Что такое циторедуктивная операция

Что такое циторедуктивная операция

Необходимость удаления максимально возможного объема опухоли во время первой операции по поводу диссеминированного рака яичника (РЯ) стала аксиомой для многих онкогинекологов. Известно, что значительное снижение опухолевой нагрузки дает выраженный паллиативный эффект. По данным Munnell, 5-летняя выживаемость больных после операций в максимально возможном объеме составляла 28 %, после частичной резекции — 9 %, а после биопсии — 3 %. Для 14 выживших пациенток операция в максимально возможном объеме включала гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией и оментэктомию.

Aure и соавт. отметили существенное улучшение выживаемости пациенток с III стадией рака яичника (РЯ) после удаления всей видимой опухоли. Griffiths и соавт. получили аналогичные результаты при использовании линейного уравнения множественной регрессии выживаемости в качестве зависимой переменной для одновременного контроля множества терапевтических и биологических факторов, влияющих на исход заболевания у отдельных пациенток.

Самыми важными факторами были гистологическая степень дифференцировки и наибольший размер остаточной опухоли после первичного хирургического лечения. Операция улучшает выживаемость только в том случае, если максимальный размер остаточной опухоли составляет менее 1,6 см.

Так называемые циторедуктивные операции (debulking operation) получили значительное распространение при лечении рака яичника (РЯ). Цель хирургического вмешательства заключается в уменьшении объема новообразования для оптимальной эффективности адъювантной терапии. Все формы дополнительного лечения наиболее эффективны при минимальном объеме остаточной опухоли. Это особенно касается истинного рака яичника (РЯ) — солидных опухолей, наиболее чувствительных к химиотерапии (XT). Часто аккуратный и терпеливый хирург может удалить крупные опухолевые очаги, которые на первый взгляд казались неоперабельными.

При использовании бессосудистых зон забрюшинного пространства можно выделить воронкотазовую связку, мочеточник и изолировать сосуды, кровоснабжающие яичник. После их перевязки и пересечения ретроградное удаление больших опухолей яичников выполнить проще и безопаснее. Выделение мочеточников проводят с максимальной осторожностью, однако их повреждение бывает даже у самых опытных хирургов. Конгломераты большого сальника при раке яичника (РЯ) удаляют через бессосудистую зону поперечно-ободочной кишки после лигирования правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Удаление больших новообразований яичников и метастатически пораженного сальника часто уменьшает общий объем опухоли на 80—99 %.

Сравнение выживаемости пациенток при полном и неполном удалении опухоли в зависимости от стадии рака яичников

Теоретическим обоснованием рассматриваемых операций (debulking procedures) служит концепция о повышении эффективности адъювантной терапии после существенного снижения числа опухолевых клеток. Кроме того, при солидных опухолях, к которым относят рак яичника (РЯ), элиминация большой популяции клеток в фазе покоя (G0) может вызывать переход оставшихся клеток в уязвимую для цитостатиков и облучения фазу пролиферации. Несколько скрупулезных ретроспективных исследований продемонстрировало увеличение выживаемости больных, у которых с помощью хирургического метода лечения удалось добиться статуса минимального опухолевого носительства. Большой опыт, накопленный в M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute, свидетельствует о существенном повышении эффективности XT второй линии при II и III стадиях рака яичника (РЯ), если после первой операции не оставались макроскопические остаточные новообразования или диаметр единичной остаточной опухоли не превышал 1 ем.
При этом 2-летняя выживаемость пациенток со II стадией без остаточных опухолей составила 70 %, а при отдельных узлах диаметром до 1 см — 50 %.

Эти показатели хорошо согласуются с часто публикуемыми цифрами общей выживаемости при раке яичника (РЯ). GOG проводила детальный анализ результатов хирургического лечения больных с поздними стадиями заболевания для определения концепции первичной циторедуктивной операции. На первом этапе сравнили выживаемость пациенток с III стадией рака яичника (РЯ) с опухолью в брюшной полости до 1 см (1-я группа) и 1 см и более (2-я группа); больным 2-й группы опухоли уменьшили до 1 см и менее.

Если хирургическая операция — единственный важный фактор, как рассуждали исследователи, то выживаемость в обеих группах должна быть одинаковой. Однако на самом деле этого не произошло. Больные с небольшим размером опухоли 1-й группы жили дольше по сравнению с пациентками, у которых благодаря хирургической циторедукции достигнут малый размер опухоли (2-я группа). Этот феномен свидетельствует о том, что биологические свойства новообразования имеют важное прогностическое значение. На следующем этапе исследователи GOG оценили влияние наибольшего диаметра остаточной опухоли на выживаемость пациенток после субоптимальных циторедуктивных операций. Они обнаружили, что циторедукция до 2 см и менее значительно увеличивала выживаемость, но при любых остаточных опухолях диаметром более 2 см этот показатель был одинаковым. Следовательно, если остаточную опухоль нельзя уменьшить до 2 см и менее, то выживаемость не зависит от величины диаметра остаточной опухоли.

При исследовании оптимальной и субоптимальной циторедукции эксперты GOG выделили три группы: микроскопическая остаточная опухоль, диаметр остаточной опухоли менее 2 см или более 2 см. В 1-й группе 4-летняя выживаемость составила примерно 60 %, во 2-й — 35 % и в 3-й — менее 20 %. Самое удивительное — это неспособность циторедуктивной операции оказать хотя бы минимальное влияние на выживаемость, если не удалосьуменьшитьдиаметр остаточной опухоли до 2 см и менее.

Выживаемость в зависимости от максимального диаметра остаточной опухоли

В 2005 г. было изучено влияние циторедуктивных операций на безрецидивную выживаемость. Проведен анализ историй болезни 889 из 1077 пациенток, участвовавших в Scottish Randomised Trial in Ovarian Cancer (SCOTROC-1). Установлено, что оптимальное уменьшение объема опухоли ( Выживаемость в зависимости от максимального диаметра остаточной опухоли, согласно 52-му и 97-му протоколам (PR) Gynecologic Oncology Group

Эксперты Southwest Oncology Group и GOG исследовали эффективность интраперитонеальной и внутривенной ХТ у пациенток с III стадией РЯ после оптимальных циторедуктивных операций и установили, что при микроскопической остаточной опухоли, остаточном поражении до 0,5 или 0,5—2,0 см медиана выживаемости составила 76, 42 и 32 мес. соответственно. Eisenkop и соавт. сообщили о 163 пациентках с IIIс и IV стадиями РЯ; полную циторедукцию можно было выполнить в 86 % случаев. Медиана выживаемости для всей группы составила 54 мес, а для больных с оптимальной циторедукцией — 62 мес.

Целесообразность выполнения лимфаденэктомии при поздних стадиях рака яичника (РЯ) продолжает оставаться предметом обсуждения. Во всех исследованиях обнаружено обширное поражение лимфоузлов при поздних стадиях заболевания (> 50 %). Вопрос заключается в том, влияет ли лимфаденэктомия на выживаемость. Burghardt один из первых высказал мнение о ее терапевтической пользе. По его данным, даже при наличии метастазов в лимфоузлах, выживаемость пациенток с поздними стадиями РЯ, которым выполнили хирургическое стадирование, а следовательно, и лимфаденэктомию, выше, чем без такого вмешательства. Некоторые авторы считают, что метастазы в лимфоузлах в отличие от интраперитонеальных не так хорошо поддаются XT, поэтому их необходимо удалять. Противники утверждают, что рецидивы значительно чаще возникают в пределах брюшной полости, но не в забрюшинном пространстве, поэтому состояние лимфоузлов мало влияет на естественное течение заболевания.

В Италии провели 2 исследования, несколько отличающихся по дизайну, и, вероятно, поэтому получили разные результаты. Parazzini и соавт. обследовали 456 женщин с III и IV стадиями РЯ в рамках проспективного рандомизированного исследования по изучению эффективности XT. У 161 пациентки обнаружены метастазы в лимфоузлах, причем при низкодифференцированных опухолях (G3) чаще, чем при высоко- и умереннодифференцированных (G1 и G2). Авторы не выявили отличий в показателях выживаемости между больными с метастатическими и интактными лимфоузлами. Следовательно, положительное влияние удаления метастатических лимфоузлов на выживаемость не установлено. Scarabelli и соавт. выполнили лимфаденэктомию 98 больным РЯ IIIс—IV стадии, у которых не было макроскопических остаточных опухолей; в группу контроля вошло 44 пациентки, которым лимфаденэктомия не проводилась. Выживаемость больных, которым выполнили лимфаденэктомию, была значительно лучше (анализ Кокса). Результаты этого исследования показали, что лимфаденэктомия обеспечивает потенциальный терапевтический эффект, но в определенной группе пациенток. Ранее обсуждались аналогичные выводы клинического испытания SCOTROC-1.

Мы обязательно выполняем стандартную тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, но при условии оптимального уменьшения объема опухоли. Эффективность лимфаденэктомии при большом объеме остаточной опухоли, по нашему мнению, сомнительна. При поздних стадиях РЯ показано удаление всей опухоли, если это технически возможно. Для этого разработано много способов. Некоторые врачи используют хирургический УЗ-аспиратор, другие предлагают электрохирургическую резекцию с помощью электрокоагулятора с аргоновой приставкой, третьи все еще убеждены, что резекция диафрагмальной брюшины или мышцы играет важную роль в циторедукции. Влияние всех этих методов на выживаемость окончательно не определено. Следует с осторожностью относиться к успешному применению той или иной методики в руках отдельных энтузиастов и подождать весомого подтверждения в публикациях.

Растет число сторонников проведения лапароскопии вместо лапаротомии. Технически это возможно, но целесообразность удаления больших объемных образований придатков матки с помощью лапароскопа сомнительна. В публикациях описаны случаи возникновения метастазов в местах введения троакаров. Феномен рецидива рака в области послеоперационного рубца хорошо известен, однако удивительно, что даже при большой интраабдоминальной опухоли это редкость. Wang и соавт. провели обзор литературы для определения факторов риска ранних рецидивов в местах установки портов. Из всех злокачественных опухолей женских половых органов метастазы в местах введения троакаров чаще всего возникают при раке яичника (РЯ), независимо от того, имеется асцит или нет, стадии заболевания (ранней или поздней), появления после диагностических или паллиативных операций.

Такие метастазы обнаруживали и при опухолях низкой степени злокачественности. Чаще они возникают при асците и канцероматозе брюшины. Наименьший промежуток времени между лапароскопией и появлением метастаза в месте установки порта составил 8 дней. По этому поводу предложили несколько теорий: имплантация раковых клеток при травматической диссеминации во время удаления первичной опухоли, прямая имплантация инструментами, создание градиента давления при пневмоперитонеуме с последующим выходом газа (через порты), который привел опухолевые клетки во флотирующее состояние. Лапароскопия больше подходит для удаления доброкачественных образований придатков матки. При подозрении на РЯ мы предпочитаем лапаротомный доступ. Если во время лапароскопии обнаруживают РЯ, необходимо немедленно перейти на лапаротомию.

Как описано в статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице), спорным остается вопрос о роли операций «second-look». Последнее время их выполняют реже, за исключением случаев участия больных в клинических исследованиях. Большинство врачей сходятся во мнении, что такая операция либо вовсе не влияет на выживаемость, либо оказывает незначительное воздействие, хотя помогает оценить течение заболевания в определенный момент времени. Некоторые сторонники операции «second-look» утверждают, что в случае обнаружения опухоли вторичное уменьшение ее объема окажет благоприятное влияние на течение заболевания и улучшит выживаемость. Эффективность повторной циторедукции после XT изучали не менее чем в 5 исследованиях у больных с клиническими проявлениями болезни. Из 193 пациенток только 11 (5,6 %) не имели остаточных опухолей и только 3 (27 %) из 11 выжили к моменту публикации статьи.

Для сравнения, при остаточной опухоли 1—2 или более 2 см выжило 19 и 6 % соответственно. В 16 статьях опубликованы результаты лечения 1207 пациенток с любой стадией РЯ без клинических проявлений после XT, которым выполнена операция «second-look». У 600 женщин обнаружены макроскопические опухоли; уменьшение объема опухолей до микроскопических проведено в 118 случаях, что привело к выживаемости на уровне 31 %. При уменьшении остаточной опухоли до менее 5 мм выживаемость равнялась 22 %. Из 420 пациенток с остаточной опухолью диаметром более 5 мм выживаемость составила только 14 %. Интересно отметить, что при циторедукции до микроскопических размеров выживаемость равнялась 31 % в сравнении с 47 % среди тех, у кого опухоли во время выполнения лапаротомии «second-look» были микроскопическими. Уменьшение остаточного объема опухоли до микроскопического размера может оказаться эффективным, но, поданным литературы, во время операций «second-look» такое циторедуктивное вмешательство выполняют менее чем у 10 % больных, у которых отсутствуют клинические признаки заболевания.

Группа EORTC сообщила о собственном опыте циторедуктивных операций при поздней стадии рака яичника (РЯ). Пациентки получили 3 курса цисплатина и циклофосфамида, и затем их разделили случайным образом на две группы: одним выполнили циторедуктивную операцию, другим — нет. Все женщины получили 6 курсов XT. Среди 278 пациенток медиана выживаемости составила 26 и 20 % (операция и без операции; р = 0,012). Многофакторный анализ показал, что циторедуктивная операция была независимым прогностическим фактором. После учета всех факторов прогноза оказалось, что хирургическое вмешательство снизило риск смерти на 33 % (р = 0,008).

В 2004 г. GOG сообщила о проведении аналогичного исследования, в которое было включено 550 больных. При неоптимальной первичной цито-редуктивной операции (остаточная опухоль более 1 см) назначали 3 цикла паклитаксела с цисплатином. После этого пациенток рандомизировали на две группы: одним продолжили XT, а другим выполнили вторую циторедуктивную операцию и продолжили XT. Промежуточная (дополнительная) между курсами XT операция не привела ни к улучшению безрецидивной выживаемости, ни к снижению относительного риска смерти. Авторы предполагают, что разница в результатах может быть обусловлена более агрессивным выполнением хирургических вмешательств у пациенток в исследовании GOG по сравнению с EORTC. Если суммировать оба исследования, можно сделать следующее заключение: пациенткам с поздними стадиями рака яичника (РЯ) показана хотя бы одна циторедуктивная операция, но с максимально возможным уменьшением объема опухоли, лучше, если се проведет онкогинеколог.

Нет сомнений, что тщательно выполненная первичная циторедуктивная операция — основной фактор, определяющий отдаленную выживаемость. Выбор времени для проведения хирургического вмешательства, целью которого служит удаление максимально возможного объема опухоли, остается предметом обсуждения. При относительных противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания, плевральный или перикардиальный выпот) и распространенном злокачественном процессе в брюшной полости успешную циторедуктивную операцию осуществить невозможно, поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении неоадъювантной XT. Хороший клинический ответ после 2—4 циклов XT часто дает возможность выполнить эффективную циторедуктивную операцию с небольшой частотой осложнений. До начала XT нужно точно установить локализацию рака (яичник, маточная труба или брюшина), используя для этого цитологическое исследование или малоинвазивное хирургическое вмешательство. На сегодня неоадъювантная XT с последующей циторедуктивной операцией представлена в нескольких небольших ретроспективных исследованиях, включающих от 20 до 90 пациенток. Результаты указанной терапии аналогичны таковым при первичном хирургическом вмешательстве с последующей XT.

В текущем клиническом исследовании, проводимом EORTC и Национальным институтом рака (NCI) в Канаде, принимает участие более 700 больных, набор которых закончен в 2006 г. Ожидают, что это исследование даст подробную информацию о показаниях к неоадъювантной XT с последующей операцией и результатах такого комбинированного лечения.

У пациенток после обширного хирургического вмешательства увеличен риск расхождения краев раны, поэтому нужно использовать методики ушивания передней брюшной стенки через все слои. Однако в ситуациях выпячивания отечных петель кишечника из брюшной полости во избежание прорезания фасции и снижения риска несостоятельности рубца лучше наложить узловые швы с отсроченным их затягиванием.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Новейшие методы лечения канцероматоза

МНИОИ им. П.А. Герцена обладает уникальными возможностями лечения больных перитонеальным канцероматозом, имея в арсенале весь комплекс новейших методов терапии и хирургии

Уникальный опыт применения

Пациенты со всех регионов России

Всё о канцероматозе

Что такое канцероматоз?

Эффективные подходы к лечению, как правило, подразумевают проведение комбинированной терапии, например, сочетания хирургического вмешательства и системной химиотерапии. Одним из наиболее эффективных методов является локальная химиотерапия. Идея локальной химиотерапии состоит в том, чтобы обеспечить доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Из-за крайне низкой проницаемости этой области для лекарственных препаратов, например, при внутривенном их введении или приеме в виде таблеток, доставка препаратов в виде аэрозоля под давлением углекислого газа даёт накопление препарата в опухоли в значительно больших концентрациях.
При каких опухолях может развиваться канцероматоз?
• Раке желудка
• Раке легкого
• Раке толстой и тонкой кишки
• Раке яичников
• Муцинозных опухолях червеобразного отростка
• Мезотелиоме брюшины или плевры
• Раке поджелудочной железы
• Саркоме брюшной полости (саркоматоз)

Методы лечения больных канцероматозом

Длительное время канцероматоз брюшины и плевры считали терминальной стадией болезни, не подлежащей специальному лечению. Разработка методик непосредственного воздействия на брюшину и плевру позволила улучшить прогноз при этом состоянии. МНИОИ им. П.А. Герцена обладает уникальными возможностями лечения больных с канцероматозом, имея в арсенале весь комплекс новейших методов терапии.

Заведующий Национальным центром по лечению больных канцероматозом к.м.н., хирург-онколог
В.М. Хомяков

Записаться к врачу

Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста

Для решения вопроса о лечении перитонеального канцероматоза пациенту необходимо обратиться в информационно-контактный центр и получить направление в поликлинику для консультации с врачом. Возможно будет назначено обследование или до-обследование, после чего будет проведен консилиум с участием врачей хирургов, онкологов и химиотерапевтов, на котором будет выбран метод противоопухолевого лечения. Необходимо помнить, что комбинированное лечение при злокачественных новообразованиях выполняется по талонам ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) и финансируется из государственного бюджета. Получить талон на ВМП можно непосредственно в поликлинике МНИОИ им П.А. Герцена.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
8 495 150 11 22

Рекомендации пациентам

Для решения вопроса о лечении перитонеального канцероматоза пациенту необходимо обратиться в информационно-контактный центр и получить направление в поликлинику для консультации с врачом. Возможно будет назначено обследование или до-обследование, после чего будет проведен консилиум с участием врачей хирургов, онкологов и химиотерапевтов, на котором будет выбран метод противоопухолевого лечения. Необходимо помнить, что комбинированное лечение при злокачественных новообразованиях выполняется по талонам ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) и финансируется из государственного бюджета. Получить талон на ВМП можно непосредственно в поликлинике МНИОИ им П.А. Герцена.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
8 495 150 11 22

Контактная информация

+7 (495) 150-11-22
Единая справочная служба

Источник

Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ

К.И. Жорданиа
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Рак яичников является частым онкогинекологическим заболеванием, занимая второе место по частоте возникновения и первое по смертности. Среди всех онкологических патологий у женщин рак яичников твердо занимает четвертое место по летальности, и в последнее десятилетие отмечается его значительное омоложение.

Как известно, основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.

Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично.

При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. В последние два десятилетия объем оперативного вмешательства несколько расширился. Некоторые исследователи призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию.

На последней хотелось бы остановиться несколько подробней в связи с важностью обнаружения метастазов этих локализации в правильном определении стадии процесса и, следовательно, адекватности терапии и оценке прогноза заболевания.

Данные литературы свидетельствуют о том, что даже у больных I-II стадиями рака яичников более чем в 30% наблюдений и только при целенаправленном исследовании диагностируются метастазы в забрюшинные лимфоузлы различных локализаций. Поэтому разработанные классификации FIGO и TNM, неоднократно модифицированные, не полностью удовлетворяют онкологов, т.к. даже несмотря на многочисленные поправки, они остаются весьма условными (1,2).

Реально подходя к пониманию данного вопроса, можно прийти к заключению, что, вероятно, существует, по крайней мере, две стадии при раке яичников: истинно первая, при которой процесс ограничен яичником, и вторая, при которой процесс приобрел уже системный характер. Правда, определить эту грань между стадиями в настоящее время практически невозможно. А если учесть еще и возможность редкого, но все же встречаемого эктопического возникновения эпителиальных злокачественных опухолей яичников, то определение стадии процесса вызывает еще большие трудности.

Сложность пальпаторной и визуальной диагностики метастазов в забрюшинные лимфоузлы объясняется тем, что даже пораженные опухолью лимфоузлы бывают не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Кроме того, забрюшинно только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфоузлов, и практически каждый из них может быть поражен метастазами (3,4,5,6).

Крайне ярко проявляется вышесказанное клинически. Большинство исследователей отмечают высокую частоту рецидивов: от 23% у больных с «ранними стадиями» заболевания, которым была проведена операция в полном объеме с последующей, хоть и редуцированной, химиотерапией.

Учитывая вышеизложенное, становится понятным, насколько сложным является установление стадии болезни при раке яичников и насколько важную роль это играет в выработке адекватной терапии, а, следовательно, и в прогнозе заболевания.

Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам выживаемости, однако, те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают целый ряд осложнений, вплоть до летальных исходов.

Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых «ранних стадиях» заболевания, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, терапия должна начинаться только с операции, независимо от возраста женщины и ее желания иметь детей, потому что, только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии заболевания (2). При этом хирурги должны стремиться к максимальному радикализму с учетом частоты рецидивов и метастазов, о чем говорилось выше. Столь жесткий подход продиктован крайне низкой выживаемостью больных раком яичников.

Конечно же, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые, по тем или иным мотивам, не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строгий индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном исследовании контралатерального яичника, придатков, цитологическом и гистологическом исследовании операционного материала с определением степени дифференцировки опухоли, ее пролиферативного потенциала и других биологических параметров.

Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболевания. Поэтому подавляющее число публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено именно больным этой категории. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость при первичном лечении этих больных применения комбинированных или комплексных методов лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения продолжают носить противоречивый характер в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения и т.д.

Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях рака яичников, уже давно пришли к выводу, что вариант «операция + химиотерапия» значительно улучшает выживаемость пациенток при сравнении с таковыми, которым на первом этапе было проведено лекарственное лечение (7,8,9). Данное утверждение можно обосновать и чисто теоретически:

1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;
2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;
3) наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;
4) удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;
5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Ниже мы постараемся коротко расшифровать перечисленные критерии возможной эффективности циторедуктивных операций.

Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, эффективность проводимого лечения. Особенно это проявляется в центральных областях опухоли, где часты обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжающиеся из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные участки злокачественных тканей. Такое представление подтверждается, правда косвенно, низким содержанием свободной глюкозы и высоким уровнем молочной кислоты во внутритканевой жидкости солидных опухолей. Все это приводит к временному снижению митотической активности злокачественных клеток и в результате к снижению эффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенную фазу.

Для максимального эффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с быстрым ростом, поэтому при удалении основной массы малочувствительных к химиотерапии клеток остаются более чувствительные небольшие очаги (диссеминаты), обладающие высокой митотической активностью.

Кроме того, удаление большой массы опухоли приводит к восстановлению относительной иммунокомпетентности организма-опухоленосителя, в первую очередь за счет снижения иммуносупрессии, индуцированной неоплазмой, и, как следствие, отмечается повышение активности клеточного иммунитета.

В связи с этим в настоящее время рекомендуются следующие стандартные положения для оперативных вмешательств:

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном раке яичников, особенно при Ш стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно являться полное удаление опухоли или оставление ее минимального объема по окончании операции. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания. Не показан данный объём операции больным с метастазами в печень и легкие. С другой стороны, неоадъювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.

Промежуточная циторедуктивная операция операция выполняется после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессировании заболевания.

Однако, несмотря на столь весомые аргументы в пользу операций, производимых на первом этапе, существуют и их противники, которые выдвигают целый ряд критических замечаний, с которыми нельзя не считаться (10,11,12). Так, например, отмечается высокий процент послеоперационных осложнений, отсрочено начало столь необходимого лекарственного лечения и, наконец, утверждается, что комбинированная химиотерапия не менее эффективна, а подчас заменяет циторедуктивную операцию. К сожалению, соответствующие рандомизированные проспективные исследования по изучению целесообразности первичного удаления опухоли еще не проводились. Однако, доказана большая продолжительность жизни больных после отсроченного удаления опухоли (после 3-х курсов химиотерапии препаратами платины) по сравнению с больными, которым хирургическое лечение вообще не проводилось. Кроме того, во всех ретроспективных исследованиях показано, что продолжительность жизни больных обратно пропорциональна величине остаточной опухоли к моменту начала химиотерапии (10,11,12).

В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени, методы оперативного лечения при раке яичников практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более эффективным и продолжает совершенствоваться. Появились новые перспективные методы консервативной терапии на стыке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевого лечения. Поэтому следует признать, что рак яичников является прерогативой консервативной медицины.

1) Berek JS, Hacher NF. Staging and second-look operations in ovarian cancer. In: Alberts DS, Sur-vit EA, eds. Ovarian cancer. Boston: Martinus Nijhoff,1985-109-27.

2) Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, Edwards BK, et al. Staging laparot-omy in early ovarian cancer. JAMA 1983;250:3072-6.

3) Eadson DF, Ford D, Bishop DT. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA-1-mutation car-ries. Am J Genet 1995;56:265-71.

4) Plentl FV, Friedman EA. Lymphatic system of the Female Genitalia. Philadelphia: WB Saun-ders;1971.

5) Burghard E, Hellmuth P, Lahousen M, Stettner H. Pelvic Lymphadenectomy in operative treat-ment of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1986;155:315-9.

6) Chen SS, Lee L. Incidence of paraaortic and pelvic lymph node metastasis in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1983;16:95-100.

7) Skipper HE, Adjuvant chemotherapy. Cancer 1978;41:936-40.

8) Goldie JH, Coldman AJ. Cancer Trat Rep.1979;63:1727-33.

9) Bookman M, Berek JS. Biologic and immunologic therapy of ovarian cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1992;6:941-65.

10) Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP. Am J Obstet Gynecol 1992;166:504-1.

11) Van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M, Kobierska, Colombo N, Favalli G.N Engl J Med. 1995:332:629-34.

12) Berek JS. Interval debulking of epithelial ovarian cancer: an interim measure. N Engl J Med.1995;332:675-7.

Источник