что делать при повреждении пищевода
Разрыв пищевода : симптомы и последствия
Чаще всего опасны не внешние повреждения, а внутренние, которые мало того, что тяжело заметить, так еще и не всегда возможно вылечить, учитывая, что время в большинстве случаев жестоко ограниченно.
Основной причиной является обильное кровоснабжение, так как даже незначительная травма, из-за которой сам орган не откажет, может привести к большой кровопотере и соответственно смерти.
Разрыв пищевода причисляют как раз к таким повреждением. Во время него проходит частичное или полное повреждение, а точнее разрыв стенок пищевода, из-за чего открывается сильнейшее внутреннее кровотечение и случается шок. Если помощь не оказать вовремя, то летальный исход возможен через несколько часов.
Как проявляется и ощущается разрыв пищевода:
• В груди может появиться резкая и непереносимая боль в груди, которая по ощущениям будет переходить в боль в животе.
• Температура тела довольно резко повышается, но при этом человек может ощущать озноб.
• Может появиться тошнота и рвота, в которой будут соответственные кровяные выделения.
• Проявляется шок, а сердцебиение учащается.
Лечится разрыв только хирургическим вмешательством, без которого человек просто умирает вследствие массового кровотечения. Для того, чтобы обнаружить и диагностировать проблему проводится рентген грудной клетки и пищевода, томография, УЗИ и сбор анамнеза.
Почему кишечник может разрываться:
Чем это грозит человеку:
Если человек подозревает у себя подобную проблему, то нужно сразу вызывать скорую, при этом тело практически всегда должно находится в сидячем положении, а к возможной области повреждения можно приложить что-то холодное, чтобы кровотечение немного уменьшилось. До выявления точной проблемы, запрещается употреблять пищу и выполнять тяжелые физические нагрузки.
Проблема очень опасна и если вероятность разрыва пищевода есть, то нужно вести очень аккуратный образ жизни, а так же периодически проходить обследования.
Публикации в СМИ
Повреждения пищевода
Патологическая анатомия • Неполные повреждения пищевода в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей стенки органа • Полные повреждения пищевода на всю глубину стенки органа •• Повреждения шейного отдела пищевода — развивается около- или позадипищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи •• Повреждения грудного отдела пищевода — медиастинит, при повреждениях плевры — плеврит, перикарда — перикардит •• Повреждения брюшного отдела пищевода — перитонит.
Клиническая картина • Боль по ходу пищевода • Ощущение инородного тела в пищеводе • Гиперсаливация • Рвота с кровью • Подкожная эмфизема • Выделение слюны через рану.
Диагностика • Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить эмфизему средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум • Рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом в различных положениях тела (на спине, боку, животе) позволяет определить локализацию и размер дефекта • ФЭГДС жёстким эзофагоскопом под наркозом.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение • Радикальная операция — ликвидации дефекта в стенке пищевода (не позднее 12–24 ч с момента повреждения) • Паллиативные операции — широкое дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом: •• шейная боковая медиастинотомия •• трансторакальная медиастинотомия, одновременное дренирование средостения и плевральной полости четырьмя дренажами • Гастростомия для питания больного в послеоперационном периоде.
Консервативное лечение лишь дополняет оперативное • Полное исключение энтерального питания • Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза • Антибиотикотерапия направленного действия.
МКБ-10 • K22.3 Прободение пищевода
Код вставки на сайт
Повреждения пищевода
Патологическая анатомия • Неполные повреждения пищевода в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей стенки органа • Полные повреждения пищевода на всю глубину стенки органа •• Повреждения шейного отдела пищевода — развивается около- или позадипищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи •• Повреждения грудного отдела пищевода — медиастинит, при повреждениях плевры — плеврит, перикарда — перикардит •• Повреждения брюшного отдела пищевода — перитонит.
Клиническая картина • Боль по ходу пищевода • Ощущение инородного тела в пищеводе • Гиперсаливация • Рвота с кровью • Подкожная эмфизема • Выделение слюны через рану.
Диагностика • Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить эмфизему средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум • Рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом в различных положениях тела (на спине, боку, животе) позволяет определить локализацию и размер дефекта • ФЭГДС жёстким эзофагоскопом под наркозом.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение • Радикальная операция — ликвидации дефекта в стенке пищевода (не позднее 12–24 ч с момента повреждения) • Паллиативные операции — широкое дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом: •• шейная боковая медиастинотомия •• трансторакальная медиастинотомия, одновременное дренирование средостения и плевральной полости четырьмя дренажами • Гастростомия для питания больного в послеоперационном периоде.
Консервативное лечение лишь дополняет оперативное • Полное исключение энтерального питания • Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза • Антибиотикотерапия направленного действия.
МКБ-10 • K22.3 Прободение пищевода
Прободение пищевода (K22.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.
По вовлечению в патологический процесс стенок: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.
По этиологии: травма, ожог, инфекционные заболевания пищевода, пептические язвы, онкологические заболевания пищевода, поражения вследствие лучевой терапии, воспалительные заболевания пищевода, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).
Причины травмы пищевода: повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травмы шеи, груди и живота.
Сопутствующие поражения пищевода: варикозное расширение вен, рубцовые изменения стенки пищевода, другие заболевания пищевода.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 3
Пациенты с перфорацией пищевода составляют менее 1% пациентов отделений торакальной хирургии отоларингологии.
Синдром Бурхаве, по данным литературы, встречается у 3-15% пациентов из всех случаев перфораций пищевода.
Перфорация шейного отдела пищевода (25%) наиболее часто отмечается вследствие проникающего ранения шеи при проведении эндоскопии или других манипуляций, а также при попадании инородных тел.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференцируют со следующими заболеваниями:
Осложнения
Лечение
Оперативное вмешательство при прободении пищевода выполняется, как правило, по экстренным показаниям.
Консервативная терапия
Неоперативное лечение возможно в следующих случаях:
1. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента).
2. При инструментальных повреждениях пищевода при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см.
3. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см. Неоперативное лечение возможно вследствие того, что склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопровождающие склероз пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса. Для обеспечения благоприятного исхода консервативная терапия должна быть начата не позже нескольких часов с момента получения травмы. Во всех остальных случаях операция должна быть выполнена не позже 24 часов с момента появления перфорации.
Хирургическое лечение
Объем и вид оперативного вмешательства определяются многими факторами.
Боль в пищеводе
Общие сведения
Пищевод является частью пищеварительного канала. Представляет собой сплющенную в переднезаднем направлении полую мышечную трубку, по которой пища из глотки поступает в желудок.
Пищевод взрослого человека имеет длину 25-30 см. Является продолжением глотки, начинается в области шеи на уровне VI-VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости на уровне X-XI грудных позвонков, впадая в желудок. Соответственно областям залегания в пищеводе различают: шейную, грудную и брюшную части.
Стенка пищевода построена из:
Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-полосатыми мышечными волокнами. Примерно на уровне одной трети пищевода (считая сверху) поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно заменяются гладкомышечными. В нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкомышечной ткани.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в её толще находятся слизистые железы, открывающиеся в просвет органа.
Боль в пищеводе воспринимается как чувство дискомфорта в грудной клетке, может сопровождаться дисфагией и регургитацией.
Характеристика боли в пищеводе
При заболеваниях пищевода боль обычно локализуется за грудиной, иррадиирует в спину, вправо и влево от грудины, связана с приемом пищи и сопровождается нарушением глотания. Чаще боль обусловлена повреждением пищевода:
Причины боли в пищеводе
Боль в пищеводе может быть следствием рефлюкс-эзофагита. Это воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку органа желудочного сока, желчи и кишечного содержимого при гастроэзофагальном рефлюксе и сопровождающийся появлением характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).
Боль в пищеводе наблюдается при его повреждениях, которые разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой оболочки и наружные (открытые), при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.
Возможны также ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел. Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки.
Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях:
При облучении злокачественных опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.
Первым симптомом перфорации пищевода является резкая боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при следующих рефлекторных действиях организма:
При спонтанном разрыве пищевода нестерпимая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного отростка, иррадиирует в подложечную область, спину, левое плечо. Быстро возникают подкожная эмфизема (над ключицей и на шее), иногда кровавая рвота.
Разрыв пищевода
Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания и некрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и телами позвонков. При этом часто отмечают повреждение соседних органов. Прямая травма пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.
Специалисты также наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами предрасполагающими к спонтанным разрывам пищевода, являются:
В результате значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечным разрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой в 5% случаев). Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильной алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы.
Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок. При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область, спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема, развивается шок, повышается температура тела.
Инородные тела в пищеводе
Чаще всего в пищеводе задерживаются мясные, рыбьи и птичьи кости, булавки, монеты, пуговицы, иголки, скрепки, реже куски дерева, стекла, зубные протезы, гвозди, значки и другие предметы. Причины попадания инородных тел в пищевод различны:
Ожоги пищевода
Ожоги пищевода возникают либо при случайном приеме едких веществ, либо при суицидальной попытке. Чаще наблюдается ожог пищевода концентрированными растворами щелочей и кислот, реже фенолом, йодом, сулемой и другими химическими веществами. Больные испытывают сильную боль в пищеводе, в эпигастральной области, в полости рта и глотке.
При пептическом эзофагите боль в пищеводе может возникать и во время глотания слюны, и в период прохождения пищи по пищеводу. Боль локализуется в следующих частях тела:
Нередко напоминает коронарную боль, отличаясь от нее отсутствием связи с физической нагрузкой, чаще зависимостью от приема и характера пищи, положения тела больного, а также отсутствием эффекта от нитроглицерина.
Грыжа пищеводного отверстия
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы, когда особенно выражен желудочно-пищеводный рефлюкс, боль в пищеводе может имитировать стенокардию. У больных нередко без физического и нервного напряжения, чаще после обильной еды, в горизонтальном положении появляется боль за грудиной, подчас интенсивная, чаще с типичной иррадиацией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в позвоночник. Боль не облегчается нитроглицерином, но становится менее интенсивной в вертикальном положении больного. Приступы боли могут сопровождаться одышкой.
Нервно-мышечные заболевания пищевода
Иногда возникает спонтанная боль в пищеводе в виде «болевого криза». При ахалазии кардии болевой криз возникает в ранний период болезни, чаще ночью, без непосредственной причины. Боль интенсивная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть, продолжительность ее от нескольких минут до нескольких часов.
Криз возникает 1-3 раза в месяц. У некоторых больных ахалазией кардии боль отмечается при попытке проглотить пищу. В этих случаях прохождение пищи через кардию ведет к кратковременной, порой довольно сильной, обычно режущей боли в области мечевидного отростка с распространением вверх за грудину, возникает ощущение переполнения пищевода, затем боль исчезает, и больной продолжает прием пищи.
Рак пищевода
При раке пищевода болевой криз возникает в далеко зашедших стадиях при прорастании опухоли в окружающие ткани. Боль обычно не связана с глотанием, более выражена в ночное время, локализуется за грудиной или у мечевидного отростка, может иррадиировать в
Приступы сильной боли в нижнем загрудинном отделе могут быть обусловлены ретроградным пролабированием слизистой оболочки желудка в пищевод. Если эта боль не связана с едой и не сопровождается дисфагией, ее трудно отличить от стенокардии покоя. Часто повторяющаяся боль за грудиной, напоминающая по локализации и иррадиации боль при стенокардии, может быть вызвана эзофагоспазмом (дискинезией пищевода).
У многих больных удается определить связь боли с дисфагией. В ряде случаев эзофагоспазм возникает вне приема пищи, на фоне эмоционального или физического напряжения. Отличить дискинезию пищевода от приступа стенокардии сложно, тем более что прием нитроглицерина вследствие его расслабляющего влияния на гладкую мускулатуру дает положительный эффект в обоих случаях.
При болях в пищеводе следует немедленно обратиться за помощью к гастроэнтерологу. При травмах может понадобиться консультация травматолога и хирурга. Боль в пищеводе может сопровождаться серьезными осложнениями во всем организме, поэтому следует ответственно отнестись к лечению заболевания.
Травмы пищевода
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Для оториноларингологов несомненное практическое значение имеют знания и навыки, касающиеся тех повреждений пищевода, которые встречаются в их повседневной практике. Однако такое же практическое значение имеет и вопрос прямой и дифференциальной диагностики и тех повреждений пищевода, которые находятся в ведении торакальных хирургов, поскольку нередко такие больные сначала попадают к ЛОР-специалисту, и от того, насколько грамотно этот специалист поставит предположительный диагноз и целенаправленно определит тактику лечения, может зависеть жизнь больного. Поэтому, на наш взгляд, все практические ЛОР-врачи должны быть знакомы с перечнем возможных травматических повреждений пищевода и хотя бы в общих чертах знать проявляющиеся при этих состояниях симптомы.
Эта классификация составлена на большом фактическом материале (с 1968 по 1979 г. авторы наблюдали 489 больных с различными повреждениями пищевода; за этот же период в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского обратились 56 595 больных с жалобами на застревание инородных тел в пищеводе; у 5959 наличие инородных тел было подтверждено) и приводится с некоторыми сокращениями и текстовыми добавлениями и изменениями.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Причина травмы пищевода
По этому признаку все механические повреждения пищевода подразделяются на повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травм; шеи, груди и живота.
Приведенная классификация отвечает на многие вопросы, стоящие перед проблемой клинического описания механических повреждений пищевода. По признаку происхождении травмы все повреждения пищевода подразделяются на наружные и внутренние. К наружных повреждениям относятся ранения пищевода, которые могут происходить в его шейном, грудном и брюшном отделах. Как следует из приведенной классификации, эти ранения подразделяются на изолированные и сочетанные.
[10], [11], [12]
Ранения пищевода
Изолированные ранения пищевода (колотые, резаные) редки; они чаще сочетаются с повреждениями соседних тканей и органов. Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения пищевода.
Повреждения шейного отдела пищевода
При повреждении шейного отдела пищевода одновременно могут раниться трахея, щитовидная железа, крупные сосуды, возвратный нерв, спинной мозг.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Симптомы травмы пищевода
При ранении грудного отдела пищевода могут возникать ранения сердца, легких, крупных сосудов средостения, трахеи и бронхов, которые в большинстве случаев приводят либо к немедленной смерти пострадавшего, либо к тяжелым отсроченным осложнениям с таким же фатальным исходом. Если больной находится в сознании, то он предъявляет жалобы на боли в груди при глотании, сгибании и особенно при разгибании в грудном отделе позвоночника. В сопорозном состоянии может возникать кровавая рвота. При повреждениях пищевода, сочетающихся с повреждением трахеи или бронхов, развивается тяжелый синдром эмфиземы средостения со сдавлением легких, сердца н аорты. Быстро развиваются явления медиастинита, плеврита, перикардита, как правило, завершающиеся смертью.
Ранения брюшного отдела пищевода могут сочетаться с ранениями желудка, паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов. При таких ранениях, помимо общего болевого синдрома, развиваются признаки перитонита, внутреннего кровотечения, кишечной непроходимости.
Морфологические изменения при перфорациях пищевода
Динамика этих изменений проходит нескольких стадий.
Стадия серозного воспаления характеризуется быстро нарастающим травматическим отеком рыхлой околопищеводной клетчатки, эмфиземой тканей шеи и средостения. Осложнением эмфиземы средостения может быть разрыв медиастинальной плевры.
Стадия фиброзно-гнойного воспаления возникает через 6-8 ч после травмы: края раны пищевода покрываются налетом фибрина и инфильтрируются лейкоцитами. В плевральной полости, соответствующей стороне ранения, образуется реактивный выпот геморрагического характера. Нередко при этом развивается первичный или вторичный пневмоторакс. Пептический фактор, имеющий место при попадании желудочного сока в средостение, усиливает некротические и литические процессы в клетчатке средостения и способствует более бурному течению медиастинита. Что касается эмфиземы, то она при благоприятном течении послеоперационного периода обычно рассасывается в течение 8-10 дней и заметно не влияет на дальнейшее течение процесса.
Стадия гнойного истощения и поздних осложнений характеризуется, по цитируемым авторам, так называемой гнойно-резорбтивной лихорадкой и раневым истощением. В этой стадии, спустя 7-8 сут после перфорации, происходит распространение гнойных затеков, в результате образуются вторичная эмпиема плевры, гнойный перикардит, абсцедирование легочной ткани. Такие больные погибают от аррозивного кровотечения из крупных сосудов средостения, возникающего в результате сильного фибринолитического влияния гнойного экссудата. К поздним осложнениям рассматриваемого патологического состояния относится гнойно-фибринозный перикардит, возникающий при перфорациях нижней трети пищевода, а также в тех случаях, когда канал ложного хода проходит в непосредственной близости от перикарда.
Стадия репарации (заживления) обычно наступает после вскрытия гнойника, опорожнения и дренирования его, особенно если гнойный очаг ограничен или осумкован.
Закрытые травмы пищевода
Закрытые травмы пищевода встречаются весьма редко и возникают при сильных ушибах и сдавлениях груди и брюшной полости в результате дорожно-транспортных происшествий, падении с высоты, на производстве при несоблюдении техники безопасности среди движущихся агрегатов. Закрытые травмы пищевода могут сочетаться с разрывами печени, селезенки, желудка, толстой кишки, брюшной аорты, что резко ухудшает общее состояние больного и нередко приводит к смерти на месте происшествия от массивного внутреннего кровотечения и травматического шока. Репаративная стадия продолжается от 3 нед до 3 мес и зависит не столько от величины полости абсцесса в околопищеводной клетчатке, сколько от размеров стенки пищевода, так как только после прекращения поступления содержимого пищевода в средостение может наступить выздоровление.
Дефект пищевода закрывается вторичным натяжением. Незашитые дефекты размерами более 1,5 см замещаются рубцовой тканью, в результате чего впоследствии возникают деформации пищевода, образуются дивертикулы с присущими им нарушениями функции его.
[19], [20], [21], [22]
Классификация механических травм пищевода
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Локализация травмы
По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.
Глубина травмы
[30], [31], [32], [33], [34], [35]
Состояние стенки пищевода
[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]
Сопутствующие повреждения
Эти повреждения касаются только пищевода и возникают при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом и всегда сопровождаются возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостения. Перфорация стенки пищевода с повреждением медиастинальной плевры.
Такие повреждения могут локализоваться справа, слева или быть двусторонними. Они могут сочетаться повреждениями трахеоброихиального древа, крупных сосудов.
[44], [45], [46], [47], [48], [49]
Диагностика травмы пищевода
При обзорной ренгеноскопии в околопищеводной клетчатке видны пузырьки воздуха; это явление получило название глубокой эмфиземы. На повреждение плевры указывает наличие пневмо- и гидроторакса.
При проведении рентгенологических методов исследования с контрастированием некоторые торакальные хирурги и рентгенологи отдают предпочтение масляным йодсодержащим контрастирующим веществам. Однако при узком перфорационном ходе масляный раствор из-за своей вязкости не всегда проникает в него, что не позволяет диагностировать повреждение. Кроме того, эти препараты при контакте с клетчаткой средостения прочно фиксируются на ней, и отмыть их значительно труднее, чем взвесь бария сульфата. Наиболее приемлемы получившие широкое распространение при диагностике разрывов пищевода двух- и трехйодсодержащие водорастворимые соединения. Они не раздражают ткани средостения и, обладая малой вязкостью, хорошо проникают даже в небольшие раневые дефекты. Как отмечают Б.Д.Комаров и соавт. (1981), эта контрастирующие вещества быстро всасываются, что делает их незаменимыми при обтурации пищевода и подозрении на наличие пищеводно-респираторных свищей, дают бактерицидный эффект и могут неоднократно применятьа при динамическом контроле за процессом заживления зоны повреждения в послеоперационном периоде.
При использовании рентгенологических методов исследования с контрастированием возможно обнаружение повреждения слизистой оболочки, выход контрастирующего вещества за пределы контура пищевода, определение положения, направления и размера ложного хода, его отношение к просвету пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству. Все это имеет решающее значение при выборе лечебной тактики.
Диагностическая эзофагоскопия при повреждениях пищевода пользуется не столь широки» распространением, как рентгенологическое исследование. Причины этого заключаются в следующем: эзофагоскопия не всегда может быть осуществлена из-за тяжести состояния больного; после этой манипуляции всегда наступает ухудшение состояния. Эти препятствия устраняют при помощи интратрахеального наркоза с миорелаксацией, при котором возможен тщательный и спокойный осмотр пищевода на все» его протяжении и точное определение локализации, размера и глубины повреждения. Диагностическая эзофагоскопия имеет не только диагностическое, но и лечебное значение, поскольку с ее помощью возможно удаление из ложного хода скопившихся в средостении крови и иных масс, а также проведение в желудок питающего зонда.
Пункция плевральной полости входит составной частью в предоперационную подготовку а качестве лечебного и диагностического мероприятия. Роль ее возрастает при поздней диагностике перфорации пищевода. Обнаружение в пунктате примеси частиц пищи и желудочного сока подтверждает указанный диагноз.
[50], [51], [52], [53], [54], [55]
Дифференциальная диагностика механических травм пищевода
При разрыве грудного отдела пищевода возникающие симптомы травмы пищевода могут напоминать многие острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и грудной стенки, возникновение которых сопровождается выраженным болевым синдромом (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, межреберная невралгия).
Закрытая травма груди с разрывом пищевода по клинической картине обладает определенным сходством с разрывом диафрагмы. Как показывает клиническая практика, из-за того, что данные физикального обследования (тахикардия, гипотензия, гидро- и пневмоторакс), а также дальнейшее течение процесса (нарастание интоксикации, повышение температуры тела, сопорозное и коматозное состояние) не имеют специфических признаков повреждения пищевода, дифференциальная диагностика при травматическом его разрыве не может быть проведена с достаточно высокой вероятностью с большинством указанных выше заболеваний. Однако, как указывают Б.Д. Комаров и соавт. (1981), четкий анамнез (рвота при спонтанных и гидравлических разрывах, инородные тела или эндоскопические манипуляции) дает возможность заподозрить повреждение пищевода. Подтвердить или опровергнуть это подозрение возможно лишь при проведении рентгенологического обследования больного, но если и это обследование не позволяет дать четкого ответа на состояние стенки пищевода, то проводят эзофагоскопию.
По мнению Б.Д.Комарова и соавт. (1981), дифференциальную диагностику при разрывах пищевода следует проводить не только с такими заболеваниями, как тромбоэмболия легочной артерии и ущемленная диафрагмальная грыжа, но и с острыми заболеваниями органов брюшной полости (перфорация полого органа, острые панкреатит и холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов).
На фоне первичных симптомов, связанных с разрывом пищевода, значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого медиастинита вследствие травмы пищевода от хронического склерозирующего медиастинита, который является следствием длительно текущих воспалительных процессов в грудной полости и средостении (неспецифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз и др.) и характеризуется диффузной инфильтрацией средостения, на фоне которой могут ренгенологически определяются очаги кальциноза. Эти очаги могут симулировать затеки контрастирующего вещества за пределы контуров пищевода, если не обратить на них должного внимания при обзорной ренгеноскопии средостения.
[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Лечение травмы пищевода
Лечение травмы пищевода делится на неоперативное и хирургическое. При определении тактики лечения и выборе его метода учитывают причину травмы, ее механизм, морфологические особенности поврежденных тканей, локализацию, состояние околопищеводной клетчатки и срок, прошедший с момента повреждения пищевода.
Как правило, неоперативное лечение травмы пищевода показано больным с непроникающими повреждениями пищевода, при перфорациях пищевода инородным телом и при инструментальных повреждениях пищевода.
При непроникающем повреждении пищевода необходимость в госпитализации и неоперативном лечении возникает при обнаружении во время эзофагоскопии и рентгенологического исследования множественных и глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки шеи и клетчатки средостения. По мнению Б.Д.Комарова и соавт. (1981), при поверхностных ссадинах слизистой оболочки без выраженного отека околопищеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении, которое в подавляющем большинстве случаев приводит к выздоровлению. Им рекомендуют щадящую пищу в теплом виде, слизистые отвары, прием взбитого сырого яичного белка, питье мелкими порциями отваров зверобоя, медицинской ромашки и других трав, обладающих антисептическим свойством, не способных раздражать слизистую оболочку. При этой форме лечения на дому больной должен быть проинформирован о возможном появлении у него признаков осложнения имеющейся травмы (усиление болей, затруднение при глотании, озноб, подъем температуры тела). При их вознкновении следует немедленно обратиться к врачу. Как отмечают указанные выше авторы, но их наблюдениям, у 1,8-2% больных с непроникающими повреждениями пищевода из 372 через 5-6 сут в околопищеводной клетчатке, непосредственного прилегающей к зоне непроникающего повреждения, формировались абсцессы.
При перфорации пищевода инородным телом, проникающей в околопищеводную клетчатку, в этой области всегда возникает воспалительный процесс, который в 1-е сутки после повреждения ограничен небольшой зоной, прилежащей к месту поврежденной стенки пищевода. Применение в этот период массивных доз антибиотиков приводит в большинстве случаев к ограничению воспаления, а затем к выздоровлению. Показания к дренированию ограниченного абсцесса, образующегося на фоне антибактериальной терапии, возникали лишь в 5-8% случаев. Адекватное дренирование абсцесса также ведет к выздоровлению.
Пребывание инородного тела в просвете поврежденного пищевода вызывает массивное инфицирование околопищеводных тканей и развитие флегмонозного (нередко гнилостного) воспаления. Попытки неоперативного лечения таких больных ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит с непредсказуемыми последствиями.
При инструментальных повреждениях пищевода неоперативное лечение травмы пищевода возможно лишь при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см, также возможно неоперативное лечение, поскольку склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопутствующие склерозу пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса.
Обычно неоперативное лечение травмы пищевода и соответствующих показаниях проводят либо в хирургическом торакальном, либо в ЛОР-отделении, особенно если в последнем было удалено неосложненное (непроникающее) инородное тело, оставившее после себя повреждения, требующие лишь неоперативного лечения.
В методическом отношении неоперативное лечение травмы пищевода, проводимое по соответствующим показаниям в стационарных условиях, заключается в массивной антибиотикотерапии и ограничении или исключении на определенный срок перорального питания.
При неприникающих повреждениях пищевода, не требующих полного исключения перорального питания, наряду с антибиотиками, назначают per os раствор пенициллина (1 млн ЕД в 200 мл воды) или раствор фурацилина 1:5000, назначение которых состоит в том, чтобы промывать глубокие ссадины и скальпированные раны от фибрина, гноя и остатков пищи.
При проникающих повреждениях пищевода дозу антибиотиков доводят до максимально возможной, пероральное питание исключают до тех пор, пока не зарубцуется дефект стенки пищевода. Тактика ведения больного с таким повреждением пищевода, по рекомендациям Б.Д.Комарова и соавт., должна заключаться в следующем. Если предполагается, что заживление произойдет в течение недели, что обычно наступает при колотых ранениях инородным телом, инструментальных повреждениях до 5-8 мм с ложным ходом такой же длины, то больных в течение этого периода можно вести на полном парентеральном питании. В таких случаях больные должны получать 2000-2500 мл различных растворов, в том числе 800 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (16 ЕД), 400 мл 10% раствора Аминозола или Аминона, 400 мл сбалансированного раствора электролитов и витаминов. Дефицит аминокислот восполняют внутривенным введением Амноплазмаля Е.
Если заживление повреждения пищевода предполагается длительным, например при наличие пролежня рубцово-измсненной стенки пищевода, инструментального разрыва размером более 1 см с ложным ходом такой же длины, то больных сразу же следует переводить на зондовое питание. Для этого применяют только тонкие силиконовые зонды, которые могут находиться в пищеводе до 4 мес, не вызывая раздражения слизистой оболочки и не причиняя больному никаких беспокойств. Питание осуществляют через воронку или при помощи шприца для промывания полостей продуктами сметанообразной консистенции, включая протертые мясо и вареные овощи, бульоны, кисломолочные продукты. После кормления зонд следует промыть, пропуская но нему 100-150 мл кипяченой воды комнатной температуры. При обширных разрушениях пищевода, требующих реконструктивных хирургических вмешательств, питание больного осуществляют через гастростому.
Лечение ранений пищевода, не подлежащих неоперативному лечению, состоит в неотложной хирургической операции, которую производит в зависимости от уровня поражения, хирург-специалист в области шейной хирургии, торакальный или абдоминальный хирург. При тяжелых повреждениях производят обнажение пищевода на шее, медиастинотомию или лапаротомию и диафрагмотомию. При ранении шейного отдела пищевода рану его стенки зашивают, оставляя остальные ткани раны незашитыми, раневую полость при этом дренируют. После операции больного укладывают на койку с опущенным головным концом, чтобы предотвратить затекание содержимого раны, в том числе и воспалительного экссудата (гноя) в средостение. Питание осуществляют посредством зонда, введенного через нос, в особо тяжелых случаях накладывают гастростому. В течение 3 дней запрещают пить и есть. Назначают антибиотики.
При развитии медиастинита, плеврита или перитонита показаны медиастинотомия, плевротомия и лапаротомия, которые производят соответствующие специалисты в соответствующих отделениях.