Округлая тень в легком что это может быть
Округлая тень в легком что это может быть
(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 4-10)
Лучевая диагностика периферического рака легкого.
Голуб Г. Д., Серова Т. Н.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.
Классическая рентгенологическая картина периферического рака общеизвестна: шаровидной или сферической формы неоднородная тень с неровными, часто волнистыми (бугристыми), нечеткими контурами.
Важно, однако, подчеркнуть, что общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3-4 см. Большинство более мелких опухолей не имеет шаровидной формы и приобретает таковую только по мере роста новообразования.
Важным скиалогическим признаком периферического рака являются нечеткие контуры опухолевого узла и наличие лучистых теней, направленных от него в легочную ткань. Образование “лучистого венчика”, “шипов” вокруг опухоли связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов и отражает инфильтративный характер роста.
Следует обратить внимание на нежный, радиально направленный рисунок “лучистого венчика” при периферическом раке в отличие от неравномерных и неодинаковых по толщине тяжей, которые являются отображением рубцовых процессов. Примером может служить фокус хронической пневмонии, который, имея шаровидную форму, на фоне подобных тяжей может напоминать злокачественную опухоль. В связи с этим анализ “венчика” должен быть проведен очень тщательно.
Контуры опухоли не только нечеткие, но и волнистые, что является отображением бугристой поверхности опухолевого узла. При анализе рентгенологической картины периферического рака существенное значение имеет симптом многоузловатости, заключающийся в отсутствии единой однородной тени опухоли; она состоит как бы из нескольких небольших образований, сливающихся в общий конгломерат (Б.К. Шаров, 1974).
В редких случаях, когда контуры раковой опухоли могут быть четкими, а не бугристыми, дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями представляет значительные трудности.
Интенсивность тени зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности. Структура тени при периферическом раке чаще неоднородная. Нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени. По-видимому, неравномерность роста отдельных участков опухоли, бугристость поверхности, различные сроки возникновения распада обусловливают подобную неоднородную структуру теневого изображения.
Почти у 30 % больных периферическим раком легкого встречается распад в опухолевом узле, связанный в основном с несоответствием медленного образования сосудов и интенсивного роста опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Это не единственная причина, поскольку наблюдаются очень большие узлы без выраженного распада и значительно меньшего размера – с наличием распада.
Полости распада бывают мелкими, одиночными и множественными. Они имеют причудливую форму с неровными и нечеткими очертаниями. Мелкофокусный распад может переходить в крупнофокусный и заканчиваться образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину – полостная, кавернозная форма рака. В редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама опухоль напоминать кисту (Рис. 1).
 | Рис. 1. Периферический рак, симулирующий тонкостенную кисту. Опухолевая дорожка к средостению. В центре опухоли аспиргилема. |
Периферический рак может иметь различные размеры, что зависит от сроков выявления новообразования и темпов его роста, отражающих агрессивность опухолевых клеток.
В последние годы появилось большое число работ, посвященных скорости роста опухоли, при этом для учета ее используют показатель времени удвоения объема (ВУО) новообразования. При периферическом раке этот показатель колеблется, по данным разных авторов, от 20 до 300-400 дней, при доброкачественных опухолях ВУО превышает 500 дней.
Величина ВУО при раке легкого зависит от многих факторов, в том числе и, возможно, в значительной степени от гистологической структуры опухоли и даже степени дифференцировки клеток.
Имеется определенная связь скорости роста опухоли и возраста больных: быстрорастущие опухоли чаще отмечаются у лиц более молодого возраста. Среди больных с медленным ростом периферического рака легкого преобладают лица пожилого возраста.
Распространение опухоли по сосудам по ходу лимфооттока в сторону корня дает картину “дорожки к корню легкого”.
Симптом “дорожки к корню” для постановки диагноза периферического рака самостоятельного значения не имеет, т.к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.
Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями. В настоящее время считают, что у 4/5 больных периферическим раком опухоль развивается на фоне старого гиалинизированного рубца (Рис. 2).
 | Рис. 2. Рентгенограмма левого легкого. Периферический рак, развившийся на фоне рубца. |
Установлена определенная зависимость между рентгенологической картиной и гистоструктурой периферического рака легкого.
Для плоскоклеточного рака характерна неоднородная структура, полость распада, лучистые контуры. Так
называемые “шипы” либо вовсе не образуются, либо бывают короткими – не более 6 мм (Рис. 3).
 | Рис. 3. Цифровая томограмма. Периферический рак (плоскоклеточный). Дополнительная тень неоднородной структуры с неровными, нечеткими мелкозазубренными контурами. |
При железистом раке отмечается многоконтурность тени опухоли, длина шипов превышает 6 мм (Рис. 4).
По данным НИИО и МР им. Н.Н. Александрова, 5-тилетняя выживаемость больных раком легкого, получивших радикальные лечение, составляет при I стадии заболевания 60,5-60,8 % (в зависимости от характера лечения), при II стадии 41,0-52,7% при III стадии 20,5-27,5 % соответственно (В.В. Жарков, В.П. Курчин, П.И. Моисеев, 1999).
 | Рис. 4. Периферический рак (аденокарциома). Интенсивная, однородная тень с четкими бугристыми, «лучистыми» контурами и тяжем к плевре. |
Поэтому основной задачей рентгенологического исследования является выявления и диагностика ранних и малых форм рака легкого.
К раннему периферическому раку (согласно TNM классификации злокачественных опухолей) относятся новообразования не более 3 см в наибольшем измерении, без признаков инвазии в плевру и при отсутствии метастазов в лимфоузлах (T1N0M0). Термин “малый рак” уточняет только размеры первичного очага опухоли. Однако, чем меньше размеры новообразования, тем, как правило, меньше вероятность метастазирования.
Только у 30% больных начальный рак с самого начала имеет округлую форму. Чаще всего это небольшая, малоинтенсивная тень неправильной, полигональной формы (Рис. 5) с нечеткими или с не совсем четкими контурами. В некоторых случаях тень удлиненной формы напоминает участок фиброза легочной ткани. Первыми признаками рака могут быть грубые тяжистые тени и (или) резкая деформация и сгущение легочного рисунка на ограниченном участке (Рис. 6).
 | Рис. 5. Ранний рак легкого. Тень неправильной формы с нечеткими контурами и участком просветления в центре. |
 | Рис. 6. Периферический рак. (а) Тень удлиненной формы в виде фиброзного тяжа. |
 | Рис. 6. Периферический рак. (б) Через 2 года размеры опухоли значительно увеличились. Тень ее неправильной формы. Тяжи к висцеральной плевре, “дорожка” к корню легкого. |
При полостной форме начального рака опухоль может определяться в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь (Рис. 7).
 | Рис. 7. Полостная форма начального рака. (а) Небольшая полость на уровне IV ребра справа. |
 | Рис. 7. Полостная форма начального рака. (б) Через 6 месяцев от начала обнаружения полости. |
 | Рис. 7. Полостная форма начального рака. (в) Через 9 месяцев заметное увеличение размеров опухоли. Контуры стенок неровные, полость частично заполнена детритом. Деформация легочного рисунка вокруг опухоли. |
Бронхиолоальвеолярный рак на начальной стадии развития имеет вид инфильтративной тени, на фоне которой выявляются небольшие, округлые просветления с четкими контурами.
Изображения маленьких (не более 1-1,5 см в диаметре) раковых опухолей часть накладываются на тени ребер. При этом небольшой участок ребра оказывается более интенсивным (Рис. 8). При такой картине необходимо выполнить контрольную рентгеноскопию.
 | Рис. 8. Суперпозиция теней периферического рака S4 и III ребра справа. Участок повышенной плотности на уровне переднего отрезка III ребра. |
Ведущее значение в детализации скиалогической картины при подозрении на периферический рак имеет томография, особенно прицельная под визуальным контролем на современных аппаратах с цифровой обработкой изображения типа Siregraph СF фирмы Siemens.
С помощью этого метода более четко, чем на обычной рентгенограмме, выявляется структура тени, ее контуры, состояние окружающих тканей, а также удается выявить метастазы в лимфоузлах корней легких и частично средостения. На томограммах хорошо определяется тень междолевой плевры, что позволяет уточнить локализацию опухоли, переход ее на соседние доли и поражение междолевой плевры. С помощью томографии можно более четко установить связь периферического рака, расположенного в плащевом слое, с висцеральной плеврой. Следует лишь отметить, что, по данным рентгенологического исследования, не всегда можно разграничить опухолевое поражение висцеральной плевры и воспалительный или фиброзный процесс.
При размерах новообразования более 3 см, а также при поражении висцеральной или междолевой плевры опухоль обозначается символом Т2.
По мере роста периферического рака опухоль метастазирует в регионарные (N1) и медиастианальные (N 2) лимфоузлы с той же стороны, а также лимфоузлы с противоположной стороны (N3), отдаленные органы (М1), может прорастать окружающие ткани, структуры средостения (Т3, Т4), а также бронхи разного калибра (централизация опухоли), вызывая все клинико-рентгенологические признаки центрального рака, что значительно усложняет проведение лечения, а в некоторых случаях делает его невозможным.
Значительно более информативным методом определения степени распространения опухолей является компьютерная томография. Только с помощью этого неинвазивного метода можно выявить небольшие (2 см и больше) метастазы в лимфоузлах средостения, прорастание опухоли в крупные сосуды, перикард и сердце.
К периферическому раку относятся также верхушечный и кортико-плевральный рак, имеющие характерные клинико-рентгенологические проявления.
Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста).
В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита.
На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке.
Для уточнения характера поражения у больных с такой клинико-рентгенологической картиной необходимо использовать томографию.
Важно подчеркнуть, что при наличии интенсивного затемнения верхушек легких, необходимо тщательно изучать состояние ребер, особенно их задних отрезков.
Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга.
Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах вначале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках (Рис. 9).
 | Рис. 9. Кортико-плевральный рак. (а) Томограмма. Справа паравертибрально на уровне II-III позвонков определяется небольшая дополнительная тень 0,5×2 см. с довольно четкими, но бугристыми контуром. |
 | Рис. 9. Кортико-плевральный рак. (б) Компьютерная томограмма. Четко выявляется бугристая опухоль, тесно связанная с позвонком и врастающая в заднее средостение. |
Только на компьютерных томограммах определяется небольшая дополнительная мягкотканная тень бугристого образования в виде «нашлепки» на боковой поверхности тела позвонка (Рис. 10).
 | Рис. 10. Кортико-плевральный рак. Компьютерная томограмма. Опухоль стелется вдоль позвоночника. Разрушены 2 позвонка, поперечные отростки и задние отрезки ребер. |
В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль стелется вдоль позвоночника на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на передне-задних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита.
По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах.
Как видно из приведенных данных, диагностика периферического рака представляет подчас значительные трудности. Поэтому больных с выявленными округлыми тенями в легких, без достоверных признаков туберкулеза (типичный инфильтрат, очаговые изменения) следует направлять в онкологические учреждения для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения. Направлению в онкологические учреждения подлежат также больные с достаточно большим распространением опухоли и метастазами в лимфоузлах средостения. Успехи хирургии и химио-лучевой терапии значительно расширяют возможности лечения даже таких больных. Однако основной задачей лучевой диагностики является выявление ранних форм рака легкого.
Округлая тень в легком что это может быть
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Впервые выявленные очаговые образования легких малого размера (до 2 см в диаметре). Динамическое наблюдение или операция?
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(10): 57-60
Павлов Ю. В., Рыбин В. К. Впервые выявленные очаговые образования легких малого размера (до 2 см в диаметре). Динамическое наблюдение или операция?. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(10):57-60.
Pavlov Iu V, Rybin V K. First time revealed small formations of lungs (under 2 cm in diameter). Dynamic follow-up or surgery?. Khirurgiya. 2016;(10):57-60.
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161057-60
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Одиночный очаг в легких (ООЛ) определяют как локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см [15]. Это международное определение отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика (в классификации туберкулеза легких размер очагов не превышает 1 см, а уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкуломы и другие виды изменений) [14, 15].
Патологические образования легких малого размера (до 2 см) в большинстве случаев выявляются при проведении компьютерной томографии грудной клетки, выполняемой по различным причинам [10, 11, 14, 16-18].
Между тем по результатам одного КТ-исследования часто трудно провести дифференциальную диагностику, требуются повторные исследования в динамике. При воспалительном процессе очаги исчезают через 1-2 мес. В случае атипичной железистой гиперплазии очаги не изменяются в течение нескольких лет. При аденокарциноме можно заметить увеличение размера и/или усиление плотности, а также сосудистую конвергенцию [11, 12].
Обнаруженные при таком обследовании очаговые образования в легочной ткани нередко остаются без внимания специалистов, что порой влечет за собой неутешительные результаты лечения этой категории больных.
По мнению С.В. Миллер и соавт. [8], диагностическая торакотомия является завершающим методом комплексного обследования больных с округлыми образованиями легких небольшого размера и обеспечивает действительно раннюю диагностику и своевременное хирургическое лечение. Следовательно, радикальное хирургическое вмешательство, предпринятое при округлом образовании в легком, генез которого неясен, является методом, позволяющим провести морфологическую верификацию ранней стадии злокачественной опухоли и выполнить органосохраняющую операцию.
Другие авторы считают, что в настоящее время не существует единого подхода к определению характера очаговых образований легких. Очевидно, что при высоком риске злокачественной опухоли оптимальный подход заключается в возможно более ранней морфологической верификации диагноза. В случае низкого риска злокачественного процесса более рационально проводить динамическое наблюдение [11].
Результатом этих действий может быть выделение группы пациентов с очевидно доброкачественным процессом, о чем свидетельствуют отсутствие динамики роста очага на протяжении 2 и более лет, наличие «доброкачественных» обызвествлений, включений жира (гамартома) или жидкости (киста) в очаге по данным КТ. В такой ситуации необходимо только наблюдение. Сюда же относятся случаи артериовенозных мальформаций и других сосудистых изменений, а также воспалительные процессы в легких (округлый туберкулезный инфильтрат, туберкулома, мицетома и др.), требующие специфического лечения [5, 9, 13].
Ежегодно в России раком легкого заболевают свыше 63 тыс. человек, в том числе свыше 53 тыс. мужчин. У более 20 тыс. пациентов (34,2%) рак легкого выявляется в IV стадии, поэтому задача обнаружения злокачественных опухолей легких на ранних стадиях их развития чрезвычайно актуальна [2, 7, 8].
Угрожающим фактором при диагностике опухолей легких малого диаметра является их бессимптомность. Отсутствие жалоб, скудная клиническая картина заболевания, сложности с профилактикой и первичным выявлением очагов делают проблему образований легких до 2 см в диаметре актуальной для научных изысканий и практически значимой для сохранения здоровья и нередко жизни пациентов.
Материал и методы
У всех больных при рентгенологическом исследовании, включая компьютерную томографию, были впервые выявлены очаговые образования в легких размером от 0,5 до 2 см. Всем пациентам были выполнены операции удаления участков легочной ткани с опухолью из различных доступов: 44 видеоторакоскопические резекции легкого, 43 миниторакотомии с видеосопровождением, 23 миниторакотомии. Окончательный диагноз формулировали после планового гистологического исследования удаленного патологического образования легкого. Летальных исходов не было.
Рис. 1. Компьютерная томограмма груди пациента 1-й группы
Рис. 2. Компьютерная томограмма груди пациента 2-й группы.
Рис. 3. Компьютерная томограмма груди пациента 3-й группы.
Результаты и обсуждение
Данные гистологического исследования удаленных патологических образований
Во 2-й группе у 13 пациентов был выявлен рак легкого. Доброкачественные опухоли (гамартомы) легкого имелись у 18 больных, у 7 пациентов была диагностирована туберкулома. Таким образом, в этой группе частота злокачественных и доброкачественных опухолей вместе с туберкуломами составила 88,4%.
Таким образом, диагностический алгоритм исследований у больных с впервые выявленными периферическими образованиями легких определяют данные мультиспиральной компьютерной томографии. При малом размере образований (от 0,5 до 2 см) показано их удаление без морфологического подтверждения диагноза до операции. Оптимальный оперативный доступ для хирургического лечения пациентов с опухолями легких малого размера следует выбирать в зависимости от диаметра и количества патологических образований. При единичной опухоли легкого размером менее 0,5 см, впервые выявленной при компьютерной томографии, наиболее целесообразной тактикой будет динамическое наблюдение больного и проведение контрольной компьютерной томографии через 3, 6, 12 мес.