреторной функции начинаются проблемы с кожей. Если себума выделяется недостаточно, она шелушится, быстрее появляются признаки старения. А когда содержимого сальных желез выделяется слишком много, могут появиться высыпания. 29
Себоциты (клетки сальных желез) чувствительны к половым стероидным гормонам. В цитоплазме их клеток содержатся ферменты, которые превращают андрогены в дигидротестостерон, способствующий выделению большего объема кожного сала. 29
От чего страдают обладатели жирной кожи?
Если у вас жирная кожа, значит, сальные железы на лице продуцируют слишком много себума. К тому же они могут расширяться, закупориваться комедонами. Такая кожа, будто покрывается миникратерами, выглядит неэстетично. При этом сама по себе жирность поверхности кожи не указывает на то, что у вас обязательно будут акне.
В некоторых случаях после умывания может возникать чувство стянутости, это указывает на нарушение липидного барьера эпидермиса – нехватку в нем церамидов, ответственных за создание защитной пленки на коже.
Липидный барьер мог быть поврежден в результате неправильного ухода, например, частого использования агрессивных, содержащих спирт лосьонов.
Как изменения в работе сальных желез влияют на состояние кожи?
Изменения в секреции кожного сала являются одним из факторов развития акне. Себоциты в сальных железах синтезируют свободные жирные кислоты даже без участия пропионибактерий. Это делает вероятным развитие асептического воспаления без наличия бактериального звена.
Регуляция уровня секреции себума возложена в том числе и на гормоны. Эстрогены подавляют, а прогестерон, андрогены, напротив, стимулируют процесс продукции кожного сала.
Уход за проблемной кожей и лечение акне с применением топического антибиотика Клиндовит®
Правильный уход за кожей так же важен, как и подбор терапевтических препаратов. Утренняя гигиена проблемной кожи может быть такой:
Аспекты патогенеза и современной терапии акне
В статье приведены современные данные о патогенезе, особенностях клинической картины в разные возрастные периоды, классификация, основы диагностики акне. Представлены методы лечения акне, согласно клиническим рекомендациям, с подробным описанием особеннос
The article represents current data on the pathogenesis, clinical forms of acne vulgaris at different age periods, classification. Methods of acne treatment, with peculiarities of application and detailed description of adverse and side effect of preparations are represented.
Акне (угри, аcne vulgaris) — одно из наиболее распространенных хронических рецидивирующих заболеваний кожи, возникающее у 80% подростков и в большинстве случаев являющееся физиологической нормой. Однако у части больных акне проявляются глубокими воспалительными элементами, возникают и рецидивируют в детском или во взрослом возрасте, чаще на фоне патологических состояний, обусловленных гиперандрогенемией [1, 2].
Основными этиологическими факторами этого заболевания являются генетически обусловленная на уровне кожи гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез. Известны факторы, которые способствуют реализации генетической предрасположенности и более тяжелому течению акне. К ним относят: комедогенные косметические средства, неправильный уход за кожей (косметические акне), плотно сидящие головные уборы, трение от лямок рюкзака (механические акне), эндокринные расстройства, чаще связанные с гиперандрогенемией (врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром поликистозных яичников и др.), особенности питания пациента (чрезмерное употребление пищи с повышенным содержанием углеводов), прием медицинских препаратов (глюкокортикостероиды, анаболические гормоны, некоторые противоэпилептические препараты, витамины группы В) [3].
Известно четыре взаимно влияющих друг на друга звена патогенеза акне:
1) увеличение продукции кожного сала;
2) воспаление;
3) избыточный фолликулярный гиперкератоз;
4) размножение Propionibacterium acnes (P. acnes).
Исследования последних лет продемонстрировали, что воспалительные реакции в сально-волосяном фолликуле предшествуют гиперкератозу. Цитокины, вырабатываемые CD4+ Т-клетками и макрофагами, действуют на эндотелиальные клетки, которые в свою очередь выделяют воспалительные медиаторы, такие как молекулы-1 сосудисто-клеточной адгезии (VCAM-1), молекулы межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-DR, запуская воспалительную реакцию в сосудах вокруг сально-волосяного фолликула [4].
P. acnes также способствуют воспалению в сальной железе и в фолликулярном канале. Доказано, что P. acnes активирует toll-подобные рецепторы 2-го типа на моноцитах и нейтрофилах [5]. Стимуляция toll-подобных рецепторов 2-го типа приводит к образованию провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов-12 и 8 и фактора некроза опухолей. По данным G. F. Webster (1998) генетически детерминированной чувствительностью иммунных клеток к P. acnes можно объяснить, почему некоторые пациенты страдают воспалительными формами акне, а другие только комедональными акне [6].
При формировании акне нарушается кинетика кератиноцитов в выводных протоках сальных желез и фолликулярного канала, происходит изменение взаимосвязанных процессов — пролиферации, дифференцировки, миграции клеток и их слущивания. Возникает фолликулярный гиперкератоз, образуются «микрокомедоны», которые клинически не определяются, а затем и комедоны. При гиперкератозе инфраинфундибулюма (проксимальный отдел фолликулярного канала) выводное отверстие расширено, открыто, поэтому образуется открытый черный комедон, а при гиперкератозе акроинфундибулюма (дистальный отдел фолликулярного канала) формируется закрытый белый комедон [7].
Кроме этого, андрогены оказывают свое действие на сальные железы, увеличивая пролиферацию себоцитов и производство липидов через SREBP (стерол регуляторный элемент-связывающий протеин) [9]. Факторы подсемейства SREBP являются центральным звеном регуляции гомеостаза холестерина в клетке. В экспериментах было показано, что подавление SREBP снижает синтез липидов в себоците до 50%.
В сальных железах присутствуют рецепторы не только к андрогенам, но и к меланокортинам (адренокортикотропный и меланоцитостимулирующий гормоны), к инсулиноподобному фактору роста-1 (ИФР-1), который является важнейшим эндокринным посредником соматотропного гормона в периферических тканях. Существуют доказательства того, что ИФР-1 наряду с фактором роста эпидермиса, фактором роста кератиноцитов способствует увеличению размеров сальной железы [10], а меланокортины являются маркерами дифференцировки себоцитов [11].
Известно, что избыточное салоотделение обнаруживают у лиц с повышенным тонусом вегетативной нервной системы. Усиление тонуса вегетативных нервных волокон, иннервирующих мышцу, поднимающую волос, приводит к более быстрому опорожнению кожного сала из сальных желез, связанных с волосяным фолликулом. Кроме этого, салоотделение возрастает при различных поражениях коры и подкорковых структур головного мозга (инсульт, энцефалит, паркинсонизм, диэнцефальные нарушения), а также у больных с психическими заболеваниями (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия) [12].
Последние десятилетия большое значение в регуляции секреции сальных желез придается нейропептидам, рецепторы к которым выявлены на себоците. На себоцитах экспрессированы рецепторы к нескольким нейропептидам: кортикотропин-рилизинг-гормону, меланокортину, вазоактивному интестинальному пептиду, субстанции Р. Эти рецепторы, связываясь с лигандами, стимулируют липогенез, метаболизм гормонов в себоците и выработку воспалительных цитокинов [13].
Условия, которые возникают в сально-волосяном фолликуле при его окклюзии роговыми массами, являются оптимальными для размножения резидентной анаэробной липофильной микрофлоры. P. acnes активно развиваются в анаэробных условиях, поэтому в открытых и закрытых комедонах, где они получают питательный субстрат и благоприятные условия для размножения, количество микроорганизмов значительно возрастает и метаболическая активность их увеличивается. Эти микроорганизмы хотя и являются представителями нормальной флоры кожи, в таких условиях, обильно размножаясь, выделяют много веществ, повреждающих стенки протоков и желез, содержимое которых не имеет свободного выхода [3, 7, 14].
Классификация МКБ X [2]
Угри некротические милиарные.
Наиболее полной, учитывающей возрастные особенности и формы течения акне, считается клиническая классификация, предложенная Plewig и Kligman в 1993 г. [14].
1. Юношеские угри (acne juveniles):
а) комедоны (acne comedonica);
б) папулопустулезные угри (acne papulopustulosa);
в) узловато-кистозные угри (acne nodulocystica);
г) молниеносные угри (acne fulminans).
2. Угри взрослых (acneadultorum):
а) поздние угри (acne tarda);
б) инверсные угри (acne inversa; hidradenitis suppurativa);
в) «bodybuilding acne»;
г) конглобатные угри (acne conglobata);
д) pyoderma faciale.
3. Угри детского возраста (childhoodacne):
а) угри новорожденных (acne neonatorum);
б) угри детей (acne infantum).
4. Угри, вызванные экзогенными причинами (acne venenata, cosmetic acne, contact acne).
5. Угри, вызванные механическими факторами (acne mechanica).
6. Акнеформные высыпания.
По степени тяжести акне подразделяют на:
1) комедональные акне;
2) папулопустулезные акне легкой и средней степени тяжести;
3) папулопустулезные акне тяжелые/узловатые акне средней степени тяжести;
4) тяжелые узловатые акне (конглобатные акне).
Клиническая картина
Клиническая картина акне новорожденных чаще проявляется единичными или множественными поверхностными папулопустулами, реже закрытыми и открытыми комедонами и милиумами. Возникают у 20–50% детей на фоне гормонального криза новорожденных и в большинстве случаев самостоятельно регрессируют без следа в течение 2 недель.
Детские акне наблюдаются редко. Они могут быть продолжением персистирующих акне новорожденных или возникать впервые во втором полугодии жизни и существовать до 3–4, реже до 5 лет. Причина появления акне в этот период жизни не всегда ясна, в младенческом возрасте нет физиологических причин формирования акне. Часто акне в этом возрасте связано с гиперандрогенемией. Гиперпродукция андрогенов может возникнуть, например, при врожденной гиперплазии коры надпочечников, вирилизирующих опухолях и др. Таким образом, для этой возрастной категории пациентов обязательной является консультация эндокринолога.
Клинически младенческие и детские акне чаще проявляются сочетанием воспалительных и невоспалительных высыпаний, реже только комедонами. Степень воспалительных акне может варьировать от поверхностных папулопустулезных до тяжелых конглобатных форм. Известно о неблагоприятном прогностическом значении детских акне. У лиц, перенесших акне в младенчестве, в пубертатном возрасте могут развиваться тяжелые формы акне [15].
Юношеские акне начинаются в препубертатный период с себореи и единичных комедонов, чаще локализованных в области центральной части лица (нос, лоб, подбородок).
У основной части пациентов, находящихся в пубертатном периоде, акне носит физиологический, ограниченный характер и легкую степень тяжести. Процесс проявляется умеренной себореей, закрытыми и открытыми комедонами, а также единичными милиарными папулопустулами, которые регрессируют без рубцовых изменений.
Примерно в 15–20% случаев юношеских акне тяжесть течения заболевания более выражена, что доставляет пациентам глубокие переживания и физические страдания, требует специального медикаментозного лечения, адекватного тяжести заболевания, побуждает пациентов обратиться к врачу.
При средней степени тяжести процесс характеризуется множественными комедонами, папулопустулами, узловыми элементами, которые могут сопровождаться формированием рубцов, поствоспалительных пятен.
Акне тяжелой степени проявляются, наряду с комедонами, глубокими воспалительными узлами. Количество таких воспалительных элементов может варьировать от единичных до множественных, сливающихся между собой в инфильтрированные очаги с формированием фистул и свищевых ходов, а затем разрешающихся тяжелыми, чаще атрофическими рубцами. Для диагностирования у пациента акне тяжелой степени и назначения адекватного степени воспаления лечения достаточно одного конглобатного элемента [16].
Акне взрослых могут быть продолжением высыпаний, существовавших с пубертатного возраста, или возникать через несколько лет после окончания юношеских акне, а в некоторых случаях, чаще у женщин, начало заболевания может приходиться на зрелый возраст (поздние акне). Поздно появляющиеся и персистирующие акне вызывают особый интерес специалистов, хотя нет четкого согласия о том, с какого возраста относить пациентов к этой группе и в каком возрасте должно закончиться естественное течение «физиологических» акне [17].
Гиперандрогенные акне у больных женского пола появляются при синдроме поликистоза яичников, врожденной гиперплазии коры надпочечников, вирилизирующих опухолях яичников и надпочечников, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, болезни Иценко–Кушинга и т. д. Таким образом, необходимо дифференцировать акне, развившиеся в условиях физиологического пубертата, и акне, связанные с патологическими гиперандрогенными состояниями [2, 3, 16].
Диагностика
Диагноз «акне» устанавливается клинически. При наличии у женщин дисменореи, гирсутизма и других признаков гиперандрогенной дерматопатии необходимо гормональное исследование: на 5–7 день менструального цикла общий тестостерон и/или свободный тестостерон, дигидроэпиандростерон сульфат, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны.
В случае наличия рефрактерных к антибактериальной терапии пустул необходим посев с кожи для исключения фолликулита, вызванного грам(-) возбудителями [2, 18].
Диета
Основными диетическими мероприятиями должны являться диета с низким содержанием простых углеводов и отказ от фастфуда [18].
Лечение акне основано на принципах доказательной медицины с использованием рейтинговой схемы для оценки силы рекомендаций. Принято выделять высокий, средний и низкий уровни степени рекомендаций [2].
Рекомендации по лечению комедональных акне
Высокая степень рекомендаций:
Средняя степень рекомендаций:
Адапален влияет на процессы кератинизации фолликулов путем избирательного связывания специфических ядерных γ-рецепторов ретиноевой кислоты эпидермоцитов. Активация α-рецепторов влияет на активность клеточной пролиферации, а γ-рецепторов — на процесс дифференцировки. Селективность связывания адапалена только с ядерными RAR-γ-рецепторами (не взаимодействует с RAR-α) обеспечивает лучшую переносимость и минимальные побочные эффекты по сравнению с третиноином.
Адапален применяется после очищения кожи или умывания на пораженные участки кожи (лицо, туловище) 1 раз в день на ночь. Терапевтический эффект отмечается уже через 4–8 дней, стойкое клиническое улучшение — через 3 месяца, после чего необходимо применение препарата в поддерживающем режиме (2–3 в неделю) — от нескольких месяцев до нескольких лет. Особенностью препарата является возникновение шелушения кожи через 3–7 дней после начала использования, что связано с основным действием препарата на процессы кератинизации и десквамации. Это шелушение чаще всего не сопровождается раздражением и покраснением кожи и самостоятельно купируется через 10–14 дней. В период активного шелушения кожи необходимо назначение в утренние и/или дневные часы увлажнения косметическими средствами, не содержащими комедогенных веществ и ретинола [20].
Низкая степень рекомендаций:
Бензоила пероксид обладает противомикробной активностью в отношении Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis за счет окислительного эффекта свободного кислорода, оказывает кератолитическое действие. Применение бензоила пероксида не сопровождается развитием бактериальной резистентности и даже предотвращает ее появление при комбинированном сочетании с антибиотиками, в частности эритромицином. Выпускается в форме геля 2,5–5%. Применяют 1–2 раза в сутки наружно, наносят точечно на воспалительные элементы. Побочное действие: в редких случаях местное покраснение, шелушение, аллергические реакции. Не рекомендуется применение геля на кожу при повреждении ее целостности. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение — после 3 месяцев лечения.
Азелаиновая кислота нетоксична, немутагенна и может быть назначена в период беременности и кормления грудью. Азелаиновая кислота нормализует процессы кератинизации в стенке волосяного фолликула, обладает антибактериальным (прежде всего в отношении P. acnes) и противовоспалительным действием. Крем (гель) наносят равномерно 2 раза в сутки на пораженную акне кожу. Улучшение наступает в среднем через 2–4 недели после начала лечения. Длительность курса составляет 3–4 месяца [21].
Рекомендации по лечению папулопустулезных акне (легкая и средняя степень тяжести)
Высокая степень рекомендаций:
Адапален (0,1%) + бензоил пероксид (2,5%), гель применяется 1 раз в сутки перед сном, наносить на пораженные участки равномерно, тонким слоем, избегая попадания в глаза и на слизистую губ. Терапевтический эффект развивается через 1–4 недели лечения. Продолжительность лечения должна устанавливаться врачом на основании клинического состояния пациента. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев [22].
Клиндамицина фосфат, гель 1% или клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, 2 раза в день. Курс лечения составляет не более 6–8 недель.
Средняя степень рекомендаций:
Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes [2, 23].
Низкая степень рекомендаций:
Рекомендации по лечению папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести/узловатых акне средней степени тяжести
Высокая степень рекомендаций:
Изотретиноин 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза — в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель.
Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема: тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов); акне, не поддающиеся другим видам терапии; акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания; склонность к заживлению акне с образованием рубцов.
Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже — алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.) [24].
Средняя степень рекомендаций:
Низкая степень рекомендаций:
Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне
Высокий уровень рекомендаций:
Средний уровень рекомендаций:
Низкий уровень рекомендаций:
Акне — гетерогенная группа заболеваний с полиморфными высыпаниями воспалительного и невоспалительного характера, которая может возникать в различные возрастные периоды и заставлять обращаться пациентов к врачам разного профиля: к педиатрам, дерматовенерологам, косметологам, гинекологам, эндокринологам. Основной причиной развития акне являются генетические особенности кожи пациента (анатомическое строение, рецепторное, ферментное и иммунное функционирование сальных желез, сально-волосяного фолликула). Способствуют реализации генетической предрасположенности и рецидивированию акне системные эндокринные нарушения, прием некоторых медикаментозных средств, использование комедогенной косметики. Лечение акне патогенетическое, то есть каждое звено патогенеза является мишенью для терапии акне. Назначение препаратов, соответствующих форме и тяжести заболевания, с учетом особенностей обследования пациента приводит к значимому эстетическому результату, предотвращает появление рубцов и улучшает качество жизни пациентов.
Литература.
ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
Что делают себоциты после заполнения липидами
Обобщены сведения о строении и функции сальных желез у человека, гормональной регуляции их функции, патогенезе акне. Проанализирована литература о возможных путях влияния 13цРК на функцию сально-волосяного фолликула. Представлены сведения о клиническом эффекте 13цРК при тяжелых формах угревой болезни.
Краткие сведения о структуре и функции сальных желез
Сально-волосяной фолликул представляет собой комплекс, в состав которого входят волос, фолликул и сальная железа. Каждый волосяной фолликул связан с сальной железой, за исключением мейбомиевых желез века, тайсовых желез препуциального мешка, фордайсовых желез ареолы соска, сальных желез по краям губы и слизистой оболочки половых органов, которые не связаны с волосяным мешком и выходят на поверхность кожи самостоятельно. Фолликулярный зачаток закладывается на 8-й неделе эмбрионального развития путем впячивания вглубь дермы эпидермального пласта. С 9-ой недели формируется ростковая зона волоса, сальные и потовые железы. Начиная с 13-15-й недели эмбриогенеза, сальные железы уже функционируют по голокриновому типу. Первые волосы становятся различимы на 5-6-м месяце беременности.
Сальная железа состоит из концевых отделов, образованных себоцитами, и выводного протока, посредством которого она связана с волосяным каналом. В различных участках кожи сальные железы отличаются по размеру. Наиболее крупные железы (особенно у лиц, страдающих акне и себореей) встречаются в коже лица и волосистой части головы.
Концевой отдел сальной железы образован несколькими слоями себоцитов. На базальной мембране расположены малодифференцированные, способные к пролиферации герминативные клетки. По мере утраты связи с базальной мембраной клетки дифференцируются, синтезируя на гладких мембранах цитоплазматической сети и накапливая в зоне Гольджи липиды, которые постепенно заполняют всю цитоплазму. С приближением к центру концевого отдела себоциты утрачивают свою целостность и превращаются в сало. Сало накапливается в сально-волосяном фолликуле, где к нему примешивается клеточный детрит и микроорганизмы. Затем сало выделяется на поверхность кожи и соединяется с липидами эпидермальной природы. Роль сала у человека не ясна, но ее связывают с барьерной функцией кожи. Сало на 60% состоит из триглицеридов, которые под воздействием гидролаз P. acnes превращаются в свободные жирные кислоты, моноглицериды, липоглицериды и глицерин. Оставшуюся часть сала (около 40%) в основном составляют восковые эфиры и сквален. Последний вырабатывается исключительно себоцитами, поэтому количественное определение сквалена и его метаболитов позволяет судить о функциональной активности сальных желез. Количество вырабатываемого кожного сала индивидуально варьирует и зависит от пола, возраста, времени суток, температуры окружающей среды. На функцию желез влияют также гипергидроз, диета, стрессы, профессиональные вредности, климат, ультрафиолетовая радиация и прочее.
Волосяной канал разделяется на две части: акро- инфундибулярную (выше впадения протока сальной железы) и инфра- инфундибулярную часть (ниже впадения). Эпителий и его роговой слой акро-инфундибулярной части схож с таковым у эпидермиса. Роговой слой инфра-инфундибулярной части менее компактен, корнеоциты слабо соединены с клетками ниже расположенного слоя и легко удаляются с салом.
Канал сальной железы, особенно если железа большая, имеет такой же эпителий и роговой слой, как и нижняя часть волосяного канала.
Имеются сведения, что в патогенезе акне определенную роль играет нарушение кератинизации фолликулярного эпителия. Это относится прежде всего к эпителию инфра-инфундибулярной части волосяного влагалища. У пациентов с акне в этой части фолликула эпителий обычно имеет толстый зернистый и компактный роговой слои. Эпителиоциты зернистого слоя содержат липидные капли, которые отличаются от таковых у себоцитов и могут считаться патологическими, поскольку напоминают липидные включения при псориазе. Наличие развитого рогового слоя приводит к тому, что кератиновая масса накапливается в просвете волосяного канала. И это может вести к формированию комедона (волосяного фолликула, заполненного “сальными филаментами”). В составе сальных филаментов содержится сало, клеточный детрит, эпителиоциты и микроорганизмы. Микрокомедоны характеризуются утолщением рогового слоя фолликулярного эпителия. Зернистый слой обычно также утолщен, его клетки между собой плотно соединены и содержат очень крупные гранулы кератогиалина. Эпителиоциты более глубоких слоев в отличие от нормы содержат липидные включения. Для таких клеток характерно сниженное содержание кератосом и появление ламеллярных телец. Пролиферативная активность фолликулярного эпителия в этих случаях обычно бывает увеличенной. Описанная картина характерна для так называемых “закрытых” комедонов. При “открытых” комедонах в процесс кератинизации дополнительно вовлекается эпителий акро-инфундибулярной части волосяного влагалища.
Функционирование сальных желез является гормонально зависимым процессом. Наибольший рост и высокая функциональная активность сальных желез наблюдается у мужчин в период максимальной андрогенизации; кастрация сопровождается обратным развитием этих структур. Введение кастрированным животным андрогенов в присутствии тропных гипофизарных гормонов усиливает салообразование.
Источником тестостерона кроме яичек являются также яичники и надпочечники. Увеличивать количество биологически активной формы тестостерона способны тиреоидные гормоны, под действием которых наблюдается активация 5-a-редуктазы.
У мужчин акне протекает на фоне высокого содержания дигидротестостерона. У женщин развитие угрей сопровождается нарушением менструального цикла и гирсудизмом. Усиление деятельности себоцитов и, как результат, повышенное салообразование может быть обусловлено высокой активностью или высоким содержанием клеточных тестостерон-рецепторов, однако в деталях этот процесс не ясен. Chu (1995) обобщив имеющиеся литературные данные, приходит к заключению, что основным гормоном, регулирующим скорость секреции кожного сала, является тестостерон. Большинство других гормонов действуют на салообразование в основном опосредованно через тестостерон (см. таблицу). Более подробную информацию по затронутым вопросам и библиографию можно найти в работах Harms (1990), Соколова и др. (1988).
| Фактор | Влияние на скорость секреции сала |
|---|---|
| Прогестерон | не влияет |
| Надпочечные андрогены | стимулирует у женщин и кастратов |
| АКТГ | уменьшает у женщин за счет действия на надпочечники |
| Гормон роста | не влияет |
| Тироксин | у крыс вызывает атрофию сальных желез, действует опосредованно через тестостерон |
| Местные стероиды | угнетают за счет антипролиферативного действия на себоциты |
| Антиандрогены | уменьшает частично за счет местного действия и частично за счет угнетения выработки тестостерона |
Влияние 13цРК на эпидермис и сальные железы
Как уже отмечалось, эпителий протоков и концевых отделов сальных желез гистогенетически связан с эпидермисом и эпителием волосяных влагалищ и является их производным. Влияние 13цРК на эпидермис изучено более подробно, чем на себоциты. Поскольку реактивные свойства клеток одного гистогенетического ряда по многим причинам являются сходными, рассмотрение литературных сведений о влиянии 13цРК на эпидермис может по аналогии способствовать пониманию действия этого вещества на морфогенез сальных желез.
При системном введении 13цРК в связанном с транспортными белками состоянии доставляется к коже и накапливается в эпидермисе (Siegenthaler et al, 1987). Механизм поступления 13цРК в эпителиальные клетки не ясен. Поступление в кератиноциты 13цРК не коррелирует с уровнем содержания в клетках белков, связывающих ретиноевую кислоту, а накопление вещества в эпидермисе при его местном нанесении не является дозозависимым. Тем не менее Saurat (1992), обобщая данные о механизме действия ретиноевой кислоты, приводит схему, по которой ретинол в организме превращается в ретиналь и в ретиноевую кислоту. Последняя посредством клеточного белка поступает в цитоплазму и далее при участии ряда рецепторов в ядро, взаимодействует с геномом с образованием матричных РНК и специфических белков.
Действие 13цРК на неизмененную кожу сопровождается десквамацией и эритемой. Это указывает на изменения как со стороны эпидермиса, так и дермы, которые требуют более детального рассмотрения. По данным Breiner и др. (1983) действие 13цРК приводит к гиперплазии базального и супрабазального слоев эпидермиса, увеличению численности клеток шиповатого слоя, глубокому врастанию эпидермальных гребешков и удлинению дермальных сосочков (Elias, Williams, 1985). В опытах in vitro с использованием деэпителизированной дермы 13цРК стимулировала пролиферацию высеянных на дермальную подложку кератиноцитов. Это, как и в условиях in vivo, сопровождалось увеличением количества эпителиальноноклеточных слоев, признаками подавления клеточной дифференцировки (Ponec et al, 1988). Connor и Lowe (1985) представили доказательства, что гиперплазия эпидермиса является специфическим, а не токсическим действием 13цРК. Ультраструктурно эпидермальная гиперплазия, вызванная 13цРК сопровождается дезорганизацией рогового слоя, ослаблением десмосомальных связей, расширением межклеточных промежутков с накоплением в них матрикса средней электронной плотности, уменьшением содержания в клетках тонофибрилл и депонированием гликогена (Schultz-Erendurg, Orfanos, 1981). По данным Tammi и др. (1989) в расширенных межклеточных промежутках могут накапливаться производные гиалуроновой кислоты. Не исключено, что в состав образуемого матрикса входят гликопротеины и гликолипиды, поскольку 13цРК контролирует их синтез и влияет на стабильность клеточных мембран. По данным Афанасьева и Волкова (1989) ретиноевая кислота и ее производные стимулируют процессы пролиферации эпидермиса и волосяных влагалищ, приводят к накоплению в популяции малодифференцированных клеток. Процессы кератинизации при этом снижаются, истончается роговой слой, выпадают волосы.
Изменяя проницаемость сосудов, способствуя формированию скоплений гранулоцитов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов, ретиноиды способны влиять на структурные компоненты дермы, Это, в свою очередь, отражается на процессах пролиферации и дифференцировки клеток покровного эпителия (Tsamboas, Orfanos, 1981). Подобными свойствами обладает и 13цРК. Так совместное культивирование эпидермоцитов и фибробластов в среде с 13цРК приводило к подавлению размножения эпителия. Если же фибробласты были инактивированы, эпителиальные клетки интенсивно разрастались (Sanquer et al, 1988). In vitro 13цРК стимулирует прикрепление моноцитов к эндотелию (Barkley et al, 1987), в дерме лабораторных грызунов повышает содержание и фагоцитарную активность макрофагов (Афанасьев и др., 1983, 1986). По нашим сведениям (Ноздрин, Волков, 1995) ретиноиды могут быть рассмотрены, как опосредованные регуляторы функций моноцитов/макрофагов. Щербаков (1990), обобщив довольно обширный круг работ, приходит к заключению, что макрофаги и в том числе клетки Лангерганса, обладают по отношению к кератиноцитам ростостимулирующей функцией. Эффект достигается за счет выделения макрофагами интерлейкинов 1 и 6, которые активируют размножение клеток эпителия кожи.
Гипервитаминоз А сопровождается снижением содержания в лимфоузлах мышей Т-хелперов (Carmam et al, 1989). У человека 13цРК способна изменять количество и функциональную активность ЕК-клеток и соотношение хелперно-супрессорных форм лимфоцитов (Shuttleworth et al, 1988). 13цРК в смешанной культуре лимфоцитов способна дозозависимо стимулировать образование Т-киллеров. Т-лимфоциты селезенки мышей могут переносить способность 13цРК активизировать размножение эпидермиса (Афанасьев, Волков, 1989).
О влиянии 13цРК на неизменные сальные железы имеются лишь единичные сообщения. Так в опыте на хомяках обнаружено, что под действием 13цРК уменьшаются размеры сальных желез бокового органа и снижается выработка ими сала (Gomez, 1981). Относительно подробное изучение влияния 13цРК на сальные железы было проведено при обследовании кожи пациентов-мужчин с различными формами угревой сыпи (Landthaler et al, 1981). Установлено, что под действием 13цРК уменьшаются размеры сальных желез, изменяется соотношение дифференцированных и недифференцированных себоцитов в сторону увеличения пула клеток-предшественников и снижения термально дифференцированных, превращающихся в детрит, клеток. В наших опытах 13цРК дозозависимо уменьшала размеры сальных желез кожи, повышала пролиферативную активность себоцитов и уменьшала в популяции содержание высокодифференцированных клеток, способных превращаться в кожное сало.
Несомненный интерес представляют исследования Zonboulis и соавт. (1991, 1992), проведенные на клетках переживающей культуры себоцитов человека. В этих опытах 13цРК изменяла пролиферацию и дифференцировку себоцитов, а также синтез общих липидов, холестерина, триглицеридов и экспрессию кератинов.
Влияние 13цРК на АКНЕ
В основе патогенеза акне лежат:
Роль P. аcnes в патогенезе акне продолжает оставаться неясной.
Harms, (1990), обобщив литературные сведения, предлагает несколько версий такого участия:
В связи с возможными осложнениями возникает вопрос о дозировке и продолжительности курса лечения. По данным Plewig и др. (1981), проанализировавшими 136 наблюдений с акне конглобата, лечебный эффект нарастает с повышением дозы ИТ. Однако при прогрессивном увеличении дозы препарата положительный эффект возрастает не более чем в 2 раза. При этом вещество в дозе 0,2 мг/кг/сут вызывает меньше осложнений, чем доза 1 мг/кг/сут. Близкие результаты получены в работах Farrel и др. (1980) и Jones и др. (1980). В этих исследованиях препарат назначали в течение 12 недель. Лечебный эффект проявлялся со 2-3 недели, продолжал нарастать в течение 3-х и сохранялся до 8 недель после отмены препарата. По данным Wokalek т др. (1984) после 12-недельного курса лечения у большинства больных ремиссия длится не менее 3-х месяцев.
Имеются сообщения, что 13цРК может быть эффективна при лечении также грибкового микоза (кожная Т-клеточная лимфома), пустулезного псориаза, склеродермии, гидроаденита, себореи, розацеа.