что делать при ранении в шею
Что делать при ранении в шею
Главной задачей службы скорой медицинской помощи в крупном городе является скорейшая транспортировка пострадавшего с ранениями шеи, груди и живота в хирургический стационар. Чем раньше пострадавшие поступают в стационар, тем меньше летальность и число осложнений.
По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, среди раненых, поступивших с ранениями шеи в течение 1-го часа, осложнения наблюдаются в 6,3 %, а летальность составляет 3,2%, в то время как при поступлении через 12-24 ч частота осложнений и уровень летальности увеличиваются вдвое. Самой большой ошибкой будет стремление добиться на месте происшествия нормализации гемодинамики и дыхания.
Тем не менее ряд реанимационных мероприятий должен быть быстро и решительно выполнен в следующей последовательности:
1) обеспечение проходимости дыхательных путей;
2) временная остановка кровотечения;
3) устранение выраженной гипоксии;
4) поддержка гемодинамики.
Обструкцию дыхательных путей устраняют механическим путем. На месте происшествия (вне салона санитарного автомобиля) полость рта освобождают при помощи салфеток; трахею и крупные бронхи — ножным отсосом. В салоне автомобиля рвотные массы и кровь можно удалять электроотсосом. После освобождения дыхательных путей необходимо решить проблему поддержания их проходимости.
В большинстве случаев для этого используют воздуховоды. Клинические признаки выраженной гипоксии (одышка, цианоз) независимо от ее причины служат показанием к ингаляции кислорода.
При резком угнетении или отсутствии дыхания пострадавшему необходимо с первых минут обеспечить искусственное дыхание. Для этого достаточно применения S-образного воздуховода и ручной инсуффляции воздуха мешком «Амбу». При необходимости длительной (более 15-20 мин) транспортировки пострадавшего следует подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.
Иногда на догоспитальном этапе возникают показания к эндотрахеальной интубации (например, при продолжающемся кровотечении из носоглотки, полости рта и гортаноглотки, когда без раздувания манжеты эндотрахеальной трубки невозможно сохранить проходимость дыхательных путей).
Наложение трахеостомы требует хорошего освещения, правильной укладки больного и достаточного опыта врача. В противном случае попытки наложения трахеостомы могут привести к серьезным осложнениям (чаще всего наблюдается ранение задней стенки трахеи с одновременным ранением шейного отдела пищевода). Показанием к наложению трахеостомы с установкой трубки, снабженной манжетой, является невозможность выполнить интубацию трахеи при продолжающемся кровотечении в трахею.
Но даже в таких случаях эта операция оправдана только при наличии трахеостомической трубки с манжетой. Необходимо подчеркнуть, что если транспортировка пострадавшего в специализированный стационар занимает менее 20 мин, целесообразнее ограничиться введением воздуховода с постоянным отсасыванием крови из трахеи, не теряя времени на интубацию трахеи и тем более на трахеостомию. При невозможности устранить механическое препятствие на уровне гортаноглотки следует немедленно выполнить пункцию передней стенки трахеи иглой типа Дюфо.
Сразу после этого при наличии сильного наружного кровотечения следует принять меры к его временной остановке. Наружное кровотечение из ран груди и живота в подавляющем большинстве случаев прекращается при наложении тугой круговой повязки. Что касается кровотечения при ранении магистральных сосудов груди и живота, то догоспитальная медицинская помощь при этом является часто символической — единственным жизнеспасающим действием должна быть быстрейшая госпитализация в хирургический стационар.
При ранениях шеи самым простым, достаточно эффективным, но неудобным приемом является прижатие поврежденного сосуда пальцем с надетой стерильной перчаткой. В таких случаях один из членов бригады СМП пальцем в стерильной перчатке (или через стерильную салфетку) с силой прижимает сосудистый пучок шеи в месте ранения к поперечным отросткам шейных позвонков, обеспечивая временный гемостаз. Такое сдавление должно быть постоянным, вплоть до передачи пострадавшего дежурному врачу стационара.
Видео временной остановки кровотечения из сонной артерии при ранении шеи
При длительной транспортировке приходится менять руку или даже члена дежурной бригады. Хотя в одном из первых наблюдений такого рода, относящемся к XIX в., Betrand добился выздоровления пациента с колотым ранением шеи и повреждением наружной сонной артерии путем ее прижатия пальцем, которое продолжалось трое суток. Под влиянием этого отчаянного наблюдения в прошлом для временного гемостаза сонных артерий был предложен ряд специальных сосудистых компрессов (Аржанцева, Буренкова, Пти), которые однако не нашли применения в практике.
Другой метод заключается в тугой тампонаде раны большой стерильной салфеткой или бинтом. Проблема при этом заключается в том, что тугой тампон не удерживается в ране и кровотечение тут же возобновляется.
Микулич предложил поверх тампона накладывать давящую повязку, плотно фиксированную не к мягким тканям шеи, что невозможно, а к проволочной шипе, опирающейся вверху на череп, внизу па плечо.
Наиболее эффективным является метод Бира, заключающийся в том, что фиксация тугого тампона в ране производится наложением на края кожной раны одного—двух грубых швов из толстого шелка или лавсана и завязыванием их над тампоном. В критическом состоянии пострадавшего эта манипуляция выполняется без анестезии и спасает ему жизнь. В этом мы неоднократно убеждались в своей практической работе, принимая пациентов с ранениями сонных артерий с использованием этого метода врачами скорой медицинской помощи.
Что касается рекомендаций с целью временного гемостаза накладывать на догоспитальном этапе в ране шеи кровоостанавливающие зажимы, следует помнить, что этот метод небезопасен и может быть применен только при достаточном освещении и отчетливой визуализации поврежденного сосуда при разведении краев раны и ее осушивании. Ясно, что в заливаемой кровью ране такие условия могут встретится не часто.
Видео техники применения роторасшерителя и установки воздуховода
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что делать при ранении в шею
Советы при ранении шеи у пациента
1. В чем особенность проникающих ранений шеи?
Шея занимает небольшую часть поверхности тела, однако содержит большое количество жизненно важных структур.
2. Какое ранение шеи считают проникающим?
Ранение шеи считают проникающим при нарушении целостности платизмы. Этот покровный фасциальный слой находится кнаружи от жизненно важных структур. Рану, не проникающую через платизму, рассматривают как простую царапину.
3. Чем ограничены передний и задний треугольники шеи?
Границами переднего треугольника шеи являются нижний край нижней челюсти и передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Задний треугольник шеи образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средней третью ключицы и передним краем трапециевидной мышцы. При ранении переднего треугольника шеи высока вероятность повреждения сосудов, трахеи или пищевода.
4. Чем ограничены три зоны шеи?
Зона I простирается от вырезки грудины до перстневидного хряща; зона II — от перстневидного хряща до угла нижней челюсти; зона III включает в себя участок шеи, находящийся выше угла нижней челюсти. Лечение ранения шеи зависит от зоны, в которой оно находится.
5. Какая сторона шеи повреждается более часто?
Чаще наблюдают ранения левой стороны шеи, поскольку в большинстве случаев нападающие правши.
6. Сходны ли повреждения при огнестрельных и ножевых ранениях?
Огнестрельные ранения, как правило, сопровождаются большими повреждениями тканей:
7. Что следует делать в первую очередь при лечении проникающих ранений шеи?
Обеспечить проходимость дыхательных путей и остановить кровотечение. Поддержка проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики являются первоочередными задачами в лечении любого пациента с травмой. При расстройствах дыхания и отсутствии неврологических нарушений выполняют интубацию через рот.
При наличии неврологических расстройств требуется одновременная защита шейного отдела позвоночника и дыхательных путей; так же предпочтительна оротрахеальная интубация, хотя при обширной ране шеи может потребоваться коникотомия. У больных с растущими шейными гематомами однозначно необходима адекватная интубация, даже если при поступлении проходимость дыхательных путей не нарушена.
Для поддержки гемодинамики проводят инфузию в две крупные периферические вены. Измерение ЦВД может иметь диагностическую цель: высокое ЦВД на фоне гипотензии позволяет предположить тампонаду сердца.
8. Что следует предпринять на месте происшествия и в стационаре при кровотечении из глубоких сосудов шеи?
Почти всегда, даже при ранении крупных артерий, эффективно прямое прижатие. Не накладывайте зажимы вслепую, поскольку при этом высок риск повреждения жизненно важных структур. В стационаре больному с ранением сосудов I зоны иногда выполняют торакотомию для доступа к проксимальным участкам артерий (крупных сосудов).
9. Назовите особо важные специфические сведения анамнеза и симптомы?
Анатомические границы и области шеи:
а — вид спереди: 1 — подбородочный треугольник; 2 — подчелюстной треугольник; 3 — подподъязычная область; 4 — сонный треугольник; 5 — лопаточно-трахеальный треугольник; 6 — грудино-ключично-сосцевидная область;
б — вид сбоку: 1 — подбородочный треугольник; 2 — подчелюстной треугольник; 3 — зачелюстная ямка; 4 — сонный треугольник; 5 — грудино-ключично-сосцевидная область; 6 — боковой треугольник шеи; 7 — надключичная область
10. Как часто крепитация является симптомом серьезного повреждения?
В трети случаев крепитация обусловлена повреждением глотки, пищевода, гортани или трахеи. У прочих больных крепитация не является следствием серьезных повреждений, а возникает вследствие поступления воздуха через рану.
11. Возможно ли избирательное лечение проникающих ранений шеи?
Не следует обследовать все проникающие ранения шеи. До 50% проникающих ранений шеи не связаны с серьезными повреждениями. В сомнительных случаях или при отсутствии симптомов серьезного повреждения больным выполняют комплекс диагностических процедур или их наблюдают, проводя объективные осмотры через короткие промежутки времени. Если наблюдение невозможно, то рану сразу же обследуют в операционной — всегда обследуют раны у пьяных.
12. В чем преимущества избирательного лечения?
Оно позволяет избежать осложнений и расходов, связанных с ненужными операциями, однако экономии может и не быть вследствие затрат на обследование.
13. Всем ли больным надо выполнять артериографию?
Артериографию обычно выполняют перед операцией гемодинамически стабильным больным с ранениями I зоны. Ее цель — установить, нет ли повреждения крупных сосудов на выходе из грудной клетки, что может потребовать торакотомию. Эмболизация сосудов является лучшим способом лечения ранений III зоны.
14. Какова ценность других исследований, таких как эзофагография, эзофагоскопия, ларингоскопия, бронхоскопия и компьютерная томография?
Если больному выполняют зондирование раны шеи, то дополнительные исследования обычно не нужны. В сомнительном случае можно провести интраоперационное эндоскопическое исследование; нагнетание воздуха позволяет выявить поступление воздуха в рану. Дополнительные исследования важны, если подозревают повреждение пищевода; летальность при невыделенном повреждении пищевода составляет 20%.
Выполняют эзофагоскопию и эзофагографию; если водорастворимый контраст не выявляет дефекта, то больному дают барий. Эти исследования в 50% дают ложноотрицательные результаты. У больных с ранениями II и III зон, которые являются кандидатами на консервативное лечение, дополнительные исследования могут не потребоваться.
15. У пострадавшего с проникающим ранением шеи отсутствуют симптомы серьезного повреждения. Можно ли его отпустить домой?
Нет. Поскольку при угрожающих жизни повреждениях у больных с проникающими ранениями шеи клинические проявления могут вначале отсутствовать, то наиболее безопасно наблюдать всех больных в стационаре не менее суток.
Учебное видео топографии и анатомии треугольников шеи
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Травмы шеи
Травмы шеи, оказание первой помощи. Временная остановка наружного кровотечения при травмах шеи
Наиболее быстрым способом является пальцевое прижатие сонной артерии между раной и сердцем, производимое на передней поверхности шеи снаружи от гортани по направлению к позвоночнику на стороне повреждения четырьмя пальцами одновременно или большим пальцем.
При затруднениях с определением места надавливания возможно использовать прямое давление на рану.
При наличии венозного кровотечения для его остановки используется давящая повязка.
Повреждение шейного отдела позвоночника
Достаточно серьезной травмой является повреждение шейного отдела позвоночника, которое может развиться, например, при дорожно-транспортном происшествии (при ударе сзади или наезде на препятствие может возникнуть так называемая «хлыстовая» травма, приводящая к повреждению шейных позвонков вследствие резкого разгибания или резкого сгибания шеи), падении с высоты, нырянии и т.д. При травме шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга пострадавший может быть в сознании, но полностью или частично обездвижен. Вывихи и переломы шейных позвонков проявляются резкой болью в области шеи. Пострадавший может поддерживать голову руками, мышцы шеи будут напряжены.
Экстренное извлечение
При экстренном извлечении пострадавшего необходимо использовать фиксацию шеи рукой.
Перемещение пострадавшего
При перемещении пострадавшего необходимо фиксировать его голову и шею вручную предплечьями.
Подручные средства для фиксации шейного отдела позвоночника
В качестве подручных средств для фиксации шейного отдела позвоночника могут быть использованы элементы одежды (курка, свитер и т.п.), которые оборачивают вокруг шеи, предотвращая сдавление мягких тканей и органов шеи, но добиваясь того, чтобы края импровизированного воротника туго подпирали голову.
Наличие в оснащении табельных устройств для фиксации шейного отделал позвоночника
При наличии в оснащении табельных устройств для фиксации шейного отдела позвоночника (шейные воротники, шейные шины) необходимо использовать их в соответствии с их инструкциями по применению. Подобные устройства накладываются вдвоем, при этом один из участников оказания первой помощи фиксирует голову и шею пострадавшего своими руками, помощник располагает заднюю часть воротника на задней поверхности шеи пострадавшего. После этого загибает переднюю часть вперед и фиксирует (способ фиксации определяется конструкцией воротника).
Оказание первой помощи
При оказании первой помощи следует помнить, что смещение поврежденных шейных позвонков может привести к тяжелым последствиям, вплоть до остановки дыхания и кровообращения.
Травмы шеи
Правила поведения
Травмы шеи, оказание первой помощи. Временная остановка наружного кровотечения при травмах шеи
Наиболее быстрым способом является пальцевое прижатие сонной артерии между раной и сердцем, производимое на передней поверхности шеи снаружи от гортани по направлению к позвоночнику на стороне повреждения четырьмя пальцами одновременно или большим пальцем.
При затруднениях с определением места надавливания возможно использовать прямое давление на рану.
При наличии венозного кровотечения для его остановки используется давящая повязка.
Фиксация шейного отдела позвоночника (вручную, подручными средствами, с использованием медицинских изделий)
Достаточно серьезной травмой является повреждение шейного отдела позвоночника, которое может развиться, например, при дорожно-транспортном происшествии (при ударе сзади или наезде на препятствие может возникнуть так называемая «хлыстовая» травма, приводящая к повреждению шейных позвонков вследствие резкого разгибания или резкого сгибания шеи), падении с высоты, нырянии и т.д. При травме шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга пострадавший может быть в сознании, но полностью или частично обездвижен. Вывихи и переломы шейных позвонков проявляются резкой болью в области шеи. Пострадавший может поддерживать голову руками, мышцы шеи будут напряжены.
При оказании первой помощи следует помнить, что смещение поврежденных шейных позвонков может привести к тяжелым последствиям, вплоть до остановки дыхания и кровообращения. Необходимо исключить дополнительную травму и возможность повреждения спинного мозга при извлечении и перемещении пострадавшего. Для этого необходимо вручную поддерживать голову в положении, ограничивающем движение, дожидаясь прибытия скорой медицинской помощи.
При экстренном извлечении пострадавшего необходимо использовать фиксацию шеи рукой.
При перемещении пострадавшего необходимо фиксировать его голову и шею вручную предплечьями.
В качестве подручных средств для фиксации шейного отдела позвоночника могут быть использованы элементы одежды (курка, свитер и т.п.), которые оборачивают вокруг шеи, предотвращая сдавление мягких тканей и органов шеи, но добиваясь того, чтобы края импровизированного воротника туго подпирали голову.
При наличии в оснащении табельных устройств для фиксации шейного отдела позвоночника (шейные воротники, шейные шины) необходимо использовать их в соответствии с их инструкциями по применению. Подобные устройства накладываются вдвоем, при этом один из участников оказания первой помощи фиксирует голову и шею пострадавшего своими руками, помощник располагает заднюю часть воротника на задней поверхности шеи пострадавшего. После этого загибает переднюю часть вперед и фиксирует (способ фиксации определяется конструкцией воротника).
