к какому доктору обращаться при запорах

Нужен ли психолог при лечении хронического запора?

Поделиться:

Рубрика: «Какой врач мне нужен?» на Apteka.ru продолжает отвечать на ваши вопросы.

Не знаете, к какому врачу обратиться, если отекают ноги, накрывает волнами жара после наступления менопаузы или мучают боли неясного происхождения?

Читайте ответы нашего эксперта и задавайте ему свои вопросы.

Не забудьте подробно, но кратко описать симптомы, максимально конкретизировать вопрос и написать всё это в комментариях к этой колонке.

Вопрос: Тоже интересует ответ на вопрос Татьяны от 29 апреля 2019 г. «Подскажите, пожалуйста, к какому врачу обратиться, какие анализы провести, если все время очень сильно жарко? Когда все сидят в куртках, мне даже в футболке жарко, сильное потоотделение». Беспокоит то же самое! Но у меня это не климакс, он уже прошёл. Мне 63 года. Причиной приливов жара может быть не только климактерический период.

Основные причины (помимо вышеперечисленной):

· Проблемы с щитовидной железой. Гипертиреоз может вызывать потливость, чувство жара. Чаще всего при этой патологии снижен вес. Необходимо сдать кровь на гормоны щитовидной железы, сделать УЗИ и обратиться к эндокринологу.

· Повышенное артериальное давление. Если вам не известно об этой проблеме, рекомендую несколько дней проводить измерение АД утром, днем и вечером. Особенно – если вы раньше были гипотоником. В таких ситуациях незначительное повышение АД вызывает очень неприятные симптомы. В случае повышенного давления следует обратиться к терапевту или кардиологу для подбора терапии. Повышенное артериальное давление часто сочетается с повышенным весом. Снижение веса поможет вам значительно улучшить ваше состояние.

· Тахикардия, чувство жара и потоотделение при панических атаках. Если чувство жара сопровождается тревогой, паникой, и все вышеперечисленные причины не нашли подтверждения, рекомендую обратиться к психотерапевту, увеличить физическую нагрузку в течение дня и заняться закаливанием (прекрасная вегетососудистая тренировка – контрастный душ). Также очень хорошо себя зарекомендовала дыхательная гимнастика с задержкой дыхания. ___________________________________________________________________________

Вопрос: Подскажите, пожалуйста, варианты, что делать – закрытый перелом шейки бедра у пожилого человека. Нужно удостовериться в диагнозе, поставленном в городской больнице. Отказались госпитализировать. Как можно организовать уход в домашних условиях пожилому человеку с такой проблемой? Какие-нибудь выездные мед. службы, сиделки. Нужно учитывать множество факторов. В первую очередь – сопутствующие заболевания и когнитивное состояние пациента.

Эндопротезирование тазобедренного сустава или штифт – это зависит от вида перелома.

Но в любом случае потребуется общая анестезия, и при тяжелых сопутствующих патологиях это может быть довольно рискованно. Можно или нет давать наркоз, решает анестезиолог.

Кроме того, в послеоперационный период довольно много ограничений по движениям, и пациенты с серьезными ментальными нарушениями этого понять не могут, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений (вывих сустава, например) и операция может оказаться неэффективной.

Также для принятия решения об оперативном лечении важно то – насколько пациент был активен перед травмой. Если он практически не ходил, то операция не вернет ему былой активности и в ней нет смысла.

Вам необходимо запросить снимки перелома в городской больнице, где их делали, и сходить на прием к травматологу, который занимается эндопротезированием суставов. Услышать его мнение. С собой нужно взять все медицинские документы, касающиеся сопутствующих заболеваний, и снимки.

Если нет возможности самостоятельно ухаживать за вашим родственником, необходимо нанять сиделку. Так как крайне важно регулярно, по многу раз в день делать массаж, переворачивать пациента, обрабатывать кожу, делать дыхательную гимнастику.

Это поможет избежать пролежней и других неприятных последствий постельного режима. Практически в каждом городе есть специальные службы, которые подберут вам обученную сиделку и обеспечат средствами по уходу.

Если пациент сохранен ментально, его необходимо активизировать как можно раньше, даже без операции. Вы не сможете это сделать сами – необходима помощь специалиста. Это может быть реабилитационный центр или занятия с инструктором ЛФК на дому. Пожилые люди могут ходить с ходунками при переломе шейки бедра даже без операции.

После такой серьезной травмы может случиться острый психоз, если у пациента деменция. В таких случаях вызывайте психиатра на дом, вам назначат препараты, которые существенно облегчат состояние.

Вопрос: Добрый день. Посоветуйте, пожалуйста, план действий. Два месяца назад обнаружила уплотнение на передней стороне голени с внутренней стороны (там, где практически нет мышц), примерно посередине большой берцовой кости. Обратилась к терапевту, сделали рентген голени и УЗИ дважды. На рентгене изменений врачи не увидели, по УЗИ сказали образование с кровотоком, отправили к онкологу. Онколог никаких исследований не назначил, отправил с миром. МРТ и биопсия, по его словам, не показаны, переживать не о чем. Образование продолжало беспокоить, утром практически незаметно, к вечеру появлялся небольшой отёк на месте образования. Болевых ощущений не было, кожные покровы не изменены. Пошла в другую клинику, там успокоили, что кровотока в образовании нет, поставили липому. Рекомендаций не дали, велели, если будет беспокоить, идти к хирургу. Через пару недель вся голень начала ныть и тянуть, в основном в вечернее время, ощущения не сильно болезненные, но крайне неприятные. Отёчность прошла, визуально образования не видно. Подскажите, пожалуйста, к какому специалисту лучше обратиться, чтобы назначили необходимые исследования и поставили диагноз. И стоит ли сделать МРТ до приёма без направления? Насколько я поняла из вашего письма, новообразование в кости исключили. Как правило, его прекрасно видно на рентгене. Для МРТ сейчас нет показаний. Онколог вас смотрел, этого вполне достаточно. Если симптомы будут нарастать, а липома расти – вам нужно обратиться к хирургу для ее удаления. ___________________________________________________________________________________________

Вопрос: Дочка наблюдается с запором у гастроэнтеролога. Врач сказала подключить психолога. Зачем? Если гастроэнтеролог исключил воспалительные, анатомические, метаболические заболевания, объясняющие наличие симптомов, а также исключена болезнь Гиршпрунга, тогда вам, скорее всего, действительно нужен психолог. Лечение должно быть комплексное.

Проблемы возникают чаще всего с началом посещения ребенком детского сада, при смене привычной обстановки или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации.

Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают подавление рефлекса, а сознательное подавление позывов на дефекацию способствует снижению возбудимости рецепторов прямой кишки.

Впоследствии для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки. Получается замкнутый круг.

Только с помощью медикаментозного лечения с проблемой справиться довольно трудно. Необходимы еще и ежедневные усилия родителей (специальная диета, соблюдение режима питания, режима принудительной дефекации, специальные упражнения, массаж) и длительная работа с психологом.

Вам совершенно правильно порекомендовали этого специалиста. ________________________________________________________________

Вопрос: Здравствуйте, к кому обратиться? Отекают очень сильно нижние конечности. Говорят, что это может быть и почки, и сердце так реагирует. Напишите, пожалуйста, сразу специалистов, к кому на прием идти. Заранее спасибо!

Рекомендую начать с консультации терапевта, он вас осмотрит и задаст ряд вопросов. Всё это позволит составить план обследования для вас.

Отеки нижних конечностей чаще всего встречаются при следующих заболеваниях:

· Варикозное расширение вен. Это самая частая причина. Даже если визуально расширенные вены не видны, проблема может быть в глубоких венах нижних конечностей. Необходимо УЗИ сосудов с доплером для исключения или подтверждения варикозного расширения вен. Лечением этих заболеваний занимается врач-флеболог.

· Патологии сердца. В этом случае вряд ли вас будут беспокоить только отеки ног. При хронической сердечной недостаточности обязательно будут присутствовать и другие симптомы – одышка, боли в подреберье и прочее. Вы их не описываете. Лечением патологии сердца занимается кардиолог.

· Патология почек. Нефротические отеки возникают в результате патологии клубочкового аппарата почек при различных заболеваниях – гломерулонефрит, пиелонефрит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, системные васкулиты и многие другие. Но, опять же, будут присутствовать и другие симптомы – боли в поясничной области, урежение мочеиспускания, изменение цвета мочи, а также различные неврологические нарушения – головные боли, повышенная утомляемость. Для обследования обычно назначают исследования мочи, биохимические показатели крови и УЗИ почек с сосудами. Лечением этих заболеваний занимаются урологи и нефрологи, в зависимости от патологии.

· Болезни щитовидной железы. При гипотиреозе отеки встречаются достаточно часто. Дополнительно отмечаются такие симптомы, как сонливость, снижение давления, выпадение волос, понижение температуры тела и другие. Диагностика заключается в проведении гормонального исследования с определением гормонов щитовидной железы, проведении УЗИ щитовидной железы и исследования гипофиза при необходимости. Лечением патологии щитовидной железы занимаются эндокринологи.

Как видите, нужно для начала сходить к терапевту, чтобы он назначил необходимые исследования.

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции.

Источник

О причинах запора без стесненья

Поделиться:

Возможно, вы удивитесь, но про людей добрых, веселых, с хорошим цветом лица и легким отношением к жизни точно можно сказать, что они не имеют этой проблемы.

А вот тех, кто ходит с видом недовольным или несчастным, с проблемной кожей и лишним весом, врачу хочется спросить, всё ли в порядке с работой пищеварительного тракта?

Сегодня речь о запоре, который выходит в лидеры современных болезней цивилизации. Эта проблема грозит большинству из нас.

Проверьте себя на предрасположенность к запорам:
– малоподвижный образ из-за сидячей работы;
– питание «на бегу» — фастфуд, жирная и калорийная пища;
– частое нервное перенапряжение, ненормированный рабочий день.

Поставили две или больше галочки? Готовьтесь к проблемам со здоровьем, в том числе и к запорам. Ведь мы всё дальше уходим от физической работы к офисному креслу перед компьютером, от движения на свежем воздухе к поездкам на транспорте, от простой здоровой пищи к суррогатам из искусственных пищевых добавок, часто съедаемых «на бегу». В результате человечество получает новые проблемы со здоровьем: избыточный вес, остеохондроз, слабые мышцы и нарушение пищеварения.

Определение запора

Сначала уточним, что считать запором. Запором называют нерегулярное, менее 1 раза в 3-4 дня, опорожнение кишечника в течение более 10 дней. Другими словами, нормальной частотой стула считается акт дефекации не реже 2-3 раз в неделю. Частота стула варьируется и зависит как от качества и количества еды, так и от состояния нервной системы.

Другими признаками запора являются трудности, испытываемые при дефекации из-за плотного сухого кала, который травмирует стенки прямой кишки, иногда вызывая кровотечения. Если для опорожнения кишечника приходится длительно и сильно тужиться, это тоже называется запором.

Как должно быть в норме?

За время ночного сна вся съеденная за день пища, переваренная в желудке и тонком кишечнике, с помощью гладкой мускулатуры транспортируется в толстый кишечник. При пробуждении утром человек встает с кровати, что в вертикальном положении создает давление каловых масс на ампулу прямой кишки, вызывая раздражение нервных окончаний в слизистой, что и приводит к формированию позывов к дефекации. Тому же способствует и завтрак, поскольку попадание пищи в желудок усиливает кишечную перистальтику. И это еще один довод, чтобы завтракать! Если не игнорировать позывы, то произойдет своевременная нормальная дефекация, приносящая легкость на весь предстоящий день.

В связи с этим молодым людям важно знать о том, что, по наблюдению врачей, у человека, который не привык в молодости опорожняться до 12 часов утра, который игнорировал позывы на дефекацию, например, из-за спешки на работу или позднего просыпания, со временем снижается чувствительность рецепторов прямой кишки и вероятность страданий от запоров с возрастом увеличивается.

Читайте также:
Чистка кишечника

Что же делать, если не каждое утро и даже не раз в 2-3 дня происходит важная процедура избавления от балласта, накопленного за несколько суток? Если вы здоровы, общее самочувствие почти не страдает, у вас нет родственников с раком кишечника, то можно исправлять ситуацию самому, хотя визит к грамотному терапевту или гастроэнтерологу был бы идеальным решением.

Клизмам — нет!

Тем, кто ратует за рутинное применение клизм при запорах, возражу: стенка кишечника выстлана биопленкой, содержащей микробиоту, в состав которой входят лактобактерии и бифидобактерии. Именно эта часть организма ответственна за формирование иммунитета. При частых манипуляциях с клизмой биопленка разрушается и развивается дисбакетриоз, что снижает иммунитет в первую очередь.

Вода и клетчатка

О правильной еде должны знать все, кого интересует собственное здоровье. Во-первых, надо много пить, примерно 2 литра жидкости в день. Это полезно по разным причинам, в том числе и для нормальной работы кишечника.

Во-вторых, это употребление пищи с большим количеством клетчатки или, по другому, пищевых волокон, которые не перевариваются в пищеварительном тракте и способствуют достаточной моторике гладкой мускулатуры кишечника. К такой пище относятся сырые овощи и фрукты, всевозможные крупы. При недостатке этих продуктов в рационе предлагается использовать отруби либо пищевые волокна, продающиеся в аптеках.

Не стоит думать, что уход от правильного режима питания не будет иметь последствий! Лучше позаботиться о том, чтобы поесть раза 4-5 в сутки полезную пищу, чем потом мучить себя из-за задержки стула.

Упражнения для активности кишечника

Жизнь — это движение, когда двигаемся мы, то двигается и пища от желудка к кишечнику, заканчиваясь выведением отходов жизнедеятельности из организма. Поэтому вредно долго валяться в кровати, постоянно сидеть в течение дня — необходимо ходить, бегать, плавать, танцевать или заниматься на тренажерах.

Если есть склонность к задержке стула, то особенно полезны следующие упражнения:

Есть еще несколько лайфхаков для вызова стула: выпить натощак стакан холодной воды, съесть зеленый огурец, яблоко или чернослив, посидеть на корточках. Очень эффективно, сидя на унитазе, поставить ноги на небольшую скамейку, чтобы колени были на уровне лица — так называемая поза орла.

Не упустить время

Бывает, что ситуация серьезнее, чем просто задержка стула, тогда обязательно посещение врача для выяснения причины запоров и проведения эффективного лечения.

Необходим безотлагательный визит к врачу, если:

В случае если задержка стула произошла из-за смены обстановки, нарушения режима дня и питания или пришлось понервничать, незамедлительно начинайте восстанавливать его регулярность, чтобы запор не стал хроническим. В первую очередь постарайтесь наладить питание, увеличить физическую нагрузку и применить специальные приёмы, способствующие очищению кишечника, — самомассаж и другие упражнения, а также «позу орла».

Закончить же сегодняшнюю тему хочется, напомнив веселый народный фольклор:
если человек хорошо какает, он хорошо кушает;
если хорошо кушает, значит, хорошо работает;
если хорошо работает, значит, хорошо отдыхает;
а если хорошо отдыхает, значит, хорошо живёт!

Источник

ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР

Под хроническим запором (ХЗ) принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Чаще всего запор определяют либо как редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю), либо

Под хроническим запором (ХЗ) принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника.

Чаще всего запор определяют либо как редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю), либо как наличие затруднений при дефекации с выделением массы содержимого кишечника менее 35 г в день [5, 13]. Практикующий врач термином «запор» должен определять состояние, характеризующееся двумя или несколькими из перечисленных в таблице основных признаков [3, 12, 22] (табл. 1).

Для того чтобы установить наличие ХЗ, достаточно двух из этих признаков, регистрируемых в течение трех последних месяцев. Важным является указание пациента на неудобства, беспокойство, связанное со сменой привычного ритма опорожнения кишечника. При этом следует помнить, что у целого ряда практически здоровых людей обнаруживается редкий ритм дефекации, не доставляющий им никаких неудобств [22].

До недавнего времени считалось, что хроническим запором на земле в среднем страдает около 12% взрослого населения [15]. Сегодня только в Великобритании, по некоторым данным, более 50% населения причисляет себя к страдающим запорами; в Германии это число составляет 30%, а во Франции — около 20%. В России же, как и в Великобритании, запорами страдают предположительно более 50% населения [15].

Говоря о патологических механизмах, вызывающих обстипацию, следует в первую очередь отметить, что хронический запор может возникать в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта в целом и толстой кишки в частности [12, 24, 27]. Отсюда разнообразные подходы к классификации запора, большое количество «рабочих» классификаций [2, 3, 4, 21, 26] при отсутствии на сегодняшний день единой общепринятой.

Прежде чем характеризовать патогенез ХЗ, необходимо вспомнить некоторые физиологические механизмы, которые обеспечивают нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, его моторную активность. Прежде всего это наличие в кишечнике содержимого, которое по количеству и качеству является физиологическим раздражителем для перистальтики. Кроме того, существует ряд других механизмов: а) наличие ненарушенного мышечного аппарата, внешней и собственной иннервации кишок; б) сохранность эндокринной и паракринной регуляции; в) наличие нормального рефлекса со стороны прямой кишки и ненарушенной функции мышц тазового дна; г) отсутствие препятствий для перистальтики [1, 15, 24].

Нарушения в системе, обеспечивающей нормальную моторную функцию кишечника, могут приводить к формированию ХЗ, так как в основе любого вида запора лежит тот или иной вид нарушения моторики толстой кишки — дискинезия, которая играет ведущую роль в его патогенезе. Следует отметить, что как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезия (последняя даже чаще — на 20-25%) могут приводить к ХЗ [15].

Важное значение в механизме опорожнения кишечника имеет нормальное функционирование прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна, брюшной стенки. Известно, что дефекация — это акт произвольный и подавляемый, зависящий не только от чисто биологических составляющих, но и от социальных условий. Нарушение ритма опорожнения кишечника, подавление безусловных (гастроколитический, ортостатический) физиологических рефлексов приводит к повышению порога чувствительности, скоплению кала в прямой кишке, нарушению ее пропульсивной функции. Характерно, что при данном виде запора нарушения двигательной функции других отделов толстой кишки, как правило, не наблюдается. Большое значение в формировании ХЗ, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно-конституциональные особенности, и в частности наличие у пациента синдрома соединительнотканной дисплазии.

Немаловажное значение имеет и координация деятельности мышц тазового дна. При наличии дисфункции лобково-прямокишечных мышц и (или) наружнего сфинктера прямой кишки может также появиться расстройство дефекации, выражающееся в чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Такой вид запора еще называют «мышечным» [3].

Вызывать ХЗ (вынужденный запор) могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язвенное поражение анального канала при болезни Крона, ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, при раке прямой кишки).

Таким образом, можно выделить две основные формы запора: запор, причиной которого является медленное продвижение содержимого по толстой кишке, и запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и (или) анального сфинктера. Кроме того, различают функциональный и органический (механический) запоры, кишечные и внекишечные обстипации [24], запоры при нормальном и расширенном размерах толстой кишки [3], первичные, вторичные, идиопатические [12], запоры подразделяющиеся по топографическому принципу, в соответствии с «функциональными единицами» толстой кишки [4] и пр.

Среди запоров, связанных с медленным продвижением содержимого по толстой кишке, наиболее распространены запоры, в основе которых лежат особенности питания пациента (алиментарный, простой запоры). Данный вид запора имеет функциональный характер и не является тяжелым заболеванием. Основные проявления этой патологии: редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Другие причины запора немеханического характера, приводящие к замедленному продвижению содержимого по кишечнику и не связанные с заболеваниями кишечника, указаны в табл. 2.

При идиопатическом виде запора самое тщательное исследование не позволяет установить причину обстипации. Идиопатическая форма ХЗ сопровождается патологическими изменениями в нервно-мышечном аппарате толстой кишки, снижением ее пропульсивной активности, стимулируемой приемом пищи [24]. Что касается клинических особенностей запоров, перечисленных в табл. 2, то здесь следует отметить, что наиболее «богаты» симптоматикой формы, связанные с аганглиозом (гипоганглиозом) толстой кишки, а также ипохондрические запоры. В первом случае выраженность клиники главным образом зависит от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки. Если поражен небольшой участок кишки, то первоначально такой запор развивается как простой, постепенно приобретая все более упорный характер и ригидность к терапии. В этот период у больного появляются типичные признаки данного заболевания: большой живот, рвота, значительное расширение участка толстой кишки, располагающегося проксимальнее аганглионарного сегмента, отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, воспаление, язвенное поражение слизистой в расширенном, пораженном участке толстой кишки. Ипохондрические запоры характеризуются изменениями психики пациента, выражающимися в фиксации больного на деятельности кишечника, в непомерных требованиях, предъявляемых к регулярности стула. Больные часто истязают себя разного рода манипуляциями с целью более полного опорожнения кишечника, злоупотребляют клизмами, слабительными, нарушают нормальный рефлекс опорожнения прямой кишки. Задержка стула, обычно проявляющаяся после опорожнения со слабительным или клизмы, психологически травмирует пациентов, заставляет их принимать дополнительные дозы слабительных, что в результате может привести к устойчивому диарейному синдрому (кишка теряет способность всасывать воду), потере жидкости, электролитов, особенно калия. Создается «порочный круг», еще более усугубляющий синдром запора с выраженными общими явлениями, вплоть до обезвоживания, гипокалиемических параличей, повышения остаточного азота в крови. В толстой кишке образуются псевдостриктуры, она расширяется, особенно ее правые отделы. У больных с ХЗ часто можно обнаружить вздутие живота, кожа становится бледной, иногда с желтовато-коричневым оттенком, теряет эластичность, на ней может появляться экзема, крапивница, пиодермия. При запущенных запорах толстая кишка постепенно теряет гаустрацию, расширяется, слизистая ее часто приобретает темный цвет (при злоупотреблении слабительными). Причиной хронических запоров может являться непосредственное поражение толстой кишки (кишечные причины запоров). Х3, имеющие кишечную причину, делятся на запоры, связанные с механическим препятствием, затрудняющим продвижение содержимого по кишечнику (органическая закупорка просвета ободочной кишки); запоры при воспалительных процессах в толстой кишке и ХЗ, связанные с нарушением функции мышечного слоя толстой кишки (первично функциональные). К органическим (механическим) запорам относят: внепросветные и внутрипросветные опухоли, хронические завороты толстой кишки, инвагинацию, грыжи, стриктуры, дивертикулы кишки, хронический амебиаз, венерические лимфогранулемы, туберкулез, эндометриоз, лучевые стриктуры и сужения, развившиеся после хирургических вмешательств и пр.

В случае опухолевой природы запоров (аденокарцинома толстой кишки) клиническая картина выраженности ХЗ зависит в первую очередь от локализации процесса — чем ниже по ходу кишки располагается опухоль, тем более выражены признаки запора. Из характерных особенностей обстипации, вызванной опухолью, в первую очередь следует отметить небольшой предшествующий анамнез запора и нарастание клиники. Необходимо отметить важность симптома чередования запора и поноса, а также необязательность наличия выраженной дилатации кишки выше поражения.

Особенностями запора при эндометриозе является четкая взаимосвязь с менструальным циклом, сопутствующий выраженный болевой синдром и иногда расстройства мочеиспускания.

Для дивертикулеза толстой кишки характерно наличие болевого синдрома, связанного с приемом пищи (ассоциированный с болью гастроколитический рефлекс). Дивертикулез имеет ряд характерных признаков: наличие дефекта заполнения кишки на значительном ее протяжении за счет образования складок слизистой оболочки кишки полулунной формы, иногда полностью заполняющих просвет кишки.

Причиной запоров могут являться и воспалительные заболевания толстой кишки, а также нарушения функции толстой кишки невоспалительного генеза — «синдром раздраженного кишечника» (СРК). Причиной ХЗ при патологических процессах воспалительной природы, протекающих в толстой кишке, является вторичное поражение мейсснерового и ауэрбахового сплетений. Все чаще основной причиной запорного синдрома становится СРК [1, 2, 7, 16, 18]. В условиях нервно-эмоциональной перегрузки, стресса, особенно хронического, нарушается деятельность центральной и вегетативной нервной систем, что приводит к нарушению баланса катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов (мотилина), эндогенных опиоидов и влечет за собой дизрегуляцию деятельности кишечника, главным образом его моторики (первичная дискинезия толстой кишки).

Определенное значение имеет также изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Большую роль в развитии ХЗ на фоне СРК играет нарушение режима питания и опорожнения кишечника, а также характер питания. Среди особенностей клинической картины обстипации, развившейся на фоне СРК, необходимо в первую очередь отметить болевой синдром, купируемый после акта дефекации, небольшой объем стула, фрагментацию его по типу «овечьего», отделение большого количества слизи. Слизь часто отделяется с калом в виде мембран, слепков кишки. Интенсивность болевого синдрома варьирует от чувства распирания по ходу кишечника, давления в нижних отделах живота до выраженных кишечных колик. Иногда, при правосторонней локализации боли, может быть ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита и даже проведено оперативное вмешательство. Характерно наличие распространенной болезненности при пальпации по ходу толстой кишки, наличие спастически сокращенных участков толстой кишки, иногда с сопутствующим расширением отделов кишечника, расположенного проксимальнее, колоностазом, копростазом, в ряде случаев тяжелым, с образованием копролитов. Больные часто жалуются на боли в крестце, головные боли по типу мигрени, дисфагию, вегетативные сосудистые реакции, потливость, расстройство сна, иногда сонливость и т. п. Характерно также отсутствие симптомов в ночные часы, купирование симптомов седативными препаратами. В отличие от запущенного привычного запора, при пальцевом исследовании редко обнаруживаются каловые массы в прямой кишке, они скапливаются перед ректосигмоидным углом (спастические процессы в области сигмовидной кишки). Рентгенологически при данном виде ХЗ выявляется наличие выраженных спазмов в области сфинктеров толстой кишки, снижение пропульсивной активности кишки.

Среди запоров, связанных с патологией прямой кишки (табл. 3), наиболее распространен привычный запор. Его причиной является повышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки. Нарушению ритма дефекации способствует частое изменение привычного ритма жизни, командировки, смена работы, работа ночью и т. п. Постоянное игнорирование позывов к опорожнению приводит к тому, что рецепторы прямой кишки перестают реагировать на раздражение. Каловые массы вначале скапливаются в сигмовидной, а затем и в прямой кишке (запущенный привычный запор). В отличие от запора при СРК, в случае привычного запора не наблюдается психосоматических расстройств, нет реакции на психотропные препараты. При запущенном привычном запоре (синдроме перерастянутой прямой кишки) [3] позыв к опорожнению возникает только после значительного повышения внутрипрямокишечного давления. В отличие от болезни Гиршпрунга, при пальцевом исследовании у больных с привычным запущенным запором в прямой кишке всегда обнаруживаются каловые массы. При привычном запоре во всех случаях наблюдается положительная реакция на очистительную клизму, так как рефлекс снижен, но присутствует.

Учитывая разнообразие видов запора, при обследовании пациентов с ХЗ с целью уточнения механизма его развития в каждом конкретном случае необходимо соблюдать определенную последовательность диагностического поиска. В табл. 4 представлены основные категории тестов.

Дифференцированная терапия хронического запора

Необходимо помнить, что терапия ХЗ должна подбираться в соответствии с его видом. Совершенно очевидно, что при простом запоре, связанном с алиментарными факторами, застоем содержимого в толстой кишке лечение в основном заключается в нормализации питания больного, назначении диеты, стимулирующей пропульсивную активность ободочной кишки: пища, содержащая растительную клетчатку, в том числе пищевые отруби, морская капуста, льняное семя, кукуруза, овсяная, перловая, гречневая каши, сырые овощи и фрукты (не менее 200 г в сутки), особенно чернослив, курага, бананы, яблоки. Показано применение мяса, содержащего большое количество соединительной ткани, кисломолочные продукты, белые сухие виноградные вина, пиво, квас, жиры, преимущественно растительного происхождения (оливковое, кукурузное масла). Особенно показана шлаковая пищевая нагрузка при гипомоторной дискинезии кишки. Для стимуляции перистальтики кишечника целесообразно выпивать натощак один-два стакана холодной воды или фруктового сока с добавлением одной столовой ложки ксилита или меда. Диета при гипермоторной дискинезии толстой кишки более щадящая, с низким содержанием пищевых волокон (овощи в отварном виде, растительные жиры). Следует помнить, что введение в рацион пищевых отрубей должно начинаться с малых доз. Лицам у которых причиной ХЗ является малоподвижный образ жизни, гиподинамия, ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, необходимо назначать лечебную гимнастику, плавание, массаж, самомассаж брюшной стенки. Очень важна поза при опорожнении (на корточках, под ноги подставляется скамейка). При привычном запоре чрезвычайно важное значение имеет выработка условного рефлекса на дефекацию (дефекация в строго определенное время, например утром, при отсутствии утренней спешки; раннее вставание с постели). При неэффективности или недостаточной эффективности диетотерапии необходимо назначение медикаментозных средств. При гипомоторной дискинезии толстой кишки показано назначение прокинетиков, в частности цизаприда (координакса, перистила). Цизаприд повышает тонус и достоверно усиливает пропульсивную моторику толстой кишки, ускоряет пассаж содержимого по толстой кишке, повышает тоничность сфинктеров, при этом препарат не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Применение цизаприда достаточно эффективно у пациентов с СРК с кишечным псевдообструктивным синдромом [19]. Прием цизаприда в дозе 10 мг три раза в день или в свечах по 30 мг приводит к увеличению частоты опорожнений с 1,5-2,7 раза в неделю до 3,5-5,3 раза, позволяет уменьшить прием слабительных препаратов [19]. Лечение цизапридом дает эффект при тяжелых запорах у лиц с поражением спинного мозга, при синдроме обстипации на фоне склеродермии, мышечной дистрофии, а также у лиц с нервной анорексией [23, 26]. При склеродермии также показано назначение аналога соматостатина — октреотида [16]. Этот препарат также хорошо зарекомендовал себя у пациентов с функциональным обстипационным синдромом. Больным с идиопатическим запором в равной степени показаны цизаприд и дебридат, которые восстанавливают нормальный ритм эвакуации кишечного содержимого; у больных с идиопатическими хроническими запорами цизаприд восстанавливает нарушенные параметры моторики. В результате приема этого препарата, в частности, уменьшается порог чувствительности кишки, восстанавливаются утраченные рефлексы, позывы на дефекацию [14]. Положительный эффект при идиопатических запорах дает применение мотилинмиметиков (эритромицин, олеандомицин). Прием эритромицина (по 1 г в день в течение двух недель и по 500 мг в последующие две недели) ускоряет продвижение содержимого по толстой кишке в два раза [16].

Более выраженный клинический эффект при запорах, связанных с замедленным продвижением содержимого по толстой кишке, обеспечивает применение комбинации прокинетиков с желчегонными средствами (аллохол, лиобил) [19], с препаратами из оболочек семян подорожника (мукофальк) [19]. Принцип действия последнего заключается в удержании воды в просвете кишечника, увеличении объема стула. К перспективным средствам с подобным механизмом действия следует отнести препарат форлакс (макроголь 2000), который вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки [9]. Обычно применяют следующую схему лечения форлаксом: в течение первых трех дней больной получает по 20 мг препарата два раза в день (утром и вечером), в дальнейшем — по 10 мг два раза в день. Курс составляет две недели. Особенно эффективен (80%) форлакс у больных с гипомоторной дискинезией толстой кишки, несколько меньше действенным (66%) он оказывается у пациентов с гипермоторной дискинезией. Нецелесообразно применение препарата у больных с проктогенными запорами [6]. Увеличивают объем кишечных масс препараты метилцеллюлозы, невсасывающийся синтетический дисахарид лактулоза (дюфалак и др.), агар-агар. Эффект от приема лактулозы объясняется и тем, что лактулоза, попадая в толстую кишку, закисляет ее содержимое (результат действия расщепляющих ее кишечных бактерий). Данное свойство препарата обеспечивает хороший результат при запорах, связанных с тяжелой сердечной недостаточностью, после инсультов, при медикаментозных запорах и у беременных [8]. Менее эффективна лактулоза у больных с проктогенным ХЗ.

При гипермоторной дискинезии (спастических явлениях) показано применение дебридата (тримебутина) по 1-2 таблетки три раза в день в течение месяца. Препарат относится к эндогенным пептидам, энкефалинам и, стимулируя все типы опиатных рецепторов, восстанавливает физиологический контроль над моторикой, независимо от характера моторных расстройств [9]. Хороший эффект при ХЗ на фоне СРК с выраженным спастическим компонентом, особенно в сочетании с гипертоническими дискинезиями желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди), дает применение препарата дицетел (пинаверия бромид), являющегося мощным миотропным спазмолитиком. Препарат влияет на перистальтику ЖКТ, уменьшает потенциалы, амплитуду и частоту медленных волн [11]. Препарат обычно назначается по одной таблетке три раза в день во время еды, продолжительность курса терапии составляет около 20 дней. Хороший эффект при СРК с болевым синдромом обеспечивает применение блокатора кальциевых каналов спазмомена, а также таких спазмолитиков, как бускопан, метацин, гастроцепин и гомеопатическое средство спаскупрель фирмы Heel (Германия). Возможен прием и традиционных спазмолитиков (но-шпа, папаверин), однако назначение холинолитических препаратов предпочтительнее. При запорах со спастическим компонентом очень эффективны теплые масляные клизмы в объеме 150-200 г. Часто хронический запор на фоне СРК сопровождается тяжело переносимым больными метеоризмом. В этом случае показано использование средств, облегчающих состояние больных за счет сорбции газов. Для этой цели используются препараты эспумизан, дисфлатал и метеоспазмил, содержащие производное кремния симетикон. При выраженном вздутии живота, сопровождающемся болевым синдромом, возможен одновременный разовый прием всех трех перечисленных препаратов, в результате чего явления метеоризма купируется за 30-45 минут [11]. Возможен также прием и активированного угля.

При функциональных запорах, особенно протекающих на фоне дисбиотических процессов, оправданно применение комбинации прокинетиков с эубиотиками (средствами, нормализующими бактериальную флору кишечника). Среди последних хорошо зарекомендовали себя линекс, бифидумбактерин, лактобактерин, бифиформ, «биококтейль-НК» и др. При наличии патогенной флоры особенно показано назначение эритромицина, одновременно стимулирующего моторную активность толстой кишки [7], интетрикса, эрсефурила, метронидазола.

При малой эффективности вышеперечисленной терапии в качестве вынужденной меры назначаются адекватно подобранные слабительные средства, стимулирующие функцию кишечника за счет химического раздражения рецепторного аппарата слизистой оболочки толстого кишечника. В первую очередь это средства (регулакс, тисасен и др.), в состав которых входят антрагликозиды (сенна, ревень, крушина), а также химические препараты: фенолфталеин, бисакодил и гутталакс (лаксигал). Наиболее предпочтителен прием последнего препарата. Основой гутталакса является пикосульфат натрия, который, гидролизуясь под влиянием кишечной микрофлоры, усиливает перистальтику толстой кишки. Следует отдавать предпочтение препаратам на основе пикосульфата натрия по причине их наименьшей токсичности в отношении печени и к микробной флоре кишечника. Положительный эффект от приема данных средств обнаруживается и при гипомоторном, «старческом» запоре. Доза пикосульфата натрия зависит от вида патологии. Так, при ХЗ на фоне СРК обычно достаточно 10 капель препарата (долихоколон — 20 капель), а у пациентов с инертной толстой кишкой положительный эффект наблюдается после приема 24 капель. Остаточное положительное действие после двух-трех дней приема лаксигала зависит от вида патологии. При легких нарушениях моторики оно наблюдается в течение двух недель. Характерно, что при длительном приеме пикосульфата натрия (три недели и более) привыкания не отмечается [13]. При прямокишечных формах запоров контактные слабительные можно давать в виде свечей, однако их применение не должно быть длительным из-за возможности раздражения прямой кишки. Клизмы при хронических запорах должны применяться лишь периодически. Особенно показано чередование водно-масляных клизм (объемом 300-400 мл) с очистительными (раз в неделю) у больных с привычным запором. Такое сочетание способствует восстановлению сниженного или утраченного рефлекса на опорожнение. Хороший эффект при функциональных запорах обеспечивает физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. При наличии внутреннего пролапса слизистой прямой кишки, даже на ранних стадиях (при легких потугах), следует применять хирургические методы лечения.

В любом случае необходимо помнить, что терапия хронического обстипационного синдрома требует индивидуального подхода.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор

Источник