COVID-ассоциированная аносмия. Практические советы врачу
Аносмия – один из наиболее типичных симптомов COVID-19. Эксперты сходятся во мнении, что применение местных кортикостероидов при нарушениях обоняния на фоне инфекции COVID-19 более эффективно и безопасно, чем использование препаратов системного действия.
11 марта 2020 г. ВОЗ официально объявила о начале пандемии COVID-19. Уже 28 марта 2020 г. президент Британского общества ринологов профессор Хопкинс обратил внимание медицинской общественности на то, что новый вирус может вызвать аносмию у инфицированных пациентов. По данным A. Vroegop и соавт. к маю того же года пандемия SARS-CoV-2 повысила осведомленность о гипосмии или аносмии как о потенциальной сопутствующей симптоматике [1].
Исследования аносмии при COVID-19 доказывают, что потеря обоняния имеет большое клиническое значение не только как фактор, снижающий качество жизни пациента и увеличивающий риск бытовых несчастных случаев, но и как симптом, позволяющий своевременно выявить заболевание на ранних стадиях и при легкой форме течения. Специалисты призывают организаторов здравоохранения и ВОЗ особенно отметить, что пациенты с изолированным нарушением обоняния могут быть скрытыми носителями и распространителями вируса [2]. Включение аносмии в критерии для самоизоляции могло бы помочь предотвратить распространение пандемии и снизить число заболевших, в том числе, ЛОР-врачей и хирургов, которых в Европе стало больше, чем инфицированных врачей других специальностей [3, 4].
Аносмия при заболеваниях верхних дыхательных путей
К сегодняшнему дню известны более 200 различных вирусов, провоцирующих заболевания верхних дыхательных путей, и многие из них могут вызывать аносмию [4]. Механизмы нарушения обоняния при вирусных инфекциях достаточно хорошо изучены. Так, при гриппе нарушение восприятия запахов носит сенсоневральный характер, тогда как при прочих острых респираторных заболеваниях ольфакторная дисфункция обусловлена кондуктивными и смешанными причинами.
У пациентов ЛОР-профиля ринологическая патология становится причиной 75% диагностируемых нарушений обоняния [5]. При хроническом риносинусите аносмия наблюдается в 25% случаев, а при полипозном процессе – при 80% [6, 7]. При данных нозологиях потеря обоняния также имеет кондуктивный характер и связана с отеком слизистой, нарушением рН секрета боуменовых желез, метаплазией эпителия, а на поздних стадиях и фиброзным перерождением ткани, а также с механической обструкцией носовых ходов полипами [8].
Исследования показывают высокую распространенность обонятельных расстройств у пациентов с аллергическим ринитом – от 21,4% до 60% [9]. В основе нарушения восприятия запахов лежит отек слизистой, гиперсекреция слизи, повышение концентрации эозинофилов, эозинофильного катионного белка и триптазы в носовой слизи [10]. Таким образом, в большинстве случаев работа обонятельного анализатора нарушается лишь вторично за счет отека и блокирования обонятельной области [11].
Механизм развития аносмии при COVID-19
Изначально ученые предположили, что нарушение обоняния при новой коронавирусной инфекции, как при гриппе, возникает в результате повреждения обонятельного эпителия и гибели ольфакторных нейронов и, следовательно, носит сенсоневральный характер [12]. Эксперимент на мышах продемонстрировал стремительное распространение коронавируса по нейронам в обонятельную луковицу и соседние отделы головного мозга [13].
Более позднее исследование D. Brann и соавт., проведенное также на мышах, убедительно продемонстрировало роль в развитии аносмии рецепторов ACE-2 и TMPRSS2. Эти рецепторы, которые SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетки, экспрессируются на слизистой оболочке обонятельного эпителия, однако не на обонятельных сенсорных нейронах, а на поддерживающих клетках и стволовых клетках базального эпителия. Подгруппы поддерживающих клеток, клеток желез Боумена и клеток базального эпителия обонятельной зоны коэкспрессируют рецептор CoV-2 ACE2 и протеазу белка шипа TMPRSS2 на уровнях, сравнимых с уровнями, наблюдаемыми в клетках легких. В зрелых же обонятельных сенсорных клетках ACE2 и TMPRSS2 не экспрессируются. Эти наблюдения предполагают, что CoV-2 не проникает непосредственно в нейроны, а его мишенью являются поддерживающие и стволовые клетки обонятельного эпителия [14].
Сегодня рассматривается и другие теории нарушения обоняния при COVID-19. Пока специалистам не удалось выработать единое мнение, многие придерживается мультифакторной теории, согласно которой аносмия при SARS-CoV-2 имеет смешанный характер.
Особенности COVID-ассоциированной аносмии
Исследования показывают, что наиболее типичными симптомами COVID-19 являются оториноларингологические и пульмонологические проявления: кашель, боль в горле и одышка. Ринорея, заложенность носа, головокружение и нарушение обоняния встречаются реже, но в то же время COVID-19 может проявляться исключительно изолированной внезапной гипо- или аносмией [15].
Дизосмия при COVID-19
Методы восстановления обоняния при COVID-ассоциированной аносмии
Нарушение обоняния при SARS-CoV-2 имеет транзиторный характер, и несмотря на то, что трудно переносится пациентами, не требует системных мер лечения.
Если аносмия теряет обычный транзиторный характер и персистирует после купирования других симптомов заболевания, следует назначить контроль обонятельной функции в динамике и рассмотреть вопрос о рекомендации больному дополнительных медикаментозных и немедикаментозных средств для скорейшего восстановления [19, 20].
Обонятельная тренировка
Обонятельный тренинг применяется при дизосмии самой разной этиологии, и назначение его при персистирующей, вызванной COVID-19 аносмии, представляется рациональным.
Тренировка проводится пациентом самостоятельно и представляет собой регулярное, от 2 до 8 и более раз в день, вдыхание носом ароматических пахучих веществ. Наборы одорантов составляются произвольно. В частности, это могут быть эфирные масла, нанесенные на ватный диск.
Первое исследование тренинга с помощью набора эфирных масел (роза, эвкалипт, лимон, гвоздика 2 раза в день) было проведено T. Hummel и соавт. у пациентов с поствирусной, посттравматической и идиопатической аносмией. Через 12 нед в группе контроля восприятие запахов не изменилось, тогда как у пациентов, регулярно тренирующих ольфакторную систему, отмечалось улучшение обоняния. Также высокая эффективность тренинга была доказана и для пациентов с гипосмией, связанной с болезнью Паркинсона [26].
Исследователи предполагают, что патофизиологический механизм улучшения обоняния на фоне тренинга связан с повышением регенеративной способности ольфакторных нейронов в ответ на стимуляцию пахучими веществами. Для достижения хороших результатов курс тренировок должен быть длительным, и каждые три месяца следует менять набор одорантов.
Возможности применения интраназальных кортикостероидов при COVID-ассоциированной аносмии
Отдельного внимания заслуживает вопрос о медикаментозном лечении расстройств обоняния, вызванных инфицированием коронавирусом. Доказательных положений в этой области пока не существует. На данный момент эксперты соглашаются с тем, что назначение системных кортикостероидов не рекомендуется, так как это повышает риск развития интерстициальной пневмонии и острой дыхательной недостаточности и нивелирует манифестацию основных симптомов заболевания [4, 19, 20, 27]. В то же время многие эксперты придерживаются мнения, что при нарушениях обоняния на фоне коронавирусной инфекции можно рекомендовать кортикостероиды назального применения [21, 22].
Стоит отметить, что опубликованные положения документа ВОЗ ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму) и EEACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) настоятельно рекомендуют больным бронхиальной астмой, аллергическим ринитом (АР) и полипозным риносинуситом продолжать базисную терапию ингаляционными и/или интраназальными кортикостероидами в обычном режиме даже в том случае, если произошло инфицирование коронавирусом. Отмена базисной терапии при сезонном АР приводит к усилению симптомов, в частности чихания, и распространению инфекции [27]. Кроме того, кортикостероиды способны повышать защитный потенциал эпителиального покрова верхних дыхательных путей, в том числе к воздействию вирусов [19, 28].
Дополнительную безопасность для местного применения кортикостероидов обеспечивает их присутствие в дегидрированной форме, в частности входящей в состав лекарственного препарата Полидекса с фенилэфрином. Дегидрированная форма дексаметазона метасульфобензоат натрия в составе препарата обеспечивает безопасное топическое действие и исключает системное воздействие и передозировку.
Назальный спрей Полидекса с фенилэфрином – многокомпонентный препарат, содержащий неомицина сульфат (1 г), полимиксина В сульфат (1 000 000 ЕД), дексаметазона метасульфобензоат натрия (0,025 г) и фенилэфрина гидрохлорид (0,250 г), и доказавший свою эффективность в лечении ринита, синусита [29], в том числе с потерей обоняния.
Преимущества препарата Полидекса с фенилэфрином:
Эффективность назального спрея Полидекса с фенилэфрином для лечения гипосмии при остром и хроническом риносинусите была убедительно продемонстрирована в ходе исследования Безшапочного С.Б. и соавт. Результаты сравнения группы, использовавшей спрей Полидекса с фенилэфрином в течение 5 дней, и группы, применявшей интраназально солевой раствор, показало, что на 10-й день от начала терапии среди пациентов первой группы ни один пациент не предъявлял жалобы на снижение обоняния, в отличие от группы контроля. Разница между группами по показателю аносмии составила 1,1 балл. Кроме того, препарат показал значимое преимущество и по другим конечным точкам: выраженность отека носовых раковин уменьшилась на 1,8 баллов, гиперемия носовых раковин – на 2 балла, выделения из среднего носового хода – на 2,1 балла, заложенность носа – на 1,6 баллов [30].
Работа позволяет сделать вывод, что комбинация неомицина сульфата + полимиксина В сульфат + дексаметазона натрия + фенилэфрина гидрохлорида в форме назального спрея несомненно является препаратом выбора в комплексном лечении риносинуситов. Его введение непосредственно в очаг воспаления позволяет достичь оптимального комплексного воздействия антибактериального, противовоспалительного и сосудосуживающего компонентов, что способствует усилению лечебного эффекта и, как следствие, ускорению выздоровления пациентов.
Заключение
Патология слизистой оболочки носа и околоносовых пазух приобретает все большее значение в понимании механизмов распространения COVID-19. Синоназальный тракт может быть важным резервуаром инфекции, в то время как выделение вируса из носа – важным механизмом передачи. Аносмия без заложенности носа может быть высокоспецифичным показателем COVID-19 [31].
Клинические подходы к лечению гипо- или аносмии при COCID-19 пока недостаточно сформированы. Согласно имеющимся данным, при персистировании нарушения обоняния рациональным представляется назначение обонятельной тренировки и некоторых нутриентов. Назначение интраназальных глюкокортикостероидов при нарушении обоняния рекомендовано в случае наличия сопутствующих признаков воспаления слизистой оболочки полости носа и жалоб. Назальный спрей Полидекса с фенилэфрином, содержащий антибактериальный, противовоспалительный и сосудосуживающий компоненты, является обоснованным выбором в комплексном лечении ринитов и риносинуситов, протекающих в том числе с гипо- и аносмией.
Ольфакторный код: секреты парфюмера, которые надо знать всем
Ароматный мир
Профессия: «нос»
Вообще, любой человек может освоить эту профессию, заявляет Николай Ярец. Никакого особого обоняния здесь не требуется. Связать свою жизнь с созданием ароматов он тоже решился не сразу. Успел окончить Военную академию, отдал Вооруженным Силам вместе с учебой 10 лет и уволился в звании капитана. Знания по новой специальности получил в Парфюмерной академии Софии Гройсман, той самой, что создала знаменитый Trеsor для Lancome.
Изучать мир ароматов можно и самостоятельно, уверен парфюмер. Проблема лишь в том, что знания, собранные в сети интернет, разрозненные и порой противоречат друг другу. Обучиться профессии получится только у опытного специалиста.
А есть ли системные ошибки, характерные для большого количества людей? В чем обычно ошибаются те, кто хочет выбрать для себя аромат и не прогадать? — спрашиваю я.
— Как ни странно, многие по-прежнему связывают духи, парфюмерную и туалетную воду с категорией качества. Якобы первое — первоклассный вариант с самыми качественными компонентами, остальное хуже и недостойно внимания. Это заблуждение, — считает парфюмер. — Разница — в стойкости запаха. Например, духи имеют концентрацию отдушки по отношению к спирту 25—26 процентов. Это значит, что их стойкости хватит на 12—14 часов. Парфюмерная вода обладает концентрацией 13—15 процентов. Это 8—10 часов аромата на коже. Туалетная держится 4—6 часов. У нее концентрация — 8—10 процентов.
Казалось бы, зачем вообще нужно что-то, кроме духов. Убойная стойкость, «надел» на себя аромат утром, и все, можно не заморачиваться. Не тут-то было. Да, конечно, если вы бываете только в офисе и своей квартире, один аромат на весь день — это практично. Но большинство современников формирует рабочее расписание таким образом, чтобы успеть забежать в спортзал, на свидание или день рождения друга. Благоухать «официозным» Chanel No 19, который к вечеру точно не выветрится, как-то странно.
Кстати, многие жалуются на нестойкость современных ароматов. Дескать, переступишь порог дома — ничего не слышно. Ответ на этот вопрос давно найден. Все дело в том, что кожа каждого из нас имеет поры разного размера. Она по-разному отдает запах. Поэтому если вы, к примеру, склонны к потливости, имейте в виду: аромат даже самых стойких духов покинет вас несколько быстрее.
Made for wo(man)
Основные потребители косметики и парфюмерии — все-таки женщины. С этим спорить не возьмется никто. На самом деле только женских или только мужских ароматов не существует. Это уловка ушлых маркетологов.
— Если провести эксперимент — так называемый женский аромат поместить во флаконы разного дизайна: серебристый, брутально-черный или, допустим, ярко-розовый, — увидим интересные результаты. Людям будет казаться, что это разные запахи. Причем в мужском флаконе он будет интерпретироваться как мужской. Проверено практикой.
— Значит ли это, что я могу использовать туалетную воду, предназначенную для сильного пола, без оглядки на общественное мнение?
— Если вам она нравится, однозначно да.
К слову, помимо вышеперечисленных концентратов в виде духов и прочего, рынок стремительно завоевывает селективная парфюмерия. Первое, что бросается в глаза, — ее довольно высокая стоимость. Она оправданна?
— История селективной парфюмерии вообще довольно интересна. Так повелось, что на фабриках-производителях специалисты работают только по техническому заданию, которое предоставляют заказчики. Это мало похоже на творчество. А поскольку парфюмерам запрещено выпускать коллекции вне своей работы, долгое время их рецепты просто пылились в столе. Когда мир стал двигаться дальше, а рынок потребовал чего-то нового, некоторые бренды вдруг стали выкупать эти нестандартные, подчас непонятные большинству ароматы и ставить в производство.
Селективная парфюмерия — для тех, кто хочет выделиться из толпы. Она всегда выпускается ограниченной партией, имеет формулу побогаче и вмещает в себя большее количество дорогих компонентов, нежели обычная.
Кстати, количество компонентов — не признак утонченности или стойкости. В брендовой парфюмерии в основе запаха, условно, используется около 100—150 компонентов. В нишевой и селективной — от 200 до 300. «А вообще, можно соединить 20—30, и аромат будет шикарен, — уверяет Николай Ярец. — Если мы сделали формулу из 20—30 компонентов и она идеальна, то все, больше ничего делать не надо: «блюдо» можно и «пересолить».
Выбери меня
В последнее десятилетие то и дело рекламируют волшебные духи с феромонами. Продавцы заверяют: личная жизнь потому не складывается, что мы с вами до сих пор не приобрели в личное пользование запахи-афродизиаки. Купишь — тут тебе и заветное колечко на безымянном пальце.
— Такие запахи, безусловно, существуют, — обнадеживает Николай Ярец. — Только… характерны в большей степени для животного мира. А в мире людей это всего лишь маркетинговый ход. Афродизиаки — компоненты и концентраты животного (например, мускус, амбра) и растительного (иланг-иланг) происхождения. Во многих брендовых и нишевых селективных ароматах они стандартно используются. Только вот завоевать внимание противоположного пола никак не помогут, разве что выступят в качестве психологического плацебо.
В целом я бы не назвал такие запахи чем-то экстраординарным. Уже сейчас многие эксперты склоняются к тому, что будущее парфюмерии — за персональными ароматами. Проще говоря, к вам обращается клиент, он хочет получить свой неповторимый запах, который бы устраивал на 100 процентов. Во время консультации он слушает много компонентов, оценивает их, а потом парфюмер создает пробные образцы, из которых заказчик выбирает понравившийся. Затем аромат оттачивается и передается клиенту.
— Насколько это дорого — получить свой аромат?
— Не дороже того, что продается в брендовых магазинах. К тому же цена варьируется в зависимости от дороговизны компонентов, входящих в состав, их редкости. Формула по объему компонентов разная, но попробовать однозначно стоит.
К слову, сам парфюмер, несмотря на то что изучением мира ароматов занимается 11 лет, создавать запахи начал два года назад: «Я считаю, что человека можно идентифицировать по его запаху. Это что-то вроде отпечатков пальцев, но более неуловимое, хотя и столь же информативное. Более того, особенные запахи имеют не только люди, но и города. Через несколько месяцев планирую представить свою коллекцию ароматов на эту тему».
А что, интересно, какой же он все‑таки, аромат Минска.
Не подделка?
Понять, что перед вами оригинальный парфюм, помогут следующие признаки:
♦ Упаковка. На официальном сайте бренда можно увидеть, как выглядит серия 2020 года выпуска. Она может отличаться от предыдущих.
♦ Целлофан, которым опечатывается коробочка, плотно прилегает к ней, отсутствуют спаянные грубые швы.
♦ Вклейка флакона обычно не видна и выполняется по диагонали. У него не должно быть сколов, внутри стекла — пузырьков.
| Обонятельный рецептор | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Идентификаторы | |||||||||
| Условное обозначение | 7тм_4 | ||||||||
| Pfam | PF13853 | ||||||||
| ИнтерПро | IPR000725 | ||||||||
| |||||||||
СОДЕРЖАНИЕ
Выражение
Механизм
Первичные последовательности тысяч обонятельных рецепторов известны из геномов более чем дюжины организмов: они представляют собой трансмембранные белки с семью спиралями, но (по состоянию на май 2016 г.) отсутствуют известные структуры каких-либо ОР. Их последовательности демонстрируют типичные мотивы GPCR класса A, полезные для построения их структур с помощью молекулярного моделирования. Golebiowski, Ma и Matsunami показали, что механизм распознавания лиганда, хотя и сходен с другими неонфакторными GPCR класса A, включает в себя остатки, специфичные для обонятельных рецепторов, особенно в шестой спирали. Примерно в трех четвертях всех OR существует высококонсервативная последовательность, которая является триподным сайтом связывания иона металла, и Суслик предположил, что OR на самом деле являются металлопротеинами (скорее всего, с ионами цинка, меди и, возможно, марганца), которые служат в качестве маркера Льюиса. кислотный сайт для связывания многих молекул пахучих веществ. Крэбтри в 1978 году ранее предположил, что Cu (I) является «наиболее вероятным кандидатом на место металлорецептора в обонянии» для сильно пахнущих летучих веществ, которые также являются хорошими координирующими металлами лигандами, такими как тиолы. Чжуан, Мацунами и Блок в 2012 году подтвердили предложение Крэбтри / Суслика для конкретного случая мышиной OR, MOR244-3, показав, что медь необходима для обнаружения определенных тиолов и других серосодержащих соединений. Таким образом, используя химическое вещество, которое связывается с медью в носу мыши, чтобы медь не была доступна рецепторам, авторы показали, что мыши не могут обнаруживать тиолы. Однако эти авторы также обнаружили, что MOR244-3 лишен специфического сайта связывания иона металла, предложенного Suslick, вместо этого демонстрируя другой мотив в домене EC2.
В недавней, но весьма спорной интерпретации также было высказано предположение, что обонятельные рецепторы могут действительно ощущать различные уровни колебательной энергии молекулы, а не структурные мотивы посредством механизмов квантовой когерентности. В качестве доказательства было показано, что мухи могут различать две молекулы запаха, которые различаются только изотопом водорода (который резко изменит уровни колебательной энергии молекулы). Мухи не только могли различать дейтерированные и недейтерированные формы одоранта, они могли распространять свойство «дейтерированности» на другие новые молекулы. Кроме того, они обобщили выученное поведение избегания на молекулы, которые не были дейтерированы, но имели значительную вибрационную протяженность с дейтерированными молекулами, факт, который дифференциальная физика дейтерирования (см. Ниже) трудно учесть.
Предполагается, что нарушение функции металлопротеинов в обонятельной системе связано с нейродегенеративными заболеваниями на основе амилоида.
Разнообразие
Деорфанизация рецепторов запаха может быть завершена с использованием электрофизиологических методов и методов визуализации для анализа профилей реакции отдельных сенсорных нейронов на репертуар запаха. Такие данные открывают путь к расшифровке комбинаторного кода восприятия запахов.
Такое разнообразие экспрессии OR максимизирует способность обоняния. Как моноаллельная экспрессия OR в одном нейроне, так и максимальное разнообразие экспрессии OR в популяции нейронов важны для специфичности и чувствительности обонятельного восприятия. Таким образом, активация обонятельных рецепторов представляет собой двойную задачу дизайна. Используя математическое моделирование и компьютерное моделирование, Тиан и др. Предложили эволюционно оптимизированный трехуровневый механизм регуляции, который включает в себя зональную сегрегацию, пересечение эпигенетического барьера в сочетании с петлей отрицательной обратной связи и этап конкуренции энхансеров. Эта модель не только воспроизводит моноаллельную экспрессию OR, но также объясняет, как обонятельная система максимизирует и поддерживает разнообразие экспрессии OR.
Семьи
Например, OR1A1 является первой изоформой подсемейства A семейства обонятельных рецепторов 1.
Члены, принадлежащие к одному и тому же подсемейству обонятельных рецепторов (идентичность последовательностей> 60%), вероятно, узнают структурно похожие пахучие молекулы.
У человека были идентифицированы два основных класса обонятельных рецепторов:
Рецепторы класса I специализируются на обнаружении гидрофильных пахучих веществ, в то время как рецепторы класса II обнаруживают более гидрофобные соединения.
Эволюция
Было показано, что отрицательный отбор все еще ослаблен в обонятельных рецепторах современного человека, что позволяет предположить, что у современных людей еще не достигнуто плато с минимальной функцией и, следовательно, обонятельная способность все еще может снижаться. Считается, что это первый ключ к будущей генетической эволюции человека.
Открытие
Ограниченная функциональная экспрессия обонятельных рецепторов в гетерологичных системах, однако, сильно препятствует попыткам их деорфанизации (анализ профилей ответа отдельных обонятельных рецепторов). Впервые это было выполнено с помощью генно-инженерного рецептора OR-I7 для характеристики «запахового пространства» популяции нативных альдегидных рецепторов.