какая вероятность заболеть туберкулезом повторно
«Заболеть туберкулезом может и совершенно благополучный человек»
Двадцать четвертого марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом. О портрете среднестатистического российского больного, положительных тенденциях в укрощении инфекции, и все еще сохраняющемся риске заражения в общественных местах, рассказала «Медновостям» главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава РФ, директор НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, профессор Ирина Васильева.
Ирина Анатольевна, многие считают, что туберкулез — это удел социально неблагополучных людей, а их самих это никогда не коснется. Кто среднестатистический пациент фтизиатра? Можете составить его портрет?
— Это совершенно неправильное представление, заболеть туберкулезом может и совершенно благополучный человек, даже с хорошим иммунитетом, если он встретился в неблагоприятный момент своей жизни с заразным больным. Если говорить о портрете, то чаще всего это молодой человек 24-35 лет, который ведет активный образ жизни, и при этом, возможно, перерабатывает. У него есть средства хорошо питаться, но нет на это времени. То есть, он мало спит и нерегулярно питается, плюс стрессы на работе. Еще, конечно, должна быть встреча с инфекцией, которая могла произойти, когда угодно, даже 10 лет назад. Но просыпается эта инфекция в организме, когда у человека падает иммунитет. По любой причине: из-за болезни, переутомления, стресса.
Но, конечно, социально-неблагополучные люди входят в группу риска. Их иммунитет ослабляют плохие жизненные условия, алкоголизм, наркомания. Всегда выше заболеваемость в местах лишения свободы — из-за ухудшения условий, проживания в общей камере, скученности. Причем речь идет не о заражении, а именно о развитии заболевания, не проявлявшегося в нормальных условиях. Заразные заключенные в общие камеры не попадают — на входе всем обязательно проводятся флюорографические осмотры, и, если выявляется туберкулез, человека лечат в тюремной больнице.
Какие еще есть группы риска?
— В развитии туберкулеза играют свою роль не только социальные и поведенческие, но и медицинские факторы. Так, больные сахарным диабетом, по данным ВОЗ, заболевают туберкулезом в 4-5 раз чаще. Вероятность заболеть повышается у людей с хроническими заболеваниям легких, желудочно-кишечного тракта, а также у больных, которые получают лекарственные препараты, подавляющие иммунитет. Такие препараты применяются при лечении рака, ревматологических заболеваний, после трансплантации.
В группу повышенного риска входят больные ВИЧ-инфекцией, у которых нет иммунной защиты. При встрече с больным заразной формой туберкулезом ВИЧ-инфицированный подхватывает палочку Коха, и это очень быстро развивается в болезнь, чего не произошло бы у человека с хорошим твердым иммунитетом. Если заражение туберкулезом произошло раньше, чем заражение ВИЧ, то бактерия туберкулеза просыпается, провоцируя заболевание. По статистике, вероятность развития туберкулеза при ВИЧ-инфекции увеличивается в 30-40 раз. И хотя в последние годы, общая численность больных туберкулезом в России уменьшается, доля таких больных с ВИЧ-инфекцией растет.
А как вообще происходит встреча с инфекцией? Можно ли заразиться туберкулезом в транспорте, других общественных местах?
— Это может случиться где угодно — в транспорте, в супермаркетах. Даже не обязательно встретиться с заразным больным напрямую, достаточно просто вдохнуть воздух, в котором остались капельки его мокроты. Такое часто происходит в закрытых пространствах с большой скученностью людей. Но это еще не значит, что подхвативший инфекцию здоровый человек с нормальной иммунной системой обязательно заболеет. В 9 случаях из 10 срабатывает иммунитет, но вот люди, чей организм чем-либо ослаблен, попадают в оставшиеся 10%. Заразиться туберкулезом можно в любом возрасте, и чаще всего это происходит в молодости. Но инфекция может дремать в организме человека, пока спокоен и стабилен, и защищен иммунитетом, а просыпается тогда, когда происходит сбой.
Способствуют развитию болезни и всевозможные социальные потрясения — это влияет на эмоциональный фон, и как следствие — на защитные силы организма.
Это то, что произошло в нашей стране после развала Советского Союза?
— В 90-е годы нестабильная обстановка в стране, неустроенность, миграционные процессы серьезно повлияли на рост заболеваемости. Рост туберкулеза, связанный с социально-экономическими потрясениями в нашей стране, отмечался в конце 90-х — начале 2000-х годов. Дело в том, что туберкулез — болезнь, которая медленно развивается и медленно отступает. По статистике, пик заболеваемости пришелся на 2002 год, а пик смертности — на 2005 год. То есть развитие эпидемии туберкулеза шло 10 лет, а сейчас идет постепенный спад, но отголоски того периода еще ощущаются.
Рост заболеваемости после распада Союза был связан еще и с потерей контроля над туберкулезом. Была дестабилизирована и разрушена наша противотуберкулезная служба, возникли проблемы с ее финансированием. Туберкулез — это инфекция, которая должна жестко контролироваться, иначе заболеваемость сразу идет вверх.
Сейчас этот контроль восстановлен?
— Да. И благодаря этому в России снижаются показатели заболеваемости и смертности, особенно выраженно это стало в последние 3-4 года. У нас есть на сегодняшний день предварительные данные за 2016 год: заболеваемость составила 53,3 случая на 100 тысяч населения, а смертность — 7,8 на 100 тысяч. То есть, за последний год смертность снизилась на 15%, а заболеваемость — на 7,7%. Это очень хорошая динамика, в истории до сих пор не было примеров снижения смертности столь высокими темпами.
Каким именно опытом сможет поделиться Россия и с кем?
— Прежде всего Россия может поделиться со странами с высоким бременем туберкулеза своей системой диспансерного наблюдения и раннего активного выявления болезни. И сейчас ВОЗ рекомендует другим странам по нашему примеру активно заниматься поиском больных. Такой практики нет ни в одной стране мира, существует лишь пассивное выявление. То есть, когда больной, обеспокоенный какими-то симптомами обращается к врачу, и при обследовании у него выявляется туберкулез. Российская фтизиатрическая служба, чтобы выявить туберкулез, проводит скрининговые осмотры здорового населения. И это самая надежная профилактика туберкулеза.
У взрослых это флюорографическое исследование, которое позволяет выявить заболевание на ранней стадии, когда оно не успело нанести существенного ущерба организму, а также еще не заразно, и человек не представляет опасности для окружающих. У детей скрининги проводят с помощью кожных проб, которые позволяют выявить факт инфицированности. Это нужно, чтобы поймать тот момент, когда ребенок уже проконтактировал с микобактерией туберкулеза, и предпринять необходимые профилактические меры, а также отобрать детей для углубленной диагностики на выявление развившегося заболевания в его начальной стадии.
В последние годы в России разработаны и внедрены новые алгоритмы диагностики и лечения туберкулеза с акцентом на персонифицированный подход в отношении наиболее проблемных лекарственно устойчивых форм туберкулеза, чего нет в клинических рекомендациях других стран. Также Россия славится активно развивающейся фтизиатрической наукой и инновациями, в практику внедрены и с успехом применяются отечественные диагностические разработки, которыми заинтересовались зарубежные коллеги.
Кроме того, ВОЗ обратила внимание на всю российскую систему контроля и диспансерного наблюдения. Человек наблюдается у фтизиатра не только пока он болен, но и еще какое-то время после выздоровления, проходит профилактически курсы лечения. И, конечно, вакцинация. Многие западные страны уже отказались от вакцинации, и это оправдано, потому что у них низкая заболеваемость. Но в странах с высокой заболеваемостью вакцинация очень важна — прививка БЦЖ не защищает полностью от туберкулеза, но предотвращает развитие у детей его тяжелых, смертельных форм.
Почему такие прививки не делаются взрослым людям?
— Потому что взрослые, в основном, уже имеют латентную туберкулезную инфекцию, то есть инфицированы микобактерией туберкулеза. И в этих случаях вакцинироваться уже нельзя. Раньше у нас была трехступенчатая вакцинация: при рождении, в 7 лет, в 14 и в 21 год. Сначала отменили последнюю ревакцинацию, потому что к 20-21 году все люди уже инфицированы, и вакцинировать уже некого. Сейчас уже отменили и ревакцинацию в 14 лет. Но для взрослого человека нет большого смысла в вакцинации, так как такой вакцины, которая бы защищала от туберкулеза полностью, пока нет.
О симптомах туберкулеза, его диагностике, лечении и профилактике читайте во второй части интервью с профессором Васильевой.
Роспотребнадзор
Роспотребнадзор
Актуальные темы
Если член семьи болен туберкулезом
Если член семьи болен туберкулезом
ТУБЕРКУЛЕЗ – заразное заболевание, вызываемое микобактериями.
Источником заражения является больной открытой формой туберкулеза – бацилловыделитель.
Кто может заразиться туберкулезом?
Заразиться туберкулезом может каждый, но наибольшему риску заражения и заболевания туберкулезом подвергаются люди, находящиеся в семейном контакте с бацилловыделителем. Очень восприимчивы к туберкулезной инфекции дети.
Вы можете заразиться туберкулезом:
Больной туберкулезом легких, выделяющий микобактерии
должен:
не должен:
Каждый больной туберкулезом должен вести себя так, чтобы не быть постоянным источником заражения, то есть соблюдать правила личной гигиены.
От его культуры, дисциплинированности зависит здоровье других людей.
Что делать, если туберкулезом болен Ваш близкий
Больного открытой формой туберкулеза надо госпитализировать в стационар, его отстраняют от работы до прекращения бацилловыделения.
Если больной выехал из квартиры, был госпитализирован, а также перед возвращением родильниц из роддомов или в случае смерти больного на дому проводится заключительная дезинфекция работниками дезинфекционной станции.
Вещи больного, постельные принадлежности, ковры подвергаются камерной дезинфекции.
Для обеззараживания посуды, белья используют кипячение в 2 % растворе соды в течение 30 минут или погружение в дезинфицирующий раствор.
Дезинфицирующие средства больным выдают в тубдиспансере
Вещи больного, посуду хранить отдельно.
Мыть посуду, стирать белье больного следует тоже отдельно.
Особое внимание нужно уделить уборке квартиры:
Члены семьи больного туберкулезом должны:
Что делать, если в семью, в квартиру прибывает больной туберкулезом – родственник, сосед, освободившийся из мест лишения свободы?
Согласно Постановлению Правительства РФ от 25.12.2001 г. № 892 «О реализации Федерального Закона № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» больные туберкулезом обязаны по прибытии на новое постоянное место жительства в 10-дневный срок явиться в туберкулезное отделение. Если больной по какой-либо причине не сделал этого, Вы можете сообщить о его прибытии в Вашу квартиру сами в противотуберкулезный диспансер.
Где и как можно заразиться туберкулезом
Любой человек может заразиться туберкулезом где угодно (в метро, в автобусе, в гостях). На земном шаре каждую секунду один человек заражается туберкулезом. Основным источником инфекции являются кашляющие больные туберкулезом легких (легочной формой туберкулеза), а также больные животные. Установлено, что один больной хронической формой туберкулеза может выделить в течение суток до 7,5 миллиардов микробов и заразить в среднем 15 человек в год. При кашле мельчайшие капельки, содержащие туберкулезные бактерии разбрызгиваются на расстояние 1-1 ½ метра от больного. За один кашлевой толчок их образуется до 3 тысяч. Затем эти капельки высыхают и превращаются в пылевые частицы. Заражение обычно происходит в помещении, в воздухе которого такие частицы могут сохраняться очень долго. Особенно большому риску подвергаются люди, длительное время находящиеся в контакте с больным в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате или в кругу семьи. Возможно также контактное заражение от больных туберкулезом людей и животных. При этом микобактерии поражают кожу и слизистые. Заражение контактным путем может возникнуть при использовании зараженной одежды больных и других их предметов (игрушек, книг, посуды и т.д.), при уходе за больными животными. Описаны случаи контактного заражения у хирургов, патологоанатомов, мясников. У детей и подростков существенное значение имеет пищевой путь передачи инфекции. Это наблюдается при употреблении в пищу инфицированного мяса, молока и молочных продуктов от коровы больной туберкулезом вымени. Пищевое заражение, как правило, приводит к возникновению процесса в органах брюшной полости. Сравнительно редко встречается внутриутробное заражение плода от больной туберкулезом матери. При этом важным условием является поражение туберкулезом детского места.
КАК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЗАРАЖЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?
Зараженность микобактериями туберкулеза определяется с помощью специальной туберкулиновой кожной пробы (реакции Манту). Метод, при котором используют туберкулиновую пробу, называют туберкулинодиагностикой. Туберкулинодиагностика применяется не для всех категорий населения, а только для детей, подростков и молодых лиц до 30 лет. Ее основной целью является выявление зараженности туберкулезом и отбор лиц для проведения им противотуберкулезных прививок. Для постановки туберкулиновой пробы используют туберкулин. Он представляет собой фильтрат убитых нагреванием микобактерий туберкулеза и состоит из белков, полисахаридов, липидных фракций и нуклеиновых кислот. Учитывая тот факт, что туберкулин не содержит живые палочки Коха, введение его в организм не может вызвать заболевание туберкулезом. Туберкулин вводится стерильным шприцом внутрь кожи средней трети предплечья. Результаты пробы оцениваются врачом или специально обученной медицинской сестрой через 72 часа. На месте введения туберкулина могут быть следующие изменения:
Для профилактики туберкулеза наиболее важно выявить свежее, недавнее или, так называемое, первичное заражение. Чем раньше выявлено у ребенка (подростка или другого лица) первичное заражение и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем больше вероятность предупредить развитие заболевания. Положительную туберкулиновую пробу у первично зараженного человека фтизиатры называют термином «вираж». Лица с «виражом» туберкулиновой пробы подлежат тщательному клинико – рентгенологическому обследованию в условиях противотуберулезного диспансера. Для предупреждения перехода заражения в заболевание им в течение 2 – 3 месяцев назначаются противотуберкулезные препараты (тубазид, фтивазид и др.)
У ВСЕХ ЛИ ЛЮДЕЙ, ЗАРАЖЕННЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ВОЗНИКАЕТ ЗАБОЛЕВАНИЕ?
Заразиться туберкулезом еще не значит заболеть. Вероятность заболеть активным туберкулезом у здорового человека, получившего палочку Коха, составляет около 5 – 10%. При этом заболевание, чаще всего, наступает не сразу, а в первые 1 – 2 года после заражения. У большинства же людей, инфицированных микобактериями, туберкулез не развивается. Единственным свидетельством наличия туберкулезной палочки в организме у этих практически здоровых людей являются положительные туберкулиновые пробы.
КАКИЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮТ ПЕРЕХОДУ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЗАБОЛЕВАНИЕ?
В возникновении заболевания у зараженного туберкулезом человека играют роль два фактора: число попавших в организм микобактерий, а также состояние защитных сил организма. Число микобактерий, попавших в организм, зависит от близости контакта с больным туберкулезом и массивности имеющегося у него бактериовыделения.
На состояние защитных сил организма оказывает влияние целый ряд факторов:
КАК УБЕРЕЧЬ СЕБЯ И СВОИХ ДЕТЕЙ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА?
Существуют специфические и неспецифические методы предупреждения туберкулеза. К неспецифическим методам относятся:
Противотуберкулезная вакцина формирует невосприимчивость организма к туберкулезной инфекции и поэтому является основным методом специфической профилактики туберкулеза у детей. Противотуберкулезная вакцина может в 80% случаев предотвратить развитие туберкулеза в течение 15 лет, если вакцинация проведена до заражения, т.е. детям с отрицательными туберкулиновыми пробами.
Установлено также, что повсеместное проведение прививок снижает заболеваемость туберкулезом в 5-10 раз, резко уменьшает появление тяжелых, остропрогрессирующих форм болезни. Если заболевание возникает у привитого реьенка, то оно протекает более доброкачественно, без осложнений, в виде легких форм. Основным вакцинным препаратом, широко используемым во всем мире для специфической профилактики туберкулеза, является вакцина БЦЖ. Названа она так в честь ее авторов – французских ученых Кальметта и Герена. В результате многократных пересевов в течение 18 лет на специальной среде Кальметт и Герен получили в 1914 году разновидность микобактерий туберкулеза, потерявших свою способность вызывать заболевание, но сохранивших способность создавать противотуберкулезный иммунитет. Многочисленные опыты по заражению животных убедили ученых в безвредности этого вида микобактерий. В 1921 году стали прививаться новорожденные дети во Франции. Несколько позже – в других странах Европы, а, начиная с 1925 года, вакцинацию против туберкулеза стали применять в СССР. Вакцинация БЦЖ в нашей стране поводиться всем здоровым новорожденным на 3-4 день жизни. Защитное действие вакцины проявляется не сразу, а только через 1,5-2 месяца после ее введения. В связи с этим перед выпиской родильницы и ребенка из родильного дома все члены семьи новорожденного, а также другие лица, проживающие с ними в одной квартире, обязаны пройти профилактическое рентгенофлюорографическое обследование на туберкулез. В тех случаях, когда в семье новорожденного есть больной туберкулезом, его изолируют от ребенка не менее чем на 2 месяца после проведения вакцинации новорожденному. Как правило, в таких ситуациях больного госпитализируют в туберкулезный стационар, а квартиру подвергают тщательному обеззараживанию. Если больной отказывается от госпитализации, то мать с ребенком задерживают в родильном отделении на 6-8 недель. Продолжительность иммунитета, вызванного вакциной БЦЖ, равна примерно 5-7 годам. По истечении этого срока возникает необходимость в ревакцинации (повторной вакцинации).
В соответствии с действующим Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь ревакцинация БЦЖ проводиться в возрасте 7 лет детям, неинфицированным туберкулезом, т.е. с отрицательными туберкулиновыми пробами. Второй метод специфической профилактики туберкулеза – химиопрофилактика – заключается в ведении противотуберкулезных препаратов здоровым лицам, находящимся в условиях опасности возникновения заболевания. Химиопрофилактика стимулирует иммунитет к туберкулезу. Ученые доказали, что заболеваемость туберкулезом при проведении химиопрофилактики снижается в 5-7 раз. В нашей стране химиопрофилактика назначается:
Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является тубазид.
Какая вероятность заболеть туберкулезом повторно
В современных эпидемических условиях развития туберкулезной инфекции проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания остается актуальной. Больные с рецидивами туберкулеза ежегодно пополняют контингенты противотуберкулезных диспансеров и могут быть одним из источников увеличения числа больных с хроническими формами туберкулеза, в том числе пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Показатель частоты рецидивов характеризует качество лечебно-диагностических мероприятий как при проведении основного курса лечения, так и при переводе пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения [1, с. 142].
По данным официальных источников в России эпидемиологические показатели по туберкулезу легких в 2017 г. имеют тенденцию к снижению. Так, заболеваемость туберкулезом органов дыхания в 2008 г. составила на 100 000 населения 82,5, в 2017 г. – 46,8; распространенность туберкулеза – 179,7 и 104,9 (соответственно); факт клинического излечения туберкулеза органов дыхания в 2008 г. – 31,5 случаев, в 2017 г. – 38,2; повторное заболевание туберкулезом: рецидивов в 2008 г. выявлено 11,4 и в 2017 г. снизилось до 9,0. Также отмечается существенная положительная динамика в эффективности лечения впервые выявленных больных. За указанный период времени прекращение бактериовыделения увеличилось с 65,4% до 70,7%, закрытие полостей распада в легких – с 50,8% до 62,9%. Абациллирование контингентов, состоящих на учете, составляет в 2008 г. 36,1%, в 2017 г. – 45,9%, с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за этот же период данный показатель оказался существенно ниже: 12,7% и 22,8% соответственно. Доля МЛУ у впервые выявленных больных имеет тенденцию к росту – 10,7 и 27,4 в 2008 г. и 2017 г. соответственно. Среди контингентов, состоящих на учете, этот показатель за указанный период имеет существенную тенденцию к росту – 23,4 и 54,0 [2, с. 13]. Аналогичные данные представлены другими авторами за период 2005–2016 гг. [3, с. 54; 4, с. 34]. Многие авторы анализируют частоту и причины возникновения рецидива туберкулеза легких. Вместе с тем недостаточно изучена эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких и с рецидивом заболевания в сравнительной оценке. Фармакоэкономический анализ основного курса лечения больных туберкулезом легких при первичном выявлении процесса проводился рядом авторов [5, с. 47; 6, с. 22], но не рассматривались экономическая значимость и ущерб, вызванный необходимостью повторного курса лечения пациента в связи с рецидивом туберкулеза легких.
Следовательно, целесообразно не только изучение причин рецидивов туберкулеза легких, но и принятие предупредительных мер по их развитию, что реально создаст условия для обоснованного снижения финансовых затрат на лечение больных и улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу.
Цель работы: выявить ведущие причины, влияющие на эпидемическую ситуацию при туберкулезе легких и снижающие эффективность лечения при рецидиве заболевания, что усугубляет фармакоэкономические затраты при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских материалов 138 пациентов, переведенных из активной группы диспансерного наблюдения в неактивную группу после завершения основного курса лечения. Выделены две группы наблюдения. Основную группу (1-я группа) составили 68 пациентов, у которых имели место рецидивы туберкулеза легких после перевода в неактивную группу диспансерного наблюдения; группа сравнения (2-я группа) представлена 70 пациентами, переведенными в третью группу диспансерного наблюдения и не имевшими повторного проявления туберкулезного процесса при наблюдении в неактивной группе.
Проведено сопоставление в группах наблюдения по следующим признакам: пол, возраст, структура клинических форм при впервые выявленном туберкулезе легких и рецидиве туберкулеза, сопутствующие туберкулезу заболевания, распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения основного курса лечения, социальный статус больных, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам при исходном заболевании и рецидивах, эффективность лечения впервые выявленных больных и по поводу рецидива туберкулеза легких. Проведена оценка сроков и обоснованности перевода пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения в соответствии с нормативными документами Минздрава РФ. Проанализированы сроки возникновения рецидива туберкулеза легких в неактивной группе диспансерного наблюдения.
Всем больным – как с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, так и с рецидивом заболевания – выполнялись комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включая исследование мокроты / промывных вод бронхов на возбудитель туберкулеза (МБТ) методом микроскопии, ПЦР и посева на питательные среды, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография органов грудной полости. В показанных случаях проводились трахеобронхоскопия и другие виды инструментального исследования.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе по гендерному признаку и возрасту установлено, что туберкулез органов дыхания в обеих группах наблюдения в 3 раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Причем как у мужчин, так и у женщин впервые выявленный процесс и повторное заболевание диагностированы в трудоспособном возрасте, преимущественно в 30–55 лет (p