что делать при разрыве мочевого пузыря

Признаки травмы мочевого пузыря, диагностика и осложнения

Травма мочевого пузыря требует срочного медицинского обследования. По статистике, смертность при разрыве данного органа достигает 20%. Состояние может сопровождаться серьезными осложнениями, которые также являются угрозой для жизни. Пройти комплексную диагностику повреждений мочевого пузыря можно в Государственном урологическом институте. Здесь работают лучшие специалисты Москвы, поэтому вы гарантированно получите квалифицированную медицинскую помощь.

Причины патологии

К повреждениям или разрыву мочевого пузыря наиболее часто приводят тупые травмы в области низа живота, промежности или таза. Обычно проблема бывает вызванной:

Клиническая картина

Врачи выделяют следующие симптомы травмы мочевого пузыря:

К симптомам повреждения мочевого пузыря относят перитонит. Он возникает при внутрибрюшном разрыве органа, в результате которого содержимое изливается в брюшную полость. Состояние угрожает жизни и требует срочного оперативного вмешательства. Его можно идентифицировать по следующим симптомам:

О начале перитонита свидетельствует вынужденное положение пациента в позе полусидя, поскольку в положении лежа боли резко усиливаются.

Осложнения

Если вы наблюдаете клинику повреждений мочевого пузыря, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Не стоит лечиться самостоятельно: советы от знакомых или из интернета могут только усугубить ситуацию и даже привести к летальному исходу. Среди осложнений травмы следующие состояния:

Следует помнить, что подобная травма является угрозой для жизни, поэтому самолечение здесь недопустимо.

Постановка диагноза

Диагностика травмы мочевого пузыря включает в себя лабораторные и инструментальные исследования, а также сбор анамнеза жизни. Для идентификации проблемы врач назначает следующие процедуры:

Выбора метода определяется характером и тяжестью травмы. Повреждения мочевого пузыря требуют квалифицированного и комплексного лечения. В Государственном институте урологии вы найдете современное оборудование, опытных специалистов и внимательное отношение к вашему здоровью.

По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения.

Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве

Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.

Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.

Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:

Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы, обратитесь за помощью к врачу урологу.

* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.

Чтобы встреча с врачом прошла максимально эффективно, подготовьтесь к первичной консультации

Записаться на прием к урологу в Москве можно несколькими способами:

Запись на прием

В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.

Источник

Травмы мочевого пузыря, уретры. Причины, симптоматика, диагностика и лечение травмы мочевого пузыря, уретры

1. Общие сведения

Под травмой мочевого пузыря, уретры и других отделов мочеполовой системы обычно подразумевается травма тупая, непроникающая (в противном случае чаще всего говорят о ранении). Однако особенностью данных органов и структур является то, что практически любое травмирующее воздействие на них (ушиб, сотрясение, сдавление и пр.) оказывается очень болезненным и, кроме того, опасным в плане дальнейшего утяжеления клинической картины, развития осложнений и серьезных последствий. Таким образом, травма мочевого пузыря и уретры – почти всегда травма тяжелая и подлежащая немедленному медицинскому вмешательству.

2. Причины

3. Симптоматика, диагностика

Клиника, динамика и прогноз при такого рода травмах определяются рядом факторов – прежде всего, силой и характером воздействия, его локализацией, наличием или отсутствием разрывов, повреждениями или сохранностью смежных органов, вторичным инфицированием и т.д. Так, существенно различается внутри- и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; многое зависит от количества излившейся мочи, своевременности оказания помощи (предотвращение перитонита).

Наиболее характерным симптомом является интенсивная боль в надлобковой области, где может наблюдаться также видимая гематома. Для травматических повреждений уретры типично появление крови в моче (гематурия), особенно в начальной порции. При частичном или полном блокировании просвета уретры наблюдаются выраженные в той или иной степени (вплоть до полной невозможности) нарушения и болезненность мочеиспускания.

Диагностика начинается сбором подробного анамнеза, внешним осмотром и пальпацией. Стандартом инструментального обследования являются контрастные рентгенологические методы – цистография, ретроградная уретрография. В более тяжелых случаях или на этапе предоперационной подготовки может быть целесообразным эндоскопическое исследование. При подозрении на комбинированную травму с переломом лонных костей и/или повреждением смежных органов назначают компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В отдельных случаях показана ультразвуковая диагностика.

4. Лечение

Первым шагом медицинского вмешательства при травме мочевого пузыря и/или уретры становится, как правило, противошоковая и анальгезирующая терапия. Профилактика острого инфекционно-воспалительного процесса требует превентивного назначения антибиотиков, которые тем более необходимы при появлении первых же симптомов инфекции. Как правило, проводится катетеризация для эвакуации мочи из пузыря или для восстановления проходимости уретры.

При любых таких травмах, включая относительно легкие, – когда есть обоснованные шансы ограничиться консервативной терапией, – необходимо строгое соблюдение постельного режима. Так, даже при разрыве мочевого пузыря вероятность естественного заживления образовавшегося дефекта, – с условием своевременной и правильной организации дренирования, – достигает, по современным данным, 80-85%. В более сложных и тяжелых случаях производится реконструктивное хирургическое вмешательство.

В заключение необходимо снова подчеркнуть критическую важность фактора времени: травматизация мочеполовой системы характеризуется высокой летальностью, поэтому во всех случаях помощь должна быть оказана как можно скорей (не позднее, чем в первые сутки по получении травмы). Любые попытки самолечения, особенно бесконтрольный и «интуитивный» прием противовоспалительных, обезболивающих, мочегонных препаратов, равно как и применение «народных» методов, – в данном случае приобретают, по сути, суицидальный характер.

Источник

Разрыв мочевого пузыря

Разрыв мочевого пузыря является следствием механического воздействия на переполненный орган, разлома костей малого таза, ятрогенного фактора и тупых травм, как самого органа, так и костей малого таза.

Классификация и симптомы разрыва мочевого пузыря

Различают два вида разрыва мочевого пузыря:

Симптомы разрыва мочевого пузыря отличаются по видам разрывов.

Для внутрибрюшинного разрыва характерна сильная острая боль, отсутствие мочи и как следствие мочеиспускания, перитонит тканей.

При внебрюшном разрыве, вместе с мочой вытекает кровь, присутствуют частые болезненные позывы к испусканию мочи, присутствует сильные болевые ощущения.

Лечение разрыва мочевого пузыря

При возникновении разрыва мочевого пузыря эффективно проведение оперативного вмешательства. В зависимости от степени тяжести повреждения и характера его наступления выделяют следующие виды хирургического вмешательства при внутрибрюшинном разрыве:

При проведении восстановительных операций используются саморассасывающиеся швы.

Внебрюшинный разрыв лечат без проведения операций. При отсутствии дополнительных осложнений лечение проводится методом трансуретрального дренирования, введения катетера и курса антибиотиков. Полное заживление тканей наступает к концу третьей недели лечения.

Однако, если разрыв мочевого пузыря сопряжен с полоской костей таза, разрывом влагалища, шейки мочевого пузыря и прочих органов, то проводится восстановительная операция с целью сокращения экстравазации мочи.

Осложнения после разрыва мочевого пузыря

Осложнений при своевременном и правильном лечении не возникает. Однако, если лечение проводится позже рекомендованного срока, то могут возникнуть следующие дополнительные сложности:

Но такие осложнения редко возникают при простых разрывах мочевого пузыря. Обычно они сопровождают более сложные случаи повреждения тканей. В любом случае прогноз на лечение этих состояний оптимистичный. А при своевременном обращении за медицинской помощью подобных состояний можно будет избежать.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

МКБ-10

Общие сведения

В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России — от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов. Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

Источник

Сравнение оперативных методов лечения при разрыве мочевого пузыря

Исаков М.Н., Михайликов Т.Г., Ярцев П.А.

Сведения об авторах:

ВВЕДЕНИЕ

Разрыв мочевого пузыря впервые был описан в 1862 году в Лондонском медицинском журнале, где было опубликовано 2 случая разрыва мочевого пузыря в результате тупой травмы живота. У одного пациента была множественная травма после обвалившегося груза строительных отходов, второй получил травму в результате удара в нижнюю часть живота ограждением при беге в состоянии алкогольного опьянения [1]. По данным работ D.J. Bryck и соавт. и RG Gomez и соавт. повреждение урогенитального тракта встречается примерно в 10% всех травм живота и органов малого таза, среди них только в 1,6% случаев происходит травма мочевого пузыря [2, 3]. Хотя травма мочевого пузыря встречается редко, показатели смертности при ней достигают 22% [4]. Дорожно-транспортные проишествия (ДТП) является самой частой причиной тупой травмы мочевого пузыря (45% случаев), далее идут падения с высоты (21%) и несчастные случаи (14%) 6. В исследовании M.T. Pereira и соавт., которые оценивали показатели смертности у больных с травмой мочевого пузыря за последние 20 лет, установлено, что летальность остается на высоком уровне [6]. По данным J. Barnard и соавт., возраст пострадавших в среднем составляет 41,9 лет, то есть больные с травмой мочевого пузыря чаще всего относятся к трудоспособной категории населения. Травма мочевого пузыря встречается чаще у мужчин, чем у женщин – 55% против 45% [10].

Травмы мочевого пузыря делится на внебрюшинный, внутрибрюшинный и комбинированный разрыв мочевого пузыря. По данным B. Phillips, у 63% пострадавших встречается внебрюшинный разрыв, у 32% – внутрибрюшинный и у 4% – комбинированный [11]. Тупая травма мочевого пузыря составляет 60-85% случаев, проникающая 15-51% [7, 12].

Традиционным методом оперативного лечения при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря является лапаротомия, ушивание дефекта его стенки, в связи с тем, что экстравазация мочи может приводить к мочевому перитониту и смерти больного [8, 9].

В качестве хирургического доступа, как правило, применяют нижнесрединную лапаротомию либо разрез по Пфаненштилю. При ревизии мочевого пузыря должна быть оценена его шейка и устья мочеточников [13, 14]. После этого производится ушивание дефекта стенки однорядными или двухрядными рассасывающимися швами [11, 13]. Следующим этапом выполняется дренирование мочевого пузыря цистостомическим дренажом либо уретральным катетером 14. Обязательно проводится проверка на герметичность путем введения 150-200 мл физиологического раствора или метиленового синего. Для оценки подтекания мочи в брюшную полость операция может быть завершена установкой страхового дренажа [13, 14].

Несмотря на возможное применение в качестве дренажа мочевого пузыря как цистостомы, так и уретрального катетера, в настоящее время четко прослеживается тенденция к применению только уретрального катетера [14, 16, 17]. Так, по данным Aмериканской ассоциации урологов, не рекомендуется при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря устанавливать цистостому, так как заживление после операции достаточно эффективно происходит и на уретральном катетере [14]. Дренирование мочевого пузыря только уретральным катетером сопровождается более коротким пребыванием в стационаре и меньшим количеством послеоперационных осложнений, по сравнению с больными, имеющими цистостому после операции [16].

В исследовании K.R. Thomae и соавт., в котором проводилось сравнение результатов лечения больных, оперированных в связи с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря с уретральным катетером и цистостомой и с уретральным катетером без цистостомы. Авторами был сделан вывод, что у больных с уретральным катетером после операции самостоятельное мочеиспускание восстанавливается раньше, чем у больных с цистостомой и уретральным катетером [17].

Стандартной тактикой лечения при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря является консервативная терапия, которая включает клиническое наблюдение, длительное дренирование уретральным катетером и антибактериальную терапию [8, 18, 19]. Не существует четких рекомендаций, как долго нужно держать уретральный катетер после операции. Как правило, через 1-2 недели после дренирования мочевого пузыря уретральным катетером выполняют цистограмму и при отсутствии экстравазации мочи уретральный катетер удаляют. В исследовании, проведенном N.V. Johnsen и соавт., установлено, что экстравазация мочи после консервативной терапии на уретральном катетере обнаруживается в 18% случаев, поэтому выполнение контрольной цистографии является обязательным методом перед удалением уретрального катетера [19]. Исключением в консервативном подходе к лечению внебрюшинной травмы мочевого пузыря является разрыв шейки мочевого пузыря, попадание костных фрагментов в стенку мочевого пузыря, одновременное повреждение прямой кишки. В этих случаях требуется ревизия и ушивание дефекта мочевого пузыря [7, 20, 21].

Большинство внебрюшинных разрывов мочевого пузыря заживают в течение трех недель, однако, если при цистографии определяется экстравазация контраста, дренирование уретральным катетером следует продлить до 4-х недель. При неэффективности же консервативного ведения Американская ассоциация урологов рекомендует выполнение хирургического лечения внебрюшинного разрыва мочевого пузыря [19]. Также при выявлении внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, диагностированного в ходе лапаротомии по поводу других повреждений органов брюшной полости, рекомендуется ушивать внебрюшинный разрыв для снижения риска инфекционных осложнений [7, 9, 22].

Несмотря на то что традиционным методом оперативного лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является открытое его ушивание, перспективным методом лечения таких травм является лапароскопический подход 24.

В настоящей работе представлены результаты сравнения открытой и лапароскопических техник ушивания мочевого пузыря, а также двух методов дренирования мочевого пузыря при разрыве: эпицистостомой и уретральным катетером.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с января 2016 по апрель 2020 года находились на лечении 22 больных с травмой мочевого пузыря, из них с внутрибрюшинным разрывом – 15 (68%), с внебрюшинным – 5 (23%), с комбинированным – 2 (9%).

Среди пострадавших мужчин было 15 (68%), женщин – 7 (32%), средний возраст пациентов составил 42±18 лет. Причинами травмы стали ДТП у 9 (41%), падение с высоты – у 8 (36%), железнодорожная травма – у 1 (4,5%), избиение – у 1 (4,5%), спонтанный разрыв мочевого пузыря – у 3 (14%) пациентов.

В клинической картине преобладали макрогематурия у 16 (73%) и боли внизу живота у 13 (59%) пациентов. Кроме того, задержка мочи и анурия отмечены у 1 (4,5%) и 1 (4,5%) пострадавших, соответственно. При осмотре больных у 11 (50%) отмечалась болезненность при пальпации мочевого пузыря, у 6 (27%) были перитонеальные симптомы. У 1 (4,5%) больного имелась гематома наружных половых органов и у 1 (4,5%) – отмечена клиника бактериотоксического шока.

Для диагностики травмы мочевого пузыря всем больным выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) согласно протоколу FAST, при котором у всех больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря обнаруживалась свободная жидкость в брюшной полости.

У 6 (27%) больных в силу стертости клинической картины до операции выполнялась цистография с целью установки верного диагноза и 7 (32%) пациентам внутрибрюшинный характер разрыва мочевого пузыря установлен по данным диагностической лапароскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Время от момента поступления больного в стационар до подачи больного в операционную в среднем было 40±61 часов (0,66-168 часов). Поздняя подача в операционную обусловлена вялым течением мочевого перитонита и запоздалой диагностикой.

Из 22 пострадавших 20 (91%) больных перенесли хирургическое вмешательство, 2 (9%) больным проведено консервативное лечение: установка уретрального катетера и назначение антибактериальной терапии.

Оперированные пациенты впоследствии разделены на две группы: лапароскопического ушивания (группа I) – 2 больных и открытого ушивания (группа II) – 18 больных. По методу же дренирования мочевого пузыря 16 пострадавших отнесены в группу А (эпицистостомии) и 6 – в группу В (уретрального катетера). Больные указанных групп были сопоставимы по возрасту, в то время как половая принадлежность в группах разнилась (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу в изучаемых группах
Table 1. Distribution of patients by age and gender in each group

Пациентам группы I выполнялось лапароскопическое ушивание мочевого пузыря с дренированием последнего уретральным катетером. Диагноз внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря у этих пациентов установлен при цистографии одного больного и при диагностической лапароскопии – у второго.

Пациентам группы II выполнено открытое ушивание мочевого пузыря, при этом у 6 из них имела место конверсия после диагностической лапароскопии. У 16 из 18 пациентов этой группы, ушивание разрывов мочевого пузыря завершалось эпицистостомией и только 2 пациентам мочевой пузырь дренирован уретральным катетером.

Таким образом, в группу эпицистостомии (группа А) вошли 16 из 18 оперируемых лапаротомно, а в группу уретрального катетера (группа В) – все лапароскопически оперируемые пациенты, двое из группы – лапаротомии и два пациента, прошедших консервативное лечение.

Размер дефекта мочевого пузыря во всех группах в среднем был 3±2,5 см (1-6 см).

Время операции в I группе составило 96±52 мин (50-16 мин), во II группе в среднем было 163±53 мин (85-265 мин).

Кровопотеря у больных с лапароскопией составила 30 и 50 мл, гемотрансфузия не проводилась. В группе лапаротомии кровопотеря составила в среднем 776±1259 мл (85-4500 мл), гемотрансфузия была выполнена у 2 (11%) из 18 пациентов.

В группе I послеоперационных осложнений не было. У 13 (72%) из 18 пациентов группы II ранний послеоперационный период осложнился мочевым перитонитом, у 1 пациента отмечено нагноение послеоперационной раны в области установки цистостомы, у 2 больных наблюдалась несостоятельность шва мочевого пузыря. Стоит обратить внимание, что ранний послеоперационный период протекал гладко у тех 5 (28%) больных этой группы, у которых оперативное вмешательство проведено в 1-е сутки после травмы.

Летальных исходов в группе лапароскопии не было, в то время как в группе лапаротомии они имели место у 2 (11%) из 18 больных.

Активизация пациентов группы I проводилась в 1-ые сутки, а цистография, подтверждающая состоятельность ушитой стенки мочевого пузыря, и удаление уретрального катетера выполнялись на 7-ые сутки послеоперационного периода. После удаления уретрального катетера у всех больных восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Койко-день в I группе составил 8 и 11 дней.

В группе II активизация больных производилась на 2-е-3-е сутки. Только 9 (50%) больным этой группы выполнялась цистография. Удаление цистостомы производилось в среднем через 18±6 (11-28) дней. 3 (16,6%) больных в группе II были выписаны с цистостомой.

Двум консервативно пролеченным пациентам с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря на 7-е сутки выполнена цистография – герметичность мочевого пузыря подтверждена у обоих. Однако уретральный катетер удалялся только по достижении вертикализации: на 13-е и 16-е сутки, соответственно, что было связано с сочетанным переломом костей таза. После удаления катетера у обоих больных восстановлено эффективное мочеиспускание без признаков несостоятельности мышечной стенки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аналогичная работа была проведена М.М. Рашидовым и соавт., в которой у 9 больных со стабильной гемодинамикой и отсутствием тяжелых сочетанных повреждений выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой диагностировался разрыв мочевого пузыря. Однако только у 3 (33%) из них технически удалось произвести лапароскопическое ушивание его дефекта. Продолжительность диагностической лапароскопии в среднем составила 20±7 мин, лапароскопического ушивания разрыва мочевого пузыря – 90±35 мин. [25].

Также эффективность лапароскопического ушивания мочевого пузыря отметили в своем клиническом наблюдении B. Kim, М. Robert, где объектом наблюдения стал 42-летний пациент, которому выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой был выявлен 2 см дефект мочевого пузыря, а после произведено лапароскопическое его ушивание. В послеоперационном периоде осложнений не было. Больной был выписан из больницы на 2-е сутки после операции с уретральным катетером. На 14-е сутки была выполнена цистография, при которой экстравазации мочи не было обнаружено, уретральный катетер был удален, самостоятельное мочеиспускание у пациента восстановилось [24].

Рядом авторов также проводилось лапароскопическое ушивание мочевого пузыря. Количество больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря колебалось от 1 до 6. Размер дефекта варьировался от 1 до 8 см, послеоперационных осложнений не было. Срок госпитализации составил 1-12 койко-дней 33.

Таким образом, в мировой литературе существует мало научных статей по данной методике лечения травмы мочевого пузыря, а представленные выше работы основаны на малой выборке больных. Но, несмотря на это, метод представляется перспективным и эффективным способом лечения и может быть применен у больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря со стабильной гемодинамикой, без жизнеугрожающих сочетанных травм.

ВЫВОДЫ

Лапароскопическое ушивание мочевого пузыря демонстрирует очевидные преимущества в сравнении с открытым подходом: занимает меньше времени, сопровождается минимальным кровотечением, приводит к быстрому послеоперационному восстановлению и сокращению сроков пребывания в стационаре. Дренирование же мочевого пузыря уретральным катетером значительно сокращает время восстановления самостоятельного мочеиспускания в среднем до 7 дней после операции. Своевременная диагностика травмы мочевого пузыря позволяет предотвратить послеоперационные осложнения и снизить летальность у пациентов, что требует внимательности хирурга приемного отделения к вероятности разрыва мочевого пузыря у больных после ДТП, кататравм и с переломами костей таза.

На наш взгляд, у пациентов с внутрибрюшинным или комбинированным разрывом мочевого пузыря со стабильной гемодинамикой и с отсутствием жизнеугрожающих сочетанных повреждений следует проводить диагностическую лапароскопию и, при обнаружении внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, выполнять лапароскопическое его ушивание.

Источник