Публикации в СМИ
Деструкция лёгких бактериальная
Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) — гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса.
Классификация • Преддеструкция • Лёгочная деструкция •• Мелкоочаговая множественная •• Внутридолевая •• Гигантский кортикальный абсцесс •• Стафилококковые буллы • Лёгочно-плевральная деструкция •• Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит) •• Пиопневмоторакс •• Пневмоторакс • Хронические формы и исходы •• Бронхоэктазы •• Вторичные лёгочные кисты •• Хроническая эмпиема плевры.
Этиология • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa • Proteus • Histoplasma • Aspergillus.
Факторы риска • Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия) • Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха • Ослабление иммунитета: алкоголизм, СД, длительный приём стероидных гормонов • Наличие источников тромботических или септических эмболов.
Клиническая картина и диагностика
• Преддеструкция — процесс, предшествующий развитию БДЛ: стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого) •• Лихорадка •• Одышка •• Влажные хрипы •• Перкуторный звук тупой •• Лейкоцитоз, повышение СОЭ •• Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Граму, а также её бактериологическое исследование •• Рентгенография органов грудной клетки — гомогенное затенение.
• Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности: •• Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость •• На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки — просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения.
• Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности: •• Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию •• Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука •• Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости — амфорическое дыхание •• ОАК: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия •• Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости •• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки — просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли.
• Гигантский кортикальный абсцесс — субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность — на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом — горизонтальный уровень жидкости.
• Стафилококковые буллы — воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное.
• Пиопневмоторакс — результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности: •• Острая дыхательная недостаточность (возникает в момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка •• Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс •• Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки •• При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону •• На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону.
• Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону.
• Бронхоэктазы — результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией.
• Вторичные кисты лёгких — полости санированных абсцессов.
• Хроническая эмпиема плевры.
Дифференциальная диагностика • Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада • Туберкулёз • Инфицированная киста лёгкого • Силикотический узел с центральным некрозом • Гранулематоз Вегенера.
ЛЕЧЕНИЕ
• Тактика ведения •• Постуральный дренаж •• Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: ••• Клиндамицин по 600 мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амикацином в дозе 15–30 мг/кг/сут или гентамицином по 3–7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или ••• Цефалоспорины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75–1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5–1 г каждые 4–6 ч в/в), или ••• Бензилпенициллин (натриевая соль) по 2–10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500–700 мг внутрь 4 р/сут •• Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
• Лечение отдельных форм БДЛ имеет особенности •• Лёгочная деструкция ••• Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди ••• Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций ••• Резекция лёгкого — при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак •• Пиопневмоторакс ••• Торакоцентез и дренирование по Бюлау ••• Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния — дренирование плевральной полости ••• Временная окклюзия бронха — при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12–24 ч с момента проведения плевральной пункции •• Пневмоторакс ••• Плевральные пункции ••• Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх) •• Хроническая эмпиема — показание к плеврэктомии.
Осложнения • Кровотечение из эрозированного сосуда • Бронхогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии • Бронхоэктазы • Вторичный абсцесс мозга.
Сокращение. БДЛ — бактериальная деструкция лёгких
МКБ-10 • J85 Абсцесс лёгкого и средостения • J86 Пиоторакс
Окклюзия бронха что это
Для окклюзии легочной артерии применяются двух- или трехпросветные зонды (катетеры), имеющие блокирующую надувную резиновую манжетку на дистальном конце. В двухпросветном зонде один канал служит для заполнения манжетки, другой открывается нейтральнее ее. В трехпросветном зонде помимо канала, предназначенного для заполнения манжетки, имеются два канала, открывающиеся на конце зонда и нейтральнее манжетки. Эти каналы служат для регистрации давления в полостях сердца и легочной артерии, взятия проб крови для газового анализа, селективной ангиопульмонографии.
Заполнение манжетки производится рентгеноконтрастным раствором, что позволяет контролировать ее положение при просвечивании. Д. А. Натрадзе (1961) рекомендует использовать с этой целью 35% раствор диодона, так как более концентрированные растворы могут кристаллизовываться, что ведет к порче зонда.
Блокада главного бронха может быть произведена в условиях бронхоспирометрии с помощью трубки Карленса; сочетающейся с зондированием. Полученные при этом данные стандартной раздельной спирограммы, имеющие большое самостоятельное значение в функциональной диагностике, несомненно являются полезными и при расшифровке результатов окклюзионной пробы.
В. Л. Евграфов (1963) для блокады главного бронха применяет методику Арно — окклюзию бронха с помощью введенного в него тонкого катетера с надувным баллоном. С этой целью им сконструирован на основе бронхографического катетера Розенштрауха управляемый трехпросветный катетер с надувной манжеткой. Регистрация вентиляции и газообмена второго (противоположного выключенному) легкого осуществляется в подобном случае с помощью спирографа с загубником.
Методика введения зонда с манжеткой в легочную артерию практически не отличается от обычной техники зондирования. Для облегчения проведения зонда через камеры сердца и предупреждения осложнений в виде перфорации стенки сердца, уз-лообразования В. Л. Евграфов (1964) предлагает использовать феномен «паруса».
С этой целью манжетка раздувается двумя-тремя мл контрастного раствора. Последняя увлекается потоком крови, и зонд быстро и свободно проталкивается в легочную артерию.
Для получения односторонней блокады легочной артерии после установления зонда в нужном положении производится раздувание манжетки путем заполнения ее 35% раствором диодона или кардиотраста. Признаками полной блокады является уплощение контура манжетки, ослабление сосудистого рисунка и увеличение прозрачности соответствующего легочного поля. Окончательная проверка полноты окклюзии производится путем введения 10—15 мл контрастного раствора через канал, открывающийся центральнее манжетки.
В продолжение окклюзии производятся регистрация давления в легочной артерии центральнее манжетки, электрокардиография, оксигемография, спирография, взятие проб артериальной и венозной крови для газового анализа и др. Может быть проведена проба с дозированной физической нагрузкой (лежа). Продолжительность окклюзии может достигать 3 часов без вреда для здоровья больного (Д. А. Натрадзе, 1961).
Одномоментную окклюзию легочной артерии и главного бронха В. Л. Евграфов выполняет в три этапа: 1) бронхиальная анестезия и введение катетера в трахею; 2) зондирование легочной артерии; 3) под контролем рентгеноскопии устанавливается бронхиальный катетер и манжетка его раздувается контрастным раствором.
При выполнении окклюзии одновременно с бронхоспирометрией целесообразна следующая последовательность манипуляций: 1) бронхиальная анестезия; 2) зондирование легочной артерии с регистрацией давления и взятием проб крови для газового анализа без окклюзии; 3) введение трубки Карленса, запись стандартной раздельной спирограммы; 4) окклюзия легочной артерии и выключение вентиляции пораженного легкого путем блокады соответствующего канала трубки Карленса.
Окклюзия бронха что это
Пиопневмоторакс и эмпиема плевры наиболее часто являются осложнением пневмонии, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Эмпиема плевры осложняет течение абсцесса легких в 8-11%, гангрены в 55-90% наблюдений [2, 4].
Одним из патогенетических факторов возникновения и хронизации эмпиемы плевры является бронхоплевральный свищ (БПС) [6].
Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются высокими показателями рецидивов и летальности, обширным объемом повторных операций. Все это приводит к существенному увеличению сроков лечения, инвалидизации больных и снижению качества их жизни [7, 8, 11, 12].
Ранее для временной эндоскопической окклюзии бронха применяли поролоновый обтуратор, однако этот метод позволяет блокировать свищевой бронх на срок не более 14 дней. При большем сроке окклюзии бронха поролоновым обтуратором возможны осложнения, такие как ослизнение и миграция обтуратора в главные бронхи и трахею с развитием асфиксии [5]. В последние годы в клинической практике все чаще стали применять специальные клапаны, обеспечивающие разобщение БПС за счет одностороннего движения воздуха [1, 5, 8, 10]. Сравнительные результаты лечения пиопневмоторакса с применением эндобронхиального клапана и поролонового обтуратора показали отрицательную динамику соответственно в 9,6 и 68,6% наблюдений.
Материал и методы
Для диагностики БПС использовали три метода: хромоскопию, временную селективную окклюзию предполагаемого свищевого бронха катетером Фогарти и эндобронхиальным клапаном.
Для проведения хромоскопии использовали смесь 3% раствора перекиси водорода и 1% раствора бриллиантового зеленого в соотношении 10:1. Перекись водорода обеспечивала повышенное пенообразование, благодаря которому частота визуализации свищевого бронха увеличивалась (рис. 1 и далее на цв. вклейке). 
Рисунок 1. Эндофотография. Поступление красителя в просвет верхнедолевого бронха правого легкого.
При временной диагностической окклюзии бронха баллонным катетером (рис. 2) критерием его правильной локализации являлось прекращение выделения пузырьков воздуха по дренажам из плевральной полости. 
Рисунок 2. Эндофотография. Селективная окклюзия бронха баллонным катетером.
Неэффективность перечисленных выше диагностических методов являлась показанием к селективной установке клапана в предполагаемый на основании данных компьютерной томографии свищевой бронх.
Перед установкой клапана осуществляли тщательную санацию трахеи и бронхов 0,01% раствором диоксидина и визуально оценивали диаметр устья бронха, в который предполагалось установить клапан.
Эндобронхиальный клапан устанавливали двумя методами. Стандартная методика заключалась в нанизывании клапана на дистальный конец эндоскопа в положении, соответствующем максимальному обзору (рис. 3). 
Рисунок 3. Фотография. Эндобронхиальный клапан, готовый к применению. В случае несоответствия диаметра клапана диаметру эндоскопа эндобронхиальный клапан нанизывали на биопсийные щипцы, выведенные из канала эндоскопа, и вводили в просвет трахеи впереди эндоскопа. При этом также подбирали удобное для обзора положение клапана.
При вмешательстве использовали как местную анестезию, так и общее обезболивание. При бронхоблокации под местной анестезией эндоскоп с клапаном во время глубокого вдоха проводили через голосовую щель в трахею и далее, в блокируемый бронх. В случае, если больной находился на ИВЛ, доставку эндобронхиального клапана в бронх осуществляли через интубационную, трахеостомическую трубки или тубус ригидного бронхоскопа.
Окклюзия бронха что это
Поиск
Метод временной окклюзии бронхов и его эффективность у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами
В.Ю. МАТВЕЕВ¹, Р.М. ХАСАНОВ², А.В. БОНДАРЕВ¹, Л.Ю. КУЛАГИНА¹
¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
²Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Матвеев Валерий Юрьевич — кандидат медицинских наук, врач отделения торакальной хирургии, тел. +7-917-286-41-27, e-mail: [email protected]
Хасанов Расых Мирзазянович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры, заведующий отделением торакальной хирургии, тел. +7-927-423-61-62, e-mail: [email protected]
Бондарев Анатолий Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий бронхологическим кабинетом, тел. +7-917-267-39-58, e-mail: [email protected]
Кулагина Людмила Юрьевна — заведующая отделением клинической фармакологии, тел. +7-987-296-85-40, e-mail: [email protected]
В обзоре представлен обобщенный анализ информации из научных публикаций российских и зарубежных торакальных хирургов по применению временной эндобронхиальной окклюзии в лечении больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами.
Ключевые слова: эмпиема плевры, бронхоплевральные свищи, временная окклюзия бронхов.
V.Yu. MATVEEV¹, R.М. KHASANOV², A.V. BONDAREV¹, L.Yu. KULAGINA¹
¹Rebublical Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420068
²Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Method of temporary occlusion of the bronchi and its effectiveness in patients with pleural empyema with bronchopleural fistulas
Matveev V.Yu. — Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Thoracic Surgery, tel. +7-917-286-41-27, e-mail: [email protected]
Khasanov R.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Thoracic Surgery, tel. +7-927-423-61-62, e-mail: [email protected]
Bondarev A.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Bronchological Cabinet, tel. +7-917-267-39-58, e-mail: [email protected]
Kulagina L.Yu. — Head of the Department of Clinical Pharmacology, tel. +7-987-296-85-40, e-mail: [email protected]
The paper presents an analysis of the experience of the interim endobronchial occlusion in the treatment of patients with pleural empyema with bronchopleural fistulas Russian and foreign Thoracic Surgeons, on the basis of the available literature presented in scientific publications.
Key words: pleural empyema, bronchopleural fistulas, temporary occlusion of the bronchi.
Основные принципы лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами (БПС) вытекают из понимания этиопатогенеза, патоморфологических изменений в плевральной полости, причин и механизмов развития дыхательной недостаточности, тяжелой интоксикации, нарушений функций важнейших систем организма и параметров его гомеостаза. Таким образом, лечение больных с эмпиемой плевры должно быть интенсивным, комплексным и патогенетическим [1, 2].
Основным патогенетическим фактором развития и поддержания гнойного процесса в плевральной полости является наличие функционирующих БПС, приводящих к возникновению синдрома негерметизма легкого (СНЛ) и препятствующих его расправлению, что является основной причиной неудачных исходов лечения [3, 4]. Поэтому основным и решающим моментом в лечении эмпием плевры является ликвидация гнойного очага в легких и плевре, устранение бронхоплеврального сообщения. Существующие методы хирургического лечения эмпиемы плевры, направленные на эвакуацию гнойного содержимого из плевральной полости и очагов деструкции легких можно разделить на два типа: открытые — с применением торакотомии и закрытые или методы «малой хирургии» — без торакотомии. Одними из современных методов щадящего хирургического лечения эмпием плевры с бронхоплевральными свищами является временная обтурация бронхов (ВОБ) и видеоторакоскопия (ВТС) [5, 6].
Родоначальником временной эндобронхиальной окклюзии по праву считается польский бронхолог R. Rafinski, который в 1965 г. впервые применил искусственное закрытие бронха, несущего периферические свищи. В 1968 г. он сообщил о расправлении коллабированного легкого методом обтурации бронха у 11 детей, страдающих острой инфекционной деструкцией легких (ОИДЛ), осложненной пиопневмотораксом и назвал этот метод «временным пломбированием бронха» [7]. Большая заслуга по внедрению метода временной окклюзии бронхов в клиническую практику принадлежит отечественным ученым В.И. Гераськину, Ю.Ф. Исакову, Э.А. Степанову, О.Ф. Штыхно. Они первыми применили ВОБ у 12 детей с плевральными осложнениями стафилококковой деструкции легких [8]. Исследователями было показано, что ценой создания временного ателектаза пораженной доли легкого с помощью временной окклюзии бронха удается восстановить герметичность бронхиального дерева и расправить здоровые отделы легкого.
В настоящее время метод ВОБ находит применение у большого контингента взрослых больных со спонтанным и травматическим пневмотораксом [9], для остановки внутрибронхиального кровотечения [10,11], а также для интраоперационной блокады бронха пораженного участка легкого с целью предотвращения попадания патологического содержимого в противоположный бронх, однако наибольшее применение ВОБ находит у больных с острой инфекционной деструкцией легких, осложненной пиопневмотораксом, гигантскими абсцессами легких 15.
Механизм положительного действия временной окклюзии бронхов на течение гнойно-деструктивного процесса в легком при пиопневмотораксе состоит в следующем [17]:
Суммарный эффект воздействия ВОБ на организм больного зависит от соотношения отрицательных и положительных сторон воздействия метода, общего состояния больного, и во многом индивидуален. Прослеживаются некоторые общие закономерности развития функциональных изменений в организме больного, в связи с чем выделяют 4 фазы течения постокклюзионного периода. 1-я фаза — первичная реакция на окклюзию, она продолжается 1-2 суток и может протекать как с развитием положительных, так и отрицательных изменений основных показателей дыхания и кровообращения. 2-я фаза — адаптация, продолжается около недели и характеризуется постепенным улучшением общего состояния больных, стабилизацией основных показателей дыхания и кровообращения. 3-я фаза — приходится на 7–17-е сутки после начала окклюзии и характеризуется развитием воспалительных изменений в легком и бронхах. 4-я фаза — прослежена до 21-24 суток, в этот период происходит стабилизация общего состояния и стихание воспалительных изменений в легком на фоне продолжающегося гнойного эндобронхита. Выявленные особенности постокклюзионного периода диктуют необходимость дифференцированного подхода к выбору средств комплексной консервативной терапии, в зависимости от его фазы [18, 19].
К достоинствам ВОБ многие авторы относят ее непосредственное положительное влияние на общее состояние больных. После проведения временной окклюзии бронха в первые 2-3 суток нормализуется температура тела, уменьшается одышка, прекращается гнойное отделяемое из плевральной полости, повышается физическая активность больного. Уменьшение явлений дыхательной недостаточности происходит в результате герметизации бронхиального дерева пораженного легкого и исчезновения синдрома «бронхиального сброса», быстрого расправления непораженных участков легкого и их включения в функцию дыхания, снятия синдрома интоксикации [20, 21].
ВОБ положительно влияет на гемодинамику малого круга кровообращения и центральную гемодинамику. По данным О.Ф. Штыхно, после окклюзии бронхов и расправления здоровых отделов легкого отмечается значительное уменьшение анатомического шунтированияя крови в малом круге кровообращения (более чем в 2,5 раза), снижается или сразу же нормализуется давление в легочной артерии [22].
С.В. Гришаков и соавт. в своем исследовании показали, что динамика функциональных изменений кровообращения и легочного газообмена в различные сроки эндобронхиальной окклюзии зависит от уровня обтурации. При окклюзии долевого бронха нормализация функции внешнего дыхания (урежалась ЧД, уменьшался МОД до 20%, возрастала ЖЕЛ) и легочного газообмена (возрастало использование кислорода в сочетании с увеличением его потребления на 20-30%, нормализовался уровень РаСО2 и РаО2) происходит уже в первые сутки; после окклюзии главного бронха возрастают показатели напряженности дыхания, расстройство газообмена идет по механизму внутрилегочного шунтирования со снижением потребления кислорода и сохранением низкого КИО2. Изменения центральной гемодинамики после обтурации долевого бронха характеризовались возрастанием УО и повышением МОК, в то же время после окклюзии главного бронха УО снижался и поддержание МОК достигалось за счет возрастания тахикардии. Таким образом, авторы подчеркивают, что больные с окклюзией главного бронха находятся в менее выгодных функциональных условиях, что требует дополнительных интенсивных мер по поддержанию кардиодинамики и легочного газообмена [23].
Отрицательной стороной ВОБ является исключение бронхиального дренажа и ателектазирование легочной ткани, которое наступает на 2–3-и сутки обтурации. В совокупности эти два фактора могут привести к прогрессированию деструктивного процесса, вызванного зачастую анаэробной микрофлорой в отключенной от вентиляции части легкого [24].
Несмотря на многолетний опыт применения ВОБ в лечении эмпиемы плевры, осложненной БПС, показания и противопоказания к ее применению четко не определены. По мнению большинства авторов, непосредственным показанием к применению ВОБ у больных с пиопневмотораксом является невозможность расправления коллабированного легкого активной аспирацией и массивный сброс воздуха по дренажу [25]. Показанием к ВОБ считают большие размеры абсцесса без тенденции к уменьшению после дренирования, синдром «массивной утечки воздуха», обильное отделяемое из полости абсцесса, нарастание подкожной эмфиземы, возникающей после трансторакального дренирования полости [26].
Имеются сообщения о достаточно высокой эффективности использования ВОБ для лечения острой послеоперационной эмпиемы плевры при легочной несостоятельности и несостоятельности культи бронха после резекций легких. Длительное паренхиматозное воздухотечение после операций на легких вызывает коллапс оставшейся части легкого и создает реальную угрозу инфицирования плевральной полости. ВОБ, устраняя массивное воздухотечение, способствует расправлению легкого и предупреждает развитие эмпиемы [27].
Целесообразность применения ВОБ при лечении больных с хронической эмпиемой плевры (ХЭП) признается неоднозначно и не всеми авторами. Многие считают ее применение малоэффективным, однако большинство рекомендуют ее использование в качестве дополнительного лечебного мероприятия при подготовке больных к операции с целью улучшения условий санации плевральной полости и для профилактики аспирации гнойной мокроты в здоровые отделы легких [12, 28].
В.В. Уткин и соавт. считают бесперспективным применение ВОБ при распространенной гангрене, инфильтративной и фиброзно-кавернозной формах туберкулеза легких, а также с целью ликвидации свищей культи главного бронха после пульмонэктомии [29, 30]. В.Н. Перепилицын противопоказанием к ВОБ считает эндобронхит 3-й и 2-й ст. с выраженной тенденцией к отеку слизистой, в этой ситуации автор рекомендует проведение мероприятий, направленных на снижение воспалительного процесса в бронхе и в последующем применение прерывистой окклюзии. При гангрене легкого и гангренозном абсцессе, осложнившемся пиопневмотораксом, временная окклюзия хотя и не приводит к ограничению гнойного процесса, но может с успехом применяться при подготовке больных к оперативному лечению [12, 16, 28, 31].
Большинство авторов окклюзию бронхов выполняют под наркозом жестким бронхоскопом Фриделя с инжекционной искусственной вентиляцией легких. Вместе с тем, имеются сообщения о проведении окклюзии бронха под местной анестезией с применением фибробронхоскопа [9]. J.H. Ellis et al. осуществляли временную окклюзию бронха у больного с двухсторонней деструкцией легких баллонным катетером под контролем флюороскопа без применения бронхоскопа и отметили высокую эффективность этой методики [32].
Однозначного мнения о сроках применения ВОБ в лечении эмпием плевры не существует. Б.Н. Федоров и соавт., В.П. Молодцова и coaвт. рекомендуют выполнять ВОБ в течение первых 10 дней существования пиопневмоторакса. Кроме того, выделяют раннюю (через 48-72 часа после дренирования) окклюзию, которая показана при широких бронхиальных свищах, и отсроченную ВОБ (через 5-7 дней) — при нешироких свищах [17, 30].
До применения временной окклюзии бронхов всем больным необходимо проводить комплексное лечение, направленное на стабилизацию деструктивного процесса в легком, санацию бронхиального дерева и плевральной полости, уменьшение степени выраженности интоксикации и легочно-сердечной недостаточности, повышение иммунологической реактивности организма (6, 8, 12, 14, 17, 18).
Целесообразность применения ВОБ в сочетании с активной аспирацией через ранее установленные дренажи в плевральной полости признается всеми авторами, что создает условия для активного расправления коллабированного легкого, способствует снижению интоксикации и является мерой профилактики бронхогенной диссеминации гнойной инфекции. Эффективность применения закрытых методов дренирования с активной аспирацией колеблется от 47,8 до 81,3%, в хроническую форму переходит 16,8-32% случаев, с летальностью до 19%. Основной причиной недостаточной эффективности дренирующих методов является наличие бронхоплевральных свищей, которые не только препятствуют расправлению легкого и поддерживают гнойный процесс, но и ограничивают возможность промывания плевральной полости. Данный недостаток устраняется с помощью ВОБ [31, 33, 34].
Эффективность метода ВОБ обеспечивается многими факторами. Но вопрос о степени и коррекции их влияния на результат лечения методом ВОБ окончательно не решен. Среди них одним из самых важных является определение локализации «несостоятельного» бронха. Так Т.Б. Иванова, С.В. Гришаков, так же, как и R. Rafinski, применяли визуальный поиск устья несостоятельного бронха во время бронхоскопии [7, 12, 20]. Для определения локализации бронхиальных свищей в первую очередь используются данные различных рентгенологических исследований: анализ рентгенограмм грудной клетки больного, выполненных до коллапса легкого; использование бронхографии водорастворимыми рентгенконтрастными веществами; проведение плеврографии [16, 17].
С целью осмотра плевральной полости и выявления периферических бронхиальных свищей применяют торакоскопию [5]. А.Н. Кабанов и соавт., И.Н. Денисов и соавт., Е.А. Цеймах и соавт. вводили в плевральную полость раствор красящего вещества с одновременным осмотром бронхов пораженного легкого через бронхоскоп [9, 18, 35]. В.П. Молодцова наряду с другими методами применяла метод индикации гелия в плевральной полости с помощью газового анализатора, вводимого через канал бронхофиброскопа последовательно в каждый долевой бронх легкого [28].
Наиболее надежным и хорошо зарекомендовавшим себя является метод поисковой окклюзии бронха, предложенный в 1974 г. В.И. Гераськиным [8]. Суть данного метода состоит в последовательной обтурации долевых бронхов синтетической пломбой при поднаркозной бронхоскопии с форсированным дыханием через бронхоскоп и одновременной регистрацией сброса воздуха по дренажам плевральной полости. В случае прекращения сброса воздуха из плевральной полости, бронхиальные свищи локализуются в той доле легкого, которую вентилирует обтурированный бронх. Некоторые авторы для поисковой окклюзии применяли баллонный катетер Фогарти или катетер с раздувающейся манжеткой, которые вводились параллельно бронхофиброскопу [28]. Значительно сокращает время для поисковой окклюзии изолированное продувание исследуемого бронха с регистрацией сброса воздуха из плевральной полости. Для этого применяются двухпросветные бронхоблокаторы, а также бронхофиброскоп с раздувающейся манжеткой на конце [19]. Таким образом, обнаружение бронха с бронхоплевральным сообщением и в настоящее время остается сложной и окончательно не решенной задачей, требующей дальнейшего поиска более простых, надежных и безопасных методов.
Наиболее целесообразной при существующей технике выполнения окклюзии является обтурация долевого, двух долевых или промежуточного бронха. Изолированная окклюзия сегментарных бронхов, как правило, оказывается недостаточно эффективной. Применение окклюзии главного бронха может быть методом выбора только в тех случаях, когда использование других способов лечения невозможно в силу тяжести состояния больного, а выполнение окклюзии более дистальных отделов бронхиального дерева технически невыполнимо или неэффективно. Окклюзия главного бронха больными переносится тяжелее, и результаты лечения значительно хуже [18].
В то же время ряд авторов сообщают о благоприятных исходах лечения больных пиопневмотораксом окклюзией главного бронха, указывая при этом на ее более низкую эффективность по сравнению с окклюзией долевых бронхов [18, 28].
Эффективность метода ВОБ зависит и от качества материала, используемого для окклюзии. R. Rafinski в 1965 г. для обтурации бронха использовал эмульсию, содержащую 20 частей талька в 40% растворе иодолипола, Ю.Ф. Исаков и соавт. (1978) — эмульсии сульфадимезина в 40%-ном растворе иодолинола, а Ю.Н. Левашов и соавт. (1983) — иодполивинол. А.Н. Кабанов и Л.А. Ситко (1985) обтурацию периферических бронхоплевральных свищей осуществляли клеевыми цианокрилатными композициями путем селективной катетеризации бронхов под рентген-телевизионным контролем. О применении цианокрилатных композиций для закрытия послеоперационных бронхиальных свищей сообщали Ю.Н. Левашев и соавт. (1989), А.Н. Кабанов и соавт. (1992), В.П. Молодцова (1994). Тем не менее использование цианокрилатных композиций для временной окклюзии бронхов при пиопневмотораксе не нашло широкого применения [21, 28].
В литературе имеются сообщения о применении фиброзно-желатинового обтуратора, желатиновой губки, коллагеновых пломб с заданным сроком рассасывания. Однако большинство авторов указывают на плохую сцепляемость коллагена со слизистой бронха, нередко приводящую к самопроизвольному отхождению таких пломб при кашле, и невозможность применения их в повседневной практике [28]. Тем не менее С.В. Гришаков (1987) считает, что окклюзия сегментарных бронхов должна выполняться рассасывающимися материалами, так как извлечение пломб из сегментарных бронхов может представлять значительные трудности. В случае миграции таких мелких обтураторов они легко откашливаются больными и не приводят к асфиксии.
Большинство авторов предпочитают использовать нерассасывающиеся материалы. Лучшим на сегодняшний день является крупнопористый поролон, который обладает хорошей эластичностью, достаточной механической прочностью, плотно фиксируется в просвете бронха и обеспечивает полную его герметичность. В.П. Молодцова считает наиболее перспективным видом окклюзии сочетание обтурации мелких сегментарных бронхов рассасывающимися губками, а долевых бронхов — поролоновыми блокаторами [17]. Для повышения герметичности и возможности рентгенологического контроля некоторые ученые применяют импрегнирование поролона иодолиполом. Однако такая обработка обладает и существенными недостатками: в результате пропитывания иодолиполом губка плохо фиксируется в бронхе и может мигрировать в бронхиальное дерево. Поэтому В.П. Молодцова предлагает использовать обработку пopoлоновых обтураторов порошком тантала, который не имеет отмеченных недостатков и обладает большой рентгеноконтрастностью [28]. А.Ф. Греджев и соавт. изготавливают поролоновую пломбу на металлической основе [15]. Большинство авторов применяют поролоновые обтураторы в форме шара, диаметр которого в 2-3 раза превышает диаметр обтурируемого бронха [18, 20]. В то же время В.Ф. Соботович и А.С. Коган сообщают о применении поролоновых обтураторов, которые лишь в 1,5-2 раза превышали диаметр обтурируемого бронха, а Т.Ф. Петренко и соавт. применяли обтуратор, изготовленный в виде цилиндра диаметром 1,0-1,5 см и длиной 1,5-2 см. Однако существует опасность смещения таких узких обтураторов. При применении же обтураторов больших размеров возможно развитие выраженных деструктивных изменений в стенке обтурируемого бронха и окклюзированной легочной ткани [18, 28].
Я.Г. Колкин с соавт. использовали полый обтуратор из поролона на гибкой металлической основе с санационным катетером, через который проводилась проточная санация пораженного участка легкого ниже уровня окклюзии [24].
Противоречиво освещен в литературе вопрос о необходимых сроках окклюзии. В первых работах, опубликованных в нашей стране, оптимальными сроками считали 7-10 суток. Однако, как показывали результаты лечения, эти сроки ВОБ у взрослых больных с пиопневмотораксом оказались недостаточными для получения стойкого лечебного эффекта[29]. Поэтому большинство авторов чаше всего применяют 2-недельную временную окклюзию бронха [16, 18, 20]. В то же время А.Ф. Греджев и соавт. указывают, что обтурацию необходимо продолжать до 3 недель, а возникающие изменения в стенке бронха носят обратимый характер [15]. По данным С.В. Гришакова, Ю.Н. Левашева с соавт. срок окклюзии не должен превышать 21-24 дня, так как увеличение продолжительности окклюзии не улучшает результатов лечения больных и может привести к необратимым морфологическим изменениям в легком [18, 21]. По мнению Т.Б. Ивановой сроки ВОБ должны зависеть от общего состояния больного, уровня интоксикации и от степени выраженности воспалительных изменений в окклюзированной доле легкого. При наличии умеренных изменений автор рекомендует применять непрерывную методику с перетампонадой через 7 дней. При выраженных изменениях в окклюзированной доле рекомендуется применение прерывистой методики. Таким образом, можно добиться значительной продолжительности окклюзии [20]. Так В.П. Быков (1990) сообщает об увеличении общей продолжительности ВОБ у одного больного до 32 дней, Т.Ф. Петренко и соавт. (1987) — до 45 дней, а А.Ф. Греджев и соавт. (1983) — до 52 дней. Т.Ф. Петренко с соавт. (1987) показанием к удалению обтуратора считают расправление легкого при полном прекращении поступления воздуха по плевральным дренажам в течение 5-6 дней; уменьшение и очищении плевральной полости при стабилизации ее размеров в течении 5-6 дней; неэффективность временной окклюзии бронха [14].
Таким образом, из анализа известной литературы следует настоятельная необходимость дальнейшего усовершенствования методики временной окклюзии бронхов. В литературе отсутствуют четкие критерии оценки результатов лечения. Непосредственные результаты лечения с применением ВОБ оцениваются по совокупности клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. В.П. Молодцова руководствуется следующими критериями: полное выздоровление, когда у пациентов отсутствовали клинико-рентгенологические признаки заболевания; клиническое выздоровление, когда отсутствовали клинические признаки заболевания, а при рентгенографии выявлялись незначительные изменения в виде сухих остаточных плевральных или внутрилегочных полостей; неудовлетворительные, когда не удалось добиться ликвидации бронхоплеврального или бронхиального свища и процесс принимал хроническое течение [17]. Ф.Ф. Агаев и соавт. считают хорошим результатом при создании стойкой герметичности в плевральной полости и полном расправлении легкого с последующим выздоровлением больного; удовлетворительным — при частичном расправлении легкого с наличием небольшой остаточной полости, исчезновением дыхательной недостаточности, тяжелой интоксикации, ускорением сроков последующего лечения; отрицательным — при сохранении бронхиального свища отсутствии тенденции к стойкому расправлению легкого, сохранении дыхательной недостаточности [3]. Большинство авторов, оценивая результаты лечения больных с пиопневмотораксом методом ВОБ, сообщает о хороших непосредственных результатах. Полное и клиническое выздоровление по данным И.Н. Денисова и соавт., Б.Я. Гаусмана и соавт., Т.Ф. Петренко и соавт., Ю.Н. Левашева и соавт., В.Н. Перепелицына достигается в 86-94,4% случаев [5, 26, 30, 35]. Несколько ниже процент полного и клинического выздоровления (от 71 до 83%) приводят А.Н. Кабанов и соавт., С.В. Грищаков, В.П. Молодцова 17.
Большинство авторов, применявших ВОБ при лечении острого пиопневмоторакса считают метод высокоэффективным и рекомендуют его к широкому применению [17, 18, 25]. Частым исходом пиопневмоторакса при применении ВОБ является расправление легкого с образованием остаточной плевральной полости (13-54% пациентов) [16-18, 26].
В научной литературе мало обсуждается вопрос о факторах, влияющих на эффективность проводимого лечения с применением ВОБ. Т.В. Иванова считает, что результаты лечения, прежде всего, зависят от длительности коллабирования легкого до применения окклюзии, от распространенности процесса и тяжести пиопневмоторакса [20].
Отсутствие эффекта при применении ВОБ чаще всего бывает связано с наличием ригидного легкого, из-за массивных наложений на висцеральной плевре, прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, наличием множественных свищей во всем легком, неадекватным дренированием плевральной полости, раннем прерыванием окклюзии, возникновением различных осложнений в процессе окклюзии. Неудовлетворительные результаты при применении этого метода имеют место в 8-13% случаев [14, 16, 25, 35].
Обобщающих сообщений и попыток классификации различных осложнений, связанных с применением ВОБ в отечественной и зарубежной литературе не обнаружено. Н.В. Путов и соавт. считают одной из причин возникновения различных осложнений связанных с использованием ВОБ стремление многих авторов выполнять окклюзию сразу же после дренирования плевральной полости на фоне активного воспаления в бронхиальном дереве [31]. По данным различных авторов, во время ВОБ наиболее часто встречаются воспалительные осложнения, такие как гнойный эндобронхит в месте нахождения обтуратора и дистальнее его, прогрессирование деструктивного процесса в ателектазированной части легкого. Наблюдается негерметизм легкого связанный с «ослизнением» обтураторов, их миграция в другие отделы бронхиального дерева, кровотечение из слизистой бронха при длительной окклюзии, образование резких сужений (стенозов) бронхов 2-й и 3-й степени в месте нахождения обтуратора после окклюзии у 4,7% больных [5, 12, 15, 17, 20, 30].
Летальность при применении ВОБ колеблется от 1,9 до 10%. Причинами смерти являются пневмогенный сепсис, прогрессирование гнойного процесса, тотальная эмпиема плевры [14, 20].
Таким образом, анализ литературных публикаций показывает, что временная окклюзия бронхов нашла широкое применение у больных с эмпиемой плевры, осложненной БПС. Однако, несмотря на значительный опыт ее применения, многие вопросы все еще остаются нерешенными. Окончательно не решен вопрос о показаниях к применению ВОБ в лечении эмпием плевры, о возможных безопасных и эффективных методах поиска бронхоплевральных сообщений, сроках окклюзии. Не рассматривается вопрос о необходимых условиях для эффективного применения ВОБ. Требуется дальнейшая разработка лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений при ВОБ. Мало работ, касающихся применения ВОБ в комбинированном хирургическом лечении и анализа его эффективности.
Обобщая данные литературы, следует отметить, что за последние годы малотравматичные способы хирургического лечения нашли широкое применение в практике клиник, занимающихся проблемами торакальной хирургии. Особенно это актуально при лечении послеоперационных эмпием плевры с бронхиальными свищами. Актуальным остается вопрос об их сочетанном использовании с целью повышения эффективности хирургического лечения эмпиемы плевры больных эмпиемой плевры с БПС. Поэтому целесообразность поиска новых и совершенствование известных «щадящих» методов лечения эмпием плевры, определения их места в алгоритме комбинированного хирургического лечения не вызывает сомнений и в настоящее время.