что делать при огнестрельном ранении в ногу

Публикации в СМИ

Ранение огнестрельное

Раневая баллистика и морфология
• В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. Соответственно, следует дифференцировать ранения, нанесённые низкоскоростными ранящими снарядами (пуля из пистолета Макарова, дробь и пр.) и ранения, полученные высокоскоростными ранящими снарядами (пули из автоматического нарезного оружия). Энергия, отдаваемая ранящим снарядом при прохождении через ткани, определяет характер повреждений и морфологию огнестрельной раны.
• Морфологический субстрат огнестрельного ранения — огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответствии с анатомическими и функциональными изменениями в пределах раневого канала выделяют три зоны •• зона непосредственного раневого канала (или отрыва при МВР) •• зона первичного некроза •• зона вторичного некроза (ранее — молекулярного сотрясения).

• Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. Зона первичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате девиации ВПП. Зона вторичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате воздействия ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Границы между этими зонами очень размыты и изменяются в зависимости от стадии раневого процесса. Это затрудняет проведение исчерпывающего местного лечения в ранние сроки после ранения.
• Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. В зависимости от адекватности проводимого лечения и возможностей защитных и адаптационных сил организма, эта микрофлора либо способствует вторичному очищению раны, либо становится потенциальным источником раневой инфекции.
Клиническая картина огнестрельного ранения определяется степенью повреждения конкретных органов и систем, а также развитием ранних и поздних осложнений (шок, кровопотеря, раневая инфекция, травматическая болезнь).

Лечение. Повреждения конкретных органов лечат по принципам, принятым в соответствующих медицинских специальностях (нейрохирургия, ЛОР, челюстно-лицевая хирургия, торакальная хирургия, проктология и пр.). Местное же лечение собственно огнестрельной раны, независимо от локализации, осуществляют по схемам военно-полевой хирургии. Основной элемент местного лечения огнестрельной раны — хирургическая обработка раны.
• Хирургической обработкой называют хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка раны складывается из трёх основных элементов: рассечения раны, иссечения всех нежизнеспособных тканей (при этом удаляют ткани, которые явно некротизированы или их жизнеспособность сомнительна) и восстановления анатомических соотношений в ране. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной ••

Первичной хирургической обработкой (ПХО) называют первое по счету оперативное вмешательство, произведённое по первичным показаниям по поводу самого повреждения тканей. При отрыве конечности ампутация выполняется по типу ПХО, без выполнения пластических операций и ушивания культи. В зависимости от сроков проведения ПХО является ранней (1-е сутки), отсроченной (2-е сутки) и поздней (3-и сутки) после ранения •• Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространённые осложнения — прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО.
• Все огнестрельные раны разделяют на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке. Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, множественные мелкие поверхностные слепые раны.
• Наложение первичного шва как заключительного этапа хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии (только до кожи), ранении сустава (только на капсулу).
• Лечение огнестрельных повреждений конечностей складывается из следующих элементов: общее лечение (обезболивание, противошоковая, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, компенсация кровопотери и пр.); местное хирургическое лечение (ПХО, внешний остеосинтез); местное консервативное лечение. Местное лечение предполагает регионарную внутриартериальную инфузию, перевязки, противовоспалительные блокады. Блокада производят введением в окружность раны р-ра: 100 мл 0,25% прокаина, ГК (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД апротинина), антибиотики широкого спектра действия.
Сокращения: ВПП — временная пульсирующая полость, МВР — минно-взрывное ранение, ПХО — первичной хирургической обработкой (ПХО).

Код вставки на сайт

Ранение огнестрельное

Раневая баллистика и морфология
• В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. Соответственно, следует дифференцировать ранения, нанесённые низкоскоростными ранящими снарядами (пуля из пистолета Макарова, дробь и пр.) и ранения, полученные высокоскоростными ранящими снарядами (пули из автоматического нарезного оружия). Энергия, отдаваемая ранящим снарядом при прохождении через ткани, определяет характер повреждений и морфологию огнестрельной раны.
• Морфологический субстрат огнестрельного ранения — огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответствии с анатомическими и функциональными изменениями в пределах раневого канала выделяют три зоны •• зона непосредственного раневого канала (или отрыва при МВР) •• зона первичного некроза •• зона вторичного некроза (ранее — молекулярного сотрясения).

• Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. Зона первичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате девиации ВПП. Зона вторичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате воздействия ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Границы между этими зонами очень размыты и изменяются в зависимости от стадии раневого процесса. Это затрудняет проведение исчерпывающего местного лечения в ранние сроки после ранения.
• Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. В зависимости от адекватности проводимого лечения и возможностей защитных и адаптационных сил организма, эта микрофлора либо способствует вторичному очищению раны, либо становится потенциальным источником раневой инфекции.
Клиническая картина огнестрельного ранения определяется степенью повреждения конкретных органов и систем, а также развитием ранних и поздних осложнений (шок, кровопотеря, раневая инфекция, травматическая болезнь).

Лечение. Повреждения конкретных органов лечат по принципам, принятым в соответствующих медицинских специальностях (нейрохирургия, ЛОР, челюстно-лицевая хирургия, торакальная хирургия, проктология и пр.). Местное же лечение собственно огнестрельной раны, независимо от локализации, осуществляют по схемам военно-полевой хирургии. Основной элемент местного лечения огнестрельной раны — хирургическая обработка раны.
• Хирургической обработкой называют хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка раны складывается из трёх основных элементов: рассечения раны, иссечения всех нежизнеспособных тканей (при этом удаляют ткани, которые явно некротизированы или их жизнеспособность сомнительна) и восстановления анатомических соотношений в ране. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной ••

Первичной хирургической обработкой (ПХО) называют первое по счету оперативное вмешательство, произведённое по первичным показаниям по поводу самого повреждения тканей. При отрыве конечности ампутация выполняется по типу ПХО, без выполнения пластических операций и ушивания культи. В зависимости от сроков проведения ПХО является ранней (1-е сутки), отсроченной (2-е сутки) и поздней (3-и сутки) после ранения •• Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространённые осложнения — прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО.
• Все огнестрельные раны разделяют на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке. Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, множественные мелкие поверхностные слепые раны.
• Наложение первичного шва как заключительного этапа хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии (только до кожи), ранении сустава (только на капсулу).
• Лечение огнестрельных повреждений конечностей складывается из следующих элементов: общее лечение (обезболивание, противошоковая, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, компенсация кровопотери и пр.); местное хирургическое лечение (ПХО, внешний остеосинтез); местное консервативное лечение. Местное лечение предполагает регионарную внутриартериальную инфузию, перевязки, противовоспалительные блокады. Блокада производят введением в окружность раны р-ра: 100 мл 0,25% прокаина, ГК (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД апротинина), антибиотики широкого спектра действия.
Сокращения: ВПП — временная пульсирующая полость, МВР — минно-взрывное ранение, ПХО — первичной хирургической обработкой (ПХО).

Источник

Огнестрельные ранения крупных суставов

1.1 Общая характеристика и классификация огнестрельных ранений крупных суставов конечностей

Для классификации огнестрельных ранений суставовобщепринято использоватьклассификацию Gustilo (табл. 1)[7]

Однако более актуальна с практической точки зрения классификация Шаповалова В.М. и Тихилова Р.М. (2000) (табл. 2) [5, 8]

1.2 Клиника и диагностика огнестрельных ранений суставов

Клинические проявления огнестрельных ранений суставов зависят от вида сустава и характера повреждений. При иных равных условиях наиболее тяжелая общая симптоматика наблюдается при ранениях тазобедренного, коленного и плечевого суставов. При ранениях скоростными боеприпасами, как пулями, так и осколками, типична их фрагментация после контакта с костными образованиями сустава. В дальнейшем эти осколки играют роль инородных тел, что существенно осложняет и утяжеляет послеоперационное течение. Встречаются относительно легкие ранения суставов, когда пуля преимущественно низкоскоростная или осколок, проникает в полость сустава и застревает в костной структуре.

Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. Для местных проявлений типичны ограничение подвижности, резкая болезненность при мельчайшем движении, увеличение размера суставов, в итоге нарастающего отека и гемартроза. При обширных дефектах мягких тканей в области сустава, часто отмечается истечение синовиальной жидкости.

Общее состояние пострадавшего с огнестрельным повреждением сустава может быть очень тяжелым, сопровождаться шоком. Следует иметь в виду, что шок при ранениях тазобедренного или коленного сустава возникает в 2-2,5 однажды чаще, чем при ранениях суставов плеча или предплечья. Если одномоментно с повреждением костных структур сустава повреждаются нервы или магистральные кровеносные сосуды, опасность стремительно нарастающих осложнений в виде анаэробной инфекции, гнилостной инфекции, ишемической гангрены конечности весьма велика.

Следует отметить, что клиническая картина даже проникающего ранения сустава может быть стертой, особенно у раненых, имеющих сочетанную, комбинированную или множественную травму. Клинические проявления ранения суставов отмечаются в этих случаяхуже в виде гнойного воспаления.

Воспалительная реакция как параартикулярных тканей, так и синовиальной оболочки может развиваться либо по виду серозно-фиброзного воспаления, и если вовремя не поставлен диагноз и не начато адекватное лечение, возможно развитие клиники гнойного воспаления, эмпиемы сустава. После огнестрельных ранений крупных суставов, особенно при наличии инородных тел, оскольчатых переломов (С2, С3 типа) может развиться параартикулярная флегмона, гнилостный либо анаэробный панартрит, остеомиелит эпифизов.

С точки зрения диагностики и наблюдения за раненым в динамике нужно прибегать к систематическим пункциям сустава и исследованию раневого отделяемого (цитологическому и бактериологическому). Помимо местного обследования раненого, изучения направления входного и выходного отверстий, подвижности, болезненности при активных и пассивных движениях, необходимо рентгенологическое исследование как минимум в двух проекциях. Рентгенологическая картина огнестрельных переломов суставов имеет принципиальное отличие от таковой, при переломах мирного времени. Последние — это главным образом типичные переломы, в классических местах скелета, с характерным смещением отломков, это более или менее трафаретные, все повторяющиеся в узких рамках одни и те же рентгенологические картины. При огнестрельных переломах суставов рентгенологическая картина никогда не повторяется. Для огнестрельных переломов не существует типичных мест в одной и той же кости и излюбленных локализаций в какой-нибудь части скелета — любая точка костной системы может быть повреждена огнестрельным снарядом. Даже смещения отломков здесь всегда различны, ибо они обусловливаются не столько мышечной тягой и локализацией самого перелома, сколько обстоятельствами самого ранения, как, например, направлением полета пули или осколка, величиной последнего, его живой силой и обстоятельствами ранения, падения раненого и т.д. Вообще говоря, смещение отломков при огнестрельных переломах обычно резче выражено, чем при обычной травме, — отдельные крупные осколки поворачиваются под весьма большим углом к оси кости, и отломок может повернуться даже кругом, на 180°, например, выпуклостью в вогнутую сторону.

Наиболее ценное, что дают рентгенограммы, это определение наличия или отсутствия нарушения целости костных элементов сустава — перелома эпифизов, суставной головки, суставной впадины. Главная задача рентгенологического исследования в остром периоде ранения суставов сводится к установлению наличия или отсутствия перелома или трещины кости, принимающей участие в образовании сустава, а также в определении объема поражения, протяженности ранения, зоныкостного повреждения, т. е. точной количественной и качественной характеристики суставной травмы (рис. 1). Все, относящееся к так называемым мягким тканям, несравнимо лучше и полнее оценивается клинически, нежели рентгенологически.

рис. 1

Что касается рентгенологического исследования при ранениях каждого из суставов в отдельности, то сейчас рентгенологические картины чрезвычайно детально изучены. Классификации (группировки) ранений отдельных суставов учитывают основные клинические и анатомо-функционально-рентгенологические особенности каждого из них, главным образом наличие или отсутствие перелома того или иного важного суставного элемента. Так, например, для тазобедренного сустава это вертлужная впадина, головка бедра, медиальная часть шейки бедра, большой вертел, изолированные или сочетанные переломы которых определяют тяжесть ранения, выбор метода лечения, исход и т. д. Для коленного сустава значение имеет наличие перелома внутреннего и наружного мыщелков бедра и проксимального отдела большеберцовой кости, надколенника и т.д[6].

Большую роль в диагностике огнестрельных ранений суставов на более поздних этапах леченияиграют компьютерная томография (КТ), магнитно – резонансная томография (МРТ) и артроскопическаядиагностика.

1.3 Общие принципы лечения огнестрельных ранений суставов

На этапе первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной помощи при огнестрельных ранениях суставов предполагает временную остановку кровотечения, наложение асептической повязки на рану, транспортную иммобилизацию конечности, введение обезболивающих средств и транспортировку раненого. При значительной кровопотере осуществляют переливаниекристаллоидных растворов,полиглюкина, реополиглюкина, плазмы, консервированной крови.Во всех случаях внутримышечно вводят антибиотики.

На этапе специализированной ортопедической помощи важнейшая роль принадлежит адекватной хирургической обработке раны, надежной фиксации отломков костей, профилактика инфекционных осложнений компенсация нарушений гомеостаза. Так, при точечных ранениях суставов и незначительном повреждении мягких тканей, особенна при сквозном пулевом ранении, даже с наличием перелома чаще бывает достаточным и оправданным выполнить пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести антибиотики. Артротомия сама по себе опасна генерализацией процесса. Если же имеется крупное внутрисуставное тело, обширное повреждение мягких тканей, значительная гематома и отек сегмента конечности, особенно если рана загрязнена или имеются признаки нагноения, показана первичная хирургическая обработка раны с соблюдением принципов восстановительной хирургии — с остеосинтезом, швом магистральных сосудов и нервов и радикальностью вмешательства в показанных случаях вплоть до резекции сустава или даже ампутации при его разрушении.

В отношении плечевого, локтевого, лучезапястного, голеностопного суставов хирургическая тактика должна быть, за редким исключением, максимально сберегательной, в том числе и при раздробленных внутрисуставных переломах. Резекции костей производят по строгим показаниям, например, при прогрессирующем гнойном процессе.

Важнейшее значение имеет правильный выбор иммобилизация конечности или остеосинтеза. При незначительных повреждениях, возможно использование гипсовойповязки или современных пластиковых ортезов. Однако всем известны и ее недостатки. Наиболее совершенным способом обездвиживания конечности при внутрисуставных переломах является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Противопоказаний к чрескостному остеосинтезу аппаратами немного: состояние шока, острый гнойный процесс в суставе, генерализованная форма инфекции, подозрение на анаэробную инфекцию.

При хирургической обработке огнестрельных ран типа I и II по R.B. Gustillo и первом виде внутрисуставных метаэпифизарных переломов целесообразно производить щадящую хирургическую обработку ран, ревизию сустава из минимального доступа, удаление из него тканевого детрита и инородных тел, точную репозицию костных отломков и восстановление конгруэнтности сустава. Затем при необходимости следует выполнять стабильную фиксацию костных отломков с использованием межфрагментарной компрессии спонгиозными винтами АО, а потом произво¬дить «перемыкающую» фиксацию перелома анатомически моделированными пластинами LCP с использованием блокирующих винтов. На завершающем этапе операции сустав необходимо дренировать с последующим восстановлением целостности его капсулы и первичным закрытием кожных ран.

При огнестрельных ранениях суставов типов IIIA и IIIB по R.B. Gustillo лечебная тактика должна включать: щадящую хирургическую обработку ран с бережным отношением к мягким тканям и сохранением всех костных фрагментов, удаление инородных тел, обильное промывание ран и полости сустава антисептиками, восстановление конгруэнтности сустава и малотравматичный остеосинтез. Завершать операцию следует проточно-аспирациошшм дренированием поврежденного сустава, восстановлением целостности его капсулы и первичным закрытием раны местными тканями без натяжения.

При многооскольчатых внутрисуставных переломах с дефектами и повреждениями костной и хрящевой тканей, соответствующих второму виду переломов по «ортопедической классификации», целесообразно производить первичную хирургическую обработку ран с максимальным сохранением параартикулярных тканей и костных отломков без достижения идеальной репозиции. Особо следует отметить, что из этой группы раненых в течение последующего времени большинству требуется выполнение операций эндопротезирования суставов. Стабилизацию костных отломков у таких раненых, целесообразно выполнять спице-стержневыми аппаратами в режиме умереннойдистракции, проводя чрескостные элементы параартикулярно с учетом топографо-анатомических особенностей поврежденных суставов. Такие операции следует завершать восстановлением целостности капсулы сустава и мягко-тканного покрова над ним, а также проточно-аспирационным его дренированием.

Раненные с тяжелыми внутрисуставными переломами СIII типа и сопутствующими повреждениями магистральных артерий: бедренной, подколенной, плечевой и др. Этим пациентам производили остеосинтез и восстановление целостности поврежденных артериальных сосудов посредством венозной аутопластики.

Следует также отметить, что при выполнении погружного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов всегда должны соблюдатьсяследующие принципы: точная репозиция костных отломков при внутрисуставных многооскольчатых переломах; стабильная фиксацию отломков костей с использованием межфрагментарной компрессии стандартными винтами АО и «перемыкающая» фиксацию перелома с использованием блокирующих винтов; должны применяться малотравматичные хирургические доступы; имплантаты (пластины) помещались эпипериостально под мышцами, ограничивая их контакт с костью; проведение винтов в метадиафзарной зоне осуществлялась черезпроколы кожи; в проксимальный и дистальный костные отломки вводится не мене трех блокирующих винтов.

Для закрытия ран мягких тканей используются: первичный шов без существенного натяжения краев раны; первично-отсроченные швы или свободная кож¬ная аутопластика, кожная пластика сложными лоскутами на постоянной питающей ножке.

У раненых, у которых после клинико-рентгенологического обследования была диагностирована замедленная консолидация костных отломков или не было отмечено положительной динамики сращения перелома, производится костная аутопластика с целью стимуляции остеогенеза и предупреждения усталостного перелома имплантата.

1.4 Клинические примеры лечения огнестрельных ранений суставов

1.4.1 Огнестрельные ранения тазобедренного сустава

Клинический пример 1. Больная Г. ИБ № 4442, 43 лет, поступила в травматологическое отделение Военного госпиталя МО РФ 29.10.2001 г. Диагноз: Посттравматический дефект проксимального конца правой бедренной кости с полным отсутствием тазобедренного сустава и укорочением правой нижней конечности на 12 см.Из анамнеза установлено, что в марте 1995 г. в г. Грозном, во время боевых действий получила осколочное ранение правого тазобедренного сустава. В гор.больнице г. Грозного выполнен остеосинтез перелома серкляжной проволокой (рис.2), в послеоперационный период осложнился нагноением раны с исходом в огнестрельный остеомиелит.

рис. 2

По поводу остеомиелита больная лечилась в течение 5 лет. За это время она перенесла 18 операций. Исходом лечения явилось отсутствие проксимального конца тазобедренной кости на протяжении 12 см с полным отсутствием тазобедренного сустава (рис.3).

рис. 3

На рис.4 – больная до операции (высота валика, на котором стоит больная нога – 12 см).

рис. 4

При обследовании установлено, что данных за хронический гнойный процесс у больной нет. Соматически больная сохранна. 1.11.2001 г. выполнена операция – тотальноеэндопротезирование правого тазобедренного сустава онкологическим эндопротезом фирмы «ЭСИ» с цементной фиксацией бедренного и вертлужного компонентов. В связи с дефектом крыши вертлужной впадины выполнено укрепление ее с помощью костной аутопластики из гребня подвзошной кости. В процессе операции, с помощью онкологической ножки и удлиняющих колец удалось ликвидировать укорочение и удлинить ногу на 12 см (рис.5).

рис. 5

На рис.6 – больная через 14сут. после операции – длина конечностей уравнена. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14 сут. Заживление раны первичным натяжением.

рис. 6

На рис.7, рентгенограмма тазобедренного сустава больной Г через 10 лет после операции (2011 г). Признаков нестабильности компонентов эндопротеза нет. Больная ходит без дополнительной опоры. Результатами операции довольна.

рис. 7

Клинический пример 2. БольнойФ. ИБ № 6914, 73 лет, поступила во 2 ортопедическое отделение НИИТО16.05.2005 г. Диагноз: Последствия огнестрельного ранения правого тазобедреннного сустава. Дефект – псевдоартроз проксимального отдела правой бедренной кости (рис.8).

рис. 8

Укорочение правой нижней конечности на 10 см. Травма криминальная, получена в 2000 г. В последующие годы выполнено 7 различных видов остеосинтеза (рис.9,10,11), которые не дали эффекта и привели к развитию дефект – псевдоартроза проксимального отдела правой бедренной кости.

рис. 9

рис. 10

рис. 11

За время с момента травмы данных за гнойный процесс в области перелома не было. 19.05.2005 г. выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава онкологическим эндопротезом фирмы «ЭСИ» с гибридной фиксацией бедренного и вертлужного компонентов (рис.12).

рис. 12

Удаленные костные отломки и осколки бедренной кости и тазобедренного сустава изображены на рис.13. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14 сут. Заживление раны первичным натяжением. Время наблюдения за больным 7 лет.Признаков нестабильности компонентов эндопротеза нет.

рис. 13

1.4.2 Огнестрельные ранения коленного сустава

Клинический пример 3. Больной А., 47 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 06 августа 2007 г. Диагноз: Последствия огнестрельного ранения правой бедренной кости в нижней трети. Дефект-псевдоартроз бедренной кости в нижней трети (до 13 см). Некроз мыщелков бедренной кости. Правосторонний гонартрозIIIст. Тяжелая комбинированная контрактура правого коленного сустава (рис.14).

рис. 14

Из анамнеза установлено, что в 2000 г. получил тяжелое огнестрельное ранения правого коленного сустава и правой бедренной кости в нижней трети. По этому поводу перенес 8 операций остеосинтеза различного характера, который эффекта не принес. 07 августа 2007 г. операция – артротомия, ревизия раны, удаление инородных тел, мыщелков бедренной правой бедренной костии надколенника. Замещение дефекта правого коленного сустава и нижней трети правой бедренной кости онкологическим связанным эндопротезом коленного сустава, фирмы ЦИТО-МАТИ (Россия) (рис.15).

рис. 15

Интра- и послеоперационная кровопотеря – до 1000 мл. Укорочение правой нижней конечности на 13 см удалось устранить полностью (рис.16). Наблюдение за больным более 5 лет. Пациент ведет активный образ жизни. Работает фермером. Результатами операции доволен.

рис. 16

1.4.3 Огнестрельные ранения плечевого сустава

Клинический пример 4. Больной Г. 48 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 09.02.2009 г. Диагноз: Последствия огнестрельного ранения правого плечевого сустава и верхней трети правой плечевой кости. Дефект-псевдоартроз правой плечевой кости в верхней трети (4 см). Асептический некроз головки правой плечевой кости. (рис. 17).

рис. 17

Из анамнеза установлено, что в декабре 2007 г. получил тяжелое огнестрельное ранения правого плечевого сустава и правой плечевой кости в верхней трети. По этому поводу перенес несколько операций чрескостного остеосинтеза, который эффекта не дал. 11.02. 2009 г. операция – артротомия, ревизия раны, удаление головки плечевой кости и костных отломков,эндопротезирование правого плечевого сустава эндопротезом ЭСИ (Россия), тенолиз, восстановление капсулы правого плечевого сустава.(рис.18).

рис. 18

На Рис. 19, больной Г. на 10 сут. после операции. Функция конечности вполне удовлетворительная. Наблюдение за больным более 4 лет. Пациент ведет активный образ жизни. Работает водителем. Результатами операции доволен.

рис. 19

Клинический пример 5. Больной К. 33 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 16.01.2012 г. Диагноз: Последствия огнестрельного ранения правого плечевого сустава. Асептический некроз головки правой плечевой кости. Тяжелая комбинированная контрактура правого плечевого сустава (рис.20).

рис. 20

Из анамнеза установлено, что в марте 2011 г. получил огнестрельное ранения правого плечевого сустава в сочетании с тяжелой травмой грудной клетки и тяжелую закрытую черепно-мозговую травму. Перенес ряд операций на голове и грудной клетке. Лечение по поводу перелома плечевого сустава – только в объеме первичной хирургической обработки раны. 18.01.2012 г. операция – артротомия, ревизия раны, удаление головки плечевой кости и костных отломков, эндопротезирование правого плечевого сустава эндопротезом ЭСИ с биполярной головкой (Россия), тенолиз, восстановление капсулы правого плечевого сустава. (рис.21).

рис. 21

Иммобилизация конечности отводящей шиной (30°) в течение 40 сут. На рис.22, больной К. на 30 сут. после операции. Наблюдение за больным более 1года. Пациент занимается интеллектуальным трудом. Результатами операции доволен.

рис. 22

1.4.4 Огнестрельные ранения локтевого сустава

Клинический пример 6. Больной К., 27 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 15.05.2006 г.Диагноз: ложный сустав дистальной трети левой плечевой кости после огнестрельного ранения, посттравматический артроз левого локтевого сустава III степени, комбинированная контрактура левого локтевого сустава, инородные тела (металлические осколки) мягких тканей левого плеча (рис.23).

рис. 23

рис. 24

рис. 25

Послеоперационный период протекал гладко. Объем движений в локтевом суставе через два месяца после эндопротезирования вполне удовлетворительный, мышечная сила в оперированной руке достаточная, атрофии мышц не отмечается (рис. 26).Время наблюдения после операции 7 лет. Результатами операции доволен.

рис. 26

Клинический пример 7. БольнойА., 27 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 12.02.2007 г.Диагноз: Состояние после тяжелого огнестрельного дробового ранения левого локтевого сустава, дефект-псевдоартроз левой плечевой кости (до 7 см) после огнестрельного ранения. (рис.27).

рис. 27

рис. 28

Послеоперационный период протекал гладко. Объем движений в локтевом суставе через три месяца после эндопротезирования вполне удовлетворительный, мышечная сила в оперированной руке достаточная, атрофии мышц не отмечается (рис. 29). Время наблюдения после операции 5лет. Больной ведет активный образ жизни. Самостоятельно водит автомобиль, занимается физическим трудом. Результатами операции доволен.

рис. 29

Таким образом, лечение огнестрельных ранений крупных суставов конечностей, как в военное, так и в мирное время, остается актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Современные огнестрельные ранящие снаряды характеризуются высокой повреждающей силой. Поэтому характер ранений, практически всегда тяжелый и каждый раз нестандартный. В связи с этим, характер повреждения, даже одного и того же сустава, одним и тем же ранящим снарядом, всегда индивидуален. Этим и обусловлен выбор лечебной тактики. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны сустава является ключевым моментом лечения и профилактики последующих осложнений. Она должна выполняться в максимально короткий промежуток времени и содержать в себе полный объем реконструктивно – восстановительных мероприятий, включая сосудистый шов, восстановление нервов, сухожилий. Общепризнано, что на раннем этапе методом выбор является чрескостный остеосинтез. Однако по мере заживления раны, купирования воспаления и стабилизации общего состояние раненого, целесообразно выполнять реостеосинтез погружного характера, современными конструкциями, как накостными, так и интрамедуллярными, блокирующими. Многочисленными исследованиями доказано, что исходы лечение тяжелых огнестрельных переломов конечностей, даже выполненные опытными ортопедами, при наличии соответствующего оснащения, в 40 – 60% неудовлетворительные. Это выражается в развитии ложных суставов, дефект-псевдоартрозов, артрозов 3-4 стадии, тяжелых контрактур и анкилозов. В связи с этим зачастую возникает необходимость в эндопротезировании пораженного сустава. Применение современных имплантов крупных суставов, бесцементной и цементной фиксации, позволяет на длительный срок восстановить сустав анатомически, восстановить его функцию, на достаточно длительный срок.

Источник