к какому методу врачебного исследования относится анамнез объективному

1.Анамнез как метод исследования. Роль Захарьина. Понятие о деонтологии

Для назначения больному правильной адекватной лечебной помощи важнейшим является, прежде всего, распознавание, диагностика болезни. Оно состоит из двух частей: 1. Расспроса 2. Объективного исследования больного с применением лабораторных, инструментальных методов исследования.

Все проявления болезни, о которых врач узнал и при расспросе, и при объективном исследовании больного, составляют признаки (симптомы) заболевания. Диагноз – это краткое, четкое медицинское заключение об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней.

Деонтология (греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины и как науки, и как нравственной деятельности принадлежит основоположнику научной медицины Гиппократу. В его представлении идеалом врача является врач-мудрец. Обязанность врача по отношению к больному Гиппократ сформировал в знаменитой Клятве. Со времен Гиппократа Медицинская деонтология выделилась в самостоятельную науку, основные положения которой можно выразить следующими постулатами:

Каждый, желающий стать медиком, посвятить себя медицине, должен выбрать эту специальность по призванию, по велению сердца..

Постоянное совершенствование своего врачебного мастерства.

Врач и больной, их взаимоотношения – один из важнейших элементов медицинской деонтологии. Успех лечения больного зависит не только от чисто профессиональных качеств врача, но и от его умения установить личный контакт с больным, выявить особенности личности пациента. Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания. Для каждого больного требуются индивидуальный подход и индивидуальные меры воздействия. Разговор врача с больным – искусство. Неосторожное слово врача, его равнодушие или безответственное отношение к больному может оказаться этиологическим фактором ятрогенного заболевания.

Врач и родственники больного. Взаимоотношения этих сторон могут изменяться в зависимости от ситуации. Если состояние больного в процессе лечения улучшается, взаимоотношения врача с родственниками все время самые хорошие и доброжелательные. Если родственники обращаются к врачу по поводу больного, судьба которого внушает опасение, разговор бывает откровенным, и у врача, как правило, не бывает основания скрывать от них серьезности положения. Вместе с тем в задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного. Если у больного устанавливается диагноз рака, и он попадает в онкологическое учреждение, врач сообщает истинный диагноз только самым близким родственникам, а остальные отсылаются к информированному лицу.

Элементы деонтологии в деятельности среднего и младшего медицинского персонала. Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность – основные качества, необходимые медсестре. Сестра не должна информировать ни больного, ни его родственников обо всем, что касается собственно заболевания и характера лечения, соблюдать врачебную тайну.

Взаимоотношения медицинских работников. Эти отношения должны основываться на взаимоуважении и взаимопомощи. Если обнаруживаются ошибки врачей, ранее наблюдавших больного, то в присутствии больного обсуждать эти ошибки абсолютно недопустимо. Их следует исправлять по-деловому, с большим тактом и, разумеется, не у постели больного. Следует считать недопустимыми критические замечания консультанта в адрес лечащего врача в присутствии больного или проведение консультации в отсутствие лечащего врача. Отношения между врачами, сестрами и младшими медработниками должны быть безукоризненными и основываться на абсолютном взаимном доверии.

Деонтология и организация работы лечебного учреждения.

В лечебном учреждении должна быть создана такая обстановка, которая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу доверия к врачу.

Деонтология и медицинская документация.

Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного.

Захарьин Григорий Антонович (1829-1897) – отечественный терапевт, основатель крупной клинической школы, оказавшей большое влияние на развитие отечественной медицины. Московского университета, совершенствовал свои знания за границей, вернулся в университет, где читал курс семиотики (симптоматологии).

В основу клинической деятельности Г.А. Захарьина легло детально разработанное им методическое исследование больного. Центральное место при обследовании занимал расспрос больного об условиях и образе жизни, о состоянии и об истории заболевания. Сбор анамнеза Г.А. Захарьин довел до совершенства. В объективном исследовании больного главное значение он придавал осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации, дополняемыми лабораторными исследованиями.

Он выдвинул учение о зонах кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (зоны Захарьина-Геда).

2.Осмотр больного. Сознание больного и виды его нарушения. Положение больного – активное, пассивное, вынужденное, виды вынужденных положений. Телосложение, типы конституции. Ожирение и похудание, причины. Изменение роста. Изменение окраски кожных покровов, видимых слизистых оболочек при различных заболеваниях (бледная, красная, синюшная, желтушная, бронзовая и др., кожные высыпания). Осмотр головы, лица, ротовой полости и зева, шеи, грудной клетки, живота, конечностей.

Источник

6. Анамнез и его разделы. Приоритет отечественной медицины в разработке анамнестического метода. Понятие о наводящих вопросах: прямых и косвенных.

Анамнез включает: 1) жалобы, 2) историю настоящего заболевания, 3) историю жизни больного (медицинский, социальный, трудовой, половой, семейный, наследственный анамнезы, вредные привычки).

Матвей Яковлевич Мудров (1776—1831) — создатель русской терапевтической школы рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий внешней среды. В связи с этим он впервые ввел в клинику опрос больного, основав анамнестический метод, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни.

Григорий Антонович Захарьин (1829—1897) детально разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний, позволяющий в сочетании с физическими исследованиями больного и лабораторными данными проводить индивидуальную диагностику не только при морфологических, но и функциональных изменениях в различных органах.

Наводящий вопрос – это такой вопрос, который при его постановке рассчитан на подтверждение содержащейся в нем либо подсказывающей информации, и ответ на него, по имеющимся в нем фактическим сведениям, полностью соответствует содержанию вопроса, не выходит за его рамки, не дает новой, дополнительной, ценной в доказательственном отношении информации, кроме как почерпнутой из заданного вопроса (открытые / прямые и косвенные (скрытые) вопросы).

7. Анамнез – метод субъективного исследования больного. Научные основы анамнестического метода. Значимость анамнеза в выявлении начальных (функциональных) изменений состояния больного и в период ремиссий заболеваний.

Распознать болезнь можно, зная ее проявления, умея найти только ей присущие изменения в организме. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различные способы исследования, начиная с расспроса больного, измерения температуры его тела и кончая более сложными методами исследования — изучением под микроскопом форменных элементов крови, химическим исследованием жидкостей организма, просвечиванием рентгеновскими лучами и т. д.

Ощущения боли или тошноты относятся к субъективным симптомам: они являются отражением в сознании больного объективных изменений в его организме. Проявления заболеваний, обнаруживаемых при исследовании больного врачом (например, желтуха, увеличенная печень), считаются объективными симптомами болезни.

На основании лишь одного симптома распознать болезнь очень трудно: она определяется только по совокупности разных симптомов. Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного обследования больного, поэтому первым правилом диагностики является как можно более полное и систематическое изучение больного. Для того чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану, т. е. составляют план обследования больного.

Этот план предусматривает последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем с применением методов осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. При расспросе больного сначала выясняют его жалобы, так как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное обследование. Иногда предварительный диагноз заболевания основывается почти исключительно на субъективных симптомах (например, стенокардия, или грудная жаба, распознается на основании характера болей в области сердца; желчнокаменная болезнь— по особенностям приступов болей в правом подреберье). В еще большей степени диагнозу помогает подробный расспрос больного о том, когда возникло заболевание, какими симптомами оно проявлялось и как протекало до настоящего момента. Все эти сведения составляют так называемое воспоминание о настоящей болезни (anamnesis morbi).

После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни больного, перенесенных им заболеваниях (anamnesis vitae—воспоминание о жизни). При собирании анамнеза этапы развития заболевания прослеживают на основании рассказа больного о себе или сведений, сообщаемых его родственниками.

Другой частью изучения больного является объективное исследование его состояния в настоящий момент (status praesens). При помощи различных диагностических способов — осмотра, измерения температуры тела, выстукивания, выслушивания, ощупывания, лабораторных, рентгенологических и других исследований — можно обнаружить патологические изменения, отклонения в строении и функции органов и систем, о которых больной может и не знать.

Во время болезни пациент обычно находится под наблюдением медицинского персонала и ему проводят повторные исследования, при которых отмечают изменения в субъективном и объективном состоянии, определяют направление развития болезни, оценивают эффект лечения. Все это составляет данные о течении болезни (decursus morbi).

Так, путем расспроса изучают функции главнейших систем организма — дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения, двигательной, половой, нервной и составляют представление о состоянии различных органов и систем больного.

Источник

1.Анамнез как метод исследования. Роль Захарьина. Понятие о деонтологии

Диагностика состоит из двух частей: 1. Расспроса 2. Объективного исследования больного с применением лабораторных, инструментальных методов исследования.

Анамнез состоит из 4 частей:

— Официальный анамнез (ФИО, пол, возраст, место работы и должность, домашний адрес, дата поступления, кем направлен, с каким диагнозом)

— Жалобы (основные: предъявляет сам больной, дополнительные: выявляет врач, активно задавая вопросы)

— Анамнез заболевания (симптомы: объективные и субъективные, когда появились первые признаки, развитие от момента появления до настоящего момента, при хронических заболеваниях: частота обострения и длительность ремиссии, обращался ли ранее к врачу, эффективность проводимого лечния, появлялись ли новые симптомы)

— Анамнез жизни (семейный, учебный, профессиональный, социальный, бытовой анамнез, аллергологический, эпидемический, гемотрансфузионный, гинекологический анамнез, перенесённые заболевания, операции, был ли на военной службе)

Деонтология (греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

1.Высокая квалификация врача и постоянное её совершенствование

2.Понимание психологии больного

3.Высокие моральные и душевные качества

4.Чувство ответственности за пациента

5.Высокая культура врача

6.Способность принимать оптимальное решение в критических ситуациях. Решительность.

7.Способность признавать свои недостатки и ошибки.

8.Сохранение врачебной тайны

2.Осмотр больного. Сознание больного и виды его нарушения. Положение больного – активное, пассивное, вынужденное, виды вынужденных положений.

Ясное: Полная сохранность сознания с активным бодрствованием, восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее.

Ступор: расстройство сознания с нарушением уровня внимания. Словесный контакт сохранен, но больной вяло, с опозданием отвечает на вопросы.

Сопор: более выраженное нарушение сознания с сохранением реакции на сильные раздражители. Больной не реагирует на окружающих, но при окрике может односложно ответить на вопросы. Рефлексы при этом сохранены.

Кома: Наиболее глубокое выключение сознания (сознание отсутствует), невозможен словесный контакт с больным, снижены или отсутствуют основные рефлексы

Умеренная: Реакции на боль не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны.

Глубокая: Отсутствие каких-либо реакций на любые раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипорефлексия или арефлексия. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремическую и др. комы.

Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка.

Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого. при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло вонной мокроты.

Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ И КОНСТИТУЦИЯ

Телосложение – это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см – сниженным, более 2-3 см – повышенным.

Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол90, хорошо развита мускулатура; ключицы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз.

Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть повышение функции щитовидной железы, и некоторое снижение функции половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни.

Похудание (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз), избыточный вес (сахарный диабет, алиментарное ожирение, гипотиреоз);

Осмотр кожи и слизистых оболочек

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от:

— состояния периферического кровообращения;

— содержания пигмента меланина;

— толщины и прозрачности кожи.

Патологическая окраска кожи:

бледность: при недостаточном наполнении сосудов кровью (при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи);

краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);

синюшная окраска (цианоз). Цианоз обуловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.

Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи: являются признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

Гемморагическая сыпь (пурпура) – при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

ОСМОТР ГОЛОВЫ, ЛИЦА, РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И ЗЕВА, ШЕИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ЖИВОТА, КОНЕЧНОСТЕЙ.

— положение (воспаление мышц (миозит), суставов шеи(спондилоартрит))

— размеры (гидроцефалия, микроцефалия, макроцефалия)

— непроизвольные движения головы (трясе­ние при паркинсонизме у стариков, ритмическое (в такт пульсу) покачивание головы наблюда­ется при недостаточности клапана аорты (симптом Мюссе))

Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

«Митральное лицо» (facies mitralis) – характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг или удивление, иногда «застывший ужас» (рис. 2);

лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза – facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, «мешки» под глазами;

лицо при столбняке: насильственная, «сардоническая улыбка» (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);

лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

— отёчность (инфекция, аллергия, сердечная недостаточность, травма глаза, пиелонефрит, эндокринные заболевания)

— ксантомы (панкреатит, ожирение, сахарный диабет, цирроз печени)

— птоз ((паралич глазодвигательного нерва, ослабление мускулатуры,патология вегетативной НС, эндокринные и офтальмологические заболевания)

— мидриаз (кома, клиническая смерть)

— сухость (эндокринныезаболевания, синдром Шегрена)

— появление сенильной дуги (нарушение липидного обмена)

— бледность конъюнктивы (анемия)

— гранулематозные всыпания (саркоидоз)

— наличие сети капилляров на конъюнктиве (алкоголизм)

— пучеглазие, западение глаз

— болезненность в области лобных и гайморовых пазух, увеличение размера, выделения, затруднение дыхания, резко выраженные дыхательные движения крыльев носа

При осмотре шеи пределяют:

1.Форму. В норме шея имеет обычную форму, пропорциональную остальному телу.

— Короткая шея наблюдается у больных с эмфиземой легких

— Длинная шея – у больных с синдромом Марфана.

2. Визуальное увеличение щитовидной железы. В норме щитовидная железа не визуализируется.

3. Пульсацию сонных артерий.

Выраженная пульсация наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

4. Набухание яремных вен на выдохе.

Наблюдается у больных с дыхательной недостаточностью.

5. Постоянное набухание яремных вен.

Наблюдается у больных с легочным сердцем (сердечно-легочная недостаточность).

6. Пульсация яремных вен.

Выражена у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана.

— Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. (возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздушность, т.е. увеличивается объем легких).

— Паралитическаягрудная клетка напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщивается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше другой).

— Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В детском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахитические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).

— Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длительных давлений на грудину («грудь сапожника»),

— Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.

Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника после травмы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.

Различают 4 варианта его искривления:1) искривление в боковых направлениях – сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) – кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед – лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз (kyphoscoliosis). Отсюда – кифосколиотическая грудная клетка (рис.16).

Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено: а) обтурацией (закупоркой) центрального бронха растущей опухолью или инородным телом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз (спадение, коллабирование) легкого; б) сморщивающимися процессами в легком (диффузный или крупноочаговый пневмосклероз или цирроз легкого – разрастание грубой волокнистой соединительной ткани после неразрешившихся пневмоний; рак легкого, туберкулез); в) хирургическим удалением доли (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия), после торакопластики; г) спаечным процессом в плевральной полости с образованием грубых шварт после плохо рассосавшихся экссудативных плевритов; д) деформацией самой грудной клетки после травм, ожогов, резекций ребер.

+Увеличение одной половины грудной клетки чаще всего связано с накоплением в плевральной полости различных жидкостей – не воспалительной (транссудата), воспалительной (экссудата), крови (гематоракс) или воздуха (пневмоторакс). При тяжелой крупозной пневмонии с вовлечением двух долей в результате выраженного воспалительного отека легкого так же может увеличиваться половина грудной клетки на стороне поражения.

Тип и частота дыхания.

Осмотр живота следует начинать в положении больного лежа на спине.

В начале осмотра определяют:

— наличие свободной жидкости (асцит) и метеоризм,

— состояние средней линии, пупка,

— видимая перистальтика (Физиологическая перистальтика видна только при резком истончении брюшной стенки или расхождении прямых мышц. При наличии препятствия для продвижения пищи в желудке или кишечнике возникает усиленная перистальтика выше места препятствия, часто сопровождающаяся громким урчанием. Такую перистальтику можно видеть через брюшную стенку.)

— участие брюшной стенки в дыхании (Усиленное участие в дыхании мышц брюшного пресса у женщин может быть следствием патологии грудной клетки. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании чаще всего встречается при разлитом перитоните, а одностороннее – при местных воспалительных процессах в брюшной полости (холецистит, аппендицит и др.).

Ожирение и асцит можно диффенцировать по некоторым деталям осмотра. При асците кожа живота тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота (пупочная грыжа). При ожирении кожа имеет складки, выявляются характерные полосы растяжения кожи (стрии) красноватого цвета, пупок обычно втянут.

При гастро- и энтероптозе живот приобретает своеобразную форму, которая лучше выявляется в вертикальном положении больного: верхняя часть живота выглядит запавшей, а нижняя– выпяченной.

Источник