что делать при повреждении вены на ноге
Кровотечение из варикозных вен нижних конечностей. Причины, диагностика и лечение.
Кровотечение из варикозных вен – что это такое?
Кровотечение из варикозно расширенной вены на ноге
Венозное кровотечение может произойти как из варикозного расширения вен, так и из сосудистых звездочек, довольно часто кровоточит ретикулярная вена. Кровотечение из ретикулярной вены может быть столь же опасным, как и из варикозной вены. Другой формой кровотечения, которое может возникнуть (особенно при сосудистых звездочках), является внутрикожное кровотечение. В этой ситуации разрыв сосудистой звездочки происходит под (или внутри) поверхности кожи, создавая сине-фиолетовый синяк, который виден через кожу. «Кровотечение» в этой ситуации обычно умеренное так как истечению крови препятствует внутритканевое давление. Но данная ситуация является веским поводом проверить свои вены.
Почему происходит кровотечение из варикозных вен
Повышенное давление в венах ног является вторичным по отношению к нарушению оттока в варикозно расширенных венах из-за нарушения работы клапанов внутри этих вен. У большинства пациентов первичное нарушение работы клапанной системы вен протекает без значительных клинически симптомов. Но произошедшие изменения в работе клапанного аппарата вен нижних конечностей провоцируют дальнейшие изменения состояния тканей нижних конечностей. В этом случае в начальных этапах варикозной болезни, часто присутствует только варикозное расширение вен чуть ниже поверхности кожи или крупные сосудистые звездочки в области голеностопного сустава без жалоб на местную болезненность, тяжесть в ногах или отёк в области лодыжек. Тем не менее даже в начальной стадии варикозной болезни может возникнуть кровотечение при легкой травме кожи и даже при легкой царапине. Теплая вода в душе или ванне может стимулировать эпизод кровотечения. Давление в скомпрометированной вене при этом ещё больше повышается, а истонченные стенки вены имеют ограниченный запас прочности. Также, кровотечению из варикозно расширенных вен способствует ослабление и ухудшение качества кожи над веной. Кожа над веной может стать очень тонкой и ослабленной. Когда это происходит, возрастает риск самопроизвольного разрыва вены и внешнего кровотечения. В конце концов стенки разрушаются через тонкую кожу, разрываются и происходит кровотечение. Тот факт, что так много пациентов сейчас принимают различные антикоагулянты, ещё больше увеличивает риск кровотечений из варикозных вен.
Непосредственные причины, приводящие к кровотечению из варикозных вен
Причина состоявшегося кровотечения из варикозной вены
Есть ещё несколько причин, по которым варикозное расширение вен может кровоточить. Одной из частых причин кровотечения из варикозного расширения вен является локальная травма или повреждение кожи. Прямая травма вены может вызвать кровотечение. Повредить кожные вены на удивление легко. Вот ещё некоторые сценарии, которые приводят к повреждению вены и венозному кровотечению:
В чём опасность кровотечения из варикозных вен
Какие пациенты наиболее подвержены кровотечению из варикозных вен
Вопреки сложившимся стереотипам, кровотечению их варикозных вен могут быть подвержены самые разнообразные пациенты. Чаще, это пожилые люди с длительным анамнезом варикозной болезни. Также, в последнее время участились случаи венозного кровотечения у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Вне зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности, кровотечение из варикозных вен может случиться, если вы не занимаетесь лечением варикозной болезни.
Что делать, если произошло кровотечение из варикозных вен
Эпизод кровотечения из варикозных вен, особенно если это происходит впервые, всегда стресс. Очень важно не поддаваться панике. Необходимо плотно наложить давящую повязку и принять горизонтальное положение.
Первая помощь при кровотечении из варикозной вены
Незамедлительно вызвать скорую помощь. Когда все необходимые меры приняты, кровотечение остановлено, необходимо подумать о профилактике кровотечения из варикозных вен. Для этого нужно обратиться за профессиональной помощью. Сегодня всеми вопросами, связанными с варикозной болезнь, и венозным кровотечением в том числе, занимаются врачи-флебологи. Хорошего специалиста можно найти в многопрофильной частной клинике или специализированном флебологическом центре.
Как предотвратить кровотечение из варикозных вен
Правильное и современное обследование, своевременное лечение венозного кровотечения не является таким сложным, каким кажется многим пациентам. В случае возникновения кровотечения из варикозных вен рекомендуется местный гемостаз, иногда с наложением шва на вену врачом, поскольку повторное кровотечение в некоторых случаях может повториться, если применяется только местное давление. После того, как кровотечение остановлено, необходимо современное обследование венозной системы нижних конечностей, хорошая оценка анатомии венозных сосудов пациента с помощью ультразвукового исследования. Определение точной анатомии и картины кровотока в глубоких, поверхностных и перфораторных венах пораженной ноги необходимо. Требуется, чтобы как минимум часть исследования проводилась, когда пациент стоит. Этот тип обследования в государственных медицинских учреждениях обычно проводится только лёжа, что не позволяет адекватно оценить венозный кровоток в венах нижних конечностей.
Обязательное УЗИ вен при наличии кровотечения из варикозных вен в анамнезе
В Московском центре флебологии все ультразвуковые сканирования проводятся в вертикальном положении пациента, что исключает диагностические ошибки. После того, как становятся известны результаты ультразвукового исследования, формируется тактическая схема лечения. В Московском центре флебологии мы применяем различные методики лечения варикозной болезни. Это лазерная и радиочастотная термические облитерации, мини-, микрофлебэктомия, лазерная коагуляция варикозных узлов, склерооблитерация варикозных вен, нетумесцентные методы лечения варикозной болезни. Мы используем все эти методики в различных сочетаниях. Какая схема лечения подойдёт именно вам, определится только после консультации специалиста.
Единственно актуальным лечением кровотечения из варикозных вен сегодня будет устранение ведущей патологии, а именно варикозной болезни. Это нормализует патологически изменённое давление в венозной системе и кровотечение из варикозных вен больше не произойдёт. Лучшим лечением кровотечения при варикозной болезни будет его предупреждение своевременным и качественным устранением вызывающей его патологии, варикозной болезни. Современные европейские специалисты-флебологи едины во мнении, что варикозную болезнь необходимо лечить до появления осложнений. Хороший флеболог умеет лечить любые проявления варикозной болезни, а лучший – предупредит развитие данных осложнений задолго до их появления. Подход к данной проблеме Московского Инновационного Флебологического Центра не отличается от подхода в лучших европейских клиниках. Мы стараемся лечить варикозную болезнь задолго до появления осложнений.
Часто задаваемые вопросы пациентов о кровотечении из варикозных вен
Насколько опасно кровотечение из варикозных вен?
Кровотечение из варикозных вен всегда неожиданная ситуация, кровь выходит из вены под высоким давлением, что может привести к значительной кровопотере, вполне вероятна паника пациента. Поэтому кровотечение из варикозных вен может стать не только опасной, но и жизнеугрожающей ситуацией.
Как предотвратить кровотечение из варикозных вен?
Для того, чтобы предотвратить кровотечение из варикозных вен, нужно периодически проходить базовое обследование у врача-флеболога с дуплексным ультразвуковым сканированием вен нижних конечностей. По результатам исследования следовать рекомендациям доктора.
Что делать при кровотечении из варикозных вен?
В случае, если произошло кровотечение из варикозных вен необходимо выполнить следующее:
Данные мероприятия позволяют эффективно остановить венозное кровотечение в большинстве случаев. Безусловно, после этого необходимо обратиться за специализированной медицинской помощью.
Где лучше лечить кровотечение из варикозных вен?
Кровотечение из варикозных вен, как и спровоцировавшую его варикозную болезнь, лучше лечить в профильных центрах, специализирующихся на лечении венозной патологии.
К какому врачу обращаться, если произошло кровотечение из варикозных вен?
Если произошло кровотечение из варикозных вен необходимо обращаться к врачу-флебологу, доктору, специализирующемуся на лечении патологии вен и варикозной болезни, в частности.
Разрыв вены на ноге при варикозе
Международное сообщество врачей на протяжении последних лет регулярно говорит о растущем числе случаев такой болезни, как варикоз. При этом отмечается, что заболевание «молодеет», и симптомы венозных патологий можно наблюдать даже у подростков.
Что такое варикоз, причины возникновения, симптомы, почему нельзя игнорировать болезнь можно узнать из этой статьи. Также предлагаем познакомиться с информацией о таком осложнении болезни, как кровотечение из варикозных вен на ноге.
Под диагнозом «варикоз» подразумевается болезнь вен, проявляющаяся расширением просвета кровеносных сосудов и одновременным истончением их стенок. Причина этого явления заключается в особенности работы кровеносной системы нижних конечностей. Когда она функционирует нормально, то венозные клапаны не дают стекать крови, поднимающейся вверх по венам, обратно. В случае плохой работы клапанов некоторая часть крови стекает назад под естественной силой тяжести и застаивается, увеличивая в размерах сечение вены, оказывая направленное на ее стенки усилие. Как результат такого скопления крови – деформация сосудов или варикозное растяжение вен. Если не принимать определенных мер по лечению этого заболевания, могут проявиться самые разные осложнения. Например, тромбоз, когда застой крови приводит к образованию сгустка крови (тромба), перекрывающего кровоток в венах.
Нередки случаи, когда происходит разрыв вены при варикозе, и последствия случившегося могут быть самыми печальными. Ниже мы подробнее рассмотрим такие ситуации.
Может ли лопнуть вена, если не проводить оперативное лечение
Многим из нас знакома не понаслышке следующая картина. Достаточно часто приходит человек в поликлинику с жалобой на проблему с расширенными венами на ногах. Врач диагностирует варикоз, отвечает на все вопросы по методам лечения и профилактики данного заболевания, и даже назначает лечение. Пациент, в свою очередь, получив рекомендацию на курс лечения и рецепт с назначенными лекарствами, благополучно решает отложить все это на потом.
Подобное поведение людей, страдающих варикозным расширением вен, зачастую приводит к тому, что ослабленный сосуд начинает лопаться и на ноге под кожей идет кровь. Следует знать, если повреждение сильное, высока вероятность того, что будет наружное кровотечение.
Как показывает врачебная практика, лопнула вена на ноге исключительно от того, что не было своевременно проведено оперативное лечение. Хотя по результатам ультразвукового обследования врачом-флебологом установлена неработоспособность вен и рекомендована соответствующая операция для устранения существующей проблемы.
Немалое количество страдающих варикозом людей отказываются от оперативного лечения, опасаясь, что процедура будет болезненной и после операции останутся шрамы.
На самом деле современные методики позволяют выполнять операции с варикозными венами практически безболезненно, на коже в месте проведения операции остается минимум повреждений. В этом могут убедиться пациенты медицинского центра «Инстиут вен», клиники которого расположены в Киеве и в Харькове. Наши врачи-флебологи в зависимости от стадии развития болезни практикуют такие уникальные методики устранения расширения варикозных вен, как микросклеротерапия, эндовазальная лазерная коагуляция, пенное склерозирование и минифлебектомия.
Своевременное лечение варикоза позволяет избежать в будущем такого опасного осложнения, как разрыв варикозной вены, приведший к внутреннему или внешнему кровотечению.
Причины варикозного кровотечения
Наиболее проблемные места на ноге, где высокий риск возникновения кровотечения из-за лопнувшей вены, это стопа, голень и область под коленом.
Наиболее частые причины, по которым на ноге лопнула вена:
Клиническая картина
Последствия в разных случаях выглядят следующим образом:
Лопнула вена на ноге: причины
Основные, наиболее распространенные факторы, из-за которых вена на ноге лопнула:
Как понять, что лопнула вена
Явные симптомы, указывающие на то, что при диагнозе варикоз лопнула вена:
Все это сопровождается быстрой утомляемостью, падением артериального давления, бледностью кожи лица, головокружением.
При внутреннем кровотечении образуются гематомы, внешнее патология сопровождается обильным кровотечением.
Лопнула вена на ноге: что делать?
Возникшее кровотечение человек может и не заметить сразу, так как при этом острого болевого синдрома может и не возникнуть. Обнаружив на теле кровь, сохраняйте самообладание, поскольку при панике резко поднимается кровяное давление, выделяется адреналин и кровотечение только усиливается. Если больной от увиденного испытал шок и даже потерял сознание, то непринятие мер по остановке крови может привести к летальному исходу. Поэтому до приезда скорой помощи надо больному оказать первую помощь.
Как остановить кровотечение из варикозно расширенных вен нижних конечностей
Если лопнули вены на ногах, а скорая помощь еще в пути, необходимо выполнить следующие действия:
Помните, использовать кровоостанавливающий жгут следует очень ответственно. Не имея нужных навыков, можно только усугубить ситуацию, спровоцировав большую потерю крови.
Обязательно следуйте всем рекомендациям врача, чтобы заживление раны было эффективным.
Вопросы и ответы наших врачей по теме «Лопнула вена при варикозе»
Как распознать варикоз на ногах?
Есть ли у вас варикозное расширение вен или болезни нет, максимально точно может определить врач-флеболог, проведя соответствующее УЗИ.
Можно ли избавиться от варикозных вен на ногах в домашних условиях?
Выявленное на ранней стадии заболевание можно контролировать профилактическими действиями. На поздних стадиях домашнего лечения недостаточно.
На ногах явно видны распухшие вены. Как их вылечить?
Сегодня существует множество эффективных методик безболезненного оперативного лечения варикозных вен. Посетите в Киеве или в Харькове медицинский центр «Институт вен», где вас проконсультируют и предложат наиболее подходящий вариант лечения.
Сколько длится операция по устранению варикозного расширения вен? Какова длительность реабилитационного периода?
Сама операция в зависимости от используемой методики продолжается от одного до трех часов. Срок реабилитации устанавливается и корректируется лечащим врачом индивидуально.
Признаки и симптомы тромбоза глубоких вен
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) возникает, когда сгусток крови (тромб) образуется в одной или нескольких глубоких венах вашего тела, обычно в ногах. Тромбоз глубоких вен может вызвать боль в ногах или их отек, но может протекать бессимптомно.
ТГВ может быть связан с заболеваниями, которые влияют на процесс свертывания крови. Тромб в ногах также может образоваться, если вы не двигаетесь долгое время, например, после операции или несчастного случая. Но и ходьба на экстремально большие расстояния может приводить к образованию тромбов.
Тромбоз глубоких вен – серьезное заболевание, потому что сгустки крови в ваших венах могут перемещаться по кровотоку и застревать в легких, блокируя кровоток (тромбоэмболия легочной артерии). Однако тромбоэмболия легочной артерии может возникать без признаков ТГВ.
Когда ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии возникают одновременно, это называется венозной тромбоэмболией (ВТЭ).
Симптомы
Признаки и симптомы ТГВ:
Тромбоз глубоких вен может протекать без заметных симптомов.
Когда обратиться к врачу
Если у вас признаки или симптомы ТГВ, обратитесь к врачу.
При появлении признаков или симптомов тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – опасного для жизни осложнения тромбоза глубоких вен – обратитесь за неотложной медицинской помощью.
Предупреждающие признаки и симптомы тромбоэмболии легочной артерии включают:
Подозреваете тромбоз глубоких вен? Обратитесь к профессионалам.
Причины
Все, что препятствует нормальному течению или свертыванию крови, может вызвать образование тромбов.
Основными причинами ТГВ являются: повреждение вены в результате хирургического вмешательства или травмы, а также в связи воспалением от инфекции или травмы.
Факторы риска
Многие факторы могут увеличить риск развития ТГВ, которые включают:
Осложнения
Осложнения ТГВ могут включать:
Профилактика
Меры по предотвращению тромбоза глубоких вен включают следующее:
Что делать при повреждении вены на ноге
Первые описания лечения венозной травмы датируются XIX веком. Schede, немецкому хирургу, приписывается первое восстановление бедренной вены боковым швом, выполненное в 1882 г. В конце века появилось множество отдельных сообщений. В то время считалось, что сочетанные артериальные и венозные повреждения имеют значительно худший прогноз, чем изолированные повреждения артерий.
Во время Первой мировой войны при восстановлении артерий рекомендовалось перевязывать как поврежденные, так и поврежденные вены, так как это теоретически давало преимущество в виде увеличения кровяного давления и «задержку» крови в конечности. Сравнение с результатами опыта американцев во время Второй мировой войны, когда перевязка вен, как правило, не практиковалась, не дало никаких различий в частоте ампутаций.
Больше информации было получено во время войны в Корее, когда 71 из 180 пролеченных сосудистых повреждений были повреждениями крупных вен и 82% из них были перевязаны. На основании этого опыта возникла идея, что восстановление при этих повреждениях должно снизить число послеоперационных осложнений, связанных с венозной гипертензией. Во время войны во Вьетнаме было восстановлено 33% поврежденных вен, а в сообщениях отмечены значительно лучшие исходы при восстановлении вен, чем при перевязке.
Прежняя озабоченность относительно увеличения после восстановления вен частоты тромбофлебитов и легочных эмболии оказались неоправданной. Удачный опыт определил широкий подход к лечению венозных повреждений. Caspar и Treiman были среди первых гражданских хирургов, которые изучили этот вопрос и показали безопасность восстановления вен. Несмотря на несколько исследований этой темы за прошедшие 40 лет, вопрос об адекватном лечении венозных повреждений остается открытым.
Многие периферические венозные повреждения не имеют клинического значения и в силу этого не распознаются. По существу, истинная встречаемость этой категории неизвестна. Они составляли 39% сосудистых повреждений во время войны в Корее и 27% — во Вьетнаме. Как в военных, так и в гражданских сообщениях отмечалось, что встречаемость сочетанных артериальных и венозных повреждений составляет 80-90%. В гражданской сфере венозные повреждения составляют 13-51% от всех травм сосудов и 35-63% от сосудистых травм конечностей.
Вены повреждаются наиболее часто при колото-резаных и огнестрельных ранениях. Тупая травма вен менее типична и составляет всего 5-15% травмы сосудов в мирное время. Сообщается о большой доле ятрогенных повреждений при катетеризации и ортопедических операциях.
Диагноз венозных повреждений обычно однозначен. Когда повреждена только вена, то место повреждения часто тампонируется окружающими структурами из-за низкого давления в венозной системе, и не определяется. Так как большинство венозных повреждений сопровождает повреждения артерий, то они часто обнаруживаются при ревизии по поводу последних. В таких случаях проявляются твердые признаки сосудистого повреждения, не характерные для венозной травмы. Операция по поводу наличия каких-либо твердых признаков выявит большинство требующих восстановления поврежденных вен.
Для диагностики венозной системы существует два варианта: контрастная венография и дуплексное сканирование. В прошлом для выявления венозных повреждений рекомендовалось выполнять венографию всех поврежденных конечностей, независимо от клинических проявлений. В 1976 г. Gerlock смог обнаружить венозное повреждение у пяти из 30 пациентов после венографии при проникающей травме конечностей. Большинство из обнаруженных повреждений (четыре из пяти) сопровождалось повреждениями артерий и, в силу этого, было бы обнаружено в любом случае.
К тому же, было отмечено, что точность этого метода не оптимальна и его было трудно выполнять. Gagne et al. опубликовали сходные результаты в 1995 г., более 50% попыток венографии были безуспешными, и было обнаружено всего 43% венозных повреждений. Эти авторы также рассмотрели целесообразность выполнения дуплексной ультрасонографии в таких ситуациях. Они обследовали 37 пациентов с расположенными вблизи сосудов проникающими травмами конечностей и обнаружили восемь (22%) скрытых венозных повреждений.
В настоящее время большинство центров не использует визуализацию вен в повседневной практике. В случаях, когда проявляются основные признаки, методы визуализации противопоказаны, так как необходима немедленная операция. В отсутствие таких признаков нет доказательств неблагоприятных последствий или потребности во вмешательстве по поводу скрытой венозной травмы. Визуализация может потребоваться при развитии отсроченной симптоматики.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Кровотечение из варикозных вен
Знакома ситуация? Вы приходите к врачу, показываете свои варикозно расширенные вены на ногах, задаете кучу вопросов, получаете рекомендации по лечению и откладываете проблему в долгий ящик. Естественно если по данным ультразвукового обследования вены не работают — флеболог предлагает вам оперативное лечение. Но оперироваться вы не спешите, авось и так сойдет. Многие пациенты, столкнувшиеся с варикозом, вообще не спешат обращаться к врачу с данной проблемой. Одно из самых опасных осложнений варикоза, которое мы рассмотрим в данной статье, это кровотечение из варикозных узлов на ногах.
Причины варикозного кровотечения
Не секрет, что при варикозной болезни стенка вены сильно истончается, из-за её растяжения. Выражается внешне это как выступающие над поверхностью кожи синеватые варикозные узлы. При отсутствии правильного лечения и не соблюдения рекомендаций врача стенки вен истончаются настолько, что даже при незначительном травматическом повреждении может случиться довольно сильное кровотечение. Из-за потери крови человек может умереть так и не дождавшись врача скорой помощи. Самая проблемная зона где наиболее часто возникают кровотечения — это узловатые вены на лодыжках и голенях.
Факторы возникновения кровотечений:
Клиническая картина
Травматическое
В следствие повреждении кожи ног в месте варикозно расширенных узлов. Даже маленький порез в месте узла может быть источником обильного кровотечения. Для снижения венозного давления необходимо принять горизонтальное положение. Нужно помнить, что стоя кровь остановить невозможно.
Спонтанное
Внезапный (спонтанный) без видимой причины разрыв венозных стенок. В подавляющем большинстве случаев в зону риска входят пациенты с запущенным варикозом, с ярко выраженным рисунком выступающих вен, особенно в стадии трофических язв.
Подкожное
Название говорит само за себя. Разрыв венозного сосуда без повреждения кожных покровов. Бывает так же спонтанное и травматическое. В зависимости от величины поврежденного сосуда — интенсивное и необильное. Внешне выглядит как гематома (синяк). Если больной знает, что ушибов не было, но в области варикозных вен стали появляться синяки — стоит немедленно обратиться к врачу.
Наружное
Всегда сопровождается нарушением целостности как варикозных вен, так и собственно кожи над ними. Как правило эти кровотечения всегда обильные.
Характерной особенностью кровотечений из варикозно расширенных вен на ногах является отсутствие болей.
В чем кроется опасность?
Из-за отсутствия болевых ощущений человек не замечает момент возникшего кровотечения. При обнаружении крови на теле в нас просыпается инстинкт самосохранения, в кровь выбрасывается адреналин — из-за чего повышается давление, учащается пульс — все это приводит к еще большему выделению крови из поврежденного сосуда, в следствии развивается шок, приводящий к обмороку и смертельному исходу. Таким больным как можно скорее нужно оказать первую помощь еще до приезда скорой.
Первая помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей
При обнаружении кровотечений из варикозных вен необходимо:
Период восстановления после кровопотери
В течение нескольких дней после эпизода кровотечения, нельзя принимать препараты, разжижающие кровь (Аспирин, Кардиомагнил, Тромбо-Асс и др.). Нужно контролировать свое артериальное давление. Недопустимы резкие подъемы с кровати (нужно подниматься не спеша, сначала присесть на кровати, затем попробовать встать, держась за спинку). В ближайшие дни исключить прием горячих ванн, посещение бани, сауны, массажного кабинета, поднятие тяжестей.
Несколько слов о профилактике
Глупо знать о проблеме и ничего не делать, чтоб её решить. Зачем ждать, когда появится кровотечение из тех сосудов, которые уже никогда не будут работать как прежде. Если на ваших ногах такие вены присутствуют — не нужно ждать, а нужно идти к врачу решать проблему — методов много, от склеротерапии до удаления через маленькие проколы (минифлебэктомии). При жалобах на отеки ног, ночные судороги, появлении сосудистых звездочек на боковой поверхности стоп и голенях, при тяжести в икроножных мышцах — необходимо сразу обратиться к флебологу. Современная медицина шагает семимильными шагами в области флебологии, в течении последних 2−3-х лет, и предлагает массу лекарств и средств для избавления от варикоза на ранних стадиях.
Чтоб избежать кровотечений из варикозных вен прежде всего необходимо ограничить физические нагрузки, соблюдать диету, носить компрессионный трикотаж. Если все-таки случилось кровотечение из варикозных вен, необходимо срочно вызвать «скорую», сохранять спокойствие, прижать кровоточащий сосуд кулаком, по возможности наложить повязку.
Жить на «пороховой бочке» и соблюдать все рекомендации сможет не каждый. Во всем мире врачи и пациенты отдают предпочтение современным методам лечения варикоза — лазерному лечению или склеротерапии (склеиванию).
Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет