К какому возрасту окончательно созревают нефроны
События
Анонс
У нас в гостях
Aктуальная тема
Рубрики
ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ
Последние новости
Здоровый ребенок
Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
К моменту рождения созревание почек еще не закончено. Клубочки у новорожденных значительно меньше, чем у взрос лых, их фильтрующая поверхность составляет 30% нормы взрос лого. Канальцы короче и уже. По сравнению со взрослыми ре абсорбция мочи у детей снижена.
С возрастом органы мочевыделения меняются. У детей млад шего возраста размеры почек относительно больше, отношение их массы к массе тела новорожденного составляет 1 : 100, у взрос лого человека — 1 : 200.
Верхний полюс почки находится на уровне XI—XII грудно го позвонка, нижний — на уровне IV поясничного позвонка. К 2 годам эти особенности расположения почек исчезают. В по следующие годы рост почек соответствует росту тела.
Почки в первые годы жизни имеют дольчатое строение. Кор ковый слой развит недостаточно. Клубочки у новорожденного располагаются компактно. Количество клубочкового фильтра та у детей в первые месяцы жизни понижено по причине того, что фильтрующая поверхность у них значительно меньше, чем у взрослых (см. табл. 15).
При росте почки наблюдается равномерное развитие не фронов.
Количество мочи, образующееся у ребенка, в норме можно приблизительно рассчитать по формуле:
V = 100 x (n + 5), где V — объем мочи за сутки;
где V — объем мочи за сутки;
Для выведения шлаков детям требуется больше воды, чем взрослым. Обезвоживание у детей наступает значительно быст рее. Дети, получающие грудное молоко, полностью усваивают его, и продуктов, удаляемых через почки, очень мало. В связи с этим при низких функциональных возможностях, несовер шенстве систем, регулирующих водносолевой обмен, ребенок поддерживает постоянство внутренней среды. При замене груд ного молока другими продуктами нагрузка на почки возрастает, увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, почки работают с большим напряжением, изменяется кислот ность мочи.
Почки участвуют в поддержании осмотической регуляции об мена крови и внеклеточной жидкости, поддержании кислотно щелочного равновесия.
Моча образуется в результате активной функции нефрона, с помощью которой происходит ультрафильтрация плазмы в ка пиллярах клубочков, в канальцах происходят обратное всасы вание воды, глюкозы, синтез и секреция необходимых для орга низма соединений. Через фильтрующую мембрану клубочков из плазмы крови проходят низкомолекулярные водорастворимые соединения. Почечный фильтр не пропускает клеточные элемен ты и белки.
Регуляция мочеобразования происходит через гипофиз, над почечники, гуморальным и нервным путями. Выведение воды регулируется антидиуретическим гормоном. Альдостерон — гормон коры надпочечников — повышает обратное всасывание натрия и выведение калия. В первые 3 месяца выделяется 90 мл мочи на 1 кг веса, в возрасте 10 лет — 25—35 мл на 1 кг веса в сутки.
Мочеточники. Мочеточники у детей раннего возраста отно сительно шире, более извилисты, чем у взрослых. Стенки мо четочников снабжены плохо сформированными мышечными и эластичными волокнами.
Мочевой пузырь. У новорожденных мочевой пузырь — оваль ной формы и находится выше, чем у взрослых. Его слизистая обо лочка полностью сформирована. С возрастом ребенка утол щаются его мышечный слой и эластические волокна. Емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет 50 мл, в 1 год — 200 мл.
Мочеиспускательный канал. У мальчиков его длина состав ляет 5—6 см, у взрослых мужчин — 14—18 см.
Особенность мочеиспускания у детей
Мочеиспускание новорожденного производится благодаря врожденным спинальным рефлексам. При достижении воз раста 12 месяцев полностью закрепляется условный рефлекс на мочеиспускание (см. табл. 16).
Самым информативным показателем мочевой системы яв ляется анализ мочи. Цвет мочи в норме желтый, окраска мочи зависит от концентрации мочевых элементов. Она может ме няться при приеме метиленового синего, рибофлавина и от пи щевых пигментов.
Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность при стоянии мочи зависит от присутствия большого количества солей, кис лотных элементов, бактерий, слизи и жира.
Моча имеет слабокислую реакцию, при искусстевенном вскармливании — слабощелочную.
Плотность мочи колеблется в пределах 1002—1030. Она за висит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, по тоотделения. Моча у детей раннего возраста менее концентри рована (см. табл. 17).
На величину плотности мочи влияет присутствие в ней белка, глюкозы и других веществ. Снижение относительной плотности мочи наблюдается при хронической почечной недостаточности, гипофизарной недостаточности и других заболеваниях. Увеличе ние плотности мочи возникает при больших потерях жидкости.
В осадке мочи обычно обнаруживаются 1—2 клетки плоско го эпителия. При воспалительных процессах происходит увели чение этого показателя.
Клетки цилиндрического эпителия обнаруживаются в осад ке мочи в единичных числах.
Эритроциты могут быть единичными: 0—1 в поле зрения, до 2х у девочек.
Лейкоциты также обнаруживаются в нормальной моче 5— 6 в поле зрения.
Единичные гиалиновые и восковидные цилиндры могут об наруживаться у здоровых людей при физической нагрузке.
Белок в моче обнаруживается при физическом напряжении, воспалительных и хронических заболеваниях почек, когда по вышается проницаемость мембранного фильтра.
Глюкоза в моче может проявляться при нарушениях угле водного обмена.
Кетонурия обнаруживается при частой рвоте, расстройствах обмена веществ.
Увеличение количества мочи (полиурия) характерно для боль ных сахарным диабетом, хроническим нефритом, при отхож дении отеков, после лихорадочных заболеваний.
Олигурия (уменьшение количества мочи на 20—30%) или от сутствие мочи зависят от уменьшения или полного прекращения выделения мочи почками, а также — от рефлекторного спазма и препятствия оттоку в нижних отделах почек. Причинами оли гурии могут быть заболевания сердца и почек, потери жидко сти при рвоте, поносе, недостаточном приеме жидкости.
Дизурия (нарушение мочеиспускания с задержкой мочи в мо чевом пузыре) чаще всего связана с рефлекторным спазмом сфинктера мочевого пузыря при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, поражении центральной нервной систе мы и других заболеваниях.
Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) наблюдается при диабете, хронической почечной недостаточности, охлаждении.
Болезненное мочеиспускание может отмечаться при цисти тах и других заболеваниях мочевыводящих путей.
Наряду с общим анализом мочи производится количествен ное определение эритроцитов и лейкоцитов в моче. Для этого собирают суточную порцию мочи (проба Аддис–Каковского) либо 1 мл мочи (проба Нечипоренко).
Особенности сбора мочи у детей
Для обычного общего анализа собирают утреннюю порцию мочи в чистую бутылочку. Перед мочеиспусканием наружные половые органы обмывают теплой водой. Если имеются признаки воспаления половых органов, мочу получают с помощью катетера, обычно это делает врач. Для сбора мочи у новорожденных используют специальные мочеприемники. Катетеризация мочевого пузыря у детей раннего возраста проводится в исключительных случаях.
Проба по Зимницкому определяет количество выделяемой мо чи и ее относительную плотность в течение суток. Мочу соби рают через 3 ч. Особого режима питания, двигательной актив ности не требуется.
Суточный диурез должен составлять 2/3 принятой жидкости, из них дневной диурез — 2/3.
Для пробы заранее подготавливают емкости, на каждой из 8 емкостей ставятся норма и время. Ребенок в день исследова ния опорожняет мочевой пузырь в 6.00 ч утра, последующие порции собирают в пронумерованную посуду.
Ночью будят ребенка. Если в какоето время ребенок не мочился, емкость отправляют в лабораторию пустой.
Проба Аддис–Каковского. Эта проба производится наряду с об щим анализом для определения эритроцитов, лейкоцитов и ци линдров в суточной порции мочи (см. табл. 18).
При биохимических методах исследования мочи опреде ляются белок, желчные пигменты, желчные кислоты, уроби лин, сахар, ацетон и т. д. Важное клиническое значение имеет определение солей.
Бактериологическое исследование мочи. Перед исследованием проводится тщательный туалет наружных половых органов. За тем открывается стерильная пробирка или банка, и ребенок мочится, заполняя ее на 1/2 или 3/5 объема. Процедура про водится четко и быстро, чтобы флакон оставался открытым ми нимальное время и края его не соприкасались с нестерильны ми поверхностями, чтобы исключить попадание бактерий из окружающей среды. Собирается моча в середине или конце мочеиспускания.
Сбор мочи на сахар. Утром ребенку необходимо опорожнить мочевой пузырь от ночной мочи, после этого провести тщатель ный туалет наружных половых органов и собирать мочу в про градуированную трехлитровую банку. На ней отмечают показа тели объема (100, 200, 300, 400 мл и т. д.).
После сбора отмечается суточный диурез, моча мешается стеклянной палочкой, отливают 200 мл мочи и отправляют ее на исследование.
Инструментальные обследования при заболеваниях почек у детей
УЗИ дает возможность оценить размеры почек и лоханок, их расположение, состояние ткани и почек.
Рентгенологические методы исследования:
1) экскреторная урография, диагностирующая пороки мочевого пузыря, уретры, почек;
2) ретроградная пиелография, исследующая состояние мочевого пузыря, мочеточников, почек.
Для исследования кровообращения почек проводится по чечная ангиография.
Радиоизотопные методы исследования применяются для оценки функции, для определения динамики патологическо го процесса.
Биопсия почки заключается в прижизненном исследовании почечной ткани с изучением ее морфологической структуры.
Почки. Норма и патология
О том, что такое почки и зачем они нужны в нашем организме, хотя бы в общих чертах известно, наверное, каждому. Несколько хуже мы, неспециалисты, разбираемся в строении почек; впрочем, о лоханках, клубочках и канальцах тоже слышали многие, как слышали что-то и о методе гемодиализа, т.е. об аппарате «искусственная почка». Еще сложнее разобраться в почечных болезнях, поскольку в отношении далеко не всех нефрологических заболеваний на сегодняшний день окончательно прояснены причины возникновения (этиология) и механизмы развития (патогенез). Но в любом случае будет не лишне освежить в памяти базовые сведения об этом удивительном органе, его значении и тех опасностях, которые ему угрожают, – учитывая, что любые проблемы с почками автоматически становятся серьезной проблемой для всего организма в целом.
Строение
Почки представляют собой парный орган экскреторной (выделительной) системы, который в силу внешнего сходства чаще всего сравнивают с фасолиной или бобом. Однако размерами почка значительно больше: если усреднить индивидуальные вариации, то габариты почки взрослого человека составляют примерно 11 х 3,5 х 5,5 см, масса от 120 до 200 г. Расположены почки в забрюшинном пространстве, у задней брюшной стенки, по обе стороны от позвоночного столба, обычно на границе поясничного и грудного отделов. Асимметрия висцерального пространства (анатомического устройства и взаимного расположения внутренних органов) обусловливает несколько более высокое положение левой почки над правой; кроме того, левая почка немного больше.
Оболочкой почки служит жировая ткань, под которой имеется слой плотной соединительной ткани (фиброзная капсула). В вогнутую, углубленную часть «фасолины» (почечные ворота), входит почечная ножка – сложный жгут, содержащий систему кровоснабжения (подводящая кровь почечная артерия и отводящая вена), иннервирующие почку нервы, лимфатические протоки, а также устье-лоханку (полость, куда выходят открытые чашечки выводных сосочковых протоков) и мочеточник – узкий трубчатый канал, уходящий вниз к мочевому пузырю. В совокупности почечное ложе (внешняя соединительнотканная фасция), ножка, жировая и фиброзная оболочки обеспечивают целостность, фиксацию и относительную неподвижность почки, – по крайней мере, в норме она должна оставаться в пределах отведенного ей пространства и в вертикальной ориентации, где выделяют верхний и нижний полюсы. В разрезе почка имеет сложную структуру: различается темный красно-коричневый корковый слой и светло-серый мозговой, глубинный. Мозговой слой образован дренажными элементами пирамидальной формы (число почечных пирамид варьирует от 8-10 до 20-24), которые через малые и большие чашечки открываются в лоханку.
Паренхиматозной, – т.е. основной, функциональной, специализированной, – структурной единицей почки является нефрон (подобно клеткам-гепатоцитам в печени или сердечным мышечным кардиоцитам). Однако нефрон – не клетка; по сути, это орган, орган многоклеточный и очень сложно устроенный, несмотря на микроскопические размеры (идеально здоровая человеческая почка содержит от одного до двух миллионов непрерывно функционирующих нефронов). Собственные названия составляющих нефрона, – капсула Шумлянского-Боумена, петля Генле и т.д., – запоминать или записывать сейчас не станем. Нам важнее понимать, что «знаменитый» почечный клубочек представляет собой сплетение микрокапилляров, где начинается первичная фильтрация кровяной плазмы. Часто (и правомерно) используется термин «ультрафильтрация»: мембранные поры клубочкового фильтра настолько малы, что протеиновые макромолекулы они не пропускают, сепарируя их от необходимых организму аминокислот (белковых составляющих), а также от воды, глюкозы, электролитных ионов, полезных низкомолекулярных соединений, – что и усваивается по мере транспорта первичной мочи по канальцам «к выходу» из почки.
Не менее знаменитые почечные канальцы, проксимальные и дистальные (соотв., ближайшие и удаленные) выводят в почечные чашечки уже вторичную, окончательную мочу, содержащую концентрированные шлаковые продукты метаболизма. Из почечной лоханки она поступает в мочеточник, далее – в накопительный мочевой пузырь, откуда известным способом исторгается через уретру вовне.
Функции
Основная задача почки – фильтрация крови, что включает обратный захват полезных веществ и выведение с мочой бесполезных, избыточных, вредных, токсичных соединений (кетоновых, аммиачных и мн.др.). Например, аммиак, источник азота в организме, сам по себе является высоко ядовитым и действует на живые ткани крайне разрушительно, поэтому его приходится преобразовывать в не столь опасную мочевину, – конечный продукт белкового распада, – и выводить их организма.
Однако экскреторной функцией задачи почек не ограничиваются. Говоря технически, это многофункциональное устройство, которое задействовано также в поддержании кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, в обмене веществ и даже в нейрогуморальной регуляции. Иными словами, почка представляет собой еще и эндокринную железу, – которая, как и другие железы внутренней секреции, вырабатывает несколько биоактивных веществ-регуляторов. В частности, гормон ренин регулирует секреторную активность надпочечников и посредством каскадных биохимических реакций участвует в обеспечении нормального артериального давления (отсюда широко известная гипертензия «от почек» при многих нефрологических заболеваниях), а эритропоэтин (гемопоэтин) стимулирует продукцию красных кровяных телец.
По поводу ренина сделаем лингвистическую ремарку: все медицинские термины, начинающиеся как с «нефро-», так и с «рено-», равноценно указывают на почки; разница лишь в том, что первый корень греческий, а второй латинский.
Патология почек
Принимая во внимание многофункциональность и чрезвычайную сложность почек (здесь мы рассматриваем, конечно, очень упрощенную модель), этот парный орган просто обречен на уязвимость. Почки крайне болезненно реагируют, в частности, на ушибы, на систематическую интоксикацию (скажем, пивную) и диетологические перекосы в сторону острой пищи, на обменные нарушения и ряд соматических заболеваний. Отдельную обширную группу составляют почечные воспалительные процессы – по своей этиологии они могут носить инфекционный, аутоиммунный или сочетанный характер. Смертельно опасен вовремя не диагностированный рак почки (обычно карцинома).
К наиболее распространенной патологии почек относятся воспаления: пиелонефрит и гломерулонефрит, а также мочекаменная болезнь, или нефролитиаз.
Главная беда заключается в том, что при дегенерации и отмирании нефронов их запас не пополняется. И если расхожая поговорка «Нервные клетки не восстанавливаются!» верна лишь отчасти, то погибшие нефроны не восстанавливаются точно, и в течение жизни их количество постоянно сокращается.
Эпидемиологические сводки свидетельствуют о достоверном учащении нефрологических заболеваний в последние десятилетия; эта устойчивая статистическая тенденция однозначно связана с образом жизни и питания современного человека, ненормальным режимом потребления жидкости, самоубийственными привычками (скажем уж прямо: зависимостями), экологическими факторами, бесконтрольным приемом медикаментов.
Патологические процессы в почках коварны тем, что до определенного момента могут протекать латентно, бессимптомно, – но затем почечная недостаточность быстро приобретает системный характер (задержка жидкости в организме, общая интоксикация, ацидоз, т.е. смещение рН среды в кислотную сторону, стойкая гипертония и мн.др.), а в острых формах стремительно прогрессирует и при отсутствии адекватной помощи становится фатальной. Большинство нефрологических заболеваний обусловливают интенсивный болевой синдром (одна почечная колика чего стоит), требуют длительного и дорогостоящего лечения. Необратимость дегенерации, атрофии, некроза почечной паренхимы на сегодняшний день оставляет лишь два радикальных выбора: пересадка почки (не случайно это самая частая трансплантологическая операция в мире) или применение аппаратуры гемодиализа, т.е. внешней фильтрации крови. То и другое сопряжено с массой колоссальных сложностей.
Не понимать все это, не пытаться внести хотя бы минимальные защитно-профилактические коррективы в свое существование – очень опасно и неразумно. Почки относятся к числу тех органов, которые беречь надо, увы, смолоду. Беречь и защищать, в том числе, от собственного табачно-алкогольного безволия, кулинарно-потребительского слабодушия, аптечно-медикаментозной безответственности и сексуально-инфекционной беспечности. Но если уж заболело или что-то нарушилось в мочевыводящей системе – умнее всего бежать к врачу сразу же. Само не пройдет.
Научная электронная библиотека
Шапошникова Н. Ф., Деларю Н. В., Заячникова Т. Е., Давыдова А. Н.,
4. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫ
Особенности функционирования мочевыводящей системы
К моменту рождения морфофункциональное развитие почек еще не завершено, поэтому регуляция водно-электролитного баланса осуществляется с меньшей эффективностью по сравнению со взрослыми. Наибольшая интенсивность постнатального роста почек отмечается на первом году жизни, а рост их продолжается до 16 лет. У новорожденных детей в корковом веществе находится большое количество недифференцированных почечных телец, отмечается незрелость канальцевого аппарата почек. Соотношение толщины коркового и мозгового веществ у новорожденных составляет 1:4, в то время как у взрослых это соотношение равно 1:2. В течение первого года жизни толщина коркового вещества увеличивается на 100 %, тогда как мозгового вещества лишь на 42 %. B процессе роста формируются поверхностные нефроны, увеличивается диаметр гломерул, длина и диаметр канальцев, особенно тонкого сегмента петли Генле, и изменяется структура эпителия.
При рождении у ребенка все функции почек незрелые, что обусловливает функциональные особенности реагирования на внешние раздражители. Одной из характерных особенностей является сниженная клубочковая фильтрация, в результате которой новорожденный ребенок не способен быстро и адекватно реагировать на водную нагрузку, что объясняет один из механизмов предрасположенности новорожденных к формированию отеков. Но ограничения выделительной функции почек не приводят к грубым нарушениям гомеостаза, которые можно было бы ожидать, так как интенсивный рост новорожденного ребенка характеризуется высоким уровнем анаболизма таких веществ, как азот, калий, натрий, кальций, фосфор и вода.
Другой характерной особенностью почек новорожденного является анатомическая и функциональная гетерогенность нефронов. Наиболее зрелыми в почке новорожденного являются юкстамедуллярные нефроны. Но низкая осмолярность мочи, характерная для новорожденного, обусловлена тем фактором, что в результате низкого катаболизма белков в этом возрастном периоде экскреция мочевины минимальная, а именно ее накопление в интерстиции медуллярного слоя почек и вносит огромный вклад в процесс концентрирования мочи. Поэтому у детей, получающих искусственное вскармливание, созревание концентрационной функции почек идет более быстрыми темпами в условиях более высокого катаболизма белка.
Исходя из вышесказанного, для новорожденных детей характерен гломеруло-канальцевый дисбаланс, который отражается в морфологическом и функциональном превосходстве клубочков над проксимальными канальцами в незрелом нефроне. В результате указанного дисбаланса большая часть гломерулярного фильтрата не подвергается реабсорбции в проксимальном канальце, несмотря на то что количество канальцев и площадь поверхности, мембран достаточны для осуществления реабсорбции.. У недоношенных детей помимо незрелости проксимальных канальцев отмечается незрелость и дистальных канальцев. У таких детей дистальные отделы нефрона характеризуются высоко ‘пассивной проницаемостью, низким уровнем активного транспорта, а также нечувствительностью к минералокортикоидам. Последняя обусловлена малой плотностью и низкой активностью Na-каналов.
Внутриутробно созревание канальцев начинается еще во втором триместре беременности, наибольшая активность этого процесса отмечается на 32–36 нед. гестации и продолжается в постнатальном периоде. При рождении длина проксимальных канальцев в 10 раз меньше, чем, у взрослых, поэтому реабсорбция всех веществ происходит медленнее. Окончательное созревание канальцевых функций происходит к 1,5–2 годам.
У новорожденного ребенка количество образующегося фильтрата в 4 раза меньше, чем у взрослого человека, и оно постепенно увеличивается в течение первого года жизни. Существенно отметить, что количество выделяемой мочи при расчете на стандартную поверхность тела с возрастом не меняется, что указывает на возрастание в ходе постнатального онтогенеза не только клубочковой фильтрации, но и на изменение канальцевой реабсорбции.
По-видимому, невысокая скорость клубочковой фильтрации в период новорожденности носит защитно-приспособительный характер, так как канальцевый аппарат почки является незрелым к моменту рождения и не способен справиться с большими водно-электролитными нагрузками.
Концентрация креатинина в плазме крови отражает два фактора – скорость клубочковой фильтрации и мышечную массу.
Выявлена четкая корреляция с возрастом гестации: чем меньше возраст ребенка, тем больших значений достигает креатинин сыворотки и тем медленнее происходит его снижение. У здоровых доношенных новорожденных концентрация креатинина в плазме крови к 10-му дню снижается и остается на этом уровне в течение первых двух лет жизни (табл. 12).
Уровень креатинина у детей
Выявлена отчетливая обратная зависимость клиренса креатинина от тяжести соматического состояния ребенка (длительность и интенсивность дыхательной и инотропной поддержки). Скорость клубочковой фильтрации ниже у детей, перенесших перинатальную асфиксию, особенно у тех, которые нуждались в проведении искусственной вентиляции легких. Уровень снижения клубочковой фильтрации коррелирует с тяжестью гипоксии. Помимо этих состояний, снижением клубочковой фильтрации сопровождается полицитемия, гипербилирубинемия.
Физиологически низкие почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации должны учитываться, особенно у недоношенных новорожденных, при назначении объема инфузионной терапии и при определении дозировок медикаментозных препаратов, основным путем экскреции которых являются почки.
Необходимо помнить, что еще большая стимуляция ренин-ангиотензиновой и аденозиновой системы (при гипоксии) при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) могут привести к почечной недостаточности.
У новорожденных возможно возникновение мочекислого инфаркта за счет отложения мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в папиллярных протоках. Чаще мочекислый инфаркт развивается у доношенных новорожденных (25–30 %) на первой неделе жизни. У недоношенных новорожденных частота развития мочекислого инфаркта почек составляет 10–15 %. Развитие мочекислого инфаркта у глубокодонедоношенных детей является исключительной редкостью.Несмотря на такое название данного транзиторного состояния, дистрофии эпителия канальцев не происходит. Причина повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой (около 5–10 мг/сут. у новорожденных детей с мочекислым инфарктом) заключается в катаболической направленности обмена веществ и распада большого количества клеток в это время. В результате цитолиза из нуклеиновых кислот ядер образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота.
У новорожденных водно-электролитный гомеостаз имеет свои особенности, которые необходимо учитывать, назначая инфузионную и медикаментозную терапию.
Фаза физиологической олигурии характеризуется сниженным мочеотделением в первый день после рождения.
Фаза физиологической полиурии характеризуется увеличением диуреза и солеуреза вне зависимости от водной дотации на 2–3-й день. Продолжительность этой фазы и диурез индивидуальны, но чаще всего она длится не более 96 ч.
В фазе стабилизации диуреза скорость клубочковой фильтрации не меняется, а мочевой ток и экскреция натрия падают до значений, характерных для предиуретической фазы. Диурез становится пропорционален объему водной дотации (табл. 13).
Уровень диуреза у детей
Количество мочи, мл/сутки
Число мочеиспу сканий
Количество мочи на 1 мочеиспускание, мл
В первые дни жизни экскреция натрия чрезмерно высока. Чем меньше гестационный возраст, тем выше экскреция натрия. Недоношенные дети (менее 35 нед. гестации) теряют большое количество натрия с мочой с развитием отрицательного натриевого баланса. В первые недели жизни происходит установление функции реабсорбции, и экскреция натрия снижается, с дальнейшей тенденцией к увеличению за счет увеличения числа нормально функционирующих нефронов
У новорожденного имеет место положительный баланс калия, из-за незрелости клеток собирательных трубочек экскреция этого электролита снижена. Задержка калия в организме ребенка является удачной адаптационной характеристикой, так как растущий организм нуждается в большом количестве калия. Но баланс калия в организме новорожденного регулируется не только почками, но и желудочно-кишечным трактом.
Проводя коррекцию водно-электролитного дисбаланса, необходимо помнить о том, что помимо ренальных потерь жидкости на 2–3-и сутки жизни экстраренальные потери у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) могут доходить, по различным данным, до 14,7–17,5 %. Некоторые авторы сравнивают глубоконедоношенных детей с ожоговыми больными по показателю экстраренальных потерь.
Назначая инфузионную терапию недоношенному ребёнку, врач должен ориентироваться не на нормы объема инфузии, а на баланс основных биохимических показателей и на динамику диуреза и изменения массы тела. Натрий плазмы необходимо держать в границах концентрации 130–145 мэкв/л, калий – в границах 4–6 мэкв/л. Не следует забывать, что дотацию калия можно осуществлять только при уровне диуреза 1,5 мл/кг/ч и выше. Глюкозу плазмы у недоношенного ребенка следует держать в границах 2,5–8 моль/л. По различным исследованиям потребность в жидкости у недоношенного ребенка массой 750 грамм колеблется от 72 до 228 мл/кг/сут. Таким образом, при работе с недоношенными детьми врач должен с большой внимательностью относиться к массе тела ребенка, взвешивать, если позволяет состояние больного, не реже двух раз в сутки. У детей, находящихся в крайне тяжелом состоянии на искусственной вентиляции легких, имеет смысл проведение продленной катетеризации мочевого пузыря и взвешивание ребенка не реже одного раза в сутки. В предиуретической фазе олигурия – нередкое явление, и поэтому не следует активно ее лечить в первые сутки жизни. Однако анурию у недоношенного ребенка в первые сутки жизни нужно расценивать как грозный патологический симптом.
С первых минут после рождения и в течение всей жизни почка участвует в поддержании кислотно-основного равновесия. Сразу после рождения для всех новорожденных характерен транзиторный ацидоз. Он является прямым следствием родов, во время которых за счет особенностей маточно-плацентарного кровотока pH крови всегда уменьшается на 0,08–0,2 ед., составляя в момент рождения около 7,27. Учитывая функциональные особенности почек, для новорожденных в течение первого месяца жизни характерен физиологический ацидоз, величина pH крови на 0,03–0,05 ед. ниже, чем у более старших детей. Концентрационная способность почки у детей достигает уровня взрослых к 18 мес.
Дети, питающиеся грудным молоком, выделяют гипотоничную мочу, а дети, находящиеся на искусственном вскармливании, имеют более высокие значения относительной плотности мочи. Концентрационная способность почек при искусственном вскармливании развивается быстрее, чем при грудном.
Несмотря на способность к максимальному разведению мочи, новорожденные не могут так же быстро, как взрослые, экскретировать гипотоническую нагрузку, что в конечном итоге создает опасность положительного водного баланса и развития отеков.
Почка человека продолжает формироваться на протяжении первых лет жизни. Почка новорожденного отличается от почки взрослого человека по способности к поддержанию гомеостаза. Гормоны и внутриклеточные сигнальные системы у новорожденного направлены в первую очередь на процессы роста и дифференцировки, а регуляция водно-электролитного баланса осуществляется менее эффективно по сравнению с почкой взрослого. Почка новорожденного более чувствительна к гипотензии, чем к гипоксии.
Новорожденные более предрасположены к развитию преренальной острой почечной недостаточности
Почка новорожденных более предрасположена к пиелонефриту по сравнению со взрослыми. Почка новорожденного также больше, чем в другие периоды детства, предрасположена к формированию камней в условиях нарушения состава мочи.
Семиотика ведущих синдромов и лабораторного обследования мочевыводящей системы
Адаптация к внеутробному существованию приводит к перестройке функционального состояния систем и органов, что нередко сопровождается формированием пограничных состояний. Часто трактовка выявленных лабораторных изменений приводит к трудностям в дифференциальной диагностике. Поэтому мы стремились отразить особенности семиотики патологии и пограничных состояний мочевой системы.
Отеки могут быть общими (генерализованными) и местными (локальными). Различают отеки периферические, полостные и достигающие степени анасарки (с асцитом, гидротораксом, гидроперикардом).
Появление отеков можно объяснить нарушениями распределения жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным внеклеточным пространствами. Из-за своих физиологических особенностей новорожденные дети склонны к быстрому образованию отеков. Организм новорожденного ребенка содержит 75–80 % воды по сравнению с 60 % у взрослых, у новорожденных детей объем внеклеточной жидкости в 2 раза больше, чем у взрослых (40 и 20 % соответственно). Новорожденный ребенок в силу функциональных особенностей почек не может быстро реагировать на увеличение водной дотации, что приводит к быстрому возникновению отеков. Этот процесс усугубляется особой гидрофильностыо тканей новорожденных детей. В образовании отеков имеют патогенетическое значение множество факторов. Дифференциальную диагностику отеков почечного происхождения, особенно у преждевременно родившихся детей, проводят с мягкими отеками при переохлаждении, заболеваниях сердца.
Заключение о почечном генезе отека можно сделать только тогда, когда у ребенка исключены другие причины отечного синдрома и когда отеки сочетаются с выраженными изменениями показателей лабораторных исследований (протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхлоремия) и длительной анурией.
Олигурия – стойкое снижение диуреза до 1/3 возрастной нормы или менее 0,3 мл/кг/ч.
Физиологическая олигурия наблюдается в первые 2–3 дня после рождения из-за становления лактации. На развитие физиологической олигурии также влияет тот факт, что после рождения дети угнетены и вяло сосут. Говоря о физиологическом снижении диуреза в первые сутки жизни, необходимо помнить о том, что олигурия может считаться физиологической; если ребёнку не проводится дотация воды. При назначении инфузионной терапии диурез должен соответствовать водной нагрузке, а его задержка должна быть расценена, как грозный патологический симптом функциональных или органических изменений функции почек, которые требуют немедленной терапии. Олигурия менее 0,5 мл/кг/ч за первые 24 ч жизни также требует обследования.
По механизму возникновению олигурия бывает преренальной, ренальной, постренальной.
В неонатальном периоде наибольшую актуальность имеет олигурия преренальной этиологии, или вазомоторная нефропатия. Преренальная олигурия прежде всего связана с гипоксией, сопровождающей асфиксию в интранатальном периоде, и СДР. Также вазомоторная нефропатия может развиваться при сильном обезвоживании, при наличии у матери сахарного диабета.
Для преренальной олигурии характерны высокие концентрации натрия и высокая осмолярность мочи, в то время как дисплазии и уропатии сопровождаются низкими величинами этих показателей.
Полиурия – это выделение избыточного количества мочи, более чем в 2 раза превышающее возрастную норму 1500 мл/м2. В основе ее может лежать водный или солевой (осмотический) диурез.
Водный диурез возникает при избыточном употреблении воды, приводящем к снижению осмолярности плазмы крови за счет разведения и к угнетению секреции АДГ, что вызывает уменьшение реабсорбции воды в собирательных трубочках. Различают физиологическую и патологическую полиурию. Физиологическая особенно характерна для недоношенных детей, у которых на 2–4-е сутки жизни отмечается повышение диуреза и солеуреза вне зависимости от водной дотации. Патологическая полиурия развивается вследствие нарушения осморегулирующей функции почек из-за структурных изменений в системе канальцев и/или интерстиция.
Осмотический диурез обусловлен избыточным поступлением в организм солей, введением осмотических диуретиков (например, маннитола), а также экзо- и эндогенной гипергликемией.
Для этой группы больных, в отличие от полиурии при водном диурезе, характерна довольно высокая осмолярность, приближающаяся к таковой плазмы крови.
При полиурии обычно бывает учащено мочеиспускание – поллакиурия. Это может наблюдаться также при охлаждении, цистите, при раздражении уретры кристаллами соли.
Протеинурию у новорожденных считают отклонением от нормы при увеличении содержания белка в моче более 0,33 г/л, так как в связи с пониженной проницаемостью базальных мембран и постнатальными изменениями почечной гемодинамики у детей в первые 3–5 дней жизни может наблюдаться транзисторная протеинурия, которая в среднем составляет 0,15 мг/кг/ч. У недоношенных детей со сроком гестации 30–34 нед. суточная потеря белка более высока. Здоровый новорожденный за сутки выделяет с мочой белка до 50–100 мг/л. В процессе адаптации к внеутробной жизни белок из мочи исчезает. Чем меньше зрелость ребенка при рождении, тем на более продолжительное время сохраняется протеинурия. У здорового доношенного новорожденного потеря белка с мочой снижается до нормальных значений в течение 2–3 недель.
Протеинурия до 3,3 г/л, являясь сопутствующим симптомом, сопровождает состояние тяжелой дегидратации, переохлаждение, сердечную недостаточность, острый период инфекционно-воспалительных заболеваний. По мере улучшения общего состояния ребенка протеинурии этого типа проходят без какой-либо специальной терапии.
Гематурия. Здоровый новорожденный ребенок экскретирует менее 3 эритроцитов в 1 мм9 мочи. На значительную гематурию указывает эритроцитурия более 10 в 1 мм3. В генезе всех гематурий наибольшее значение имеют острые нарушения гемодинамики в сосудах почек.
Гематурию могут вызывать некоторые лекарственные препараты, например антибиотики, диуретики, противосудорожные препараты, гепарин. Эритроцитурии может способствовать также родовая травма и инфекции мочевыводящих путей, гранулярный цистит (особенно микоплазменной этиологии).
Изменение цвета мочи до насыщенного желтого бывает признаком высокой плотности мочи, связанной с эксикозом. Коричневый цвет наблюдается при наличии желчных пигментов, а присутствие уратов, порфирина при мочекислом диатезе новорожденного придают моче кирпично-красноватый оттенок. Красный цвет пеленок у новорожденного также может быть обусловлен инфекцией мочевыводящих путей, вызванной Serracea marcescens, так как данный микроорганизм продуцирует красный пигмент.
Изменения в анализе мочи при мочекислом инфаркте (диатезе) в виде повышенной экскреции мочевой кислоты наблюдаются на первой неделе жизни. В мочевом осадке могут отмечаться гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. Интенсивная окраска мочи нередко оставляет на пеленке пятно желто-кирпичного цвета. Все эти изменения проходят к концу 1-й недели. Обнаружение подобных признаков с середины 2-й недели является признаком патологии.
Лейкоцитурия, бактериурия по своему характеру в периоде новорожденности редко позволяют точно определить уровень поражения мочевыделительной системы.
Диагностическое значение имеет количественное определение степени бактериурии. Чем тяжелее протекает пиелонефрит, тем чаще лейкоцитурия сопровождается протеинурией и эритроцитурией.
Причины лейкоцитурии у новорожденных и детей первых месяцев жизни, можно объединить в следующие группы.
I. Лейкоцитурия при нормально сформированных почках.
1. Первичный острый гематогенный пиелонефрит на фоне сепсиса.
2. Посткатетеризационная инфекция мочевыводящих путей.
II. Лейкоцитурия при порочно сформированных органах мочевыделительной системы.
1. Органическая обструкция (стеноз пиелоуретерального сегмента, стриктура мочеточника и др.).
2. Функциональная обструкция (ПМР, нейрогенная дисфункция мочевыводящих путей).
3. Сочетанные пороки развития мочевой системы (синдром prune-belly, персистирующий урахус и др.).
III. Лейкоцитурия при воспалении наружных половых органов.
IV. Лейкоцитурия при синдромах относительной незрелости.
1. Кальциноз новорожденных.
2. Мочекислый инфаркт.
Моча доношенного новорожденного с нормальным содержанием сахара в крови содержит только следы глюкозы. Врожденные тубулопатии часто сопровождаются глюкозурией при нормальном содержании глюкозы в крови. Из-за низкого порога выведения глюкозы у детей, родившихся с низкой массой тела, значительная глюкозурия возможна в случае, если концентрация сахара в плазме составляет 150 мг/дл. Некоторые недоношенные новорожденные могут иметь глюкозурию даже при концентрации сахара в плазме ниже 100 мг/дл – находка, которая, вероятно, отражает степень незрелости нефронов недоношенного новорожденного.
pH мочи даже в первый день жизни чутко реагирует и изменяется в ответ на концентрацию бикарбонатов в плазме крови. Большинство новорожденных и детей 1-го года жизни имеют pH мочи около 6,0. Экскрецию щелочной мочи при наличии метаболического ацидоза наблюдают у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс-синдромом и различными вариантами почечного канальцевого ацидоза.
Для того чтобы анализ мочи был качественным, необходимо собрать только утреннюю порцию. Для этого чистую стеклянную посуду прокипятите 15–20 минут. Перед сбором мочи ребенка необходимо подмыть. Девочку подмывают так, чтобы вода стекала спереди назад. У мальчика, по-возможности, необходимо открыть и промыть головку полового члена. Следует помнить, что нельзя сдавать для проведения анализа мочу, собранную накануне вечером. Мочу необходимо держать в прохладном месте до сдачи в лабораторию.
Наиболее трудоемким является сбор мочи у детей раннего возраста, особенно у девочек. Стимулирует мочеиспускание раздевание ребенка, шум стекающей воды, поглаживание теплой рукой в надлобковой области. Необходимо для сбора мочи подставить стерильный сосуд с широким горлышком. Иногда, для того чтобы собрать мочу у мальчика, можно приспособить презерватив, который прикрепляют пластырем. Существуют специальные мочесборники.
Концентрация креатинина в плазме при рождении повышена, его уровень отражает концентрацию в плазме крови матери, за исключением недоношенных детей. В первые 1–3 дня жизни происходит увеличение концентрации креатинина до 0,1 ммоль/л. К 10-му дню жизни концентрация креатинина в плазме крови у здоровых доношенных новорожденных снижается в среднем до 0,04–0,05 ммоль/л и остается на этом уровне в течение первых лет жизни. Концентрация креатинина плазмы у новорожденных детей с экстремально низкой массой тела в первые трое суток после рождения выше и обратно пропорциональна возрасту гестации. У глубоконедоношенных детей может не отмечаться тенденция к снижению креатинина сыворотки до достижения «гестационного возраста» 34–35 нед. из-за незрелости функции почек.
Гипонатриемия не является редкой находкой у новорожденных, особенно у новорожденных высокого риска. Нормальными значениями содержания натрия в сыворотке считают 135–145 ммоль/л.
При снижении уровня натрия ниже 130 ммоль/л говорят о гипонатриемии. Она может быть следствием нарушенной экскреции осмотически свободной воды либо развивается в результате повышенного солеуреза. В диагностическом плане нельзя забывать о гипонатриемии разведения, которая возникает в результате водной интоксикации (назначение неадекватных объемов инфузионной терапии, использование малорастворимых смесей или больших объемов воды для допаивания).
Для новорожденных характерна физиологическая гиперкалиемия. Гиперкалиемия может развиваться при ОПН, что сопровождается и другими лабораторными сдвигами. Выведение калия почками также замедлено при гиповолемии, гипоальдостеронизме, дистальном почечном канальцевом ацидозе IV типа, в результате применения калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. При сохраняющейся гиперкалиемии, без признаков поражения мочевой системы, необходимо помнить, что гиперкалиемия характерна для надпочечниковой недостаточности, адреногенитального синдрома (сольтеряющей формы), гемолитической болезни новорожденных (ГБН), рассасывании массивных кровоизлияний и других состояний, характеризующихся цитолизом.
Гипокалъциемия. Гипокальциемию новорожденных диагностируют при уровне кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л у доношенного ребенка и менее 1,75 ммоль/л у недоношенного ребенка и уровне ионизированного кальция в сыворотке менее 0,75–0,87 ммоль/л у доношенного и менее 0,62–0,75 ммоль/л у недоношенного ребенка.
На протяжении первого месяца жизни гипокалъциемия часто встречается у новорожденных. Выделяют три варианта неонатальных гипокальциемий. В течение первых трех дней жизни встречается ранняя гипокальциемия новорожденных, которая отмечается у 30 % недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, и у 50 % детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом. Частоту ранней гипокальциемии могут повышать ряд ятрогенных факторов, таких как инфузия с высокой скоростью раствора натрия, гидрокарбоната, заменные переливания крови и фототерапия у недошенных детей. Патогенетически раннюю гипокальциемию объясняют следующими факторами: на первые сутки жизни приходится пик секреции кальцитонина, физиологическая задержка секреции паратиреоидного гормона, возможная нечувствительность тканей к последнему.
Средняя неонатальная гипокальциемия развивается на 5–10-й день жизни и может встречаться у детей, рожденных от матерей с остеомаляцией и дефицитом витамина D вовремя беременности, у детей с гипомагниемией и у детей, получающих питание с повышенным количеством фосфора. Помимо указанных выше ятрогенных факторов, передозировка и длительное лечение фуросемидом, инфузии интралипида и нерациональная инфузионная терапия могут приводить к развитию средней неонатальной гипокальциемии. В патогенезе данной формы гипокальциемии решающие позиции отводят недостаточной функциональной активности околощитовидных желез.
Поздняя неонатальная гипокалъциемия развивается с третьей недели жизни у глубоконедоношенных детей и детей с экстремально низкой массой тела из-за недостаточного поступления витамина D, фосфатов и кальция с грудным молоком.
Артериальная гипертензия редко встречается у новорожденных. Артериальную гипертензию диагностируют при повышении артериального давления > 90/60 мм рт. ст. у доношенных и > 80/45 мм рт. ст. у недоношенных новорожденных. После, рождения уровень артериального давления несколько выше у детей, рожденных от курящей матери и родителей, страдающих гипертонической болезнью. Артериальная гипертензия отмечается у 1–2,5 % новорожденных детей, находящихся в реанимации новорожденных. Артериальная гипертензия в неонатальном периоде чаще обусловлена сочетанием высокого сердечного выброса, повышенной вязкостью крови, высоким периферическим сосудистым сопротивлением, повышенной активностью симпатической нервной системы, барорефлекторными реакциями и дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров. При патологии почек артериальная гипертония развивается в неонатальном периоде при поликистозе почек младенческого типа, почечной недостаточности, тяжелой обструктивной уропатии.
Наиболее широкодоступным, безопасным и неинвазивным методом обследования является ультразвуковое исследование. УЗИ рекомендовано у детей в связи с высокой чувствительностью методики по выявлению обструкций, кистозных дисплазий, ее универсальностью, отсутствием облучения ребенка и невысокой стоимостью исследования в сравнении с другими высокоинформативными методами обследования. Показаниями к обязательному проведению УЗИ почек новорожденных являются: пренатально выявленная патология почек плода, отягощенная наследственность в плане почечной патологии, отечный синдром любого генеза, множественные (более 5) стигмы дизэмбриогенеза, пальпируемые почки, мочевой синдром, азотемия. Желательно проводить УЗИ точек не ранее чем через 48 ч после рождения (для избежания > 1 ложноотрицательных результатов, которые могут быть обусловлены олигурией новорожденных). Данные временные рамки не относятся к недоношенным новорожденным, у которых в силу физиологических особенностей физиологическая олигурия редко продолжается более 24 ч.
Наиболее частой находкой при проведении УЗИ является пиелоэктазия. По данным различных авторов, частота пиелоэктазий составляет от 1,4 до 2,2 %. Патологической пиелоэктазией считают расширение лоханки > 4 мм до 33 нед. гестации после 33 нед гестации, антенатальным гидронефрозом – расширение лоханки больше 10 мм.
Пиелоэктазия – начальная стадия гидронефроза, характеризующаяся дилатацией лоханки и гипокинезией чашечно-лоханочной системы без нарушения функции почек и имеющая четкие критерии при инструментальных и лабораторных исследованиях. Пиелоэктазия не является узкоспецифическим патологическим признаком и может встречаться при различных врожденных аномалиях почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры как обструктивной, так и необструктивной этиологии.
В современных условиях использование новых ультразвуковых технологий позволяет не только определять топографо-морфологическое состояние почек, но и изучить особенности их гемодинамик.
Для почки здорового ребенка характерна возможность визуализации кровотока вплоть до субкапсулярного уровня, хорошо визуализируется кортикальный кровоток. В норме кровоток визуализируется на протяжении всего сердечного цикла, при этом обеднение его в диастолу соответствует снижению скорости кровотока при допплерографии. Рентгенологическое исследование мочевыводящих путей показано при подозрении на обструктивную уропатию либо вторичный пиелонефрит.
Цистография (Микционная цистография)
Цель исследования: выявление патологии в пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. Показанием к исследованию является подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле, атонию, дивертикулы мочевого пузыря и др. Цистографию выполняют путем ретроградного, через катетер, заполнения контрастным веществом предварительно опорожненного мочевого пузыря. Выполняют 2 снимка: один после тугого заполнения мочевого пузыря, второй – во время мочеиспускания (микционная цистография). Целью исследования, кроме оценки морфологии мочевого пузыря, является выявление пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов.
Разнообразие нозологических форм заболеваний почек у детей требует дифференцированного подхода к выбору оптимального варианта диагностического поиска. Во-первых, выбор метода получения изображения зависит от медицинских показаний, от последних также зависит выбор числа используемых методик и последовательность их применения. Во-вторых, для проведения сравнительного анализа методов визуализации необходимо различать заложенные в них физические принципы. То, что невозможно сделать при помощи одного метода, можно реализовать при помощи другого. Кроме того, при прочих равных условиях, особенно в педиатрической практике, нужно отдавать предпочтение безопасным, атравматичным диагностическим исследованиям, сопровождающимся минимальными лучевыми нагрузками.